SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN ĐK ĐỨC GIANG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc Số: / Hà nội, ngày 13 tháng 11 năm 2015 QUY ĐỊNH THỰC HIỆN NỘI KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM Căn thông tư 01/2013/TT-BYT ngày 11/1/2013 Bộ Y tế việc “Hướng dẫn thực quản lý chất lượng xét nghiệm sở khám bệnh, chữa bệnh” Căn vào tình hình hoạt động Bệnh viện Đa Khoa Đức Giang Để đảm bảo chất lượng cho hoạt động xét nghiệm nhằm phục vụ cho công tác khám điều trị bệnh cho nhân dân, Ban Giám đốc bệnh viện đề nghị khoa xét nghiệm thực Chương trình nội kiểm (IQC) nhằm theo dõi giám sát khía cạnh trình thực xét nghiệm phòng xét nghiệm, bảo đảm kết xét nghiệm có đủ độ tin cậy trước trả cho khách hàng đưa biện pháp khắc phục kịp thời có sai sót; nhằm mục đích đánh giá hệ thống phòng xét nghiệm (phương pháp đo lường, thuốc thử hóa chất, trang thiết bị, trình độ tay nghề kỹ thuật viên) Cụ thể sau: Thực nội kiểm tra: Các khoa xét nghiệm có trách nhiệm thường xuyên thực nội kiểm tra xét nghiệm triển khai bệnh viện cụ thể sau: - Xét nghiệm huyết học- đông máu: • Thực tối thiểu ngày chạy mẫu nội kiểm lần, có lần làm vào đầu sáng trước phân tích mẫu cho khách hàng; • Sau lần thay thuốc thử; • Khi thấy kết bất thường; • Sau bảo trì, bảo dưỡng máy - Xét nghiệm sinh hóa, điện giải, khí máu: • Thực tối thiểu ngày chạy mẫu nội kiểm lần, có lần làm vào đầu sáng trước phân tích mẫu cho khách hàng; • Sau thực hiệu chỉnh máy thay đổi hóa chất; • Hoặc thấy có kết bất thường - Xét nghiệm miễn dịch: • Thực tối thiểu tuần chạy mẫu nội kiểm lần • Sau thực hiệu chỉnh máy thay đổi hóa chất; • Hoặc thấy có kết bất thường - Xét nghiệm vi sinh: • lần Thực nội kiểm khoanh giấy kháng sinh tối thiểu tháng • lần Thự nội kiểm máy định danh Vitek tối thiểu tháng • Sau thực hiệu chỉnh máy thay đổi hóa chất; • Hoặc thấy có kết bất thường Tiến hánh lưu trữ, phân tích kết nội kiểm: - Kết nội kiểm phải lưu trữ nhật ký nội kiểm Khoa , phòng xét nghiệm có thể sử dụng cho việc phân tích kết - Khi thực phân tích, phòng, khoa xét nghiệm phải tuân thủ nguyên tắc đặt mẫu nội kiểm ngẫu nhiên, xen kẽ mẫu thử( nghiệm phẩm) tiến hành phân tích điều kiện, quy trình bình thường Khoa, phòng xét nghiệm - Thiết lập số thông kê để đánh giá chất lượng gới hạn kiểm soát để đánh giá chất lượng với phượng pháp thết bị Xem xét kết nội kiểm: Kết nội kiểm tính đạt hay không đánh giá dựa trên: • Kết nội kiểm tra tại; • Kết nội kiểm ngày trước đó; • Kết nội kiểm tra mức độ, nồng độ khác (Lever) thời điểm phân tích; • Kết nội kiểm tra biểu diễn biểu đồ Levey-Jennings • Các quy tắc Westgard; • Hiện tượng lệch ( shift), trượt ( trend); • Phương pháp cộng dồn CUSUM; Đề xuất hành động khắc phục kết nội kiểm không đạt: - Phòng xét nghiệm cần xây dựng hướng dẫn, quy trình cụ thể trường hợp kết nội kiểm không đạt tiến hành đào tạo chỗ cho toàn kỹ thuật viên, bác sỹ - Khi kết nội kiểm không đạt cần biện pháp xử lý tức thời xử lý lâu dài - Phòng xét nghiệm nên xem xét lại số đánh giá chất lượng định kỳ cần nhằm tránh trường hợp số đánh giá chất lượng không phù hợp Tổ chức thực hiện: Các Trưởng - Phó khoa, phòng xét nghiệm có trách nhiệm thực quy định Dự trù hóa chất vật tư thiết bị cần thiết để đảm báo thời gian, số lượng chất lượng nội kiểm tra Nhân viên phụ trách chất lượng xét nghiệm khoa xét nghiệm thường xuyên tham mưu báo cáo với Trưởng Khoa kết xét nghiệm bất thường công tác xét nghiệm hàng ngày Các nhân viên khoa xét nghiệm phải tuân thủ tuyệt đối quy trình nội kiểm loại xét nghiệm đề ra, thường xuyên theo dõi kết xét nghiệm báo cáo thấy có kết bất thường Tuân thủ quy trình thao tác kỹ thuật xét nghiệm vận hành máy Phòng KHTH, QLCL Giám sát việc thực khoa xét nghiệm việc thực công tác kiểm tra chất lượng xét nghiệm theo quy định Phòng VTTB cung cấp đầy đủ, số lượng thời gian cho hóa chất, thiết bị sử dụng để khoa phòng xét nghiệm có thể thực nội kiểm đầy đủ Các khoa phòng có liên quan thường xuyên theo dõi đánh giá kết xét nghiệm, phát có vấn đề bất thường cần báo cáo với khoa, phòng Xét nghiệm; phòng Quản lý chất lượng bệnh viện; phòng Kế hoạch tổng hợp để báo cáo Ban Giám đốc nhằm khắc phục kịp thời sai sót (nếu có) Yêu cầu khoa phòng thực nghiêm túc quy định Trong trình thực có chưa phù hợp phải báo cáo phòng Quản lý chất lượng báo cáo Giám đốc GIÁM ĐỐC Nơi nhận : - Các Phó Giám đốc (để biết) - P KHTH (để giám sát) - P.QLCL ( để giám sát) - P VTTB ( để hỗ trợ) - Các khoa xét nghiẹm (để thực hiện) - Lưu VT