các phương pháp chẩn đoán bệnh lý lồng ngực

PGS.TS P H Ạ M C Á C P C B Ệ N H H H Ư Ẩ L Ý V I N H Ơ N N L Ổ Q U A N G G P Đ O N G NHÀ XUẤT BẢN Y Á H P N N HỌC Á G Ự C PGS TS PHẠM VINH QUANG C Á C P H Ư Ơ N G B Ệ N H • L Ý P H Á P L Ổ N G C H Ẩ N N G Ự C • NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ N Ộ I - 0 Đ O Á N LỜI GIỚI THIỆU Song song với phát triển mạnh mẽ chuyên ngành, chuyên ngành phỏu thuật lồng ngực ngày có nhiều bước tiến mỏi Các kiến thức chuyên ngành vỏn thường xuyên đổi mới, bổ xung Nhu cầu tài liệu tham khảo chuyên sâu có hệ thống, mang tính cập nhật cho đối tượng sinh viên y khoa, bác sĩ công tác bệnh viện trung ương địa phương bác sĩ tốt nghiệp theo học để nâng cao trình độ sau đại học để vận dụng vào thực hành lâm sàng vấn đề cần thiết Sau nhiều năm công tác chuyên ngành phỏu thuật lổng ngực, PSG.TS Phạm Vinh Quang có nhiều kinh nghiệm lâm sàng lĩnh vực Cùng vài kinh nghiệm nhiều năm giảng dạy, tác giả cố gắng biên soạn sách "Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý lổng ngực" nhằm đáp ứng phẩn yêu cầu Cuốn sách "Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý lồng ngực" gồm chương: » Chương 1: Các phương pháp chẩn đoán lâm sàng • Chương 2: Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng Tuy có nhiều cố gắng, chắn trinh biên soạn tài liệu tác giả tránh khỏi sai sót, mong đóng góp ý kiến bạn đọc để lần tái tiếp sau tốt GIÁM ĐỐC HỌC VIỆN QUÂN Y MLt\l THIÊU TƯỚNG, GS.TS NGUYỄN TIÊN BÌNH MỤC LỤC Chương Chấn đoán lâm sàng CÁC BỆNH LÝ THÀNH NGỰC I Những biến dạng bẩm sinh lồng ngực li Các bệnh viêm cấp tínhở thành ngực 17 HI Các bệnh mãn tínhở thành ngực 19 IV Các khối u thành ngực 20 BỆNH LÝ TUYÊN VÚ 23 I Thăm khám lâm sàng 23 li Phương pháp cận lâm sàng 30 BỆNH LÝ LỔNG NGỰC 41 I Khám đường hô hấp 41 li Khám lâm sàng lồng ngực 43 III Khám lồng ngực 53 IV Các hội chứng hô hấp 73 Chương Các phương pháp thăm dò, chân đoán cận lâm sàng 85 I Một số xét nghiệm thường quy 85 li Chấn đoán vi thể tế bào học 85 IM Chẩn đoán X quang lồng ngực 92 Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực chuẩn cửa sổ trung thất 179 Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực chuẩn cửa sổ phổi 190 IV Siêu âm lồng ngực 210 V Thăm dò phổi đồng vị phóng xạ VI Thăm dò chức thông khí phổi 220 222 VII Soi phế quản 225 VII Soi trung thất 231 IX Sinh thiết để chẩn đoán bệnh lý lồng ngực 235 TÀI LIỆU THAM KHẢO 239 Chương Chẩn đ o n lâm CÁC B Ệ N H LÝ T H À N H s n g NGỰC ì NHỮNG BI ẾN DẠNG BÁM SINH CỦA LONG NGỰC Các dị tật bẩm sinh thành ngực gồm nhiều loại: từ thiêu khuyết vê mặt thẩm mĩ đến dị tật lỏn gây ảnh hưởng tói sống Các dị tật thường gây hậu vê mặt sinh lý lỏn tâm lý thường có liên quan tói dị tật bẩm sinh khác Mặc dù dị tật biết đến từ năm 1500, tối năm 1940 có tiên lốn điều trị dị tật nhò cống hiến Ravitch điều trị dị tật Điều trị phỏu thuật có thề đem lại kết tốt thẩm mĩ, lâm sàng có tai biên Các dị tật bấm sinh thành ngực bao gồm dị tật xương ức, xương sưòn cột sống gây nên biến dạng lồng ngực Lồng ngực bị biên dạng ảnh hưởng mặt thâm mĩ mà gây ròi loạn chức phoi khoang lồng ngực Các dị tật xương ức thường gặp là: lõm xương ức (lồng ngực hình phễu), lồi xương ức (lồng ngực gà), gặp dị tật thiêu xương ức xương ức không phát triển Những trẻ em mắc dị tật thường chết sau đẻ Các dị tật phát triển xương sườn: thiêu xương sườn xương sườn không phát triển, xương sườn phụ, dính xương sườn gây biên dạng đáng kê lồng ngực Những dị tật không cần can thiệp ngoại khoa Lõm xương ức 1.1 Đai cương Lõm xương ức (lồng ngực hình phễu-pectus excavatum=PE) biên dạng bấm sinh xương ức vối biểu hiện: lõm xương ức, lõm sụn sườn đoạn trước xương sườn tương ứng (các xương sườn từ ì đến IU) - Bệnh sinh bệnh dị tật vỏn không rõ ràng Người ta nhặn thấy yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng chế bệnh sinh dị tật bẩm sinh lõm xương ức Có thể loạn sàn sụn sườn va xương ức nguyên nhân gây biến dạng - Có dạng lồng ngực hình phễu: + Phễu đôi xứng + Phễu không đối xứng + Phễu dẹt Khi lồng ngực hình phễu đối xứng độ sâu biến dạng hai nửa lồng ngực thể biến dạng lồng ngực hình phễu không đối xứng hai bên lồng ngực phát triển không nhau, thường bên lõm sâu bên (so vói đường kẻ dọc xương ức) Dị dạng lồng ngực thê phễu dẹt nặng Ớ này, mặt lồng ngực bị lõm sâu gây ảnh hưởng nhiều đến sinh lý lồng ngực - Lõm xương ức dị tật bẩm sinh hay gặp thành ngực, chiếm khoảng 90% loại dị tật có tỷ lệ khoảng 1/125-300 trẻ sinh Trong dị tật này, lồng ngực có hình vòm, xương ức bị tụt sau (lõm xuống) phát triển mức khung xương sườn, kèm theo tượng xoắn đối xứng xương ức Hầu hết dị tật đêu bắt nguồn từ chỗ nối cán (manubrium) thân xương ức M ũi ức thường phát triển lõm xuống Vùng phía mũi ức bị lõm xuống nhiều Vùng cán xương ức sụn sườn I-II hoàn toàn bình thường Biên dạng có tính chất tiên triển Bệnh thường phát từ lúc sinh lúc nhỏ Trẻ lớn biên dạng rõ ràng Tình trạng biên dạng mức xảy thời kỳ trẻ lởn nhanh, gập biến dạng từ mức độ nhẹ (khó phát hiện) đến nặng (có biếu triệu chứng lâm sàng rõ ràng) Trong hầu hết trường hợp nặng, phim chụp X quang lồng ngực thấy đường kính trưốc sau lồng ngực giảm khoảng sáng sau xương ức, làm cho tim bị đẩy lệch sang trái làm giảm thê tích khoang màng phổi trái Biến dạng nặng thường làm cho xương ức bị xoay xoắn sang phái DỊ tật lõm xương ức bẩm sinh hay gặp nam ỏ nữ (tỷ lệ nam/nữ 2/13/1) Bệnh thường xuất lẻ tẻ có tính chất gia đình Những biến dạng kèm theo bệnh tim bẩm sinh, hội chứng Marfan dị dạng cùa khung xương Hình 2.118 Ông soi phế quản Hình 2.119 Các hình ảnh thấy soi phế quản (a): Đơm phế quản gốc phải sau phẫu thuật (b): Hình ảnh ung thư phế quản gốc phải (c): Hình ảnh "mầu đỏ anh đào" u tuyến phế quản (d): DỊ vật gây tắc phế quản gốc phải 227 1.2 Chống định - Suy tim - Phình động mạch chủ - u đốt sống cổ - Biến dạng cổ - Lao phổi tiến triển - Khái huyết lao phổi - Giãn phế quản - Máu chảy máu đông kéo dài Dụng cụ: ống soi phế quản cứng, mềm Kỹ thuật soi phế quản bằngỐng cứng 3.1 Chuẩn bị bệnh nhân - Tối hôm trưốc soi cho bệnh nhân uống thuốc an thần nhẹ seduxen, meprobamat - Tiền mê: sáng ngày soi, bệnh nhân nhịn ăn tiếng trước lúc soi Trưốc soi 15 phút, cho dùng thuốc an thần (dolacgan, aminazin seduxen); thuốc giảm tiết dịch (atropin) - Gây tê niêm mạc hệ thống khí phế quản: gây tê phần theo đường miệng cách chọc kim qua màng giáp nhỏn (dùng dung dịch xylocain 2%), gây tê khí dung - Gây mê 3.2 Thủ thuật soi phế quản - Tư bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa bàn soi, đầu kê bang gói có sức đàn hồi giá đỡ đầu kiểu Lemois đế cho tư thê đầu ngửa đa - Kỹ thuật đặt ông soi: + Yêu cầu thao tác nhẹ nhàng, nhanh thật xác + Phương pháp luồn ống soi phê quán cứng vào hệ thông - phế quản bệnh nhân: người soi phê quản đứng ỏ phía đầu bệnh nhân tay trái cầm đầu ông soi (phần quan sát), tay phái cầm cô định phàn cuối ống soi; ngón cùns; ngón ngón bàn tay phải năm chác 228 cửa hàm bệnh nhân; đặt ngón tay cáiở cung răng, ngón 3, ngón ỏ cung răng; cầm phần cuối ống soi phế quán băng ngón ngón tay trỏ dùng ngón để đẩy ống soi tiêu thiệt, thiệt, môn, khí quản, phế quản Để ống soi thẳng góc với mặt bàn, dùng ngón tay ngón tay tro ống soi xuống họng bệnh nhân Khi thấy tiểu thiệt, hạ dần ống soi xuống 450 (về phía thủ thuật viên) luồn ống sâu xuống Khi thấy nắp thiệt, dùng đầu ống soi bẩy nhẹ nắp thiệt để làm lộ rõ môn xoay nhanh 900 ống soi phế quản để luồn mặt vát ống soi qua môn, tiếp tục luồn ống soi xuống đuổi khí quản, thấy carina, đưa tiếp ống soi xuống phế quản phải Sau quan sát phế quản phải xong, kéo nhẹ ống soi sang ngang tới mức carina để đưa ống soi sang bên trái Vì trục phế quản trái gần vuông góc vối trục khí quản nên luồn ống soi vào tương đối khó, muôn đưa ống soi vào dễ dàng phải xoay cổ bệnh nhân hết cỡ sang phải trục khí quản trục phế quản trái trùng vối tiếp tục luồn ống soi vào phế quản trái để quan sát Sau quan sát xong hệ thống khí phế quản, tiên hành rút ông soi từ từ, nhẹ nhàng, vừa rút, vừa quan sát tránh cọ xát đầu ống soi vào thành khí phê quản - Kỹ thuật lấy bệnh phẩm: + Hút dịch phê quản: lấy chất tiết trình bệnh lý phê quản + Sinh thiết niêm mạc phê quản vùng nghi ngờ tổn thương có tồn thương + Sinh thiết xuyên thành phê quản để lấy bệnh phẩm phê quản tôn thương ngoại vi + Chải phế quản để lấy bệnh phẩm lòng phế quản nhỏ mà ống soi không tới + Rửa phế quản để lấy dịch rửa nghiên cứu miễn dịch điều trị số bệnh + Rửa phế quản phê nang lấy dịch sâu lòng phế quản nhỏ phê nang để nghiên cứu điều trị số bệnh phổi phê quản Những bệnh phẩm lấy gồm chất tiết tố chức phế quản cần gửi đến phòng xét nghiệm tê bào, vi sinh, sinh hoa - Tai biến, biến chứng cách xử trí: + Tai biến: số tai biến xảy trình soi phế quản như: thủng khí phê quản, chảy máu chấn thương dụng cụ ống soi ống hút, chấn thương quản gây phù nề quán, tràn khí màng phối, co thắt quản, chảy máu phế quản chỗ sinh thiết, phan ứng VỚI thuốc tê, ngừng thở, ngừng tim phán xạ 229 Hình 2.120 Một số dụng cụ xử dụng để lấy bệnh phẩm soi phế quản - Xử trí tai biến biến chứng: + Chảy máu niêm mạc phế quản: hút máu, dùng que quấn có tẩm adrenalin rịt vào chỗ chảy máu Nếu máu chảy không cầm dùng gạc tẩm adrenalin để đút nút bên phế quản chảy máu cần thiết phải mở lồng ngực can thiệp + Co thắt phế quản phù nề quản: sử dụng loại thuốc giãn phế quản, cortìcoid liêu cao Nếu kết quả, bệnh nhân có biêu suy hô hấp cấp cần mỏ khí quản cấp cứu + Phản ứng thuốc tê: xử lý chống shock theo nguyên tắc chung + Tràn khí màng phổi: tràn khí ít, tự hấp thu, tràn khí nhiều cần chọc hút khí màng phôi VII SOI TRUNG THẤT Soi trung thất thủ thuật thăm dò trung thất qua đường rạchở xương ức để sinh thiết hạch bạch huyết quanh khí quản Phương pháp soi trung thất Carlens tiến hành vào năm 1959 Về sau tác giả Palva, Mathey, Lemaine, Bariery, Saranzin, Vog người có nhiều công trình nghiên cứu vấn đề Vi trường soi trung thất hạn chế, khu trú vào vùng hạch khí quản ngã ba khí-phê quản Theo Rouviere trung thất có nhóm hạch chính: - Các hạch trung thất trước - Các hạch trung thất sau - Các hạch quanh khí phê quản Phương pháp soi trung thất áp dụng đối vối nhóm hạch quanh khí quản mà quan sát đôi vối hạch trung thất trưốc trung thất sau Các hạch quanh khí-phê quản chia làm nhóm: - Nhóm bên phải khí quản: gồm hạch nằm mặt phang khác Trong nhóm này, hạch có kích thước lớn hạch quai tĩnh mạch đơn - Nhóm bên trái khí quản: gồm hạch nằm rải dọcở phía trước dây thần kinh quặt ngược - Nhóm phế quản gốc: số lượng thể tích hạch thuộc nhóm thay đôi ỏ đày có hạch bám lên ngã ba khí-phê quản, có nằm dộng mạch phổi 231 - Nhóm hạch sau khí quản: nằm thực quản khí quản Thủ thuật soi trung thất không quan sát nhóm Giữa hạch trung thất có dòng bạch mạch nối liền chúng với Hệ thống bạch huyết phổi đổ vào hệ thống hạch này trung thất Maasen(1965) soi trung thất sinh thiết hạch ỏ 207 trường hợp ung thư phế quản để xác định phân bố di hạch ỏ vùng này, tác già nhận thấy: - Ung thư phổi phải thường di vào nhóm hạch bên phải cùa khí quàn vào nhóm hạch nằm phế quản gốc Có 7% trường hợp ung thư thúy 9% trường hợp ung thư thúy phổi phải có di vào nhóm hạch bên trái khí quản - phổi trái có 23% trường hợp ung thư thúy 35% trường hợp ung thư thúy đuối di vào nhóm hạch bên phải khí quản Kỷ thuật 1.1 Chuẩn bị - Đèn soi trung thất ống kim loại dài ( l i -16cm) đầu ống có hình vát có bóng đèn cực nhỏ đê chiếu sáng - Bệnh nhân tiêm thuốc tiền mê, nằm ngửa, ưỡn ngực nhẹ, đầu lệch nhẹ phía trái gây mê nội khí quản - Phỏu thuật viên đứng ỏ phía đầu bệnh nhân 1.2 Kỹ thuật - Rạch da theo đường ngang hõm xương ức dài 4cm, cách bò xương ức khoát ngón tay - Tách tô chức da tô chức phần mềm bộc lộ vòng sụn khí quản - Mở vào bao khí quản dùng ngón trỏ tiếp tục tách dọc sát khí quản xuống phía để tạo đường hầm chạy dọc theo mặt trưốc khí quản - Đưa đèn soi trung thất vào đường hầm vừa tạo ỏ trước khí quản tiếp tục vừa tách, vừa đẩy nhẹ ống soi trung thất xuống tận ngã ba khí-phê quản Quan sát, đánh giá qua ống đèn soi trung thất, mầu sắc, thể tích, độ cứng mềm hạch ỏ hai bên khí quản ngã ba khí-phế quản Dùng kim dài để bấm sinh thiết hạch Phải đánh dấu riêng bệnh phẩm sinh thiết để tránh nhầm lỏn hạch khu vực Có the dùng kim chọc dò trưốc bấm sinh thiết để khỏi bấm nhầm vào mạch máu Có thể sinh thiết tổ chức liên kết trung thất tổ chức tân sinh khác khu vực 232 Kết chẩn đoán - Qua chẩn đoán giải phỏu bệnh lý hạch vùng trung thất, xác định bệnh lý sau đây: + Hạch di ung thư phế quản + Sarcoido (sarcoidose) + Lao phổi + Sarcom, hạch, bệnh Hodgkin + Ung thư thực quản + Các tình trạng nhiễm trùng không đặc hiệu + Các uở trung thất số bệnh lý khác - Qua 2276 trường hợp soi trung thất, H Stanulla H Dúrchmied nhận thấy khả chẩn đoán phương pháp soi sinh thiết hạch trung thất sau: + Phương pháp soi trung thất phát 89% trường hợp viêm hạch trung thất (trên 1346 bệnh nhân), 49,4% trường hợp bệnh lý ỏ phổi (trên 391 bệnh nhân) 28% trường hợp ung thư phổi (trên 521 bệnh nhân) có biểu lâm sàng không rõ ràng + Phương pháp soi trung thất xác định ung thư phổi có di vào hạch trung thất, có nghĩa trường hợp không định phỏu thuật Giá trị phương pháp soi trung thất chẩn đoán ung thư phối nhằm đánh giá khả phỏu thuật tiên lượng ung thư phế quản Tai biến biến chứng thủ thuật soi trung thất - Tai biến: + Chảy máu: tai biến hay gặp thủ thuật soi trung thất Để tránh tai biến tác giả khuyên nên chọc dò nghi ngờ nên bấm mẩu hạch không nên rứt đứt toàn hạch làm đứt mạch máu cuống hạch Chú ý không bấm sinh thiết nhầm vào động mạch phổi, động mạch chủ, tĩnh mạch đơn + Một số tai biến khác gặp hơn: tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, viêm mủ trung thất, tôn thương thần kinh quặt ngược Để tránh thương tồn dây thần kinh quặt ngược Tỷ lệ tai biến thủ thuật soi trung thất khoảng 1,3% 233 - Các biên chứng thủ thuật soi trung thất: Tác giả số bệnh nhân Akovbiantz 200 Bergh 300 Bleha 91 Carlens 695 Mihaljevic 200 Jepsen 556 số loai tai biến chảy máu động mạch phổi phải tràn máu màng phổi áp xe trung thất tràn khí màng phổi liệt dãy thẩn kinh quản trái chảy máu vừa ngừng tim vi thiếu oxy thương tổn túi phình động mạch giang mai liệt quản nhồi máu tim chảy máu vừa phải liệt nhẹ hoành Mét nhe quản rách tĩnh mạch không tên chảy máu nặng tràn khí màng phối liệt quản viêm trung thất Hình 2.122 Soi trung thất dể sinh thiết hạch bạch huyết cạnh quản vàở vùng trước-dưới carina 234 Dí SI NH THI ẾT ĐỂ CHAN ĐOÁN CÁC BỆNH LÝ LONG NGỰC Sinh thiết hạch bậc thang (sinh thiết Daniels) Thủ thuật sinh thiết hạch bậc thang Daniels mô tả lần vào năm 1949 Tác giả tiến hành mồ lấy hạch bạch huyết vói tố chức mỡ nằm khoang tế bào lỏng lẻo ỏ phía trước bậc thang để làm xét nghiệm tô chức học Do hệ thống bạch huyết phế quản, phổi trung thất liên quan vối hệ thống bạch huyết vùng thượng đòn, nên thủ thuật nhằm chẩn đoán trình bệnh lý phổi, phế quản, trung thất có di lan tràn theo đường bạch huyết Sinh thiết Daniels phương pháp gián tiếp để thăm dò đánh giá thương tổn bệnh lý trung thất phôi Các nghiên cứu Rouviere trẻ sơ sinh thai nhi cho thấy: hệ thông bạch huyết toàn phôi phải thúy dưối phổi trái đổ khu vực hạch thượng đòn phải Hệ thống bạch huyết thúy phổi trái đổ hạch thượng đòn trái Vối sỏ giải phỏu trên, chọn vị trí sinh thiết hạch sau: - Bệnh lý phổi phải: sinh thiết hạch trưốc bậc thang bên phải - Bệnh lý nửa phổi trái: sinh thiết hạchở trước bậc thang bên trái - Hạch to sờ thấy bên sinh thiết hạch ỏ trưốc cổ bậc thang phía bên Một số tác giả (Klingenburg, Baird ) cho rằng: kết luận Rouviere không đối vối người lòn Nhũng nghiên cứu tác giả cho thấy bệnh phổi phế quản lan rộng theo hệ thống bạch huyết lên vùng thượng đòn bên đối bên Do số phỏu thuật viên làm sinh thiết hạchở hai bên LI Chỉ định - Các trường hợp hạch đòn to chưa rõ nguyên nhân - Nghi ngờ ung thư phế quản, phim chụp thấy có hạch to ỏ rốn phổi hay trung thất (hạch thượng đòn sờ thấy không) - Nghi ngờ bệnh sarcoidose - Các bệnh phổi lan toa mà hạch rốn phổi phế quản to không - Các tình trạng hạch rốn phôi to chưa rõ nguyên nhân - Bệnh bụi phổi (sillicosis) 1.2 Kỹ thuật sinh th iết - Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa có đặt gối nhỏ sau vai cổ ưỡn cổ trưác Mặt bệnh nhân đặt quay 45°-50°sang bên đối diện để làm noi ro bơ sau ức-đòn-chũm bên Phỏu thuật viên đứng bên định sinh thiết 235 - Các thủ thuật: + Sau tiêm tiền mê, sát trùng rộng rãi trải sáng gây tê chỗ lớp novocain 0.25 - 1% + Rạch da dài Sem theo phân giác góc tạo thành bò sau cùa ức đòn- chũm bờ xương đòn Đường rạch da bát đầu điếm cách đỉnh góc lem cần ý tránh gây tổn thương tĩnh mạch cảnh + Cắt cân cô nông theo đường rạch da + Bộc lộ thành tam giác vai-đòn (tạo bờ sau chũm, bò xương đòn bờ vai-móng) Tại rạch cân cô theo hưóng đường rạch trước đê vào khoang tố chức mỡ ỏ phía trưốc bậc thang Tô chức có mầu vàng nhạt, nằm phía trưóc-ngoài bậc thang trước + Giữa bậc thang trước bậc thang có khe nhó che phủ bới tô chức mỡ lỏng lẻo nói phía khe có động mọch đòn nhánh thần kinh đám rối cánh tay chui Cẩn lây bậc thang trước làm mốc bóc tách nêu lạc làm tốn thương đám rối thần kinh cánh tay, nêu lạc vào làm tổn thương bó mạch cảnh, nêu thấp xuống có thê gặp động mạch tĩnh mạch đòn + Các hạch bạch huyết nằm phía trước-ngoài bậc thang Các hạch có mầu xanh đen, hình bầu dục, to hạt đỗ xanh đến đầu ngón tay trỏ, dễ phân biệt tô chức mỡ có mầu vàng nhạt + Tách tồ chức mỡ quanh hạch Kẹp khôi mỡ có hạch đê cát làm sinh thiêt (nếu tìm không thấy hạch lấy tô chức mỡ được) + Đóng vết mô từ 1.3 Biên chứng tai biên Tỷ lệ biến chứng thủ thuật sinh thiết Daniels % Có thể gặp biến chứng sau: - Tốn thương mạch máu: rách động mạch đòn, tắc khí tổn thương tĩnh mạch đòn hay tỉnh mạch cảnh Biến chứng dễ gây tủ vong - Rò bạch huyết tổn thương ống ngực (khi mổ bên trái) - Hội chừng Horner - Tôn thương đám rối thần kinh cánh tay - Nhiễm trùng lan vào trung thất - Tràn khí màng phôi 236 1.4 Giá trị thủ thuật Tỷ lệ kết dương tính sinh thiết Daniels phụ thuộc vào: - Bệnh lý cụ thể bệnh nhân - Mức độ lấy tổ chức sinh thiết Nhìn chungở trường hợp bệnh lý, sò thấy hạch bên tỷ lệ dưỡng tính có the lên tới 85% Khi không sò thấy hạch bên tỷ lệ dương tính khoảng 15% Nếu lấy hạch tổ chức mỡ tỷ lệ dương tính khoảng 55%, lây tổ chức má tỷ lệ dương tính khoảng 14% (ở trường hợp có bệnh lý) Nếu kết dương tính cho kết luận chắn, âm tính kết luận chắn có bệnh hay không Sinh thiết Daniels ý nghĩa chẩn đoán sớm ung thư phổi ung thư trung thất Nếu kết sinh thiết dương tính khẳng định chẩn đoán ung thư ỏ giai đoạn muộn, không khả phau thuật triệt để; kết sinh thiết âm tính, không loại trừ chẩn đoán ung thư Trong ung thư phổi, tỷ lệ xác định di chưa sờ thấy hạch đòn 6,3%-12% bệnh nhân Khi sờ thấy hạch thượng đòn tỷ lệ 17,6%-32% Ngoài giá trị chẩn đoán, sinh thiết Daniels cho phép tiên lượng ung thư phôi đê có thê lựa chọn chiến thuật phác đồ điều trị phù hợp Đọi vói bệnh sarcoidose, sinh thiết Daniels có ý nghĩa chẩn đoán tốt: không sờ thấy hạch đòn kết dương tính 70%-80% số bệnh nhân Đây biện pháp chẩn đoán có giá trị bệnh Chọc hút, sinh thiết tế bào kim nhỏ để chẩn đoán 2.1 Phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học qua chọc hút tế bào bặng kim nhỏ (FNAB) Phương pháp chẩn đoán vi thê tế bào học qua chọc hút tế bào kim nhỏ (vói kim có kích thước 22) phương pháp thăm dò trung thất an toàn, đơn giản, tốn thương, tốn kém, cho kết chẩn đoán nhanh chóng tỷ lệ tử vong Godvvin cho rằng: vối khối u sâu chẩn đoán tế bào học qua chọc hút tế bào kim nhỏ dễ dàng phương pháp sinh thiết ngoại khoa Để làm tăng độ xác phương pháp chấn đoán vi thể tế bào học qua chọc hút tế bào kim nhỏ, người ta thường kết hợp với phương pháp chấn đoán khác (X quang, phép nghiệm huỳnh quang, chan đoán siêu âm ) nhằm dỏn đường xác định xác vị tri cẩn chọc hút" Có gặp số biến chửng tiến hành phương pháp FNAB như- tràn khí tran máu màng phối chọc phải mạch máu cua khôi u 2.2 Phương pháp sinh th iết tế bào bặng kim trucut Để lấy nhiều tồ chức bệnh hơn, ngưòi ta đà chê tạo thành công kim sinh thiết (kim trucut) cho phép lấy mảnh nhò tỏ chức đê nghiên cứu giải phỏu bệnh Phương pháp sinh thiết trình nội soi Khi định tiến hành kỹ thuật sinh thiết kim kỹ thuật sinh thiết kim không lấy đủ tổ chức để chấn đoán giải phỏu bệnh cần thiết phải tiến hành nhiều can thiệp khác để chẩn đoán như: soi trung thất, mở trung thất, soi màng phổi, mở ngực mở xương ức qua đường - Có tiến hành sinh thiết thương tổn nằm cạnh phế quản gốc trình nội soi phê quản - Đối vối thương tổn nằm trung thất trưốc trung thất có thê tiến hành sinh thiết trình soi trung thất Soi trung thất kỹ thuật có giá trị để đánh giá sinh thiết thương tổn trung thất giữa, đặc biệt đối vỏi thương tổn nằm phía carina, xung quanh đầu trung tâm phế quản gốc xung quanh đầu khí quản Thông thường, kỹ thuật sử dụng để đánh giá tình trạng bệnh lý hệ thống hạch bạch huyết vùng đặc biệt trung thất - Đối vối thương tổn nằm trung thất sau trung tâm: phải tiến hành sinh thiết theo đường chọc qua da, cạnh đốt sống dưỏi kiểm tra dỏn phép nghiệm huỳnh quang chụp X quang cắt lốp - Cần soi thực quản đế phát sinh thiết tổn thương có hên quan đến thực quản Phương pháp sinh thiết mở Mặc dù phương pháp FNAB thực đối vói phần lỏn thương tổn trung thất, không thích hợp đôi vói khôi u trung thất nguyên phát tổn thương giải phỏu bệnh khôi u trung thất nguyên phát thường phức tạp mỏu bệnh phàm cần lấy phải lán đê có thê có chẩn đoán xác Đe có mỏu bệnh phẩm lớn cần tiên hành phương pháp sinh thiết mở - Đôi với thương tôn nằm trung thất trước không định phỏu thuật, cần sinh thiết qua đường mở 2/3 xương ức - Đôi với thương tôn không chi định phỏu thuật nằm ỏ trung thất trên, ỏ vùng rốn phôi xung quanh thực quản phải sinh thiết qua đường mở ngực sau bên hạn chê, qua khoang gian sườn thứ sau kéo đỉnh phôi xuống - Đôi vói thương tôn không mô nằm trung thất sau có thê sinh thiết qua đường mở ngực sau bên 238 TÀI LIỆU THAM KHẢO Surgery of the chest Johnson and Kirby-USA-1962 Atlas of technics in surgery Madden-1958 (volum2: thoracic and cardiovascular) Clinical anatomy Haroldellis-1988 Textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice David c Sabiston, J- United States ofAmerica-1997 Manuel D' imagerie thoraciquy Sauramps medical-1994 ổ Giải phỏu ngực Đỗ Xuân Hợp- Nhà xuất Y học-1978 Atlas giải phỏu người Frank tì Netter MD- Nhà xuất Y học-1997 Bệnh học lao bệnh phổi (tập Ì tập 2) Nhà xuất Y học- Hà Nội1996 Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học (tập Ì tập 2) Học viện Quân Y-1992 239 NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC CÁC PHƯƠNG P H Á P CHẨN ĐOÁN B Ệ N H LÝ L Ồ N G N G Ự C Chịu trách nhiệm xuất HOÀNG TRỌNG QUANG Biên tập: Sửa in: Trình bày bia: Kí vi tinh: BS ĐINH THỊ THU ĐINH THỊ THU CHU HỬNG BÙI THỊ TRÀ GIANG In 1000 cuốn, khổ 19x27 tai Xưởng in Nhà xuất Y học Giây phép xuất số: 871 - 2009/CXB/11 - 103/YH In xona nỏD lưu chiểu quý IV năm 2009 [...]... phương pháp chẩn đoán hình ảnh các bệnh lý tuyến vú như: phương pháp chụp X quang tuyến vú, phương pháp siêu âm vú, phương pháp nhiệt ký, phương pháp chụp đồng vị phóng xạ 3.1 Phương pháp chụp X quang tuyến vú Chụp X quang tuyên vú là một phương pháp đặc hiệu và nhậy cảm nhất có thê sử dụng đê bô sung cho các phương pháp thăm khám thực thể tuyên vú Phương pháp này cũng được sử dụng đế chẩn đoán về tình... SÀNG 1 Phương pháp chẩn đoán t ế bào học 1.1 Chẩn đoán tếbào học qua choe hút tếbào bặng kim nhỏ - Phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học qua chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNAB= fine needle aspiration biopsy) đã được Ward (1912) sử dụng để chẩn đoán các u lympho Năm 1952, Saphir đã nghiên cứu phương pháp này để chẩn đoán các tốn thương của vú trong thòi kỳ chửa đẻ và rút ra kết luận: đây là phương pháp. .. THÀNH NGỰC Thành ngực gồm nhiều tố chức khác nhau: xương, sụn, cơ, xơ Tuy vậy bệnh lý của u thành ngực chủ yếu là bệnh lý của tố chức xương sụn - Lá thành của màng phối ngăn cách các tổ chức của thành ngực với các cơ quan trong lồng ngực, nhưng đây là một "lá chắn" rất yếu nên các khối u trong 20 lồng ngực thường dễ bị xâm lấn ra thành ngực; ngược lại, một khôi u thành ngực cũng dễ xâm lấn vào trong lồng. .. trên bề mặt các tê bào của tuyên vú Đây là một phương pháp đáng tin cậy, cho phép phát hiện được bộ phận nhận cảm vối oestrogen trong những tiêu bản rất nhỏ, đơn giản và rẻ hơn phương pháp chẩn đoán bằng đồng vị phóng xạ 1.2 Phương pháp chẩn đoán tế bào học tức thì Phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học tức thì thường được tiến hành ngay trong quá trình mổ Sau khi cắt một mảnh tố chức bệnh lý, người... pháp cho phép phân biệt nhanh ung thư vú với các bệnh vú lành tính khác FNAB là phương pháp chấn đoán đơn giản, ít gây tổn thương, ít tốn kém và cho kết quả nhanh chóng Ngày nay, phương pháp chan đoán vi thể tê bào học qua chọc hút tê bào bằng kim nhỏ đã trở thành một phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng thường quy trong các xét nghiệm chẩn đoán một khối bệnh lý vú - Kỹ thuật: dùng một kim nhỏ (cỡ 22)... chức bệnh lý + Sinh th iết bặng phẫu thuật: qua một đường rạch nhỏ, bộc lộ rõ vùng tôn thương của tuyên vú hoặc hạch Tiên hành cắt bỏ toàn bộ vùng tôn thương tới phần tô chức lành (cắt vú hình chêm) đối với các thương tôn lành tính hoặc chỉ cắt một mảnh tô chức bệnh lý để làm chẩn đoán giải phỏu bệnh tức thì đối vối các tốn thương nghi ngờ ác tính 3 Các phương pháp chấn đoán hình ảnh Có nhiều phương pháp. .. mảnh tổ chức bệnh lý hoặc tố chức hạch vừa cắt được lên một số lam kính Nhờ cải tiến kỹ thuật nhuộm và phường pháp cố định tiêu bản, Ostrovtsev LD chỉ mất tối đa khoảng 6-10 phút đã có kết quả chẩn đoán tế bào học Đây là một phương pháp đơn giản, tiết kiệm, cho phép rút ngắn thòi gian trả lời kết quả 2 Phương pháp sinh thiết Phương pháp sinh thiết được chỉ định nhằm các mục đích chẩn đoán và điều trị... bệnh lý + Liên quan của quá trình bệnh lý vói tố chức xung quanh: có dính vào da và tổ chức đuối da không, có dính vào cơ ngực lớn không, có kèm theo chảy dịch đầu núm vú không, có liên quan đến kinh nguyệt không + Mật độ của khối bệnh lý: mềm, chắc, cứng + Bề mặt khối bệnh lý: nhẵn, bằng phảng hay lổn nhốn, gồ ghề + Diễn biến của quá trình bệnh lý: tiến triển chậm hay nhanh, thời gian của khối bệnh. .. bào) thì có thể khẳng định chẩn đoán ung thư (vối tỷ lệ dương tinh giả từ 0,04-1,7%) + Khi chẩn đoán FNAB âm tính (không phát hiện được tế bào ung thư trên tiêu bản chọc hút tế bào) thì cũng không loại trừ được chẩn đoán ung thư Nêu các biểu hiện lâm sàng vỏn nghi ngờ ung thư thì cần chọc hút lại nhiều lần,ở nhiều vị trí khác nhau để có thể khẳng định chẩn đoán 30 - Chẩn đoán bệnh không thể chỉ dựa riêng... một chân đoán làm sàng đã xác định: chỉ định này đặc biệt có ý nghĩa khi chẩn đoán lâm sàng xác định là ung thư nhưng chấn đoán tế bào học lại âm tính + Để hỗ trợ cho các trường hợp chẩn đoán lâm sàng có khó khăn hoặc còn nghi ngờ, do dự: chụp vú giúp cho loại trừ một ung thư vú trong các trường hợp loạn sản, phát hiện bệnh Paget không có u vú và bệnh vú toở nam giới + Đê chân đoán loại trừ các trường ... ứng phẩn yêu cầu Cuốn sách "Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý lồng ngực" gồm chương: » Chương 1: Các phương pháp chẩn đoán lâm sàng • Chương 2: Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng Tuy có nhiều... Chấn đoán lâm sàng CÁC BỆNH LÝ THÀNH NGỰC I Những biến dạng bẩm sinh lồng ngực li Các bệnh viêm cấp tínhở thành ngực 17 HI Các bệnh mãn tínhở thành ngực 19 IV Các khối u thành ngực 20 BỆNH LÝ TUYÊN... chức bệnh lý để làm chẩn đoán giải phỏu bệnh tức đối vối tốn thương nghi ngờ ác tính Các phương pháp chấn đoán hình ảnh Có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh bệnh lý tuyến vú như: phương pháp