Bài giảng dị ứng thuốc TS BS trần ngọc ánh

DỊ ỨNG THUỐC TS.BS.Trần Ngọc Ánh Mục tiêu • • • • Biết phân loại dị ứng thuốc theo miễn dịch Mô tả dạng lâm sàng dị ứng da thuốc Nêu hai yếu tố để chẩn đoán dị ứng thuốc Trình bày cách xử trí dị ứng da thuốc I ĐẠI CƯƠNG • Tên gọi: toxidermie: Nhiễm độc dị ứng thuốc, dị ứng da thuốc, dị ứng thuốc, phản ứng thuốc • Tình hình:  Chiếm –3% số bệnh nhân điều trị nội trú  Phần lớn: nhẹ Một số trường hợp nặng đe dọa tính mạng • Dị ứng thuốc gây nên dùng thuốc đường toàn thân hay chỗ I ĐẠI CƯƠNG • Các biểu lâm sàng: đa dạng gây tổn thương nhiều quan, phủ tạng, đặc biệt da niêm mạc • Để chẩn đoán dị ứng thuốc cần xác định yếu tố sau: Đã dùng loại thuốc trước lần thuốc nhóm I ĐẠI CƯƠNG • Các thuốc nói chung gây dị ứng theo số tác giả, thuốc gây dị ứng nhiều gồm: 1) Huyết thanh, hormon, vaccin, tinh chất quan… 2) Các loại kháng sinh: penicilline, Streptomycin, Tetracycline,… 3) Sulfamide chống nhiễm khuẩn, Sulfamide lợi tiểu, Sulfamide trị tiểu đường 4) Các thuốc kháng lao: PAS, rifampicin 5) Thuốc tê: procain 6) Thuốc giảm đau, hạ sốt: salicylic (aspirin), dẫn chất phenobarbital… 7) Thuốc chữa sốt rét: quinin 8) Thuốc an thần kinh: barbituric, tegretol, chopromazin… 9) Iodur thuốc cản quang có iod 10) Các kim loại nặng: Vàng, kẽm, thuỷ ngân,… I ĐẠI CƯƠNG • Sau dùng thuốc thấy triệu chứng sau xuất :  Ngứa da lòng bàn tay, bàn chân, niêm mạc  Sốt  Phát ban ban sởi hay sẩn phù mề đay  Hồng ban, ngứa, mụn nước liti  Điểm hay vết xuất huyết da, niêm mạc II PHÂN LOẠI: theo chế bệnh sinh 1) Type I: Phản ứng miễn dịch kiểu trung gian IgE:  Thường thuốc (dị ứng nguyên) dùng đường tiêm (IM, IV)  Thời gian xảy đột ngột tiêm, vừa dừng mũi tiêm hay vòng vài phút  Biểu hiện:  Mề đay, phù mạch da, niêm mạc quan khác  “Cơn hen thuốc” co thắt phế quản, khó thở  Nặng choáng phản vệ với tụt huyết áp, da lạnh tái, vã mồ hôi, tim nhanh nhỏ, co thắt phế quản, nghẹt thở, ngất, hôn mê…có thể tử vong II PHÂN LOẠI 1) Type I: Phản ứng miễn dịch kiểu trung gian IgE:  Cơ chế: người có mẫn cảm với kháng nguyên hình thành IgE cố định mastocytes basophils Khi kháng nguyên vào lần hai xảy pứ kết hợp kháng nguyên – kháng thể làm vỡ tế bào mast giải phóng histamin số hoá chất trung gian acetylcholin, serotonin, bradikinin,…mà bệnh cảnh chủ yếu tự nhiễm độc histamin  Thường thuốc tiêm penicilline, streptomycin, huyết dị loại,… II PHÂN LOẠI 2) Type II: Phản ứng độc tế bào  Thuốc chất hóa giáng thuốc (kháng nguyên) kết hợp với kháng thể độc tế bào (cytotoxic antibody)  tiêu huỷ tế bào tiểu cầu  gây xuất huyết, hạ tiểu cầu, hạ bạch cầu  Các thuốc thường gây loại penicilline, cephalosporine, sulfonamide, quinine, chlorpromazine,… II PHÂN LOẠI 3) Type III: Bệnh huyết thanh, viêm mao mạch thuốc: • Cơ chế:  IgG IgM hình thành chống lại thuốc với tham gia hoạt hoá bổ thể  Phức hợp miễn dịch lắng đọng thành mạch máu nhỏ gây viêm mao mạch  Nội mạc mạch máu tổn thương gây kết dính tiểu cầu làm tắc nghẽn, thiếu máu, hoại tử tổ chức • Thường xảy –7 ngày sau dùng thuốc (sulfamide, penicilline, streptomycin,…) IV.7 Hồng ban sắc tố cố định tái phát • Cơ chế bệnh sinh:  Mẫn cảm loại đặc biệt, vai trò thể dịch  Tái phát bệnh nhân dùng lại thuốc dùng có công thức hoá học tương tự  Tổn thương tái phát xuất vị trí trước bị IV.8 Đỏ da toàn thân • Đỏ da tróc vảy toàn thân, ngứa, thường kèm ớn lạnh, dễ nhiễm trùng thứ phát Có hai thể:  Đỏ da toàn thân thể khô: đỏ, bong vảy, da khô  Đỏ da toàn thân thể ướt: đỏ, phù nề, nứt da, chảy nước kẽ, trợt, tiết dịch • Thuốc thường gây bệnh là: sulfamides, kháng sốt rét, barbituriques IV.9 Hồng ban nút • Có giai đoạn:  Giai đoạn tiền triệu: kéo dài 3-6 ngày với biểu hiện: sốt, đau khớp, đau bụng, nhiễm trùng mũi, họng  Giai đoạn toàn phát: nốt đỏ cẳng tay, đùi, cẳng chân Số lượng –6 nốt, thường hai bên  Giai đoạn lui bệnh: tự nhiên nhanh nghỉ ngơi hay điều trị triệu chứng • Do nhiều loại thuốc: giảm đau, kháng viêm, kháng sinh,… IV.10.Phát ban nhạy cảm ánh sáng • Phototoxic: phát ban sau 2-6 tiếp xúc ánh nắng, liên quan liều Thuốc tetra, doxy,methotrexate, psoralen • Photoallergic: phát ban vòng 2448g sau tiếp xúc ánh sáng, không liên quan liều Thuốc: kháng viêm không steroid, thiazide, griseofulvine,… IV.11.Ban xuất huyết • Dạng điểm, mảng, bóng nước, xuất huyết, loét • Tổn thương quan: mắt, não, thận,… • Thuốc: kháng sinh, furosemmide, phenyltoin,… IV.12 Vài phát ban đặc biệt • Ban Brôm:  Thuốc ho, an thần, giảm ngứa  Biểu lâm sàng: hồng ban, mề đay, mụn trứng cá, mụn mủ, mảng sùi, loét, mài, mùi hôi Đặc biệt có nốt tím u bạch huyết ác tính hay mảng viêm dày nấm sâu • Ban Iod:  Thuốc bướu cổ, thuốc cản quang, hen suyễn…  Ngoài da thường gặp vị trí phơi bày ánh sáng  Tổn thương mụn trứng cá, mụn mủ nang lông, bóng nước, nốt sùi, ban xuất huyết, hồng ban đa dạng … IV.12 Vài phát ban đặc biệt • Nhiễm Arsenic:  Trong thuốc điều tri hen, vảy nến  Cấp tính: tăng nhạy cảm  Triệu chứng toàn thân nặng: sốt, đau bụng, tiêu chảy, phù mi mắt, bàn tay, bàn chân  Da: sẩn, hồng ban, mụn mủ, bóng nước  Mãn tính: tích luỹ thuốc lâu ngày  Tổn thương da vĩnh viễn dù ngưng thuốc: da có đốm tăng sắc tố dát giảm sắc tố rải rác hạt mưa rơi  Dày sừng lòng bàn tay, lòng bàn chân  Có thể phát triển ung thư tế bào gai hay ung thư tế bào đáy cục sừng V DIỄN TIẾN VÀ DỰ HẬU • Khi chẩn đoán điều trị  dự hậu thường tốt trừ hội chứng Lyell ( LY THƯỢNG BÌ HOẠI TỬ TỐI CẤP = TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS = TEN ) VI ĐIỀU TRỊ • Ngừng thuốc nghi ngờ gây dị ứng • Càng dùng thuốc tốt • Xử trí theo thể lâm sàng  Thể nhẹ: hồng ban khu trú, mề đay cần thoa bột tan Nếu lan rộng dùng kháng histamin vitamin C liều cao  Phù Quincke, phù quản, đau bụng, nôn, tiêu chảy: có định dùng kháng histamin tổng hợp, corticoid liều trung bình VI ĐIỀU TRỊ Thể bóng nước, bóng nước xuất huyết, hội chứng Stevens Johnson, hồng ban đa dạng với biểu da đa dạng, rầm rộ:  Điều trị thuốc kèm chế độ chăm sóc hộ lý chu đáo  Thoa bột talc  Chăm sóc kỹ hốc tự nhiên  Nếu dính mi mắt: tách mi, nhỏ nước muối sinh lý  Lau rửa miệng, hậu môn, chấm thuốc màu  Chế độ ăn lỏng, nhiều đạm, bù nước, điện giải  Corticoid 1,5-2 mg/kg/ngày, tuỳ thể  Cho kháng sinh trừ nhóm dùng để chống nhiễm khuẩn, vitamin C liều cao VI ĐIỀU TRỊ  Thể Lyell: dùng phác đồ liều corticoid cao hơn: 2-3 mg/kg/ngày  Thể đỏ da toàn thân: xoa bột talc, corticoid, kháng sinh VII PHÒNG BỆNH • Dùng thuốc định • Chỉ dùng thuốc cần thiết • Theo dõi phản ứng sử dụng thuốc TÀI LIỆU THAM KHẢO • • • Bộ môn Da Liễu, Học viện Quân Y (2001), Dị ứng thuốc, Gíao trình Bệnh da Hoa liễu, 210 - 223 Fitz Patrick’s: Dermatology in General Medicine 2010, p 1633 –39 PhạmThị Tiếng: Trúng độc da thuốc, Bài giảng bệnh da liễu 2002, 309 –322 [...]... sàng dị ứng thuốc theo cơ chế phản ứng miễn dịch:  Phản ứng ngọai ban (exanthematous): type III, IV  Ban mề đay, phù mạch: type I, III  Hồng ban sắc tố cố định: type III, IV  Viêm mạch: type III  Hội chứng Stevens –Johnson: type III, IV  Phản ứng quang dị ứng (photoallergic): type IV III PHÂN BIỆT DỊ ỨNG THUỐC VỚI CÁC PHÁT BAN DO THUỐC KHÔNG DO CƠ CHẾ MIỄN DỊCH: 1 Đặc ứng (idiosyncrasy): phản ứng. .. Nhiễm độc da dị ứng thuốc loại hình chậm 2 Ban mề đay cấp và phù Quinke 3 Hội chứng Stevens – Johnson 4 Thay đổi sắc tố da 5 Hội chứng Lyell 6 Hồng ban đa dạng 7 Hồng ban sắc tố cố định tái phát 8 Đỏ da toàn thân 9 Hồng ban nút 10 Phát ban nhạy cảm ánh sáng 11 Ban xuất huyết 12 Vài phát ban đặc biệt IV.1 Nhiễm độc da dị ứng thuốc loại hình chậm • Hay gặp nhất trên lâm sàng • Tiền sử sử dụng thuốc • Tổn... khi dùng thuốc (dù với liều nhỏ) xảy ra do thiếu men do di truyền 2 Nhiễm độc do dùng thuốc lâu dài gây tích lũy thuốc như một số thuốc có chứa Hg, arsen, vàng, …  Ví dụ: nhiễm arsenic mãn tính có trong một số thuốc trị hen, vảy nến Da có những đốm tăng sắc tố và những dát giảm sắc tố rải rác như hạt mưa rơi Dày sừng lòng bàn tay, lòng bàn chân III PHÂN BIỆT DỊ ỨNG THUỐC VỚI CÁC PHÁT BAN DO THUỐC KHÔNG... lượng nặng Hội chứng Stevens - Johnson IV.5 Hội chứng Lyell • Hội chứng Lyell là tập hợp những triệu chứng da và nội tạng rất nặng • Căn nguyên: Do thuốc chiếm 77%, tự phát 23%  Thuốc: kháng viêm không steroid 43%, sulfamid 25%, thuốc chống co giật 10% ,thuốc khác 4% (kháng herpes, kháng lao, hydantoin, halloperidol,…)  Bệnh thường xuất hiện ở người đang khoẻ mạnh, sau khi dùng các thuốc trên trên... CƠ CHẾ MIỄN DỊCH: 3 Trạng thái không dung nạp: phản ứng bất thường khi dùng thuốc, có tính chất cá thể 4 Kích ứng với thuốc bôi tại chỗ 5 Hiện tượng Herxheimer: xảy ra khi điều trị đặc hiệu bệnh (giang mai, thương hàn), bệnh nặng gây sốt cao, tổn thương da nặng hơn…Các tác giả cho rằng đây là một hiện tượng “dạng phản vệ” do vi khuẩn bị tiêu diệt giải phóng độc tố III PHÂN BIỆT DỊ ỨNG THUỐC VỚI CÁC... CÁC PHÁT BAN DO THUỐC KHÔNG DO CƠ CHẾ MIỄN DỊCH: 6 Giải phóng histamin do một số thuốc như quinin, tetracycline, …  tác động lên các cơ quan 7 Tác dụng phụ của thuốc: – Sử dụng corticoid tại chỗ hay toàn thân kéo dài có thể gây những triệu chứng trên da như teo da, rạn da, giãn mạch, giảm sắc tố, mụn trứng cá, ban xuất huyết… – Một số thuốc như vitamin B12, INH, cũng có thể gây mụn trứng cá IV CÁC... nước chuyển thành hội chứng Stevens- Johnson  Vị trí: khu trú đặc biệt lòng bàn tay, lòng bàn chân, có thể ở niêm mạc miệng, sinh dục  Triệu chứng cơ năng: đôi khi ngứa nhẹ  Nội tạng: máu tăng bạch cầu ái toan  Tiến triển từng đợt liên tiếp 2-8 tuần Ngày càng nặng dần Hồng ban đa dạng IV.7 Hồng ban sắc tố cố định tái phát • Một phản ứng da do thuốc ( dị ứng thuốc) , thường là thuốc uống • Đặc điểm:... thuốc: • Biểu hiện lâm sàng:  Viêm mao mạch  Mề đay  Viêm khớp, viêm thận, viêm phế nang  Thiếu máu tán huyết, mất bạch cầu hạt  Viêm đa dây thần kinh  Viêm cơ tim  Sốt nổi ban … II PHÂN LOẠI 4) Type IV: Phản ứng ngoại ban dạng sởi (mobiliform)  Phản ứng miễn dịch trung gian tế bào, kiểu quá cảm trì hoãn Các lympho bào mẫn cảm phản ứng với thuốc giải phóng ra các cytokines gây nên một đáp ứng. .. tổn thương, kéo dài nếu tiếp tục dùng thuốc  Sau khi dừng thuốc vài ngày đến vài tuần thì tổn thương biến mất Càng tái phát nhiều lần tổn thương càng sậm màu lâu • Căn nguyên:  Các thuốc thường là phenolphtalein, kháng sinh như tetracycline, minocycline, sulfonamides,…, các thuốc kháng viêm salicylates, non- steroids, phenylbutazol, thuốc ngủ barbituric, thuốc tránh thai, quinin  Thức ăn: các loại... ruột, dinh dưỡng kém Hội chứng Lyell IV.6 Hồng ban đa dạng • Căn nguyên: HBĐD là một hội chứng phức tạp do nhiều nguyên nhân  Thuốc: hạ sốt, thuốc ngủ, trợ tim, thuỷ ngân, penicillin, sulphamid, tiêm chủng BCG, thủy đậu, bại liệt  Bệnh nhiễm khuẩn: bạch hầu, viêm phổi, thương hàn  Nhiễm siêu vi, nhiễm nấm, ký sinh trùng  Bệnh tạo keo: lupus đỏ • Cơ chế sinh bệnh: Cơ chế cảm ứng của cơ thể đặc biệt