BỆNH HỌC: TÂM PHẾ MẠN

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: TÂM PHẾ MẠN Biên soạn: Nguyễn Lân Việt MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Bệnh học: Tâm phế mạn”, người học nắm kiến thức có liên quan đến bệnh này, như: Nguyên nhân gây bệnh tâm phế mạn, Sinh lý bệnh, Triệu chứng lâm sàng, Các xét nghiệm chẩn đoán, Chẩn đoán, Tiến triển tiên lượng, Điều trị bệnh tâm phế mạn NỘI DUNG Tâm phế mạn (chronic cor pulmonale) thuật ngữ mô tả ảnh hưởng rối loạn chức phổi lên tim phải Tăng áp động mạch phổi cầu nối rối loạn chức phổi tim phải tâm phế mạn Do rối loạn chức phổi dẫn đến tăng áp động mạch phổi nên tâm phế mạn dạng bệnh tim thứ phát, biểu muộn nhiều bệnh phổi trường hợp bệnh cụ thể tăng hậu gánh thất phải biểu chung Tuỳ theo mức độ thời gian bị mà tăng áp động mạch phổi dẫn đến giãn thất phải có phì đại thất phải Suy tim phải yếu tố cần thiết để chẩn đoán tâm phế mạn, suy tim phải biểu phổ biến bệnh Các dấu hiệu lâm sàng tâm phế mạn thay đổi theo cung lượng tim, cân nước điện giải hầu hết trường hợp thay đổi trao đổi khí phổi Rối loạn chức tim phải thứ phát sau suy tim trái, bệnh lý van tim, bệnh tim bẩm sinh không nằm định nghĩa tâm phế mạn Tĩnh mạch phổi bị nghẽn hẹp nguyên nhân tâm phế mạn Bệnh tĩnh mạch phổi tắc nghẽn thường xem nằm bệnh cảnh tăng áp động mạch phổi nguyên phát I NGUYÊN NHÂN Giãn phế nang viêm phế quản mạn tính nguyên nhân 50% trường hợp tâm phế mạn Hoa Kỳ Tần suất tâm phế mạn khó xác định tâm phế mạn xảy tất trường hợp bị bệnh phổi mạn tính Hơn nữa, thăm khám thực thể xét nghiệm thường qui thường khó xác định tăng áp động mạch phổi Tần suất bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Hoa Kỳ khoảng 15 triệu người, nguyên nhân trực tiếp 70.000 ca tử vong năm góp phần gây tử vong 160.000 trường hợp khác Tâm phế mạn chiếm từ 5-10% bệnh tim thực tổn Trong nghiên cứu người ta thấy tâm phế mạn nguyên nhân 20 đến 30% trường hợp nhập viện Tâm phế mạn thường gặp người đàn ông hút thuốc lá, nhiên tỷ lệ phụ nữ tăng lên, phụ nữ hút thuốc ngày nhiều Bảng Các nguyên nhân tâm phế mạn phân loại theo chế tăng áp động mạch phổi Co mạch a Viêm phế quản mạn khí phế thũng, xơ nang giảm ôxy máu: phổi b Giảm thông khí phổi mạn - Béo phì - Khó thở ngủ - Bệnh thần kinh - Rối loạn chức thành ngực c Bệnh ốm yếu mạn tính vùng núi (bệnh Monge) Tắc nghẽn hệ a Thuyên tắc động mạch phổi, nhiễm trứng ký sinh thống mạch máu trùng, tắc nghẽn mạch máu phổi u phổi: b Tăng áp động mạch phổi nguyên phát c Bệnh tắc tĩnh mạch phổi / Giãn mao mạch phổi d Bệnh hồng cầu hình liềm / Tắc nghẽn tuỷ e Viêm trung thất xơ hoá, u trung thất f Viêm mạch máu phổi bệnh hệ thống: - Bệnh collagen mạch - Bệnh phổi thuốc - Viêm hoại tử nút động mạch Bệnh nhu mô a Tràn khí hình bọng, bệnh thiếu anpha phổi có diện antiproteinase tích tưới máu: b Giãn phế quản lan toả, xơ nang phổi c Bệnh mô kẽ lan toả - Bệnh bụi phổi - Sarcoid, bệnh xơ phổi tự phát, chứng mô bào huyết X - Lao phổi, nhiễm trùng nấm mạn tính - Hội chứng suy giảm hô hấp ng­ười lớn - Bệnh collagen mạch máu (bệnh phổi tự miễn) - Viêm phổi mẫn cảm Từ năm 1950 - 1964 khoa nội bệnh viện Bạch Mai có 200 trường hợp tâm phế mạn (Đặng Văn Chung) Bệnh tâm phế mạn chiếm 7% bệnh phổi khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai (Chu Văn Ý - 1986) Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) 1.1 Các bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gây tâm phế mạn qua vài chế có tác động qua lại bao gồm: giảm thông khí phổi, giảm ôxy máu tỷ lệ thông khí/tưới máu (V/Q) không tương ứng nhau, giảm diện tích bề mặt tưới máu a Bệnh nhân với giảm ôxy máu giảm thông khí phế nang thường có chứng đa hồng cầu, phù, sớm có biểu tâm phế mạn, “tâm phế mạn xanh” b Bệnh nhân với triệu chứng khó thở gắng sức thường có giảm thông khí giảm ôxy máu lúc nghỉ hơn, thường có biểu tâm phế mạn muộn hơn, “tâm phế mạn hồng” 1.2 Một vài khác biệt tâm phế mạn xanh tâm phế mạn hồng liên quan đến cách thức thông khí phổi Bệnh nhân có thông khí phổi thấp thích ứng với loại tâm phế mạn xanh, loại tâm phế mạn hồng giữ pH nồng độ khí máu động mạch bình thường Một giả thiết khác người bị tâm phế mạn xanh thường viêm phế quản nhóm tâm phế mạn hồng thường giãn phế nang đơn 1.3 Khám thực thể tất thể bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thấy tăng đường kính lồng ngực, hoành hạ thấp, gõ vang, rì rào phế nang giảm với âm thở khò khè thở ra, tiếng tim nghe mờ, tĩnh mạch cổ thở gan to Gan to phù chân dấu hiệu ứ đọng dịch suy tim phải 1.4 X quang lồng ngực thấy đặc điểm khí phế thũng hai trường phổi sáng, tăng đường kính trước sau lồng ngực hoành nằm phẳng ngang Trong vài trường hợp thấy huyết phế quản đậm hình phế quản có khí chứng tỏ đường hô hấp dày bị viêm 1.5 Thăm dò chức phổi cho thấy tăng thể tích cặn (RV) dung tích phổi toàn phần (TLC); giảm mạnh dung tích sống (VC) giảm tỷ lệ lưu lượng thở (FEV1, FEF) 1.6 Xét nghiệm khí máu động mạch thường bình thường trường hợp bệnh nhẹ trường hợp nặng PaO2 giảm, PaCO2 tăng pH giảm Các bệnh nhân tâm phế mạn thường có PaO2 thấp 55 mmHg Tỷ lệ V/Q không tương xứng giảm thông khí phế nang, hai góp phần làm giảm ôxy máu PaO2 lúc nghỉ khoảng 45mmHg chứng tỏ giảm thông khí phế nang rõ 1.7 Hen dạng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính dẫn đến tâm phế mạn, có lẽ hen thường bệnh tắc nghẽn đường hô hấp lúc 1.8 Tâm phế mạn trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có liên quan đến mức độ nặng rối loạn chức phổi tăng áp động mạch phổi biểu bệnh Hạn chế khả gắng sức bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thường hạn chế khả thông khí phổi mà không liên quan đến dự trữ tim bệnh nhân ngồi nhiều tư làm giảm khả gắng sức Không có thăm dò đơn độc phổi đo dung tích thể tích chức phổi, khả khuếch tán CO (DL CO), nồng độ khí máu hay X quang phổi có giá trị dự báo nhiều tâm phế mạn bất thường giảm diện tích bề mặt trao đổi khí co mạch giảm ôxy tổ chức xảy độc lập với áp lực động mạch phổi Bệnh mô kẽ phổi lan toả - Bệnh nhân thường khó thở, thở nhanh, khả gắng sức có ngón tay, chân hình dùi trống Nghe phổi thường có ran ẩm, ran nổ nghe thấy hít vào - Phim X quang phổi thường có tổn thương mạng phế huyết quản đậm, tổn thương dạng lưới-nốt xơ hoá lan toả Các dấu hiệu lúc có mà xuất liên quan chặt chẽ với tổn thương sinh lý phổi Trong số bệnh viêm phổi kẽ bóc vảy, thấy hình phế nang đầy với hình phế quản đầy khí - Sinh thiết phổi cần thiết để xác định nguyên nhân xác bệnh, lúc sinh thiết đem lại kết Sinh thiết phổi qua phế quản chẩn đoán số bệnh mô kẽ phổi như­ bệnh sacoide rửa phế quản phế nang đưa chẩn đoán nhiều trường hợp - Các xét nghiệm chức phổi cho thấy tình trạng tắc nghẽn phổi với giảm dung tích phổi, giảm độ đàn hồi phổi giảm khả khuếch tán khí đường thở không tắc nghẽn Dung tích sống giảm, tỷ lệ thể tích thở tối đa giây với dung tích sống tối đa thường 80% Lúc đầu, PaO2 giảm gắng sức giữ mức bình thường lúc nghỉ cách tăng thông khí Khi bệnh tiến triển nặng hơn, PaO2 thấp lúc nghỉ - Tiến triển tiên lượng bệnh mô kẽ phổi phụ thuộc vào nguyên bệnh nhiều yếu tố khác bệnh Biểu tâm phế mạn bệnh mô kẽ phổi thường rối loạn chức phổi mức độ nặng hơn, có lẽ có liên quan đến mạch máu (như lupus ban đỏ hệ thống) tâm phế mạn không xảy bệnh giai đoạn cuối Các hội chứng giảm thông khí - Một số dị tật (như gù vẹo cột sống) làm suy giảm hạn chế thông khí phổi dẫn đến giảm thông khí chung phế nang giảm ôxy phế nang - Béo phì nhiều có thông khí phổi kém, tím, đa hồng cầu buồn ngủ (không có thắt nghẹt phổi) thường gọi Hội chứng Pickwick Bệnh nhân buồn ngủ ngày, đau đầu vào buổi sáng, rối loạn nhân cách cá nhân có giai đoạn khó thở ngủ kết hợp với ngủ, ngáy to, giảm ôxy máu tăng CO2 máu tắc nghẽn đường hô hấp (do lưỡi, amiđan to sập thành khí quản) - Một số bất thường não bất thường Arnold - Chiari làm suy giảm trung tâm hô hấp giảm thông khí phổi nguyên phát Các bệnh thần kinh hội chứng sau viêm tuỷ xám, hội chứng GuillainBarre mạn tính dẫn đến tâm phế mạn suy tim phải - Chẩn đoán giảm thông khí xác định qua phân tích khí máu, đáp ứng thông khí giảm sau thử nghiệm hít CO2, thăm dò giảm thông khí phổi thăm dò giấc ngủ Rối loạn thông khí ngủ biểu thường gặp nhiều hội chứng giảm thông khí - Trong tất trường hợp giảm thông khí, nguyên nhân làm tăng áp lực động mạch phổi co mạch giảm ôxy tổ chức, đáp ứng tiểu động mạch phổi giảm ôxy phế nang Tình trạng toan hô hấp, kèm với giảm thông khí, làm tăng đáp ứng co mạch giảm ôxy tổ chức Các bệnh mạch máu phổi - Tâm phế mạn hậu vài bệnh mạch máu phổi Tăng áp động mạch phổi tiên phát thuyên tắc động mạch phổi bệnh cảnh hay gặp - Bệnh tế bào hình liềm, có hemoglobin SS SC, gây tâm phế mạn sau thời gian dài bị nhồi máu phổi nhỏ, khu trú thuyên tắc động mạch phổi mỡ hay huyết khối - Tắc tĩnh mạch phổi bệnh gặp, thường có tăng áp động mạch phổi thâm nhiễm phổi nhiều nơi, đáp ứng tốt với điều trị thuốc giảm miễn dịch - Xơ gan thường có kèm với giãn mạch máu phổi - Nhiễm HIV nguyên nhân gây bệnh mạch máu phổi, giống với TAĐMP tiên phát - Bệnh collagen mạch máu dẫn đến tâm phế mạn viêm mạch tiên phát xơ hoá tổ chức kẽ lan toả Bệnh xơ cứng bì, lupus ban đỏ hệ thống viêm khớp dạng thấp bệnh collagen mạch máu thường gây viêm tiểu động mạch phổi Bệnh nhân bị lupus ban đỏ hệ thống bị viêm khớp dạng thấp thường có bệnh phổi kẽ tiên phát II SINH LÝ BỆNH Động mạch phổi có lưu lượng cao, áp lực dòng chảy thấp, sức cản mạch máu thấp với chức cung cấp máu cho trao đổi khí có đặc điểm: (1) thành mỏng với trương lực lúc nghỉ thấp, (2) người lớn, lúc nghỉ có điều chỉnh nhỏ vận mạch phổi nhờ hệ thông thần kinh tự động, (3) có nhiều tiểu động mạch mao mạch phế nang không tham gia vận chuyển máu lúc nghỉ hoạt động lại cần thiết để mở rộng mạng lưới mao mạch phổi nhờ làm giảm sức cản mạch máu phổi Bình thường, áp lực động mạch phổi trung bình khoảng 12 - 17 mmHg, áp lực động mạch phổi lúc nghỉ lớn 20 mmHg cần phải nghĩ tới có tăng áp động mạch phổi Sức cản hệ mạch máu phổi tăng tăng áp động mạch phổi chế bệnh sinh tất trường hợp tâm phế mạn Cơ chế tăng áp động mạch phổi - Suy hô hấp phần gây thiếu ôxy máu, thiếu ôxy tổ chức, làm co thắt tiểu động mạch phổi từ dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi Nguyên nhân quan trọng gây co tiểu động mạch phổi thiếu ôxy phế nang Cơ chế co mạch thiếu ôxy tổ chức chưa rõ Người ta cho có vài hoạt chất trung gian phóng thích từ tế bào hiệu ứng làm co mạch tượng co mạch đáp ứng trực tiếp trơn mạch máu phổi tình trạng giảm ôxy tổ chức 10 - Mức độ co mạch giảm ôxy tổ chức phụ thuộc chủ yếu vào PaO2 phế nang PaO2 phế nang < 55 mmHg áp lực động mạch phổi tăng nhanh Khi áp lực động mạch phổi lớn 40 mmHg độ bão hoà ôxy động mạch thấp 75% - Suy hô hấp toàn làm ứ trệ CO2 gây toan hô hấp Toan máu làm co thắt tĩnh mạch phổi phối hợp với co thắt tiểu động mạch phổi thiếu ôxy tổ chức làm tăng áp lực động mạch phổi Áp lực động mạch phổi tăng - Một số chế khác làm tăng áp lực động mạch phổi tăng lưu lượng tim tăng chuyển hoá, hoạt động gắng sức, nhiễm khuẩn phổi cấp tính ; Tăng độ quánh máu: đa hồng cầu thứ phát; Nhịp tim nhanh thiếu ôxy suy tim Cơ chế gây suy tim Tăng áp lực động mạch phổi trở lực làm tăng công tim phải Tình trạng thiếu ôxy, tăng thể tích, tăng cung lượng tim góp phần làm tăng công tim Tăng công tim kéo dài làm phì đại thất phải, sau giãn thất phải cuối suy tim phải III TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Triệu chứng - Biểu lâm sàng tâm phế mạn thường bị che dấu triệu chứng bệnh phổi thực thể có sẵn Cần phải xác định loại bệnh mức độ nặng bệnh phổi sau xem xét bệnh nhân có bị tâm phế mạn không - Bệnh nhân có đợt phù chân, đau ngực không điển hình, khó thở gắng sức, tím ngoại vi liên quan đến gắng sức 11 + Đau ngực lồng ngực bị căng phồng (đau xương) liên quan đến thiếu máu tim thất phải + Ho cảm giác dễ bị mệt mỏi triệu chứng phổ biến + Một số bệnh nhân có biểu giảm thông khí ban đêm, khó thở ngủ có thay đổi nhân cách cá nhân, tăng huyết áp nhẹ đau đầu + Thở ngắn triệu chứng có bệnh nhân tâm phế mạn Cần phải xem xét mức độ hoạt động làm cho bệnh nhân khó thở bệnh nhân thường giảm hoạt động để tránh khó thở + Đôi có đau tức vùng bụng ứ máu gan Triệu chứng thực thể - Hai phổi căng phồng có tính chất mạn tính nên lồng ngực thường biến dạng “hình thùng” gõ vùng ngực hai bên thấy vang Tiếng tim thường mờ tượng giãn phế nang phổi - Các dấu hiệu sớm dấu hiệu có liên quan đến tăng áp lực động mạch phổi kéo dài + Dấu hiệu nhạy tăng áp động mạch phổi thành phần phổi tiếng T2 vang mạnh, nghe vị trí ổ van động mạch phổi vùng thất phải xương ức + Khi áp lực động mạch phổi tăng cao, có tiếng thổi tâm trương ổ van động mạch phổi tiếng thổi tâm thu ổ van ba hở phổi hở van ba lá, đồng thời nghe thấy tiếng tống máu tâm thu tiếng ngựa phi T3 thất phải - Khi có suy tim phải bệnh nhân thường có tim to, tĩnh mạch cổ nổi, gan to phù ngoại biên Dấu hiệu tĩnh mạch cổ hít vào thở dấu hiệu điểm chắn có suy tim phải Trong trường hợp 12 suy tim phải nặng, bệnh nhân có phù toàn thân tràn dịch màng phổi, màng tim, cổ chướng… - Các đầu chi ấm giãn mạch ngoại biên tăng CO2 máu; tím lưu lượng máu thấp giảm ôxy máu - Những bệnh nhân có tâm phế mạn lâu bị tím đen người đen, mắt lồi đỏ tăng sinh mạch máu màng tiếp hợp trông mắt ếch thường có ngón tay, ngón chân dùi trống IV CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN Điện tâm đồ - Điện tâm đồ bệnh nhân tâm phế mạn bị ảnh hưởng nhiều yếu tố áp lực động mạch phổi, quay thay đổi vị trí tim hai phổi căng phồng, thay đổi khí máu động mạch, thiếu máu tim rối loạn chuyển hoá Vì vậy, giá trị điện tâm đồ chẩn đoán bệnh tâm phế mạn phụ thuộc vào bệnh phổi biến chứng - Hình thái phì đại thất phải thường gặp trường hợp có tắc hẹp hệ mạch máu phổi Hai phần ba bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có phì đại thất phải mổ tử thi điện tâm đồ lại hình ảnh thất phải phì đại Khi hình ảnh phì đại thất phải điển hình việc chẩn đoán phải dựa vào loạt dấu hiệu điện tâm đồ rS V5, V6; qR aVR; P “phế” Sóng P cao nhọn DII aVF chứng tỏ dày nhĩ phải Bloc nhánh phải gặp 15% bệnh nhân tâm phế mạn 13 Hình Điện tâm đồ bệnh nhân bị tâm phế mạn - Rối loạn nhịp có bệnh nhân tâm phế mạn không biến chứng, có rối loạn nhịp hầu như­ rối loạn nhịp thất chứng tỏ có bất thường khí máu, hạ kali máu dùng liều thuốc Digitalis, Theophyllin thuốc kích thích b giao cảm Cơn tim nhanh nhĩ đa ổ thường gặp bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tốt kiểm soát bệnh phổi dùng thuốc chống loạn nhịp Bệnh nhân tâm phế mạn rối loạn nhịp thất thường có tiên lượng xấu tỷ lệ tử vong cao Xquang tim phổi - Phần lớn bệnh gây tâm phế mạn có hình ảnh hai trường phổi sáng bình thường phim X quang lồng ngực việc chẩn đoán tăng áp động mạch phổi phim gặp khó khăn - Thất phải giãn khó xác định với bóng tim phim thường nằm thẳng đứng khí phế thũng so sánh với phim cũ giúp ích cho việc chẩn đoán Hầu hết bệnh nhân tâm phế mạn có thất phải động mạch phổi giãn to, tăng áp động mạch phổi thường có trước giãn thất phải 14 - Một điểm tăng áp động mạch phổi đo đường kính động mạch phổi phải trái Động mạch phổi phải giãn có đường kính ngang > 16mm động mạch phổi trái > 18mm Dấu hiệu gặp 43 46% bệnh nhân biết có tăng áp động mạch phổi, độ nhạy độ đặc hiệu thật phép đo chưa xác định Siêu âm tim: hữu ích bệnh nhân bị tâm phế mạn - Siêu âm tim kiểu TM cho phép xác định thất phải giãn xác định tăng áp động mạch phổi qua hình thái vận động van động mạch phổi (mất sóng a) - Siêu âm tim bình diện nhìn thấy toàn buồng thất phải, đo độ dày thành thất xác định thay đổi vách liên thất phì đại thất phải Vì thất phải có hình dạng không đối xứng nên việc đo thể tích thất phải khó Tăng gánh áp lực thất phải thường xác định phì đại thành trước thất phải buồng thất phải giãn Trường hợp tâm phế mạn nặng thấy phì đại vách liên thất di động nghịch thường vách vào thất trái Tăng gánh thể tích thất phải thường làm giãn buồng thất có vách liên thất di động nghịch thường - Siêu âm Doppler tim: phương pháp thăm dò huyết động không chảy máu tiện dụng để xác định tăng áp động mạch phổi cung lượng tim Phương pháp chuẩn xác áp lực động mạch phổi > 30mmHg chuẩn xác áp lực động mạch phổi thấp mức Siêu âm Doppler hữu ích để theo dõi hiệu lâu dài trị liệu thuốc Thông tim phải - Thông tim phải có giá trị để xác định áp lực động mạch phổi, áp lực động mạch phổi bít cung lượng tim Bệnh nhân tâm phế mạn có áp lực 15 động mạch phổi trung bình cao nhiều so với áp lực động mạch phổi bít, không giống với suy tim trái hay hẹp van hai có chênh lệch nhỏ áp lực động mạch phổi trung bình áp lực phổi bít - Áp lực động mạch phổi trung bình cao trường hợp bệnh mạch máu phổi tắc nghẽn tăng nhẹ bệnh mô phổi kẽ Trong giai đoạn đầu bệnh tâm phế mạn, áp lực động mạch phổi từ 25 - 30 mmHg có suy tim phải thường tăng 40mmHg Khí máu động mạch - Giai đoạn đầu: suy hô hấp phần, áp suất ôxy máu động mạch (PaO2) thường giảm, gắng sức; áp suất CO2 động mạch (PaCO2) không tăng, có giảm tăng thông khí; độ bão hoà ôxy máu động mạch (SaO2) giảm nhẹ; pH máu bình thường - Giai đoạn suy hô hấp toàn bộ: PaO2 giảm nhiều < 70mmHg; PaCO2 tăng cao 50 - 80mmHg; SaO2 giảm tháng), bệnh nhân có dùng ôxy liệu pháp 2.4 Các thuốc giãn mạch: a Rất khó khăn đánh giá tác dụng thuốc giãn mạch điều trị tâm phế mạn thay đổi huyết động điều trị phức tạp Mục đích việc dùng thuốc giãn mạch làm giảm áp lực động mạch phổi tăng cao bệnh nhân tâm phế mạn Giãn mạch làm giảm sức cản mạch máu bù lại cung lượng tim tăng cuối áp lực động mạch phổi không thay đổi Có thể giãn mạch tác dụng có lợi (vì làm tăng vận chuyển ôxy) tăng áp động mạch phổi không hạ bớt Các thuốc làm giảm trở máu tĩnh mạch (nhóm Nitrate) thuốc làm giảm chức thất phải (Nifedipine) làm giảm bớt tăng áp động mạch phổi làm giảm cung lượng tim Các nghiên cứu theo dõi kéo dài cho thấy cần thiết phải đánh giá đáp ứng mặt huyết động dùng thuốc giãn mạch cần đánh giá tác dụng lên tỷ lệ sống loại thuốc khác 21 b Dùng thuốc giãn mạch có tác dụng phụ hạ huyết áp giảm độ bão hoà ôxy máu động mạch Phần lớn thuốc giãn mạch có tác dụng mạnh lên mạch máu hệ thống mạch máu phổi Ở bệnh nhân có tăng áp động mạch phổi nhiều cung lượng tim bên phải giảm co mạch hệ thống chế bảo vệ để trì huyết áp động mạch hệ thống Ở bệnh nhân này, giãn mạch máu hệ thống chọn lọc làm giảm huyết áp khởi đầu cho vòng xoắn bệnh lý suy thất phải (do giảm lưu lượng mạch vành phải) truỵ mạch Các thuốc giãn mạch làm giảm ôxy máu động mạch trương lực mạch máu phổi bị phá vỡ làm cân thông khí - tưới máu phổi c Kết nghiên cứu điều trị tâm phế mạn với thuốc giãn mạch kết luận rõ ràng thuốc thuốc khuyến cáo sử dụng thường quy thực hành lâm sàng Các nitrate có tác dụng tốt thực chất vai trò rõ ràng làm giảm nồng độ ôxy máu động mạch làm giảm số tim d Điều trị tâm phế mạn với thuốc giãn mạch cần phải xem xét cân nhắc kỹ dùng điều trị thường quy ôxy liệu pháp không làm cải thiện tình trạng suy tim phải tăng áp động mạch phổi Vì thuốc có nhiều tác dụng phụ nên hiệu chúng mặt huyết động vận chuyển ôxy cần đánh giá cẩn thận, thường sau - tháng điều trị tốt đánh giá qua thông tim phải 2.5 Kháng sinh: Vai trò kháng sinh điều trị đợt bội nhiễm quan trọng Thuốc kháng sinh nên dùng loại có phổ kháng khuẩn rộng, dùng kéo dài liều lượng cao 2-3 tuần (tiêm, uống, khí dung) Nhiều tác giả chủ trương dùng kháng sinh đợt bội nhiễm để đề phòng cho 22 uống kháng sinh vào tháng mùa lạnh (mỗi đợt uống 10 ngày tháng) 2.6 Corticoid: Có hiệu điều trị đợt cấp: dùng Prednisolon uống, Hydrocortison khí dung, Depersolon hay SoluMedron tiêm tĩnh mạch Corticoid vừa có tác dụng chống viêm, chống dị ứng làm giảm tiết dịch 2.7 Chích máu: Ít dùng, định hematocrit lớn 65% Lấy khoảng 300ml máu lần Sau chích máu, áp lực động mạch phổi trung bình sức cản mạch máu phổi thường giảm, cung lượng tim thay đổi không đáng kể, vận chuyển ôxy giảm nhiều tiêu thụ ôxy lúc nghỉ tăng nhẹ không thay đổi Chích máu có tác dụng rõ rệt khả gắng sức bệnh nhân tâm phế mạn Nhiều nghiên cứu cho thấy khả gắng sức, thời gian gắng sức mức độ tiêu thụ ôxy tối đa tăng lên đáng kể sau chích máu bệnh nhân tâm phế mạn có đa huyết cầu Chích máu để làm giảm hematocrit khoảng 50% có tác dụng tốt mặt huyết động thời gian ngắn, có gắng sức Tuy nhiên, tác dụng lâu dài việc chích máu lặp lại nhiều lần chưa xác định 2.8 Chế dộ ăn uống nghỉ ngơi: Những người bị bệnh phổi mạn tính xuất khó thở nên để làm việc nhẹ, gắng sức Khi có dấu hiệu suy tim phải phải nghỉ việc hoàn toàn Ăn muối 2.9 Không dùng thuốc sau: Morphin, gardenal thuốc an thần khác không dùng cho bệnh nhân tâm phế mạn gây suy trung tâm hô hấp 2.10 Tập thở: Rất quan trọng, làm tăng độ giãn nở phồi lồng ngực, tăng thông khí phế nang, tập thở hoành 2.11 Loại bỏ yếu tố kích thích: Thuốc lào, thuốc 23 Điều trị tâm phế mạn số thể đặc biệt - Tâm phế mạn bệnh nhân hen phế quản: cho Hemisucinat Hydrocortison, Depersolon tiêm tĩnh mạch - Bệnh nhân xơ phổi thường ứ trệ CO2, nên cần cho thở ôxy rộng răi cho corticoid - Người béo bệu: cho ăn chế độ làm giảm cân - Người gù vẹo cột sống dị dạng lồng ngực: tập thở, chống bội nhiễm phổi quan trọng, cho điều trị chỉnh hình từ sớm - Do tắc mạch phổi: nghỉ ngơi tuyệt đối, ăn chế độ không muối, dùng thuốc chống đông, trợ tim digitalis, thở ôxy Phẫu thuật để lấy cục máu đông tắc động mạch phổi lớn 24 TÀI LIỆU THAM KHẢO Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds Manual of Cardiovascular Medicine Philadelphia: Lippincott Raven, 2000 Topol E, ed Textbook of cardiovascular medicine Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997 Rubin LJ, Rich S, eds Primary pulmonary hypertension New York: Marcel Dekker; 1997 Jaffe CC, Weltin G Echocardiography of the right side of the heart Cardiol Clin 1992; 10:41–57 Shure D Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: Diagnosis and treatment Semin Respir Crit Care Med 1996; 17:7 Braunwald E Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 5th ed Philadelphia: WB Saunders; 1997 Feigenbaum H Echocardiography, 5th ed 1994 Baltimore: Williams & WilkinB Reynolds T The echocardiographer's pocket reference Arizona Heart Institution Foundation, 1993 Weyman AE Principles and practice of echocardiography, 2nd ad Philadelphia: l,ea & Febiger, 1994 ====HẾT==== 25