ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH NHÓM NGUYỄN NGỌC HỒNG QUÂN BỆNH ÁN I HÀNH CHÁNH Họ tên: Hồ Lê Tuấn Kiệt Giới tính: Nam Tuổi: 28 tháng Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Quận 7, TpHCM Khoa: Cấp cứu trẻ em Ngày nhâp viện: 11 5/10/2014 Ngày làm bệnh án: 12 5/10/2014 II LÝ DO NHẬP VIỆN: Sốt + giật III BỆNH SỬ: (mẹ bé người trực tiếp chăm sóc) vào ngày bệnh Ngày 1: Bé ban dạng bóng nước môi lưỡi, bỏ ăn, không sốt Ngày 2- ngày 3: Bé sốt liên tục (38,5oC, tự đo nhà), hồng ban dạng bóng nước lòng bàn tay lòng bàn chân, giật lúc ngủ 5-6 lần đêm, ăn ít, sổ mũi dịch trong, không ho, không ói Bé tiêu phân vàng khuôn, tiểu vàng Khám nhập viện BVBNĐ Trong trình bệnh bé không nôn ói, không khó thở, không đau ngực, tiểu vàng IV TIỀN CĂN Bản thân: Con 2/2, sanh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 2850g Phát triển thể chất tâm thần bình thường Chích ngừa đủ theo lịch tiêm chủng quốc gia Chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc hay dị ứng thức ăn Điều trị viêm họng BV Nhi Đồng lúc 15 tháng tuổi Chưa ghi nhận tiền hen phế quản, chưa bị tay chân miệng, sốt xuất huyết, thủy đậu 2 Gia đình: Anh trai bị tay chân miệng, xuất triệu chứng trước em ngày Rx khoa Nhi B bệnh viện Nhiệt Đới Chưa ghi nhận mắc bệnh di truyền hô hấp, tim mạch máu Chưa ghi nhận tiền động kinh V DỊCH TỂ: Đang nhà trẻ, chưa ghi nhận bé nhà trẻ hay gần nhà bị bệnh tay chân miệng Chưa ghi nhận có người xung quanh khu vực sống có triệu chứng tương tự Chưa ghi nhận có tiếp xúc với người mắc tay chân miệng VI LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN 10 11 12 13 14 15 16 Tổng trạng: trung bình Da: không ngứa, không đau Đầu: không nhức đầu Mắt: không nhìn mờ, chảy nước mắt Tai: Thính lực tốt, không đau tai hay ù tai Mũi – Xoang: không chảy mũi Miệng – Họng: không đau họng, không ho Cổ: không đau vùng cổ Ngực: không đau ngực ho Hô hấp: không ho, không khó thở Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực Tiêu hóa: phân vàng khuôn, không nôn ói Niệu – sinh dục: không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng Cơ – xương – khớp: chưa ghi nhận bất thường Nội tiết: không uống nhiều, khát nhiều Huyết học: không chảy máu cam, không chảy máu chân VII KHÁM (18h 15/10/2014) Sinh hiệu: Mạch: 172 lần/phút HA: 90/50 mmHg Tổng trạng – tri giác: Quan sát toàn trạng: Bé tỉnh, tiếp xúc tốt Vẻ đừ, không quấy khóc Nhiệt độ: 39,2 oC Nhịp thở: 30 lần/phút 10 11 12 13 14 Niêm hồng, không phù Thể trạng trung bình so cân nặng: 10,5 kg với chiều cao 84cm CRT < 2s Không mắt trũng, dấu véo da nhanh, môi không khô Da Vài chấm hồng ban dạng bóng nước quanh miệng, mu chân, lòng bàn tay, lòng bàn chân Không vàng da, da niêm hồng Không dấu xuất huyết, không tử ban Hạch ngoại biên Hạch ngoại biên không sờ chạm Đầu: Không trầy xước Mắt: Đồng tử: 2mm Phản xạ ánh sáng tốt Không sung niêm mạc Tai: Không rỉ dịch Mũi xoang: Không rỉ dịch bất thường Miệng họng: Họng đỏ, nhiều vết loét xung huyết môi dưới, đầu lưỡi, mềm Ngực Lồng ngực cân đối, không co kéo hô hấp phụ Âm phế bào bên, thở êm Không gõ đục, rung bên, không rales Tim Không thấy ổ đập bất thường Mỏm tim liên sườn đường trung đòn trái T1, T2 rõ, tần số nhanh 178 lần/phút, âm thổi bệnh lý Bụng Bụng cân đối, sẹo mổ cũ, di động theo thở Bụng mềm, không chướng căng Không điểm đau khu trú Gan lách không sờ chạm Nhu đông ruột lần /phút Tứ chi Không giới hạn vận động, không dị tật Khám thần kinh: Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị VIII TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 11 tuổi, nhập viện sốt + tiêu chảy, có vấn đề sau: Sốt cao Loét miệng, hồng ban bỏng nước Giật nhà Mạch nhanh 178/phút Anh trai bị tay chân miệng IX CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Tay-chân-miệng độ IIb nhóm ngày X CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Thủy đậu ngày Sốt xuất huyết ngày Loét miệng apthe XI BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN Bé trai, 28 tháng tuổi nhập viện với tình trạng sốt ngày + hồng ban dạng nước ta nghĩ đến nguyên nhân sau nhiễm trùng không nhiễm trùng Nhiễm trùng vi trùng siêu vi a Do vi trùng -Viêm da mủ: sang thương thường đỏ, có mủ, đau, thường xuất vùng da bị tổn thương Sang thương bé dạng nước, da lành lặn →không nghĩ -Nhiễm khuẩn huyết não mô cầu: Bệnh gây sang thương da dạng mảng xuất huyết hoại tử trung tâm, bề mặt phẳng, lan nhanh chóng Sang thương da bệnh nhân không giống sang thương da →loại -Tinh hồng nhiệt: Bệnh biều sốt cao, đau họng, lưỡi dâu tây, ban gồm đốm nhỏ li ti màu đỏ sau sốt 12-24h, khởi phát gốc chi nhanh chóng lan toàn thân, lặn sau 3-6 ngày, lúc da quanh đầu ngón tay bong Bé có biểu sốt đau họng tình trạng viêm họng amidan vi trùng sốt tinh hồng nhiệt, lưỡi dâu tây tính chất ban không giống→không nghĩ b Virus -Thủy đậu: Sang thương thủy đâu có dạng nước nhiều lứa tuổi, rải rác toàn thân, tập trung nhiều thân Bé có bóng nước tập trung quanh miệng lòng bàn tay bàn chân tính chất bóng nước hoàn toàn không giống→ít nghĩ -Sốt phát ban: Bệnh nhiều nguyên nhân gây thường gặp sởi rubella Sang thương sởi thường có dát sẩn, đườg kính 3-6mm, gờ mặt da, kết lại với nhanh khoảng da lành, mọc theo thứ tự từ đầu đến cổ, ngực, lưng bụng, lặn theo thứ tự để lại vết vằn da hổ Sang thương da Rubella dạng dát sẩn nhỏ hơn, mọc thưa hơn, kết lại với Sang thương bé không giống với sang thương mô tả nên ta nghĩ đến chẩn đoán sốt phát ban -Sốt xuất huyết Dengue: Bệnh có triệu chứng sốt cao đột ngột liên tục, chán ăn, buồn nôn, nôn, đau mỏi cơ, da niêm xung huyết, tử ban điểm xuất nhiều mặt cánh tay Tử ban điểm có đường kính khoảng 1mm, căng da không mất, không gồ lên mặt da Ban bé tính chất kể với triệu chứng lâm sàng không gợi ý chẩn đoán sốt xuất huyết Tuy nhiên Việt Nam vùng dịch tể sốt xuất huyết→ta loại trừ -Herpes chàm hóa: Bệnh nhâm nhiễm HSV địa bệnh da có sẵn Mụn nước lõm giữa, kích thước tương đồng 3-4 mm, tập trung thành nhóm, mụn nước tiến triển thành mụn mủ bể tạo thành vết loét trợt, xuất huyết, đóng mày vàng đen đỏ sậm Bé tiền bệnh da sang thương bé dạng nước không hóa mủ không bể→ ta loại -Tay chân miệng: Bé 28 tháng tuổi nẳm độ tuổi thường mắc tay chân miệng Bé sốt sau sang thương da dạng nước bàn tay bàn chân kèm với loét miệng phù hợp với diễn tiến bệnh Cùng với yếu tố dịch tễ có anh trai bị bệnh tay chân miệng nên ta nghĩ nhiều đến chẩn đoán Bé giật nhà, sốt cao 39,2OC mạch 172 lần/phút đo thời điểm Vì bé sốt nên ta cần chờ bé nằm yên, hết sốt đo lại mạch Ta tạm xếp bé vào độ 2b nhóm cùa bệnh tay chân miệng -Bé có nhiều vết loét môi dưới, đầu lưỡi, mềm, ăn uống ta loại trừ viêm loét miệng apthe Mặc dù viêm loét miệng apthe thường tái tái lại nhiều lần mà bé chưa ghi nhận tiền này, với tình trạng sốt cao gặp viêm loét miệng apthe→ít nghĩ Nguyên nhân khác -Dị ứng: Bé không dùng thuốc hay ăn thức ăn lạ trước bị bệnh, bé chưa có tiền dị ứng thuốc hay dị ứng thức ăn Ban dị ứng ban đa dạng: bóng nước hay hồng ban tử ban, có tổn thương hình bia đặc trưng Ban bé không giống mô tả với yêu tố tiền không gợi ý nguyên nhân dị ứng -Kawasaki: Bệnh có sang thương da dạng tinh hồng nhiệt hay hồng ban đa dạng Bé có môi đỏ, lưỡi dâu tây, sốt cao kèm nổ hạch xảy hai tuần đầu bệnh Bé biểu lâm sàng sang thương da không giống bệnh Kawasaki nên ta nghĩ đến trường hợp XII ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG CTM, KSTSR CRP xem phản ứng viêm Đường huyết, Ion đồ, Xquang ngực thẳng cần cho theo dõi biến chứng Phân lập virus từ dịch phết hầu họng XIII KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG 1.CTM WBC 18,4 K/uL NEU 57,9 % 10,7 K/uL 32,4 % 5,96 K/uL 8,99 % 1,66 K/uL 0,03 % 0,01 K/uL 0,73 % 0,13 K/uL RBC 5,02 M/uL HGB 13,5 g/dl HCT 41,8 % MCV 83,3 fL MCH 26,9 Pg MCHC 32,2 g/dl RDW 12,2 % LYM MONO EOS BASO PLT 446 K/ul MPV 5,1 fL Phết máu tìm KST sốt rét ÂM TÍNH CRP mg/l 4,8 mmol/dL Glucose Enterovirus EV71 (+) (+) X quang: Nhu mô phổi không tổn thương Hình ành Xquang phổi nằm giới hạn bình thường XIV BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG CRP: không tăng, bé tình trạng nhiễm trùng Phân lập virus từ dịch phết hầu họng dương tính với EV71→xác định chẩn đoán Trên bé mắc tay-chân-miệng độ 2b nhóm 2, có tăng BC cao nghĩ đến tình trạng có biến chứng Cần theo dõi đường huyết ion đồ xquang phổi XV CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Tay-chân-miêng độ 2b nhóm XVI HƯỚNG XỬ TRÍ: Điều trị nội trú, phòng ICU Hạ sốt tích cực: lau mát để khẳng định lại mạch Nằm đầu cao 15o-30o, thở oxy qua canulla 1-3l/phút Phenolbarbital Theo dõi sát sinh hiệu: tri giác xem có giật không, SpO2, HA, nhịp tim, nhịp thở/1-3h đầu→quyết định dùng gamma-globulin Theo dõi đường huyết giường, ion đồ X-quang phát sớm biến chứng Dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng