Bài giảng dị ứng thuốc TS BS trần ngọc ánh

• Để chẩn đoán dị ứng thuốc cần xác định các yếu tố sau: Đã dùng một loại thuốc trước đó ít nhất một lần hoặc thuốc cùng nhóm... ĐẠI CƯƠNG• Các thuốc nói chung đều có thể gây dị ứng nhưn

DỊ ỨNG THUỐC

TS.BS.Trần Ngọc Ánh

I ĐẠI CƯƠNG

• Tên gọi: toxidermie: Nhiễm độc dị ứng thuốc, dị ứng da do thuốc, dị ứng thuốc, phản ứng thuốc.

• Tình hình:

 Chiếm 2 –3% số bệnh nhân điều trị nội trú

 Phần lớn: nhẹ Một số trường hợp nặng đe dọa tính mạng

• Dị ứng thuốc gây nên do dùng thuốc

đường toàn thân hay tại chỗ.

I ĐẠI CƯƠNG

• Các biểu hiện lâm sàng: rất đa dạng và gây tổn thương nhiều cơ quan, phủ tạng, đặc biệt ở da và niêm mạc.

• Để chẩn đoán dị ứng thuốc cần xác định các yếu tố sau: Đã dùng một loại thuốc trước đó ít nhất một lần hoặc thuốc cùng nhóm.

I ĐẠI CƯƠNG

• Các thuốc nói chung đều có thể gây dị ứng nhưng theo một số tác giả, những thuốc gây dị ứng

nhiều gồm:

1) Huyết thanh, hormon, vaccin, tinh chất cơ quan…

2) Các loại kháng sinh: penicilline, Streptomycin, Tetracycline,…

3) Sulfamide chống nhiễm khuẩn, Sulfamide lợi tiểu, Sulfamide trị tiểu đường.

4) Các thuốc kháng lao: PAS, rifampicin.

5) Thuốc tê: procain

6) Thuốc giảm đau, hạ sốt: salicylic (aspirin), các dẫn chất

phenobarbital…

7) Thuốc chữa sốt rét: quinin.

8) Thuốc an thần kinh: barbituric, tegretol, chopromazin…

9) Iodur và các thuốc cản quang có iod.

10) Các kim loại nặng: Vàng, kẽm, thuỷ ngân,…

 Hồng ban, ngứa, mụn nước liti.

 Điểm hay vết xuất huyết dưới da, niêm mạc

II PHÂN LOẠI: theo cơ chế bệnh sinh

1) Type I: Phản ứng miễn dịch kiểu trung gian

IgE:

 Thường do thuốc (dị ứng nguyên) dùng đường tiêm

(IM, IV)

 Thời gian xảy ra đột ngột khi đang tiêm, vừa dừng

mũi tiêm hay trong vòng vài phút.

 Biểu hiện:

 Mề đay, phù mạch ở da, niêm mạc và các cơ quan

khác

 “Cơn hen thuốc” co thắt phế quản, khó thở

 Nặng hơn là choáng phản vệ với tụt huyết áp, da

lạnh tái, vã mồ hôi, tim nhanh nhỏ, co thắt phế quản, nghẹt thở, ngất, hôn mê…có thể tử vong.

II PHÂN LOẠI

1) Type I: Phản ứng miễn dịch kiểu trung gian

IgE:

 Cơ chế: người đã có mẫn cảm với kháng nguyên hình

thành IgE cố định trên mastocytes và basophils Khi kháng nguyên vào lần hai xảy ra pứ kết hợp kháng nguyên – kháng thể làm vỡ tế bào mast giải phóng histamin và một số hoá chất trung gian như

acetylcholin, serotonin, bradikinin,…mà bệnh cảnh chủ yếu là tự nhiễm độc histamin.

 Thường do các thuốc tiêm như penicilline,

streptomycin, huyết thanh dị loại,…

II PHÂN LOẠI

2) Type II: Phản ứng độc tế bào.

 Thuốc hoặc chất hóa giáng của thuốc (kháng

nguyên) kết hợp với kháng thể độc tế bào (cytotoxic antibody)  tiêu huỷ tế bào như tiểu cầu

 gây xuất huyết, hạ tiểu cầu, hạ bạch cầu

 Các thuốc thường gây loại này là penicilline,

cephalosporine, sulfonamide, quinine, chlorpromazine,…

II PHÂN LOẠI

3) Type III: Bệnh huyết thanh, viêm mao mạch do thuốc:

• Cơ chế:

 IgG hoặc ít hơn là IgM được hình thành chống lại thuốc với sự tham gia hoạt hoá của bổ thể

 Phức hợp miễn dịch lắng đọng ở thành mạch máu nhỏ gây viêm mao mạch

 Nội mạc mạch máu tổn thương gây kết dính tiểu cầu làm tắc nghẽn, thiếu máu, hoại tử tổ chức.

• Thường xảy ra 5 –7 ngày sau khi dùng thuốc

(sulfamide, penicilline, streptomycin,…)

II PHÂN LOẠI

3) Type III: Bệnh huyết thanh, viêm mao mạch do thuốc:

• Biểu hiện lâm sàng:

 Viêm mao mạch

 Mề đay

 Viêm khớp, viêm thận, viêm phế nang

 Thiếu máu tán huyết, mất bạch cầu hạt

 Viêm đa dây thần kinh

 Viêm cơ tim

 Sốt nổi ban …

II PHÂN LOẠI

4) Type IV: Phản ứng ngoại ban dạng sởi (mobiliform)

 Phản ứng miễn dịch trung gian tế bào, kiểu

quá cảm trì hoãn Các lympho bào mẫn cảm

phản ứng với thuốc giải phóng ra các

cytokines gây nên một đáp ứng viêm da

 Lâm sàng: viêm da tiếp xúc, ban đỏ nhiễm sắc

cố định

II PHÂN LOẠI

5) Phân loại các hình thái lâm sàng dị ứng thuốc theo cơ chế phản ứng miễn dịch:

 Phản ứng ngọai ban (exanthematous): type III, IV

 Ban mề đay, phù mạch: type I, III

 Hồng ban sắc tố cố định: type III, IV

 Viêm mạch: type III

 Hội chứng Stevens –Johnson: type III, IV

 Phản ứng quang dị ứng (photoallergic): type IV

III PHÂN BIỆT DỊ ỨNG THUỐC VỚI CÁC PHÁT BAN DO THUỐC KHÔNG DO CƠ CHẾ MIỄN DỊCH:

1 Đặc ứng (idiosyncrasy): phản ứng khi dùng

thuốc (dù với liều nhỏ) xảy ra do thiếu men do

di truyền

2 Nhiễm độc do dùng thuốc lâu dài gây tích lũy

thuốc như một số thuốc có chứa Hg, arsen,

vàng, …

 Ví dụ: nhiễm arsenic mãn tính có trong một số

thuốc trị hen, vảy nến Da có những đốm tăng sắc tố và những dát giảm sắc tố rải rác như hạt mưa rơi Dày sừng lòng bàn tay, lòng bàn

chân

3 Trạng thái không dung nạp: phản ứng bất

thường khi dùng thuốc, có tính chất cá thể

4 Kích ứng với thuốc bôi tại chỗ

5 Hiện tượng Herxheimer: xảy ra khi điều trị đặc

hiệu bệnh (giang mai, thương hàn), bệnh nặng gây sốt cao, tổn thương da nặng hơn…Các tác giả cho rằng đây là một hiện tượng “dạng phản vệ” do vi khuẩn bị tiêu diệt giải phóng độc tố

III PHÂN BIỆT DỊ ỨNG THUỐC VỚI CÁC PHÁT BAN DO THUỐC KHÔNG DO CƠ CHẾ MIỄN DỊCH:

III PHÂN BIỆT DỊ ỨNG THUỐC VỚI CÁC PHÁT BAN DO THUỐC KHÔNG DO CƠ CHẾ MIỄN DỊCH:

6 Giải phóng histamin do một số thuốc như

quinin, tetracycline, …  tác động lên các cơ quan

7 Tác dụng phụ của thuốc:

– Sử dụng corticoid tại chỗ hay toàn thân kéo

dài có thể gây những triệu chứng trên da như teo da, rạn da, giãn mạch, giảm sắc tố, mụn trứng cá, ban xuất huyết…

– Một số thuốc như vitamin B12, INH, cũng có

thể gây mụn trứng cá

IV CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

1 Nhiễm độc da dị ứng thuốc loại hình chậm

2 Ban mề đay cấp và phù Quinke

3 Hội chứng Stevens – Johnson

11 Ban xuất huyết

12 Vài phát ban đặc biệt

IV.1 Nhiễm độc da dị ứng thuốc loại hình chậm

• Hay gặp nhất trên lâm sàng

• Tiền sử sử dụng thuốc

• Tổn thương da:

 Hồng ban, hồng ban dạng sởi, đỏ tươi hoặc đỏ sẫm, rải rác hay toàn thân.

 Hồng ban, mụn nước, bóng nước, loét trợt, mài…

 Hồng ban tróc vảy, ngứa, sẩn.

 Mề đay.

 Ban xuất huyết ở da.

 Phù mặt: mí mắt, môi, phù tay chân, toàn thân.

• Ngứa

• Loét trợt niêm mạc: miệng, sinh dục, mắt, mũi, hầu, họng

IV.1 Nhiễm độc da dị ứng thuốc loại hình chậm

• Nhiều mức độ:

 Nhẹ: những mảng hồng ban, mụn nứơc nhỏ li

ti như chàm

 Trung bình: hồng ban, mụn nước to, bóng

nước, loét.trợt, đóng mài

 Nặng: thêm ban xuất huyết, dấu hiệu Nikolsky (+), tổn thương niêm mạc Kèm tổn thương

nội tạng như tuần hoàn, thận

IV.2 Ban mề đay cấp và phù Quinke

• Hay gặp, ít nguy hiểm trừ khi phù thanh quản gây

dữ dội Có thể có khó thở, đau bụng, tiêu chảy.

• Thuốc gây mề đay: kháng sinh, hạ sốt, giảm đau.

Ban mề đay cấp

IV.3 Thay đổi sắc tố da

• Thuốc làm thay đổi sắc tố da, thường là

IV.4 Hội chứng Stevens – Johnson

• Diễn tiến cấp tính, nặng

• Tổn thương là bóng nước tập trung ở các hốc tự nhiên (mắt, miệng, sinh dục).

• Da: hồng ban đa dạng

• Nội tạng: viêm phổi, viêm gan, thận

• Toàn trạng: sốt cao, suy kiệt, nhiễm độc.

• Tiên lượng nặng

Hội chứng Stevens - Johnson

IV.5 Hội chứng Lyell

• Hội chứng Lyell là tập hợp những triệu chứng da

và nội tạng rất nặng

• Căn nguyên: Do thuốc chiếm 77%, tự phát 23%

 Thuốc: kháng viêm không steroid 43%, sulfamid 25%, thuốc chống co giật 10%,thuốc khác 4% (kháng

herpes, kháng lao, hydantoin, halloperidol,…)

 Bệnh thường xuất hiện ở người đang khoẻ mạnh, sau khi dùng các thuốc trên trên từ 10 –30 ngày, sớm nhất

là 1 ngày, trung bình 14 ngày, có trường hợp tới 45

ngày

 Phần lớn gặp ở người dùng trên 1 loại thuốc, có khi tới

4 –5 loại

IV.5 Hội chứng Lyell

• Lâm sàng

Nữ gấp đôi nam

Bệnh tiến triển cấp tính trong một vài giờ, có khi đột ngột sốt cao, rét run, đánh trống ngực, suy nhược, nhức đầu, mất ngủ, đau miệng, ăn không ngon, đau và nhược cơ

Trường hợp nhẹ có khả năng tiến triển thành nặng sau 2 –3 ngày, đôi khi bán hôn mê, bệnh nhân sốt cao liên tục 39 – 40oC

IV.5 Hội chứng Lyell

 Viêm, trợt, loét niêm mạc miệng, hầu họng

 Trợt loét niêm mạc thực quản, dạ dày, tá tràng,

ruột; viêm loét âm hộ, âm đạo.

IV.5 Hội chứng Lyell

 Dấu hiệu toàn thân:

 Sốt 39 – 40oC

 Mệt mỏi, hôn mê

 Xuất huyết tiêu hoá

 Viêm phổi, viêm phế quản, phù phổi

 Viêm cầu thận (tăng creatinin)

 Viêm gan (tăng transaminase)

 Máu: giảm bạch cầu, tiểu cầu

 Viêm tuỵ, Rối loạn nước điện giải.

 Bệnh nhân dễ tử vong nếu không được điều trị kịp thời

và đúng cách.

 Tử vong do nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng phổi, rối loạn nước điện giải, xuất huyết dạ dày ruột, dinh

dưỡng kém.

Hội chứng Lyell

IV.6 Hồng ban đa dạng

• Căn nguyên: HBĐD là một hội chứng phức tạp do nhiều nguyên nhân

 Thuốc: hạ sốt, thuốc ngủ, trợ tim, thuỷ ngân,

penicillin, sulphamid, tiêm chủng BCG, thủy đậu, bại

liệt

 Bệnh nhiễm khuẩn: bạch hầu, viêm phổi, thương hàn

 Nhiễm siêu vi, nhiễm nấm, ký sinh trùng

 Bệnh tạo keo: lupus đỏ

• Cơ chế sinh bệnh: Cơ chế cảm ứng của cơ thể đặc biệt là thành mạch nhỏ với kháng nguyên hoặc

độc chất, siêu vi, vi khuẩn và các sản phẩm của chúng

IV.6 Hồng ban đa dạng

• Lâm sàng:

 Nhiều thương tổn ở da: dát, sẩn cục, mụn

nước, bóng nước, sắp xếp nhiều hình dạng như hình nhẫn, hình vòng cung, hình bia bắn…

 Nếu kéo dài có thể có chấm xuất huyết, ban

mề đay xếp đối xứng

 Vị trí: mặt, cổ, cẳng tay, cẳng chân, mu bàn tay, bàn chân

 Thương tổn thường hình bia bắn ở mặt duỗi, phát từng đợt và lan dần

IV.6 Hồng ban đa dạng

• Thể dát sẩn:

 Những dát giới hạn rõ, xung quanh có sẩn phù hoặc sẩn chắc, đầu tù, khuynh hướng lan ra

ngoại vi và liên kết thành mảng, nhiều vòng

cung, màu xanh xám, hơi vàng, hơi đỏ, liên kết thành hình nhẫn, hình bia, trung tâm màu sáng

 Tiến triển 1- 5 tuần, giai đọan cuối có khi có

bong vảy

IV.6 Hồng ban đa dạng

• Thể mụn nước bóng nước:

 Các mụn nước cụm lại, liên kết nhau thành bóng nước Điển hình là bóng nước có hoại tử ở giữa  một vòng mụn nước nhỏ, ngoài rìa là một vòng hồng ban tạo

 Triệu chứng cơ năng: đôi khi ngứa nhẹ

 Nội tạng: máu tăng bạch cầu ái toan

 Tiến triển từng đợt liên tiếp 2-8 tuần Ngày càng nặng dần.

Hồng ban đa dạng

IV.7 Hồng ban sắc tố cố định tái phát

• Một phản ứng da do thuốc ( dị ứng thuốc), thường

 Khi khỏi để lại dát màu thâm, nâu, tím đen do nhiễm

sắc tố sau viêm, tồn tại vài tháng đến vài năm.

 Số lượng thường ít, vài đám,ít khi gặp nhiều tổn thương hay đám lớn 10- 20 cm đường kính.

 Trợt ở miệng và sinh dục gây đau

IV.7 Hồng ban sắc tố cố định tái phát

 Sau uống thuốc 30 phút đến 8 giờ sẽ xuất hiện tổn thương, kéo dài nếu tiếp tục dùng thuốc

 Sau khi dừng thuốc vài ngày đến vài tuần thì tổn

thương biến mất Càng tái phát nhiều lần tổn thương càng sậm màu lâu.

• Căn nguyên:

 Các thuốc thường là phenolphtalein, kháng sinh như tetracycline, minocycline, sulfonamides,…, các thuốc kháng viêm salicylates, non- steroids, phenylbutazol, thuốc ngủ barbituric, thuốc tránh thai, quinin

 Thức ăn: các loại đậu

 Chất màu thực phẩm

IV.7 Hồng ban sắc tố cố định tái phát

IV.8 Đỏ da toàn thân

• Đỏ da tróc vảy toàn thân, rất ngứa, thường

kèm ớn lạnh, dễ nhiễm trùng thứ phát Có hai thể:

 Đỏ da toàn thân thể khô: đỏ, bong vảy, da khô

 Đỏ da toàn thân thể ướt: đỏ, phù nề, nứt da, chảy nước kẽ, trợt, tiết dịch

• Thuốc thường gây bệnh là: sulfamides,

kháng sốt rét, barbituriques.

 Giai đoạn lui bệnh: tự nhiên và nhanh khi nghỉ ngơi hay điều trị triệu chứng.

• Do nhiều loại thuốc: giảm đau, kháng

viêm, kháng sinh,…

IV.10.Phát ban nhạy cảm ánh sáng

• Phototoxic: phát ban sau 2-6 giờ tiếp xúc ánh nắng, liên quan liều

Thuốc tetra, doxy,methotrexate, psoralen

• Photoallergic: phát ban trong vòng

24-48g sau tiếp xúc ánh sáng, không liên

quan liều

Thuốc: kháng viêm không steroid,

thiazide, griseofulvine,…

IV.11.Ban xuất huyết

• Dạng điểm, mảng, bóng nước, xuất

huyết, loét

• Tổn thương cơ quan: mắt, não, thận,…

• Thuốc: kháng sinh, furosemmide,

phenyltoin,…

IV.12 Vài phát ban đặc biệt

• Ban Brôm:

 Thuốc ho, an thần, giảm ngứa.

 Biểu hiện lâm sàng: hồng ban, mề đay, mụn trứng cá, mụn mủ, mảng sùi, loét, mài, mùi hôi Đặc biệt có

những nốt tím như u bạch huyết ác tính hay mảng

viêm dày như nấm sâu.

• Ban Iod:

 Thuốc bướu cổ, thuốc cản quang, hen suyễn…

 Ngoài da thường gặp ở vị trí phơi bày ánh sáng

 Tổn thương là mụn trứng cá, mụn mủ nang lông, bóng nước, nốt sùi, ban xuất huyết, hồng ban đa dạng …

IV.12 Vài phát ban đặc biệt

 Da: sẩn, hồng ban, mụn mủ, bóng nước.

 Mãn tính: do tích luỹ thuốc lâu ngày.

 Tổn thương da vĩnh viễn dù ngưng thuốc: da có những đốm tăng sắc tố và những dát giảm sắc tố rải rác như hạt mưa rơi

 Dày sừng lòng bàn tay, lòng bàn chân.

 Có thể phát triển ung thư tế bào gai hay ung thư tế bào đáy trên những cục sừng.

V DIỄN TIẾN VÀ DỰ HẬU

• Khi được chẩn đoán và điều trị đúng

 dự hậu thường tốt trừ hội chứng Lyell ( LY THƯỢNG BÌ HOẠI TỬ TỐI CẤP = TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS = TEN )

VI ĐIỀU TRỊ

• Ngừng ngay thuốc nghi ngờ gây dị ứng.

• Càng dùng ít thuốc càng tốt.

• Xử trí theo thể lâm sàng

 Thể nhẹ: hồng ban khu trú, mề đay chỉ cần

thoa bột tan Nếu lan rộng dùng kháng

histamin và vitamin C liều cao

 Phù Quincke, phù thanh quản, đau bụng, nôn, tiêu chảy: có chỉ định dùng kháng histamin

tổng hợp, và corticoid liều trung bình

VI ĐIỀU TRỊ

Thể bóng nước, bóng nước xuất huyết, hội

chứng Stevens Johnson, hồng ban đa dạng với biểu hiện da đa dạng, rầm rộ:

 Điều trị thuốc kèm chế độ chăm sóc hộ lý chu đáo

 Thoa bột talc.

 Chăm sóc kỹ các hốc tự nhiên

 Nếu dính mi mắt: tách mi, nhỏ nước muối sinh lý.

 Lau rửa miệng, hậu môn, chấm thuốc màu

 Chế độ ăn lỏng, nhiều đạm, bù nước, điện giải

 Corticoid 1,5-2 mg/kg/ngày, tuỳ thể.

 Cho kháng sinh trừ nhóm đã dùng để chống nhiễm khuẩn, vitamin C liều cao.

VII PHÒNG BỆNH

• Dùng thuốc đúng chỉ định

• Chỉ dùng thuốc khi cần thiết

• Theo dõi các phản ứng khi sử dụng thuốc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Bộ môn Da Liễu, Học viện Quân Y (2001),

Dị ứng thuốc, Gíao trình Bệnh da và Hoa