TRƯỜNG ĐH Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH SVY4: NGUYỄN LÊ PHƯƠNG HỒNG NHÓM KHOA NHI B BỆNH ÁN I Hành chính: Họ tên BN: NGUYỄN VŨ HOÀNG HẢI Nam 32 tháng tuổi Địa chỉ: Đức Phổ, Cát Tiên , Lâm Đồng Họ tên mẹ: Vũ Thị Giang Ngày nhập viện: 7h55 ngày 29/10/2014 Ngày làm bệnh án: 30/10/2014 II III Lý nhập viện: sốt + giật Bệnh sử: nhập viện vào ngày thứ bệnh Mẹ bé : người chăm sóc khai bệnh N1: Khoảng 8h sáng, bé bắt đầu sốt (nhiệt độ đo nhà # 38 0C) liên tục, sờ trán thấy ấm, không lạnh run, không vã mồ hôi, mẹ cho uống paracetamol lau mát bé giảm sốt, khoảng tiếng sau, bé sốt lại với tính chất trên, bé chơi ngày, không quấy khóc, không co giật, không giật lúc ngủ Bé ăn kém, ăn ½ chén cơm nhão/ bữa uống khoảng 500ml sữa/ ngày (bình thường ngày bé uống > 750ml sữa ăn chén cơm nhão/ bữa) Bé buồn nôn, không nôn Bé ho khan ít, không liên tục, không kèm chảy nước mũi hay đau ngực Bé không than đau họng N2 – N3: Buổi sáng,bé sốt liên tục ho khan với tính chất trên, có đáp ứng với thuốc hạ sốt Mẹ dẫn bé đến khám bác sĩ tư, chẩn đoán sốt siêu vi, cho thuốc (không rõ loại) nhà uống triệu chứng (sốt, ăn kém) không giảm Bé buồn nôn, nôn lần cháo vừa ăn, lượng vừa, không kèm đàm máu Khoảng chiều N2, bé sốt cao liên tục (nhiệt độ đo nhà # 390C), không lạnh run , không vã mồ hôi, có đáp ứng với thuốc hạ sốt; không co giật Mẹ thấy bé có giật khoảng lần /30 phút lúc ngủ, lần kéo dài khoảng 1-2s Bé mệt mỏi, không lanh lợi , hoạt bát ngày, rên rỉ không quấy khóc; bé bỏ ăn cháo, uống sữa ( < 500ml/ngày) Vì thấy bé sốt không giảm , hay giật ăn uống nên mẹ thuê xe đưa bé lên khám Bệnh viện Bệnh nhiệt đới nhập viện khoa nhi C Trong suốt trình bệnh, bé không tiêu lỏng, không ho khạc đàm, không chảy nước mũi, mẹ bé khai không thấy người bé ban Tình trạng lúc nhập viện: Bé tỉnh, vẻ mặt mệt mỏi, bé dán miếng hạ sốt Không ghi nhận bé giật lúc khám Mạch 150 l/p HA: 90/60 mmHg t0 38,50C NT 30 l/p SpO2 98% Chỉ ấm, mạch nhanh, nhỏ Dấu hiệu nước (-) Tim đều, phổi trong, không nghe ran Bụng mềm Gan, lách không sờ chạm Họng đỏ , loét miệng vòm cái, bên niêm mạc miệng, lợi Chẩn đoán: Theo dõi tay chân miệng độ IIa ngày Rx: Phenobarbital 100 mg Notalzin 325 mg Vitamin B1B6B12 Atussin sp Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám: Từ N3 ( 29/10/2014) 8h N4 (30/10/2014): Bé tỉnh, vẻ mệt mỏi, sốt 38,20C Mạch quay ,rõ152 l/p HA90/60mmHg Chi ấm, thở 44l/p SpO2 97% Giật lần 10 phút,khi ngủ Loét miệng Bỏng nước hồng ban long bàn tay, long bàn chân, cẳng chân, gối Tim Phổi không ran Bụng mềm Chẩn đoán : Theo dõi tay – chân – miệng độ IIb N4 Chuyển xuống khoa Cấp cứu trẻ em Rx: Nằm đầu cao 300 Mắc monitor theo dõi (BTTM / 30 phút) Theo dõi : M, HA, t0, NT , SpO2 / h IV Dịch tễ Bé 32 tháng tuổi, nhà trẻ từ lúc 25 tháng Nhập viện vào tháng 10 – khoảng thời gian bệnh Tay chân miệng có xu hướng tăng cao Sống Lâm Đồng từ nhỏ Chưa ghi nhận có tiếp xúc với trẻ bị Tay- chân – miệng khoảng 10 ngày gần dây Bệnh lưu hành địa phương: sốt xuất huyết, tay chân miệng V Tiền Bản thân Con 2/2, sinh thường, đủ tháng, CNLS 3600g Chích ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng ( lao, ho gà, sởi, bại liệt, uốn ván, bạch hầu) Ăn dặm từ tháng thứ Bé bú sữa mẹ hoàn toàn từ lúc sinh tháng tuổi Bé cai sữa mẹ lúc 16 tháng tuổi Từng nhập viện Tay – chân – miệng lần, với triệu chứng sốt + giật mình, điều tri Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới : • Lần 1: lúc bé 12 tháng tuổi, chẩn đoán Tay – chân – miệng độ IIa • Lần 2: đầu tháng 10/2014, chẩn đoán Tay – chân – miệng độ IIb Chưa ghi nhận bé bị bệnh Hen phế quản Chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc, thức ăn Phát triển tâm thần vận động theo tuổi: • Biết lật từ tháng thứ • Biết ngồi từ tháng thứ • Hiện Gia đình Chưa ghi nhận tiền bệnh lý VI Lược qua quan: Tai mũi họng: không chảy nước mũi tai không rỉ dịch Hện hô hấp: ho khan, không liên lục Hệ tuần hoàn: không đau ngực Hệ tiêu hóa: không tiêu phân lỏng, không đau bụng Hệ tiết niệu: Tiểu nước tiểu vàng Hệ thần kinh: không đau đầu VII Khám: lúc 9h ngày 30/9/2014 Tổng trạng - Bé ngủ yên - Giật lần lúc khám - Thở dao động, không đều, thở rút lõm ngực , khoảng 30 – 50 lần/phút SpO2 97% (khí trời) FiO2 21% HA 90/60 mmHg - Mạch nhanh, nhỏ, 160 lần/phút – bé nằm yên, không sốt - CN: 12,5 kg CC: 97 cm CN/ CC phù hợp theo tuổi Mắt không trũng, dấu véo da nhanh, kết mạc mắt không vàng CRT < 2s Da, niêm hồng Không phù Loét miệng : vết loét đỏ # 1- mm vòm cái, bên niêm mạc má, lưỡi Sẩn hồng ban lòng bàn tay, lòng bàn chân Bỏng nước hồng ban, đồng dạng, kích thước # -3 mm, lòng bàn tay, lòng bàn chân, cẳng chân, đầu gối\ Hạch ngoại biên không sờ chạm Hệ hô hấp: Thở dao động, không đều, thở rút lõm ngực Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rì rào phế nang êm dịu phế trường, không nghe ran Hệ tuần hoàn: Không ổ đập bất thường Tim: T1, T2 rõ, không tách đôi, không âm thổi Mạch quay, mạch mu chân : nhanh, nhỏ Hệ tiêu hóa: Bụng mềm Gan, lách không sờ chạm Ấn không điểm đau khu trú Hệ tiết niệu sinh dục: chưa phát bất thường Hệ thần kinh: Cổ mềm Không dấu thần kinh khu trú VIII Tóm tắt bệnh án BN Nữ, 32 tháng tuổi, nhập viện sốt giật mình,nhập viện vào ngày thứ bệnh : Sốt cao liên tục Ho khan, không liên tục Giật lúc khám sang thương điển hình Tay – chân – miệng Mạch nhanh,nhỏ 160l/p – lúc bé nằm yên,không sốt Thở không đều,rút lõm ngực 30 – 50 lần/phút Từng nhập viện tay – chân – miệng lần, lần gần cách 20 ngày Dịch tễ: khoảng thời gian tay – chân – miệng tăng cao Bệnh tay – chân – miệng lưu hành địa phương IX Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi Tay – chân – miệng độ III ngày 4/ theo dõi biến chứng thần kinh X Chẩn đoán phân biệt: Thủy đậu Sốt phát ban Viêm da mủ Viêm loét miệng aptơ XI Biện luận lâm sàng BN Nữ, 32 tháng tuổi, nhập viện sốt + giật : Nghĩ nhiều dên Tay- chân – miệng : BN có tình trạng sốt, phát ban dạng bóng nước lòng bàn tay, lòng bàn chân, đầu gối, kèm loét miệng bên niêm mạc má, lưỡi vòm miệng, có bóng nước nhỏ hồng ban Bên cạnh đó, bé có yếu tố nguy như: bé 32 tháng tuổi (< tuổi) độ tuổi dễ mắc bệnh Tay – chân – miệng, bé sống vùng dịch tễ Tay – chân – miệng, tháng 10 khoảng thời gian bệnh lưu hành Hơn nữa, tiền căn, ghi nhận bé bị tay – chân – miệng lần, , lần gần cách 20 ngày, lần mắc bệnh trước, bé xuất với triệu chứng ổn định mặt lâm sang, virus gây bệnh tồn máu Với yếu tố nguy nêu trên, cộng với địa dễ mắc bệnh tay – chân – miệng bé, chẩn đoán nghĩ đến nhiều Bé có kiểu thở bất thường : thở rút lõm ngực, thở dao động, không đều, tần số 30 – 50 lần/phút phân độ III, cần nằm khoa hồi sức tích cực Mặc dù bé không rối loạn tri giác, không yếu liệt chi, tiền chưa ghi nhận có co giật sốt, bé có giật ghi nhận lúc khám, giật ngắn 1-2s, chủ yếu tay chân, xuất bé ngủ theo dõi biến chứng thần kinh bệnh nhi Ít nghĩ tới dị ứng thuốc : chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc, thức ăn Bé không sử dụng thuốc khoảng thời gian gần ( 10 ngày gần đây); triệu chứng ủng hộ dị ứng thuốc : sưng phù môi, không chảy mũi Hơn nữa, hồng ban dị ứng thường đa dạng, gây ngứa, nước Ít nghĩ tới thủy đậu : chưa ghi nhận tiền bé có tiếp xúc với người bị thủy đậu thời gian gần Hơn nữa, sang thương thủy đậu thường diện thời kì tiến triển khác vùng da: hồng ban nhỏ đỏ mụn nước hồng ban mụn mủ đóng mày,và có xu hướng tăng kích thước theo thời gian Sang thương thường mọc rải rác toàn than gây đau, ngúa, thường mọc từ trung tâm (than mặt mọc nhiều tay, chân) yếu tố không phù hợp với lâm sang bệnh nhân nên nghĩ tới Ít nghĩ tới viêm da mủ : nước viêm da mủ thường đỏ, đau có mủ Ít nghĩ tới viêm loét miệng (apto) : sang thương trường hợp thường vết loét thường sâu niêm mạc miệng, có dịch tiết hay tái phát, trẻ thường thường khỏe mạnh, không sốt, không hồng ban da không phù hợp với BN nghĩ tới XII Đề nghị CLS CTM, CRP Đường huyết nhanh, creatinin máu Khí máu động mạch Troponin I X- quang phổi Phết họng, nước làm xét nghiệm PCR Enterovirus XII.Kết cận lâm sàng CLS có WBC NEU% LYM% EOS% NEU LYM EOS RBC Hgb HCT PLT 29/10 8,44 K/ul 78,5% 14,5% 0,4% 6,63K/ul 1,22 K/ul 0,03 K/ul 4,89 M/ul 11,9 g/l 36,6% 236 M/ul Đường huyết giường : 108 mg% CRP ( -5 ) mmg/l Khí máu động mạch : pH 7,411 pCO2 30,9 mmHg pO2 91 mmHg pH ( T) 7,389 ( 7,37 – 7,45) pCO2 (T) 33 pO2 (T) 100 HCO3 19,6 ( 21 – 26 ) mmol/L X – quang phổi: Màng phổi – vòm hoành : bình thường 30/10 8,24 k/ul 72,1% 15,8% 0,34% 5,94 K/ul 1,31 K/ul 0,03 K/ul 4,44 M/ul 11 g/l 33% 255 M/ul Bất thường khác : rốn phổi có nhánh huyết quản phổi bên tăng đậm độ Kết : chưa loại trừ Viêm phế quản PCR – enterovirus : ( + ) Enterovirus ( - ) EV 71 XIII Biện luận cận lâm sang : CTM: bạch cầu không tăng, CRP không tăng nghĩ có tình trạng nhiễm trùng Bạch cầu CRP phù hợp với tình trạng nhiễm siêu vi Phết họng làm PCR Enterovirus (dương tính ) Nghĩ tới Tay – chân – miệng XIV Chẩn đoán xác định : Tay – chân – miệng độ III ngày 5/ theo dõi biến chứng thần kinh XV Hướng xử trí : - Nằm đầu cao 300 Mắc monitor theo dõi Thở oxy qua cannula mũi lít/ph Phenobarbital TM IVIG ( Imunoglobulin TM) Hạ sốt tích cực Notalzin, trẻ không đáp ứng chuyển qua ibuprofen Đo HA động mạch xâm lấn Theo dõi : M, HA, NT, nhiệt độ, Sp02 / 1h Tri giác, giật / 24 h