tâm phế mạn

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: TÂM PHẾ QUẢN MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Tâm phế quản”, người học nắm kiến thức:  Định nghĩa  Dịch tễ học  Bệnh nguyên  Cơ chế sinh bệnh  Triệu chứng học  Tiến triển  Điều trị NỘI DUNG I ĐỊNH NGHĨA Tâm phế mạn lớn rộng thất phải phì đại giãn thứ phát thất phải sau rối loạn hay bệnh hệ hô hấp Bệnh bệnh bên chủ mô phổi; vài trường hợp bất thường huy thông khí, tổn thương lồng ngực hệ thống hô hấp, hay bệnh tuần hoàn phổi Tăng áp phổi luôn trước tâm phế mạn có suy tim phải II DỊCH TỄ HỌC Người ta khó xác định tần suất tâm phế mạn; từ sau 50 tuổi, tâm phế mạn bệnh tim mạch đứng hàng thứ ba thường gặp sau bệnh tim thiếu máu tăng huyết áp Bệnh thường thứ phát sau bệnh phế quản mạn tắc nghẽn Thật vậy, nước hút nhiều thuốc bị ô nhiễm môi trường viêm phế quản mạn khí phế thũng có tần suất cao tâm phế mạn chiếm 1/3 trường hợp suy tim Hiện đàn ông bị nhiều đàn bà, có lẽ thuốc III BỆNH NGUYÊN Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nguyên nhân gây nên tăng áp phổi tâm phế mạn Sự tăng áp phổi chủ yếu thứ phát sau tình trạng thiếu oxy máu bất thường tỉ số thông khí - tưới máu Những bệnh phổi kẽ Bệnh lý phổi kẽ thứ phát sau bệnh sarcoidose, bệnh bụi amian, bệnh chất tạo keo, không rõ nguyên nhân Trong tất bệnh có hội chứng hạn chế thông khí hội chứng tắc nghẽn Thâm nhiễm viêm kẽ chèn ép phá huỷ tiểu động mạch vách, làm gia tăng sức đề kháng mạch máu phổi Đôi khi, tổn thương phối hợp với đóng lại tiểu phế quản trình viêm quanh tiểu phế quản 3 Giảm thông khí phế bào với phổi bình thường Bệnh nhược cơ, loạn dưỡng cơ; gù vẹo cột sống mập phì Những bệnh chất tạo keo Trong bệnh chất tạo keo lupus ban đỏ hệ thống thường có tổn thương mạch máu phổi Xơ cứng bì bệnh tương tự ví dụ hội chứng CREST có tần suất cao tổn thương mạch máu phổi diễn tiến sang tâm phế mạn Bệnh huyết khối - thuyên tắc động mạch phổi 5.1 Huyết khối gây nghẽn động mạch phổi cỡ nhỏ tiểu động mạch: Những huyết khối gây nghẽn tái kênh hoá động mạch cở nhỏ tiểu động mạch phổi tìm thấy nhờ sinh thiết tử thiết bệnh nhân bị tăng áp phổi có nguyên nhân khác Để giải thích huyết khối chỗ này, người ta chứng minh có tổn thương nội mạc vi tuần hoàn phổi, quân bình kịch phát tượng đông máu ly giải fibrine chỗ, hoạt hoá ngưng tập tiểu cầu vi tuần hoàn 5.2 Thuyên tắc động mạch phổi mạn gần gốc: Sự diện hay nhiều cục máu tổ chức hoá, bít nhánh lớn động mạch phổi với hình thành từ tâm phế mạn Sự ly giải fibrine chỗ không đủ làm cho huyết khối tan phía trước phía sau gây bít lại động mạch phổi gần gốc, phối hợp với giảm độ giãn nở mạch máu trung tâm phổi Bệnh tĩnh mạch phổi Những tĩnh mạch phổi lớn bị bít lại di ung thư ung thư vú hay phổi, nhiễm trùng lao hay histoplasmose, trình viêm có hạch sarcoidose hay nguyên nhân khác gặp viêm trung thất xơ hoá Tăng áp phổi tiên phát Tăng áp phổi tiên phát diễn tiến sang tâm phế mạn không bệnh tim hay bệnh phổi bên dưới; gọi tăng áp phổi không rõ nguyên nhân Tăng áp phổi tiên phát bệnh Bệnh gặp lứa tuổi, triệu chứng thường xuất người trẻ Gần đây, người ta xác minh có gia tăng kháng thể kháng nhân bệnh nhân IV CƠ CHẾ SINH BỆNH + Giảm PaO2 rối loạn khách quan quan trọng nhất, gọi thiếu oxy máu mạn PaO2 70 mmHg xảy trường diễn suốt thời kỳ bệnh ổn định Thực thiếu oxy máu mạn trở nên đáng ngại từ mức PaO2 = 55 mmHg lúc có tác hại cần phải điều trị + Phản ứng tăng tạo hồng cầu có lợi cho phép bảo đảm vận chuyển oxy đầy đủ Nhờ vận chuyển oxy thường không bị ảnh hưởng nhiều trừ đợt suy hô hấp cấp lúc thiếu oxy máu nặng giấc ngủ, đa hồng cầu có hại làm tăng độ nhớt máu góp phần làm tăng kháng lực mạch máu phổi dẫn đến xuất tăng áp động mạch phổi + Thiếu oxy mạn gây bất thường thần kinh - tâm thần rối loạn ý trí nhớ, khó khăn tư trừu tượng, hành vi khéo léo, rối loạn vận động giản đơn + Thiếu oxy mạn làm tăng sức cản mạch máu phổi co thắt mạnh, phì đại tăng dần trơn thành động mạch gây tăng áp động mạch phổi tăng gánh tim phải Tim bù trừ tăng gánh tăng tần số cung lượng tâm thu để đảm bảo cung cấp oxy Cần lưu ý tăng áp phổi chế thích nghi, giúp chọn lựa số mao mạch phục vụ tưới máu tốt, cải thiện liên hệ thông khí/tưới máu Tâm phế mạn xuất sau tăng áp phổi, nguyên nhân thường gặp gây tăng gánh thất phải gia tăng sức đề kháng mạch máu phổi, xảy chủ yếu động mạch kính nhỏ tiểu động mạch Hệ thống mạch máu phổi bình thường vòng dễ giãn nở, với sức đề kháng thấp, gắng sức vừa phải, lưu lượng máu tăng gấp ba lần gây nên gia tăng nhẹ áp lực động mạch phổi Tuy nhiên, dự trữ mạch máu phổi bị cạn giảm diện tích tính giản nở hệ thống mạch máu phổi, gia tăng nhẹ lưu lượng tim đủ để gây nên tăng áp phổi rõ ràng Tình trạng thiếu oxy gây co động mạch kính nhỏ tiểu động mạch Người ta nhận thấy toan máu (pH < 7,2) làm gia tăng co mạch phổi Trong tình trạng thiếu oxy mạn, hậu kích thích gây tăng áp phổi thường làm nặng tăng độ nhầy máu liên hệ với đa hồng cầu thứ phát Đối ngược với hậu thiếu oxy, khí carbonic tác động tuần hoàn phổi qua trung gian toan máu gây nên co mạch trực tiếp Sự gia tăng khí carrbonic làm giảm đáp ứng trung tâm hô hấp với kích thích carbonic gây nên tái hấp thu bicarbonate thận V TRIỆU CHỨNG HỌC Giai đoạn đầu: 1.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Viêm phế quản mạn, khí phế thủng thuốc lá, hen phế quản kéo dài phục hồi phế quản kém, giãn phế quản, thường xảy đợt bộc phát cấp Sau đợt bộc phát, bệnh lại nặng thêm Tổn thương chức phổi nhóm bệnh biểu thể tích thở gắng sức giây đầu (FEV1) giảm, FEV1/FVC giảm, sức cản đường thở thể tích cặn (VR) tăng 1.2 Triệu chứng bệnh phổi hạn chế: lao xơ phổi, giãn phế nang, mập phì, gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực, bệnh xơ phổi lan toả, dày dính màng phổi, bệnh mạch phổi Tổn thương chức nhóm bệnh dung tích sống (FVC) giảm 1.3 Có thể phối hợp triệu chứng hai nhóm bệnh Giai đoạn bệnh phổi mạn tính tiến triển nhiều năm, thay đổi từ năm đến 20 năm Giai đoạn tăng áp lực động mạch phổi 2.1 Triệu chứng lâm sàng: - Triệu chứng chức giúp phát hiện: + Khó thở gắng sức: luôn có + Hội chứng viêm phế quản: ho khạc đàm + Đau gan gắng sức: thường mơ hồ - Triệu chứng thực thể: Ngoài triệu chứng bệnh gốc, triệu chứng tim sớm tiếng tim thứ hai mạnh ổ van động mạch phổi, dấu Harzer gặp hơn, nhịp tim nhanh giá trị lắm, móng tay khum mặt kính đồng hồ, có đau gan đè mạnh vào vùng hạ sườn phải 2.2 Triệu chứng cận lâm sàng: - Phim phổi: Ngoài dấu chứng bệnh phế quản-phổi gốc, thường gặp cung động mạch phổi phồng - Siêu âm: Siêu âm bình diện cho thấy giãn thất phải Siêu âm Doppler màu đánh giá áp lực động mạch phổi 35mmHg - Bilan huyết động: Đo áp lực tĩnh mạch trung ương, tăng dấu chứng sớm tâm phế mạn Giai đoạn suy tim phải 3.1 Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng chức năng: Khó thở ngày tăng dần từ khó thở gắng sức, đến khó thở leo lên dốc hay lên cầu thang, đến khó thở nhanh đường phẳng, đến khó thở chậm đường phẳng, cuối khó thở làm việc nhẹ vệ sinh, cởi quần áo, sau khó thở nghỉ ngơi - Triệu chứng thực thể: + Triệu chứng ngoại biên: Gan lớn đau, tĩnh mạch cổ lên đập, phù, tím, mắt lồi xung huyết, đo áp lực tĩnh mạch trung ương 25 cm nước, ngón tay hình dùi trống + Triệu chứng tim mạch: Nhịp tim nhanh, có loạn nhịp hoàn toàn, dấu hiệu Harzer, T2 mạnh tách đôi ổ van động mạch phổi.Tiếng ngựa phi phải thời kỳ tiền tâm thu, tiếng thổi tâm thu ổ van 3.2 Triệu chứng cận lâm sàng: - Phim phổi: Thân động mạch phổi phồng to, phì đại thất phải rõ ràng làm tim có hình hia phim chụp nghiêng trước trái thấy khoảng sáng sau xương ức Tràn dịch màng phổi xuất - Tâm điện đồ: có dày nhĩ phải (P phế) dày thất phải - Siêu âm Doppler màu: Đo áp lực động mạch phổi 45mmHg - Bilan huyết động:Trong giai đoạn suy thất phải rõ rệt áp lực động mạch phổi tăng lên 45 mmHg - Đo khí máu: PaO2 giảm, PaCO2 tăng, SaO2 giảm pH máu giảm có khuynh hướng nhiễm toan hô hấp - Huyết học: đa hồng cầu, tăng hematocrite VI TIẾN TRIỂN Tâm phế mạn tiến triển từ từ, gây tổn thương chức cấu trúc phổi dẫn đến suy hô hấp phần suy hô hấp toàn suy tim phải cuối suy tim toàn Ngày dù có nhiều phương pháp điều trị đại, suy tim phải chiếm tỉ lệ tử vong cao: 60-70% đợt suy tim phải lần đầu hay lần thứ hai Sự tiến triển bệnh phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, phụ thuộc vào việc người bệnh có phát bệnh sớm hay không, phát bệnh có điều trị theo dõi thường xuyên hay không Những suy hô hấp mạn nghẽn mà nguyên nhân thường gặp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thuốc dẫn đến tâm phế mạn dễ dàng Các đợt bộc phát cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính làm nặng thêm tâm phế mạn, có trường hợp sau năm có dấu hiệu suy tim phải Đối với hen phế quản hen phế quản dị ứng nhiễm khuẩn có sau 5-10 năm có dấu hiệu suy tim phải, ngược lại hen phế quản dị ứng không nhiễm khuẩn đưa đến tâm phế mạn Đối với suy hô hấp mạn hạn chế xơ phổi lao, phải lao xơ lan tỏa đưa đến tâm phế mạn, ngược lại lao xơ phần nhỏ không đưa đến tâm phế mạn, có mắc thêm giãn phế quản chóng bị tâm phế mạn lúc suy hô hấp mạn phối hợp Trường hợp nầy có nhiễm trùng phế quản phổi kèm theo làm nặng thêm tâm phế mạn Nếu bệnh nhân theo dõi điều trị tốt bệnh ổn định, từ 10-20 năm lâu có biến chứng suy tim, có trường hợp chung sống với bệnh nhân suốt đời VII ĐIỀU TRỊ Chế độ ăn uống nghỉ ngơi - Nghỉ ngơi cần thiết, nên làm việc nhẹ, có dấu hiệu suy tim cần giảm bỏ công việc phải gắng sức - Chế độ ăn nhạt, muối, ăn 1-2 g muối/ngày Trong trường hợp suy tim nặng, phù nhiều, chế độ ăn nhạt khắt khe hơn; ngày dùng 0,5 g muối, không kéo dài Liệu pháp oxy Người ta cho thở oxy xông mũi, oxy nên dẫn qua bình nước để làm ẩm, không nên cho thở oxy 100% với liều lượng thấp 1,5-2 lít/phút, muốn có hiệu phải dùng 12 giờ/24 giờ, tốt 15-20 giờ/24 Người ta cung cấp oxy để trì PaO2 60 mmHg SaO2 90%, giảm tỉ lệ tử vong mang lại cho bệnh nhân đời sống tương đối thoải mái Thuốc cải thiện tỉ thông khí - tưới máu phổi Bismesialate d’almitrine (Vectarion) Cách dùng: điều trị công với 50 mg, 1-2 viên/ngày tháng, sau phải điều trị trì, sau điều trị công, nghỉ tháng, tiếp tục điều trị tháng Hiện sử dụng Điều trị suy tim Trong tâm phế mạn có suy tim toàn bộ, chủ yếu suy tim phải, thuốc điều trị lợi tiểu, sau digitale, phối hợp với thuốc dẫn xuất nitơ 4.1 Lợi tiểu + Furosemide (Lasix): 2-4 viên loại 40 mg/ngày, chia đều; loại tiêm 2-3 ống loại 20 mg/ngày, chia Khi dùng lợi tiểu furosemide phải thận trọng gây kiềm chuyển hoá, có nguy làm nặng thêm suy hô hấp hiệu kích thích hô hấp khí carbonic bị giảm + Spironolactone (Aldactone): 50-100 mg (1-2 viên/ngày, thể nặng tăng lên viên/ngày, chia đều, thường dùng Aldactazine (Aldactone 50mg + Alizide 15mg) x viên/ngày 4.2 Digitale: thường hay dùng digoxine, sử dụng suy tim bù, cho liều nhẹ 0,25-0,50 mg (1-2 viên/ngày, không dùng suy tim bù 4.3 Dẫn xuất nitơ: Isosorbide mononitrate (Imdur) 60mg x 1/2 viên/ngày 4.4 Ức chế men chuyển: captopril 6,25 mg/ngày hay Lisinopril 2,5 mg/ngày Thuốc lợi tiểu digitale, dẫn xuất nitơ hay ức chế men chuyển trường hợp không quan trọng phương pháp cải thiện thông khí phế nang liệu pháp oxy 10 Thuốc giãn mạch Các thuốc giãn mạch ổn định hay cải thiện xảy tối đa 1/3 số bệnh nhân Hiệu loại thuốc thay đổi tuỳ theo bệnh nhân + Những thuốc ức chế calci Nifedipine, Dittiazem sử dụng + Ngoài người ta dùng Hydralazine với hy vọng làm giảm áp lực tuần hoàn, thuốc có tác dụng làm giảm oxy máu, rối loạn tỉ số thông khí tưới máu + Thuốc ức chế thụ thể endothelin (Bosentan): Chất endothelin chất gây co mạch nội sinh gây tăng áp phổi, Bosentan giúp cải thiện khả gắng sức huyết động bệnh nhân tăng áp phổi, thuốc sử dụng 12 tuần, liều khởi đầu 62,5 mg x lần/ngày tuần lê ùđầu, sau tăng liều lên 125 mg x lần/ngày + Chuyền tĩnh mạch liên tục prostacycline + Thuốc Sildenafil (Viagra) điều tri tăng áp phổi thứ phát sau xơ phổi: Sildenafil làm gia tăng chọn lọc giãn mạch làm cải thiện trao đổi khí bệnh nhân bị xơ phổi tăng áp phổi Epoprostenol sử dụng đường tĩnh mạch hay Sildenafil sử dụng đường uống, sau huyết động thay đổi bệnh nhân trở lại trị số bình thường sử dụng khí dung Nitric oxide 10-20 ppm, họ uống 50mg Sildenafil hay chuyền tối đa Epoprostenol (trung bình ng/kg/phút) Thời gian tác dụng Sildenafil từ 120-150 phút Cho đến nay, Sildenafil thuốc chọn lựa tốt điều trị giãn mạch phổi Corticoides Rất có hiệu nghiệm điều trị đợt cấp, Prednisone uống mg, viên/ngày hay khí dung dipropionate de beclomethasone, hay Depersolone 30 mg tiêm tĩnh mạch vừa có tác dụng chống viêm vừa có tác dụng chống dị ứng vừa làm giảm tiết dịch 11 Kháng sinh Kháng sinh dùng có bội nhiễm phế quản - phổi, vi khuẩn thường gặp Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus - Nếu nhẹ thuốc thường dùng là: + Azithromycine: 250 mg x viên/ngày, chia lần ngày đầu sau 250mg x viên ngày + Cefadroxil (Droxyl, Oracefal): 500 mg, viên/ngày, chia lần + Ciprofloxacine 500mg x viên/ngày, chia lần - Nếu nặng thuốc thường dùng đường tiêm thịt hay tĩnh mạch Một loại Cephalosporine hệ I (Cefapirine: Cefeloject = g/ngày chia lần) II (Cefuroxime: Zinnat = 750 mg x hay chai/ngày chia hay lần) III (Cefotaxime: Claforan = g/ngày chia lần) IV (Axepim = g/ngày chia lần) kết hợp với Aminosides (Amikacine: Amiklin = 15 mg/kg/ngày, hay hay lần) hay Fluoroquinolones (Ciprofloxacin: 200mg x 2-4 lọ chuyền tĩnh mach) Liệu pháp vận động Tập thở quan trọng, làm tăng độ giãn nở phổi lồng ngực, tăng thông khí phế nang, thở hoành Loại bỏ yếu tố gây kích thích Phải cai thuốc lá, tránh tiếp xúc với bụi bặm, khí độc ===HẾT=== 12 [...]... dipropionate de beclomethasone, hay Depersolone 30 mg tiêm tĩnh mạch vừa có tác dụng chống viêm vừa có tác dụng chống dị ứng vừa làm giảm tiết dịch 11 7 Kháng sinh Kháng sinh chỉ dùng khi có bội nhiễm phế quản - phổi, vi khuẩn thường gặp là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus - Nếu nhẹ thì thuốc... mg/kg/ngày, 1 hay 2 hay 3 lần) hay Fluoroquinolones (Ciprofloxacin: 200mg x 2-4 lọ chuyền tĩnh mach) 8 Liệu pháp vận động Tập thở rất quan trọng, làm tăng độ giãn nở của phổi và lồng ngực, tăng thông khí phế nang, nhất là thở bằng cơ hoành 9 Loại bỏ những yếu tố gây kích thích Phải cai thuốc lá, tránh tiếp xúc với bụi bặm, các khí độc ===HẾT=== 12 ... tỏa đưa đến tâm phế mạn, ngược lại lao xơ phần nhỏ không đưa đến tâm phế mạn, có mắc thêm giãn phế quản chóng bị tâm phế mạn lúc suy hô hấp mạn phối hợp Trường hợp nầy có nhiễm trùng phế quản phổi... suy hô hấp mạn nghẽn mà nguyên nhân thường gặp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thuốc dẫn đến tâm phế mạn dễ dàng Các đợt bộc phát cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính làm nặng thêm tâm phế mạn, có trường... bệnh tuần hoàn phổi Tăng áp phổi luôn trước tâm phế mạn có suy tim phải II DỊCH TỄ HỌC Người ta khó xác định tần suất tâm phế mạn; từ sau 50 tuổi, tâm phế mạn bệnh tim mạch đứng hàng thứ ba thường