Đang tải... (xem toàn văn)
Giảm khối lượng tuần hoàn tuyệt đối trong chấn thương, phẫu thuật do mất máu, thoát dịch vào khoảng kẽ hoặc tương đối do giãn mạch dưới tác động của một số yếu tố giãn mạch như thuốc mê, nhiệt độ dẫn đến giảm tưới máu tại chỗ kết quả là suy chức năng các cơ quan. Vì vậy đảm bảo khối lượng tuần hoàn là mục tiêu tối quan trọng nhằm đảm bảo áp lực tưới máu, cung cấp đủ oxy cho các cơ quan [57]. Các dung dịch bồi phụ thể tích tuần hoàn gồm có dịch tinh thể và dịch keo. Và mặc dù cuộc tranh cãi kéo dài về việc lựa chọn dịch tinh thể hay dịch keo thì hiện tại các số liệu lâm sàng không cung cấp đủ bằng chứng cho kết luận về lợi ích tương đối giữa dịch tinh thể và dịch keo cũng như giữa các dịch keo với nhau [21]. Tuy nhiên có vẻ như dịch tinh thể ít thích đáng hơn vì trọng lượng phân tử thấp phân bố vào khoảng kẽ nhiều (chỉ có 20% trong lòng mạch), thời gian lưu giữ ngắn, nguy cơ quá tải dịch cao phù hợp với bù dịch khoảng kẽ. Các dung dịch keo có trọng lượng phân tử cao thích hợp hơn trong vai trò thay thế huyết tương gồm albumin, dextran, gelatin và đặc biệt là các hydroxyethyl starch [23], [24]. Cho đến nay, trên thế giới dung dịch HES được sử dụng rộng rãi hơn cả là vì nhiều lý do như tác dụng kéo dài, ít gây sốc phản vệ (0.006%) hơn so với các dung dịch keo khác…[14], [20], [44], [53]. Tuy nhiên, dung dịch HES cũng có những tác dụng không mong muốn như rối loạn đông máu, suy thận... với các mức độ khác nhau tùy theo trọng lượng phân tử , tỷ lệ vị trí nhóm thế, số nhóm thế, lượng dịch truyền, trong đó nổi bật nhất là tác dụng lên đông máu [79]. Trong đó hes trọng lượng phân tử cao (hetastarch) gây ảnh hưởng nhiều nhất trên đông máu và đã có bằng chứng chảy máu trên lâm sàng [28], [51], [76]. Các nước châu âu chủ yếu sử dụng các dung dịch hes trọng lượng phân tử trung bình (pentastarch) mặc dù ít ảnh hưởng lên đông máu hơn, không gây rối loạn ở mức lâm sàng nhưng nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy có làm giảm yếu tố VIII, von-Willerbrand, giảm ngưng kết tiểu cầu và được khuyến cáo là không dùng trên các bệnh nhân có nguy cơ cao như tiền sử rối loạn đông máu, truyền máu nhiều và không nên truyền quá 33ml/kg/24 giờ 68, 75, 78. Gần đây các nhà khoa học đã cho ra đời dung dịch HES thế hệ thứ ba trọng lượng phân tử thấp (130/0.4) với nhiều ưu điểm nổi bật như cải thiện vi tuần hoàn, giảm độ quánh máu, tăng cung cấp oxy tổ chức và ít gây rối loạn đông máu ngay cả khi dùng khối lượng lớn (50ml/kg/24 giờ) 35, 45, 55. Tại Việt Nam, các dung dịch HES được đưa vào sử dụng từ những năm 90 cũng cho thấy những ưu điểm của nó, đặc biệt là trong hoàn cảnh bệnh nhân chân thương, phẫu thuật lớn. Hiện nay, mới chỉ có dung dịch hetastarch và pentastarch được nghiên cứu và sử dụng rộng rãi trên lâm sàng [5], 7. Tetrastarch (voluven) là một dung dịch mới và chưa có nghiên cứu nào đánh giá ảnh hưởng trên đông máu của dung dịch này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục đích: 1- So sánh mức độ ảnh hưởng trên đông máu của dung dịch HES 200/0.5 (hemohes) với dung dịch HES 130/0.4 (voluven) trên bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng lớn. 2-Đánh giá một số tác dụng phụ khác cảa dung dịch HES 130/0.5 (voluven) trên lâm sàng và xét nghiệm.
1 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sinh lí trình cầm máu đông máu 1.1.1 Sinh lí trình cầm máu 1.1.2 Sinh lí trình đông máu 10 1.1.3 Ảnh hưởng chấn thương phẫu thuật lên đông máu 12 2.1 Dung dịch keo 14 2.1.1 Định nghĩa dung dịch keo 15 2.1.2 Lịch sử đời dung dịch keo 16 2.1.3 Dung dịch HES 18 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 26 2.1.2 tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 26 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa bệnh nhân khỏi nghiên cứu 26 2.2 phương pháp nghiên cứu 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 27 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 27 2.2.3 Tiến hành nghiên cứu 28 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Các đặc điểm chung bệnh nhân 34 3.2 Một số đặc điểm phẫu thuật 35 3.3 Lượng dịch truyền 36 3.4 Lượng máu mất, Hct Hb 38 3.5 Thay đổi huyết động mổ 40 3.6 Các xét nghiệm đánh giá trình đông máu 42 3.6.1 Tỷ lệ phần trăm thời gian prothrombin 42 3.6.2 Thời gian thromboplastin hoạt hoá phần (APTT) 43 3.6.3 Thay đổi INR 44 3.6.4 Định lượng fibrinogen 45 3.6.5 Định lượng D-dimer 46 3.6.6 Số lượng tiểu cầu (SLTC) 46 3.6.7 Định lượng yếu tố VIII 48 3.6.8 Định lượng yếu tố von-Willebrand 49 3.7 Các tác dụng không mong muốn khác 51 CHƯƠNG BÀN LUẬN 53 4.1 Một số đặc điểm chung 53 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới tính 53 4.1.2 Các đặc điểm hình thái tình trạng sức khoẻ bệnh nhân 54 4.1.3 Các đặc điểm có liên quan đến phẫu thuật 55 4.2 Lượng dịch NC lượng dịch tinh thể bù mổ sau mổ 57 4.3 Lượng máu mất, thay đổi hematcrit hemoglobin 58 4.4 Hiệu huyết động 60 4.5 Tác dụng phụ đông máu 61 4.6 Các tác dụng phụ khác dung dịch HES 66 CHƯƠNG KẾT LUẬN 69 Tài liệu tham khảo Phiếu nghiên cứu Danh sách bệnh nhân ĐẶT VẤN ĐỀ Giảm khối lượng tuần hoàn tuyệt đối chấn thương, phẫu thuật máu, thoát dịch vào khoảng kẽ tương đối giãn mạch tác động số yếu tố giãn mạch thuốc mê, nhiệt độ dẫn đến giảm tưới máu chỗ kết suy chức quan Vì đảm bảo khối lượng tuần hoàn mục tiêu tối quan trọng nhằm đảm bảo áp lực tưới máu, cung cấp đủ oxy cho quan [57] Các dung dịch bồi phụ thể tích tuần hoàn gồm có dịch tinh thể dịch keo Và tranh cãi kéo dài việc lựa chọn dịch tinh thể hay dịch keo số liệu lâm sàng không cung cấp đủ chứng cho kết luận lợi ích tương đối dịch tinh thể dịch keo dịch keo với [21] Tuy nhiên dịch tinh thể thích đáng trọng lượng phân tử thấp phân bố vào khoảng kẽ nhiều (chỉ có 20% lòng mạch), thời gian lưu giữ ngắn, nguy tải dịch cao phù hợp với bù dịch khoảng kẽ Các dung dịch keo có trọng lượng phân tử cao thích hợp vai trò thay huyết tương gồm albumin, dextran, gelatin đặc biệt hydroxyethyl starch [23], [24] Cho đến nay, giới dung dịch HES sử dụng rộng rãi nhiều lý tác dụng kéo dài, gây sốc phản vệ (0.006%) so với dung dịch keo khác…[14], [20], [44], [53] Tuy nhiên, dung dịch HES có tác dụng không mong muốn rối loạn đông máu, suy thận với mức độ khác tùy theo trọng lượng phân tử , tỷ lệ vị trí nhóm thế, số nhóm thế, lượng dịch truyền, bật tác dụng lên đông máu [79] Trong hes trọng lượng phân tử cao (hetastarch) gây ảnh hưởng nhiều đông máu có chứng chảy máu lâm sàng [28], [51], [76] Các nước châu âu chủ yếu sử dụng dung dịch hes trọng lượng phân tử trung bình (pentastarch) ảnh hưởng lên đông máu hơn, không gây rối loạn mức lâm sàng nhiều nghiên cứu gần cho thấy có làm giảm yếu tố VIII, von-Willerbrand, giảm ngưng kết tiểu cầu khuyến cáo không dùng bệnh nhân có nguy cao tiền sử rối loạn đông máu, truyền máu nhiều không nên truyền 33ml/kg/24 [68], [75], [78] Gần nhà khoa học cho đời dung dịch HES hệ thứ ba trọng lượng phân tử thấp (130/0.4) với nhiều ưu điểm bật cải thiện vi tuần hoàn, giảm độ quánh máu, tăng cung cấp oxy tổ chức gây rối loạn đông máu dùng khối lượng lớn (50ml/kg/24 giờ) [35], [45], [55] Tại Việt Nam, dung dịch HES đưa vào sử dụng từ năm 90 cho thấy ưu điểm nó, đặc biệt hoàn cảnh bệnh nhân chân thương, phẫu thuật lớn Hiện nay, có dung dịch hetastarch pentastarch nghiên cứu sử dụng rộng rãi lâm sàng [5], [7] Tetrastarch (voluven) dung dịch chưa có nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng đông máu dung dịch Vì tiến hành nghiên cứu với mục đích: 1- So sánh mức độ ảnh hưởng đông máu dung dịch HES 200/0.5 (hemohes) với dung dịch HES 130/0.4 (voluven) bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng lớn 2-Đánh giá số tác dụng phụ khác cảa dung dịch HES 130/0.5 (voluven) lâm sàng xét nghiệm CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sinh lí trình cầm máu đông máu [1], [4] 1.1.1 Sinh lí trình cầm máu 1.1.1.1 Cấu trúc đặc tính tiểu cầu Cấu trúc thành phần tiểu cầu Tiểu cầu thành phần hữu hình nhỏ máu, có đường kính 4-6 µm Đó mảnh nguyên sinh chất tách từ mẫu tiểu cầu không theo chế phân bào Trong tiểu cầu có nhiều glycogen đặc biệt có chứa yếu tố bào tương như: yếu tố VIII, yếu tố tăng trưởng tế bào nội mạc nguồn gốc từ tiểu cầu…ngoài nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tiểu cầu có nhiều hạt chia thành nhóm: hạt sẫm, hạt α túi lysosome chứa thành phần có liên quan đến trình đông máu • Các protein dính: + Fibrin + Fibronectin + Yếu tố von – Willebrand ( v-WF) + Thrombospondin + Vitronectin + Thrombospondin • Các yếu tố đông máu: + Yếu tố V + Kininogen trọng lượng phân tử cao (HMWK: high molarcular weight kininogen) + Chất ức chế Cl (Cl – inhibitor) + Fibrinogen + Yếu tố XI + Protein S +Chất ức chế hoạt hoá plasminogen-1 (PAI-1: plasminogen activator inhibitor-1) • Ngoài có yếu tố tiểu cầu tham gia tích cực vào trình đông máu Các đặc tính tiểu cầu • Khả kết dính tiều cầu Tiểu cầu có khả dàn dính vào số bề mặt Trong in vitro tiểu cầu dính vào tất bề mặt lạ ống nghiệm, bi thuỷ tinh, barbiturat Còn in vivo, tiểu cầu không dính vào lớp tế bào nội mạc, lại dính mạnh với tổ chức nội mạc, đặc biệt với collagen Hiện tượng dính tiểu cầu xảy có tham gia số yếu tố khác: ion Ca, yếu tố huyết tương, GPIb, GPIIb/IIIa, yếu tố vWF, fibronectin, thrombospondin Dính khởi đầu cho tiết phóng thích chất hoạt động, tượng vật lý lực hút tĩnh điện tiểu cầu chất Hiện tượng dính tăng lên sau mổ, sau đẻ sau số phá hủy tổ chức Các chất ức chế bám dính tiểu cầu là: promethazin, cocain, quinin, aspirin, seretonin liều cao… • Khả ngưng tập: - Tiểu cầu có khả kết dính lẫn tạo nên kết chụm tiểu cầu gọi tượng ngưng tập tiểu cầu Đây khả đặc biệt tiểu cầu, thông qua tượng mà tiểu cầu thực chức -Có nhiều chất có khả gây ngưng tập tiểu cầu như: ADP, thrombin, adrenalin, serotonin, collagen, ristocetin chất gọi chất kích hoạt tiểu cầu - Cơ chế gây ngưng tập tiểu cầu Có giả thiết cho ADP gây ngưng tập tiểu cầu đưa ADP từ vào làm dư thừa lượng ADP dẫn đến ức chế phản ứng tạo lượng từ ATP Hiện nhiều tác giả chứng minh vai trò phospholipid màng mà cụ thể acid arachidonic tham gia vào chế ngưng tập tiểu cầu thông qua men cyclo-oxygenase, thromboxan synthetase Aspirin ức chế ngưng tập tiểu cầu tác dụng ức chế men cyclo-oxygenase Ngưng tập ristocetin xảy kích thích yếu tố von-willebrand gắn với tiểu cầu vị trí receptor GPIb Gần người ta cho chế ngưng tập tiểu cầu phải qua trung gian liên kết fibrinogen với GPIIb/ ZIIIa hoạt hóa có mặt lớp màng bào tương GPIIb/IIIa glucoprotein tổng hợp giai đọan sớm biệt hoá mẫu tiểu cầu tồn dạng phức hợp GPIIb/IIIa Phức hợp phân bố màng bào tương tế bào tiểu cầu Khi tiểu cầu hoạt hoá, dịch chuyển màng tiểu cầu, yếu tố GPIIb/IIIa bộc lộ ra, chúng gắn với protein huyết tương fibrinogen, v-WF, fibronectin - Điều kiện để tiểu cầu ngưng tập: màng tiểu cầu phải nguyên vẹn có mặt số yếu tố huyết tương - chất gây ức chế ngưng tập tiểu cầu: aspirin, clopromazin, sản phẩm thoái hóa fibrinogen Chức tiểu cầu • Bảo vệ nội môi Tiểu cầu cần thiết cho toàn vẹn thành mạch Dễ thấy bệnh nhân có số lượng tiểu cầu giảm tính bền vững thành mạch không nữa, bệnh nhân dễ bị xuất huyết Có thể tiểu cầu có khả làm non hóa tế bào nội mạc củng cố màng nội mạc qua vai trò yếu tố tăng trưởng tế bào có nguồn gốc từ tiểu cầu • Tham gia vào trình cầm máu Nhờ có khả dính, ngưng tập phóng thích chất mà tiểu cầu tham gia tích cực vào trình cầm máu • Tham gia vào trình đông máu Ngay tiếp xúc với collagen, bên cạnh việc dính, ngưng tập để khởi động trình đông máu, có trình hoạt hóa màng tiểu cầu để chuyển yếu tố XI thành XIa Hoặc có tượng thay hình đổi dạng tiểu cầu phóng thích yếu tố có vai trò quan trọng việc tạo phức hợp Xia, VIIIa Ca 1.1.1.2 Vai trò tế bào nội mạc tổ chức nội mạc: Vai trò tế bào nội mạc: • Trên bề mặt nội mạc có phủ lớp glycocalyx mà có chứa heparin sulphat (có vai trò quan trọng việc chống sinh huyết khối ), chất glycosaminoglycan có khả hoạt hóa antithrombin III – chất ức chế mạnh enzym đông máu • Dưới lớp glycocalyx có màng lipid kép chứa ADPase – men thúc đẩy cho giáng hóa ADP(chống dính ngưng tập tiểu cầu) • Tế bào nội mạc có khả chuyển hóa bất hoạt peptid hoạt mạch nhờ mà tham gia vào trình điều hòa vận mạch • Tế bào nội mạc chứa men prostacyclin synthetase, chuyển acid arachidonic thành prostacyclin (PGI2) – chất có tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu mạnh thông qua việc tác dụng lên men adenylatecyclase để tạo lượng lớn AMP vòng • Tế bào nội mạc có chứa thrombodulin, chất gắn với thrombin để thực nhiệm vụ hoạt hóa protein C, thúc đẩy ức chế yếu tố Va VIIIa • Đặc biệt tế bào nội mạc nơi tổng hợp yếu tố v-WF, coi chất keo sinh học cần thiết cho trình dính tiểu cầu với collagen tổ chức nội mạc Vai trò tổ chức lớp nội mạc Thành phần tổ chức gồm có: collagen, tổ chức chun, proteoglycan, màng nền, vi sợi, mucopollysacharid, fibronectin Khi thành mạch bị tổn thương, thành phần nội mạc bị bộc lộ Hiện tượng dính tiểu cầu với thành phần nội mạc, đặc biệt với collagen microfibrin qua vai trò trung gian yếu tố von-willebrand GPIb, GPIIb/IIIa xảy 1.1.1.3 Yếu tố von-willebrand Tổng hợp Được tổng hợp từ tế bào nội mạc mẫu tiểu cầu Chúng tồn trữ thể Weibel Palade tế bào nội mạc, tiết chủ yếu vào huyết tương (70%) lại tiết vào lớp tế bào nội mạc Khi lưu hành máu v-WF gắn với yếu tố VIII đông máu (VIII-c) để tạo phức hợp gồm yếu tố VIII v-WF (VIII-v-WF) Đây phức hợp gồm hai yếu tố có tính chất sinh học miễn dịch khác nhau, chúng tách rời liên hệ đồng hóa trị Về phương diện miễn dịch, xác định v-WF kháng thể dị loại, gọi kháng nguyên vWF (v-WF: Ag) Chức v-WF - v-WF có vai trò lớn cầm máu kỳ đầu, chất keo sinh học để gắn kết tiểu cầu với collagen, sở định cho tượng dính tiểu cầu với tổ chức nội mạc, tạo nên đinh cầm máu - Ngoài v-WF protein mang yếu tố VIII có vai trò gián tiếp trình đông máu - Một số chất thrombin, fibrin, plasminogen, endoxin, có khả kích thích tiết v-WF, nhóm máu có liên quan người nhóm máu O có tỷ lệ v-WF thấp thất ngược lại người nhóm máu AB có tỷ lệ v- 10 WF cao Tình trạng stress gây tăng tỷ lệ v-WF Hình Vai trò yếu tố von-willebrand 1.1.1.4 Cơ chế cầm máu Hiện tượng co mạch Xảy cục chỗ mạch máu bị tổn thương theo hai chế: co mạch phản xạ thần kinh (đây phản xạ tự vệ có hầu hết mô thể), co mạch theo chế tác động thể dịch (tế bào nội mạc giải phóng angiotensin II, tiểu cầu giải phóng serotonin thromboxin A2 chất có tác dụng co mạch) kết mạch máu co lại, làm cho dòng máu máu bớt lại Tuy nhiên tổn thương mạch máu lớn hiệu Tiểu cầu dính vào thành phần nội mạc: Giai đoạn tiểu cầu dính vào collagen xúc tác yếu tố vonwillebrand gắn kết phân tử GPIb GPIIb/IIIa nằm màng tiểu cầu với collagen Hoạt hóa trình đông máu Ngay thành mạch bị tổn thương trình đông máu lập lức 57 120 phút, dài 360 phút Thời gian gây mê trung bình 270.60 ± 87.713 (phút) Dài 440 phút ngắn 150 (phút), đa số bệnh nhân có thời gian phẫu thuật gây mê 3h Sự khác biệt nhóm ý nghĩa thống kê với p > 0.05 Như thời gian phẫu thuật gây mê phù hợp với nghiên cứu Olivier [61] 219 ± 80(phút), Gan [36] 318 ± 132 (phút) Beyer [12] 240 ± 80(phút) Tuy nhiên dài nghiên cứu khác nước nước ngoài: tác giả Vũ Hoàng Phương (2006) [7] nghiên cứu bệnh nhân mổ chấn thương chỉnh hình chi nên thời gian phẫu thuật gây mê (mast quản) ngắn 78 ± 17.3 (phút) 94.9 ± 19.0(phút) Gerd Haisch [39] cộng nghiên cứu mổ ổ bụng lớn thời gian phẫu thuật gây mê 169 ± 77 ( phút), 253 ± 76 (phút), Petra [64] 139 ± 20(phút), J Boldt (2000) [14] cho kết tương tự nhóm bệnh nhân 198 ± 76; 191 ± 59; 190 ± 62 253 ± 85; 256 ± 64; 248 ± 100 (phút) Sự khác chủ yếu trình độ phẫu thuật viên lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu Thời gian phẫu thuật kéo dài yếu tố nguy gây rối loạn đông máu sau mổ, rối loạn toan kiềm, gây nhiệt tụt nhiệt độ bệnh nhân sau mổ Một số nghiên cứu cho hạ thân nhiệt làm chậm hoạt động enzyme trình đông máu, giảm chưc tiểu cầu tăng phân huỷ fibrin [9], [67] [26] [39] Trong nghiên cứu để tránh rối loạn đông máu mổ dài tụt nhiệt độ ảnh hưởng đến kết nghiên cứu tiến hành ủ ấm cho bệnh nhân, làm ấm dịch truyền, theo dõi nhiệt độ liên tục đảm bảo nhiệt độ > 36.5 lựa chọn bệnh nhân mổ 2h 5h Loại trừ khỏi nghiên cứu bệnh nhân có nhiệt độ sau mổ < 36oC, toan máu pH < 7.3 4.2 Lượng dịch NC lượng dịch tinh thể bù 58 mổ sau mổ Kết trình bày bảng 3.3 Thiếu thể tích tuần hòa tuyệt đối tương đối thường xuyên xảy mổ, Kết làm giảm chức nuôi dưỡng tổ chức hệ tuần hoàn vi bù đủ khối lượng tuần hoàn điều trị quan trọng bệnh nhân phẫu thuật đặc biệt phẫu thuật lớn Trong mổ, dịch xảy theo nhiều hình thức khác Ngoài máu, dịch lòng mạch di chuyển tạm thời vào khoang thứ (khoang dịch không tham gia vào trao đổi chất mức độ vi tuần hoàn) Lượng dịch phụ thuộc vào loại phẫu thuật: với phẫu thuật ổ bụng trung bình mổ mở cắt túi mật lượng dịch vào khoang thứ khoảng 3mL/kg/giờ Đối với phẫu thuật ổ bụng lớn cắt đoạn ruột, mổ tụy nghiên cứu dịch vào khoang thứ lên tới 6–8mL/kg/giờ [59] Thêm vào có lượng dịch bị bốc trường mổ tiếp xúc với mổi trường ước lượng khoảng 1mL/kg/giờ [59] Chưa kể lượng dịch trước mổ trì mổ khoảng 5-7ml/kg/giờ Như nghiên cứu tổng lượng dịch trì mổ 10-15ml/kg/giờ Trong đó, lượng dịch HES cố định với liều pentastarch tetrastarch là: 30ml/kg (tốc độ 5ml/h tiến hành bolus theo dấu hiệu huyết động) liều tối đa khuyến cáo dùng 24 dung dịch HES trọng lượng trung bình trở xuống Kết cụ thể lượng dung dịch pentastarch trung bình 1468±224.9 (ml) dung dịch tetrastarch 1508±217.8 (ml) khác biệt hai nhóm Liều lượng sử dụng dung dịch HES yếu tố định tới tác dụng phụ dung dịch Liều lượng cao tác dụng phụ thể rõ ràng ngược lại Theo nghiên cứu số tác giả nước với liều thấp HES 200/0.5 có tác dụng phụ đông máu: Stogermuller 59 cộng (2000) [70] nghiên cứu dung dịch HES 200/0.5 với liều trung bình 10ml/kg cho thấy tác dụng phụ đông máu mức độ nhẹ; Theo Franz (2001) [34], với liều trung bình 10ml/kg dung dịch HES 200 450 ảnh hưởng nhẹ, dung dịch HES 130 muối sinh lý ảnh hưởng; Boldt cộng (2002) so sánh dung dịch hetastarch hệ (Hextend) với liều 20ml/kg dung dịch tetrastarch (HES 130/0.4) 25ml/kg bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng cho thấy lượng máu nhóm Hextend lớn khác biệt nhóm [14] Ngược lại Huraux (2001) truyền mổ dung dịch HES trọng lượng phân tử trung bình ( HES 200) với liều 20 vs 30mL/kg thấy hai liều gây giảm tiểu cầu, kéo dài thời gian APTT, giảm yếu tố VIIIc vWA Kasper (2003) [46]cho kết liều cao HES 130 (50ml/kg) không làm tăng lượng máu lượng máu cần truyền so sánh với liều trung bình dung dịch HES 200 (33ml/kg) bệnh nhân mổ bắc cầu chủ vành Beyer R [12] cộng nhận thấy loại dịch truyền pentastarch gelatin với liều 30ml/kg/24 làm giảm yếu tố đông máu Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu với liều trung bình 30ml/kg dung dịch HES gây ảnh hưởng lên đông máu nhiều dung dịch HES 130 (p0.05) 4.3 Lượng máu mất, hematcrit hemoglobin sau bù dịch nghiên cứu 24 h sau mổ Kết trình bày ỏ bảng 3.3 Đối tượng bệnh nhân lựa chọn vào nghiên cứu bệnh nhân mổ ổ bụng có mở phúc mạc, mổ lần một, loại trừ mổ mạch máu, gan, lách nên lượng máu mức độ trung bình 10-15% lượng máu 60 thể Biện pháp dùng để đánh giá lượng máu xác cách tính lượng máu bình hút ước lượng máu qua cân gạc [77], [11] Thể tích máu không nhiều, tránh phải truyền máu chế phẩm máu mổ hạn chế ảnh hưởng yếu tố nhiễu truyền máu sản phẩm máu lên kết nghiên cứu, việc đánh giá tác dụng dung dịch HES đông máu khách quan xác hon [64] Kết thu nghiên cứu sau: Lượng máu trung bình mổ nhóm 476.2 ± 157.4(ml) Số lượng máu trung bình mổ hai nhóm nghiên cứu tương đương (p > 005) Lượng máu trung bình sau mổ 24h nhóm B cao nhóm A 117.60±71.9 (ml) so với 114±62.4 nhiên khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0.05) Tổng thể tích máu hai nhóm trung bình 592±199.16 Nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu tác giả nước đối tượng nghiên cứu phẫu thuật ổ bụng: Gerd Haisch (2001) 480±250 nhóm bệnh nhân truyền dung dịch HES 130/0.4 580±290 nhóm truyền gelatin; Katrin Lang, Joachim Boldt (2001) [47]: 770±180 nhóm HES 130/0.4 690±170 nhóm chứng ringer lactat Kết thấp số tác giả nước khác Huttner (2000) [41] 960 ± 310 (ml); Vogt (1996) [81] 3045 ± 1989 (ml); Gan (1999) [36] 1278 ± 1616 (ml); Gallandat Huet (2000) [35] 1301 ± 551 (ml), 1821 ±1222 (ml) tương ứng với dung dịch sử dụng HES 130/0.4 HES 200/0.5 Điều chủ yếu đối tượng nghiên cứu bệnh nhân trải qua mổ có nguy chảy máu cao ví dụ mổ mạch máu lớn, mổ tim, mổ chấn thương chỉnh hình lớn Theo nghiên cứu thể tích máu mổ sau mổ hai nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0.05) kết luận phù hợp với nhận định nhiều tác giả nước nước ngoài: với 61 phẫu thuật thông thường dung dịch HES trọng lượng trung bình thấp có ảnh hưởng đông máu mức độ lâm sàng chủ yếu rối loạn mức độ cận lâm sàng [14], [18] Tuy nhiên có số nghiên cứu mang lại kết luận lượng máu thể tích máu phải truyền sau mổ nhóm HES 200/0.5 nhiều nhóm HES 130/0.4 cách có ý nghĩa thống kê [72], [21] Sự chênh lệch có lẽ phẫu thuật có nguy chảy máu cao lượng dịch HES phải truyền lớn (>35ml) Lượng máu trung bình số hematocrit hemoglobin giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0.05) hai nhóm thời điểm sau bù dịch NC so với thời điểm trước mổ mức độ giảm tương tự (p > 0.05) cho thấy nguyên nhân pha loãng máu Hơn không truyền máu số trở gần bình thường sau mổ 24 4.4 Hiệu huyết động Kết trình bày ỏ bảng 3.4 Trong nghiên cứu trình trạng máu cấp máu nhiều gây thay đổi huyết động theo dõi đánh giá việc bù dịch xác (siêu âm qua thực quản, CO, đánh giá tưới máu tổ chức) nhóm chứng dịch tinh thể nên đánh giá đầy đủ hiệu mặt huyết động dung dịch nghiên cứu Tuy nhiên phẫu thuật lớn có tình trạng thiếu dịch trước mổ sau mổ nhiều nên thông qua PVC đánh giá phần khả bù khối lượng tuần hoàn dung dịch HES 200/0.5 HES 130/0.5 Theo kết bảng 3.4 thời điểm sau khởi mê trung bình PVC hai nhóm thấp 4.32±1.55 3.56±1.12 bệnh nhân nhịn ăn, chuẩn bị ruột, giãn mạch thuốc mê Sau bù dịch keo 30 phút PVC hai nhóm tăng lên 5.92±1.26 5.52±0.87 với p < 0.05, sau bù hết dịch keo giá trị trung bình PVC tăng lên rõ 8.89±1.20 8.36±1.38 Chúng nhận thấy giá 62 trị trung bình mạch huyết áp trung bình thay đổi có ý nghĩa thống kê thời điểm sau bù dịch keo so với thời điểm trước mổ (p < 0.05) Như thấy hiệu bồi phụ thể tích tuần hoàn hai dung dịch HES nghiên cứu Kết phù hợp với kết nhiều tác giả khác giới so sánh tính hiệu pentastarch 200/0.5 tetrastarch 130/0.4 [15], [17], [73], [19], [21] Với trọng lượng phân tử 200000 daton áp lực keo 36 mgHg pentastarch 6% cho phép khôi phục 100% khối lượng tuần hoàn vòng 15-30 phút đầu trì 3- hiệu mở rộng thể tích tuần hoàn kéo dài 612 giờ, theo nghiên cứu Kohler cộng cho thấy thể tích tuần hoàn khôi phục 133% sau 15 phút truyền 500ml pentastarch 6% sau 12 trì mức 59% [48] Dung dịch tetrastarch 6% có trọng lượng phân tử thấp (130000 daton) tỷ lệ C2/C6 cao (9) nên lâu đào thải, Các phân tử nhỏ gắn kết với nước nhiều phân tử lớn (bề mặt mở rộng hơn) Do HES 130/0.4 hiệu giống HES 200/0.5 tức hiệu bồi phụ 100% hiệu bình nguyên 4-6 4.5 Tác dụng phụ đông máu Kết nghiên cứu bảng 3.6, 3.7, 3.8, 3.9 cho thấy có tượng giảm đông nói chung thời điểm sau 2h bù dịch keo nhóm nghiên cứu so với thời điểm trước mổ Các giá trị xét nghiệm APTT kéo dài, thời gian thrombin kéo dài, tỷ lệ prothrombin giảm, fibrinogen giảm, số lượng tiểu cầu giảm cách có ý nghĩa thống kê hai thời điểm với p < 0.05; mức độ giảm hai nhóm (p > 0.05) nhiên giá trị nằm giới hạn cho phép Kết phù hợp với số nghiên cứu nước Nguyễn Hữu Tú [5] cộng nhận thấy giá trị trung bình tiểu cầu, prothrombin, fibrinogen, thời gian howell INR sau truyền dịch pentastarch giảm cách có ý nghĩa thống kê Tác giả Vũ 63 Hoàng Phương [7] cho kết tương tự với liều pentastarch 20ml/kg Kết phù hợp với kết nghiên cứu nhiều tác giả nước Vogt cộng (1999) nhận thấy hai loại dung dịch HES 200/0.5 albumin 5% với liều trung bình cao 35 ml/kg/ làm APTT kéo dài từ 32.7 ± 3.4 (s) đến 42.4 ± 8.8(s) kết thúc phẫu thuật Nghiên cứu Olivier Langeron cộng (2001) cho kết APTT tăng từ 32±5 giây lên 38±10 sau mổ nhóm dùng tetrastarch từ 32±11 lên 40±20 sau mổ nhóm dùng pentastarch Gerd Haisch cộng (2001) [39] nghiên cứu tác dụng đông máu dung dịch HES 200/0.5 HES 130/0.4 nhận thấy tất giá trị trung bình PT, APTT, fibrinogen, tiểu cầu INR thay đổi có ý nghĩa thống kê hai nhóm dịch truyền Các tác giả cho nguyên nhân chủ yếu giảm đông liên quan đến tình trạng máu mổ kèm theo tiểu cầu yếu tố đông máu tượng pha loãng máu yếu tố đông máu bù dịch sau mổ Bằng chứng có tình trạng pha loãng máu rõ rệt yếu tố hematocrit, hemoglobin giảm sau mổ máu không nhiều trở bình thường sau mổ kể không truyền máu Hơn nghiên cứu có nhóm chứng dịch tinh thể tình trạng giảm đông xảy tương tự mà điều kiện khách quan nghiên cứu nhóm chứng dịch tinh thể [5], [7], [33], [38], [65] Tuy nhiên, theo kết nghiên cứu nhận thấy dung dịch pentastarch có ảnh hưởng lên đông máu nhiều tetrastarch Tại thời điểm sau mổ 24 - nhiều sau kết thúc bù dịch keo tình trạng pha loãng máu không hematocrit, hemoglobin, tiểu cầu, fibrinogen, trở gần bình thường tồn tình trạng giảm đông nhóm bệnh nhân truyền dung dịch pentastarch Các bảng 3.6, 3.7, 3.8 cho ta thấy thời điểm sau mổ 24 h giá trị trung bình tỷ lệ prothrombin, thời 64 gian thrombin, APTT INR có xu hướng trở gần bình thường p > 0.05 so với thời điểm trước mổ nhóm tetrastarch Ngược lại nhóm pentastarch tỷ lệ prothrombin tăng từ 67.2% lên 72.28%, thời gian TT kéo dài từ 14.55 giây xuống 14.50 giây, thời gian APTT giảm không đáng kể từ 29.41 giây xuống 28.88 giây, tỷ lệ INR không thay đổi 1.26 so với giai đoạn sau bù dịch Nghiên cứu phù hợp với số nghiên cứu tác giả nước có thể tích dịch truyền nhiều Olivier Langeron [62] cộng nhận thấy thời điểm sau mổ 5h thời gian APTT tetrastarch giảm từ 38±10 giây xuống 30±5 giây nhóm pentastarch giảm từ 40±20 giây xuống 35±14 giây khác biệt APTT hai nhóm có giá trị thống kê Mới Sibylle A Kozek-Langenecker tiến hành nghiên cứu phân tích gộp số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên gần cho thấy HES 200/0.5 ảnh hưởng đến đông máu nhiều HES 130/0.4 tỷ lệ prothrombin 24h sau mổ từ 71±92.3 lên 82±01.8 nhóm HES130 so sánh với nhóm HES200 từ 72±42.3 lên 79±31.9 (p=0.03) có biểu lâm sàng tình trạng chảy máu cần bù thể tích máu nhiều [35] Tuy nghiên cứu có kết khác với nghiên cứu Nguyễn Hữu Tú Vũ Hoàng Phương lượng dịch HES dùng cao thời gian mổ dài gây ảnh hưởng đông máu nhiều Một protein huyết tương quan trọng giúp đảm bảo thời gian APTT yếu tố VIII Mặc dù số nghiên cứu cho thấy dung dịch HES trọng lượng phân tử trung bình không gây ảnh hưởng lên đông máu mức độ lâm sàng xét nghiệm đông máu thường quy nhiều nghiên cứu cho thấy HES 200 có gây ảnh hưởng lên yếu tố VIIIc, yếu tố von-willebrand khả ngưng tập tiểu cầu [43], [78], [79] Theo kết bảng 3.10 cho thấy thời điểm sau bù dịch HES mức độ giảm yếu tố VIIIc nhóm B 24.61% (từ 141.14±52.48 xuống 106.39±31.96; p < 0.05), nhóm A yếu 65 tố VIIIc có xu hướng tăng lên so với trước mổ ý nghĩa thống kê 6.71% (từ 134.04±49.03 lên 143.04±48.26; p > 0.05), giá trị trung bình yếu tố VIIIc hai nhóm thời điểm khác có ý nghĩa thống kê 24h sau mổ yếu tố VIIIc tăng nhóm mức độ tăng rõ rệt giống (p>0.05) Tương tự kết bảng 3.11 cho thấy tăng vWA sau bù dịch HES nhóm A (4.79%, p>0.05), đồng thời giảm mạnh nhóm B (22.13%, p0.05), diễn biến hai yếu tố tương có liên quan đến nhau-trong máu vWF lưu hành dạng gắn phức hợp với yếu tố VIIIc nên số nghiên cứu định lượng phức hợp VIIIc/ vWF Sự giảm có ý nghĩa yếu tố VIII yếu tố von-willebrand hai thời điểm trước sau truyền dịch keo nhóm B nghiên cứu khác với nghiên cứu tác giả Vũ Hoàng Phương có lẽ lượng dịch truyền lớn ( 30ml/kg so với 20ml/kg), thời gian mổ kéo dài có nhiều yếu tố ảnh hưởng lên đông máu Cũng so sánh nghiên cứu với tác giả nước nhận thấy yếu tố VIIIc vWF có xu hướng giảm sau mổ bắt đầu tăng 4-8h sau mổ HES200 gây giảm nhiều tăng trở lại chậm HES130 Langeron (2001) [62] cộng nhận thấy pha sớm sau mổ HES200 gây giảm yếu tố III kéo dài thời gian APTT HES130 ý nghĩa thống kê (p>0.05) đến thời điểm 5h sau mổ yếu tố VIIIc tăng nhiều nhóm truyền HES130 (p=0.04) Jungheinrich (2004) [26] cộng thiết kế nghiên cứu bệnh nhân mổ chấn thương chỉnh hình lớn cho thấy yếu tố VIII, yếu tố von Willebrand giảm song song sau mổ hai nhóm nghiên cứu trở bình thường 5h sau mổ nhóm HES 130/0.4 nhóm chứng HES 200/0.5 không (p < 0.05) Sibylle A Kozek-Langenecker (2008) [72] phân tích tổng hợp 66 nhiều nghiên cứu so sánh HES 200/0.5 HES 130/0.4 thu kết tương tự: sau mổ yếu tố VIIIc vWA giảm hai nhóm (vWA: 100.4±4.4 95.9±4.5, p=0.73; VIIIc: 80.5±11.0 80.5±10.4, p=1.00) thời điểm sau mổ 4-8h trung bình số đông máu tăng nhóm HES 130/0.4 nhanh (vWA: 111.8 ± 6.2 96.1± 6.4, p=0.04; VIIIc: 104.7± 6.2 90.7± 6.3, p=0.06) Gallandat Huet (2000) [35] nhận thấy HES 130/0.4 ảnh hưởng lên tượng tăng sinh lý vWA sau mổ HES 200/0.5 (P < 0.01) Nói chung tác giả có kết luận dung dịch HES 130/0.4 ảnh hưởng lên đông máu dung dịch HES 200/0.5, số nghiên cứu in vitro cho kết tương tự [52], [29] Tuy nhiên có số nghiên cứu thấy ảnh hưởng [60] Nghiên cứu cho kết luận tương tự pha sớm (2h sau bù dịch) yếu tố VIIIc vWA nhóm A tăng Chúng cho thể tích dung dịch HES 130/0.4 nghiên cứu khác: Kasper (2003) [46] 49 ml/kg; Gerd Haisch 2480± 390ml mổ 5790± 480 24h sau mổ), đối tượng nghiên cứu nghiên cứu bệnh nhân có nguy chảy máu phải truyền máu có nhiều yếu tố gây giảm đông chạy tim phổi máy, thuốc chống đông truyền dịch sau mổ thời gian ngắn hầu hết tác giả truyền 24 Thời gian mổ dài gây tăng sinh lí yếu tố VIIIc vWF trình tăng đông sau mổ Một yếu tố quan trọng thời điểm lấy xét nghiệm có lẽ HES 130/0.4 làm giảm yếu tố VIIIc vWF sau mổ đến thời điểm 2h sau kết thúc bù dịch yếu tố VIIIc vWF bắt đầu tăng lên Ảnh hưởng tình trạng tăng đông sau mổ stress phẫu thuật lên tác dụng phụ dung dịch HES: Trong nghiên cứu chúng tôi, giá trị D Dimer trước mổ 307.36±270.20ng/ml nằm giới hạn bình thường ( 500ng/ml) Kết nghiên cứu cho thấy thấy yếu tố VIII, vWF, fibrinogen tăng cao bình thường sau mổ 24h đặc biệt nhóm A yếu tố VIII, vWF tăng sau 2h kết thúc bù dịch Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả Vũ Hoàng Phương nhiều nghiên cứu lâm sàng giới [22], [37], [63] Tuy nhiên kết luận cần có nhóm chứng dịch tinh thể theo dõi sau mổ xa xác 4.6 Các tác dụng phụ khác dung dịch HES Kết trình bày bảng 3.12 Tác dụng lên thận: Trong nghiên cứu số ure máu, creatinine máu kali máu nhóm thời điểm: trước mổ, sau mổ 24h sau mổ 48h nằm giới hạn bình thường chí có xu hướng giảm có lẽ tình trạng nuôi dưỡng không tốt khác biệt với p > 0.05 Các số khác biệt nhóm nghiên cứu, với mức ý nghĩa thống kê p > 0.05 Chúng không gặp trường hợp có biểu 68 hiên tăng bất thường xét nghiệm chức thận Tuy nhiên cỡ mẫu bệnh nhân không lớn, đa số có sức khỏe tốt (ASA II chủ yếu >50% ASA IV), rối loạn chức thận trước mổ, bù khối lượng không lớn thời gian ngắn không bù kéo dài liều nhắc lại Kết phù hợp với nghiên cứu Vũ Hoàng Phương (2006) [7] tác giả đánh giá dung dịch HES trọng lượng phân tử cao (450/0.7) Tác giả Vogt nhận thấy dung dịch pentastarch (200/0.5) sử dụng với liều cao khác biệt so với nhóm albumin chức thận [81] Jungheinrich (2002) [25] đánh giá đào thải HES 130/0.4 bệnh nhân có suy giảm chức thận mức độ khác cho kết sau: bệnh nhân suy thận nặng tổng lượng tiết nước tiểu 51% (0-96h.); bệnh nhân suy thận nhẹ đến trung bình 59%; kết luận tốc độ đào thải HES 130/0.4 trì bệnh nhân suy thận nước tiểu Tác dụng lên trao đổi phổi: Chúng có tiến hành đánh giá số trao đổi phổi trước sau bù dịch nghiên cứu nhận thấy trao đổi phổi nhóm nghiên cứu thời điểm trước bù dịch sau bù dịch NC nằm giới hạn bình thường (>300), chí trao đổi phổi có xu hướng tăng lên chênh lệch giá trị thống kê (p > 0.05) bệnh nhân gây mê thở máy FiO2 50-60% bệnh nhân có chức phổi trước mổ tốt, có khả đáp ứng tốt với bù dịch PaO2/FiO2 có tăng lên nhóm A nhiều nhóm B ý nghĩa thống kê Một nghiên cứu tác giả Mehta Y cộng (2007) [85] bệnh nhân mổ tim cho kết luận HES 130/0.4 làm tăng số shunt phổi giảm PaO2/FiO2 HES 200/0.5 khác biệt ý nghĩa Các tác dụng phụ khác: 69 Chúng không ghi nhận trường hợp có biểu dị ứng truyền dịch HES sau mổ 48 Điều giải thích thành phần cấu tạo dung dịch HES có nguồn gốc từ thực vật có cấu trúc tương tự thành phần glycogen thể dung dịch HES gây phản ứng dị ứng sử dụng Lorenz W cộng (1975) thấy giải phóng histamin sau truyền nhanh dung dịch HES cho 10 bệnh nhân Tác giả Ring Messmer [66] nghiên cứu 16405 bệnh nhân sử dụng dung dịch HES quan sát thấy tỷ lệ dị ứng thất 0.085% (1/1200) Kết gần giống với kết tác giả Laxenaire [49] (1994) 0.058% thấp so vơi Albumin (0.099%); Dextran (0.273%) Gelatin (0.345%) [49] Tuy nhiên có lẽ nghiên cứu có cỡ mẫu không lớn, bệnh nhân truyền dung dịch hydroxyethyl starch sau gây mê nên có số tác dụng phụ biểu không rõ ràng ngứa, khó thở KẾT LUẬN 70 Dựa vào kết nghiên cứu bàn luận 50 bệnh nhân truyền dịch HES: nhóm pentastarch (200/0.5) nhóm tetrastarch (130/0.4) bệnh viện Việt Đức, rút số kết luận ban đầu sau: Dung dịch pentastarch tetrastarch truyền mổ với liều 30ml/kg có ảnh hưởng đông máu mức độ cận lâm sàng Mức độ ảnh hưởng đông máu dung dịch pentastarch nhiều kéo dài dung dịch tetrastarch có ý nghĩa thống kê (p < 0.05) * Lượng máu sau mổ nhám tetrastarch pentastarch khác biệt * Các xét nghiệm đông máu (APTT, thời gian prothrombin, fibrinogen, số lượng tiểu cầu) giảm thời điểm sau bù hết dịch NC nằm giới hạn bình thường hai nhóm (p > 0.05) * Xét nghiệm đông máu có xu hướng trở giá trị ban đầu thời điểm sau mổ 24 nhóm truyền dịch tetrastarch, lâu nhóm truyền pentastarch (p < 0.05) * Yếu tố VIII vWF nhóm pentastarch giảm (24.61% 22.13%) tăng nhóm tetrastarch (6.71% 4.79%) khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0.05) 24 sau mổ Yếu tố VIII vWF hai nhóm tăng cao trước mổ (p < 0.05) Chúng chưa gặp trường hợp có biểu tăng ure máu, creatinin máu, giảm trao đổi phổi phản ứng dị ứng sau truyền dung dịch pentastarch tetrastarch MỤC LỤC [...]... yu t VIIIa sộ hot húa X thnh Xa, to nờn mt cu ni quan trng gia ng ụng mỏu ni sinh v ngoi sinh Con đường nội sinh Con đường ngoại sinh Yếu tố TC Bề mặt điện tích (-) XII XII a XI XI a VII VII a IX IX a Ca++ Phospholipides VIII Ca++ X X X a Ca++ Phospholipides V II II a Fibrinogen Fibrine Hỡnh 3 Con ng ụng mỏu ni sinh v ngoi sinh 1.1.3 nh hng ca chn thng v phu thut lờn ụng mỏu 1.1.3.1 Hin tng gim ụng... ng vi mt protein riờng bit no Nhng bờn cnh ú li cú mt s yu t mi c phỏt hin nh: 13 prekallekrein, HMWK ) 1.1.2.2 Sinh lý ụng mỏu Din ra theo 2 con ng ni sinh v ngoi sinh, hai con ng ny ch khỏc nhau giai an hỡnh thnh yu t X hot húa Con ng ụng mỏu ni sinh - Giai on tip xỳc: quỏ trỡnh ụng mỏu c hot húa khi cú s tip xỳc ca cỏc yu t XII, XI, kallikrein, kininogen trng lng phõn t cao vo b mt tớch in õm (t...11 khi ng theo hai con ng - Ngoi sinh: do gii phúng thromboplastin t cỏc t chc b tn thng hoc t cỏc hng cu b v do tip xỳc vi b mt l - Ni sinh: s hot húa yu t XIIa theo c ch m hin nay cha bit rừ S hon chnh inh cm mỏu ban u Hỡnh 2 Hin tng ngng tp tiu cu Ngay sau khi ngng tp, tiu cu thay... cu 1.1.2 Sinh lớ quỏ trỡnh ụng mỏu 1.1.2.1 Cỏc yu t ụng mỏu Trc õy ngi ta cho rng cú 12 protein tham gia vo quỏ trỡnh ụng mỏu, v c y ban danh phỏp quc t (1954) t tờn cho tng yu t theo ch s la mó Tuy nhiờn v sau ó cú s thay i: mt s yu t ó b b i (nh cỏc yu t III, IV, VI) vỡ khụng tng ng vi mt protein riờng bit no Nhng bờn cnh ú li cú mt s yu t mi c phỏt hin nh: 13 prekallekrein, HMWK ) 1.1.2.2 Sinh lý... thnh XIa Di tỏc dng ca yu t XIa v s cú mt ca ion Ca++ yu t IX s chuyn thnh IXa.Yu t IX s cựng vi yu t VIII cựng vi ion Ca++ v phospholipid (yu t 3 tiu cu) s xỳc tỏc chuyn X thnh Xa Con ng ụng mỏu ngoi sinh - Cũn gi l con ng ụng mỏu ph thuc yu t t chc (tissue factordependent pathway) Quỏ trỡnh ny xy ra do mỏu tip xỳc vi YTTC Do YTTC cú ỏi tớnh cao vi yu t VII cho nờn khi cú tn thng mch mỏu vi s cú mt... ụng mỏu, nú l mt enzym chuyn fibrinogen thnh fibrin nh ct cỏc liờn kt peptid ca fibrinogen, sau ú cỏc monofibrin trựng hp to thnh chui fibrin ng thi vi quỏ trỡnh ny l quỏ trỡnh tiờu fibrin l mt phn ng sinh lớ ca c th lm tan cc mỏu ụng tr li s lu thụng cho dũng mỏu, quỏ trỡnh ny s lm cho lm cho giỏ tr D Dimer sau m s cao hn trc m [4], 1.1.3.4.Hin tng tng ụng th phỏt [4], [22]: c chia lm 3 nhúm chớnh,... khụi phc th tớch tun hon: ph thuc ch yu vo trng lng phõn t v s o thi khi huyt tng, trong cỏc dung dch keo gelatin cú thi gian tn ti trong huyt tng thp nht - Tỡnh trng toan kim: albumin v gelatin cú PH sinh lớ cũn cỏc dung dch khỏc cú xu hng cú pH acid 1.2.2 Lch s ra i ca cỏc dung dch keo [30] Lch s ra i ca dung dch keo trờn th gii t rt lõu t nhu cu ca vic cn mt dung dch cú th tn ti lõu trong mch mỏu... cú th gn kt vi nc nhiu hn cỏc phõn t ln (b mt c m rng hn) Do ú HES 130/0.4 hiu qu ging nh HES 200/0.5 tc hiu qu bi ph 100% v hiu qu bỡnh nguyờn 4-6 gi 1.2.3.3 Cỏc tỏc dng ph: * Trờn ụng mỏu: C ch bnh sinh v nh hng trờn ụng mỏu ca dung dch HES n nay vn cũn cha rừ rng Tỏc dng ph ca dung dch HES c gii thớch theo 2 gi thuyt: - Do pha loóng mỏu: Cng ging nh cỏc loi dung dch keo khỏc, dung dch HES gõy ra... xột nghim ụng mỏu lm ngay trong vũng 1-2 gi sau khi ly mỏu + Vi cỏc thụng s ỏnh giỏ quỏ trỡnh ụng mỏu nh sau: T l prothrombin: bỡnh thng 80 100% c s dng thm dũ ton b yu t ca quỏ trỡnh ụng mỏu ngoi sinh (cỏc yu t II, V, VII v X) Khỏc nhau tng lụ thuc th , thng sn xut PT = 10 14 giõy, tng ng vi t l prothrombin l 80 100% Xột nghim thi gian prothrombin b ph thuc rt nhiu vo thromboplastin s dng (do... tinh) nh ú lm hot hoỏ c huyt tng khi thc hin phộp o Do nú hn ch c nhng nhc im ca cỏc xột nghim thi gian Howell, nờn thi gian cephalin c coi l mt xột nghim ỏnh giỏ rt tt cỏc yu t ụng 33 mỏu theo con ng ni sinh Tr s bỡnh thng ca APTT l 30 40 giõy Khi kt qu APTT di hn chng 20 giõy mi coi l bnh lý Prothrombin time hay thi gian Quick : L xột nghim thm dũ giai an sau cựng ca quỏ trỡnh ụng mỏu giai an to fibrin ... nh: 13 prekallekrein, HMWK ) 1.1.2.2 Sinh lý ụng mỏu Din theo ng ni sinh v ngoi sinh, hai ng ny ch khỏc giai an hỡnh thnh yu t X hot húa Con ng ụng mỏu ni sinh - Giai on tip xỳc: quỏ trỡnh ụng... VIIIa sộ hot húa X thnh Xa, to nờn mt cu ni quan trng gia ng ụng mỏu ni sinh v ngoi sinh Con đường nội sinh Con đường ngoại sinh Yếu tố TC Bề mặt điện tích (-) XII XII a XI XI a VII VII a IX IX... dch HES 130/0.5 (voluven) trờn lõm sng v xột nghim 5 CHNG TNG QUAN 1.1 Sinh lớ quỏ trỡnh cm mỏu v ụng mỏu [1], [4] 1.1.1 Sinh lớ quỏ trỡnh cm mỏu 1.1.1.1 Cu trỳc v c tớnh ca tiu cu Cu trỳc v