BĂNG HUYẾT SAU ĐẺ

BĂNG HUYẾT SAU ĐẺ Lý thuyết - Giảng đường Đối tượng SVY4-Thời gian tiết BsCKII Lại Thị Nguyệt Hằng Mục tiêu học tập: Trình bày định nghĩa băng huyết sau đẻ; Trình bày nguyên nhân, chẩn đoán cách xử trí đờ tử cung, sót rau sau đẻ; Nêu nguyên nhân, chẩn đoán cách xử trí, lộn tử cung, chấn thương, tụ máu đường sinh dục sau đẻ; Trình bày cách đề phòng băng huyết sau đẻ tuyến y tế sở I ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa + Băng huyết sau đẻ thuật ngữ để mô tả chảy máu 500 ml sau đẻ đường từ nơi nguyên nhân đường sinh dục + Định nghĩa có nhiều ý kiến tranh luận Việc ảnh hưởng tới sức khỏe sản phụ, không thiết lượng máu phải 500ml mà phụ thuộc vào nhiều yếu tố bệnh lý có sẵn như: thiếu máu từ trước đẻ, tăng huyết áp/ tiền sản giật, bệnh nội khoa phối hợp Tuy nhiên, nguy hiểm tổng cộng >15% khối lượng tuần hoàn + Băng huyết sau đẻ thường xảy sớm 24 đầu: trước, đặc biệt sau sổ rau Cũng xảy muộn sau đẻ 24 Tần suất + Băng huyết sau đẻ tai biến đứng hàng đầu năm tai biến sản khoa, đặc biệt nước chậm phát triển Là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong để lại hậu nặng nề cho sản phụ sau đẻ + Tại Mỹ, chảy máu sau đẻ (bao gồm vỡ tử cung) chiếm khoảng 5% - 8% tổng số đẻ đường dưới, nguyên nhân thứ ba với 10,5% tổng số tử vong mẹ + Tại Việt Nam: theo khảo sát Trần Phương Mai, tỉ lệ tử vong mẹ băng huyết sau đẻ khoảng 41% II CHẢY MÁU TRONG KHI SỔ RAU Sau sổ thai, tử cung trạng thái nghỉ ngơi sinh lý, sau 15 - 20 phút bánh rau bong Khi rau bong, tử cung co bóp để thực chế bong rau cầm máu Trong giai đoạn chảy máu số lượng ít, không ảnh hưởng đến thể sản phụ Chảy máu giai đoạn thông thường rau bong non, rau bong bị cầm tù tử cung, rau cài lược không hoàn toàn Rau bong non gây chảy máu giai đoạn thường thể ẩn với triệu chứng: sau sổ thai sổ rau ngay, kèm theo chảy máu ạt Kiểm tra có khối máu tụ sau rau (xem Rau bong non) Rau bị cầm tù tử cung + Rau bong sớm bình thường bị mắc kẹt tử cung góc sừng, co thắt mức vùng lỗ cổ tử cung dẫn tới rau không sổ Hậu quả: máu ứ buồng tử cung , gây cản trở hình thành cầu an toàn kích thích máu chảy nhiều + Triệu chứng: - Chảy máu sau sổ thai - Sau sổ thai, tử cung co lại thành cầu an toàn, sau lại to mềm - Không thấy rau xuống, sổ - Nghiệm pháp rau bong không rõ ràng + Xử trí: - Có định bóc rau nhân tạo kiểm soát tử cung - Phục hồi chức co bóp tử cung: kích thích, xoa đáy tử cung, thuốc co hồi tử cung Oxytocin (tiêm tử cung, tiêm bắp, truyền tĩnh mạch), Ergometrin - Hồi sức chống shock cần thiết: truyền dịch - máu, thở oxy Rau cài lược - Rau bám trực tiếp vào tử cung Đây bệnh gặp, xảy người đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, tiền sử có viêm niêm mạc tử cung Rau cài lư ợc toàn phần thường không gây chảy máu chẩn đoán bóc rau nhân tạo mà bóc bánh rau - Rau cài lược bán phần thường gây chảy máu sau sổ thai, lượng máu nhiều hay phụ thuộc vào mức độ bong rau tình trạng co thắt lớp tử cung - Xử trí: chắn rau cài lược cần cắt tử cung bán phần để cầm máu sớm III CHẢY MÁU SAU KHI SỔ RAU Sau sổ rau, tử cung co chặt lại thành khối gọi khối cầu an toàn để cầm máu Lượng máu giai đoạn không nhiều, thẫm màu đợt sau co bóp tử cung Nếu máu nhiều đờ tử cung, sót rau, lộn tử cung, chấn thương đường sinh dục, khối máu tụ đường sinh dục rối loạn đông máu Đờ tử cung Đờ tử cung hay liệt tử cung tình trạng tử cung trương lực khả co bóp 1.1 Nguyên nhân - Do chất lượng tử cung kém: đẻ nhiều lần, tử cung có sẹo mổ cũ, u xơ tử cung, tử cung dị dạng - Chuyển kéo dài - Cuộc đẻ có nhiễm khuẩn - Tử cung bị căng mức có thai (đa ối, đa thai, thai to) - Mẹ bị suy nhược, thiéu máu, huyết áp cao, nhiễm độc thai nghén - Do sót rau gây cản trở co bóp tử cung - Ngoài ra, đờ tử cung xảy sau đẻ huyết áp hạ, tưới máu tử cung kém, chảy máu kéo dài, dùng thuốc vô cảm đẻ không đau 1.2 Triệu chứng chẩn đoán + Chảy máu sau đẻ (có thể sau sổ thai sau sổ rau) Máu chảy từ chỗ bám rau, đọng lại buồng tử cung, sau co tử cung máu lại đẩy Nếu tử cung bị đờ hoàn toàn, máu chảy liên tục ấn đáy tử cung máu ạt chảy ra, máu đỏ tươi, loãng lẫn máu cục + Tử cung nhão, không co hồi tốt, không thành lập cầu an toàn, thai sổ + Mật độ tử cung nhão, cho tay vào buồng tử cung không thấy tử cung bóp chặt lấy tay mà đưa tay vào túi, buồng tử cung có nhiều máu loãng máu cục + Toàn thân có biểu tình trạng máu (nếu lượng máu nhiều): da xanh tái, môi, niêm mạc nhợt nhạt, vã mồ hôi lạnh, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt + Trên lâm sàng, đờ tử cung có mức độ: - Đờ tử cung phục hồi tình trạng tử cung giảm trương lực nên tử cung co hồi kém, đặc biệt vùng rau bám, tử cung đáp ứng với kích thích học, hoá học, dược lý - Đờ tử cung không phục hồi, tức tình trạng tử cung không đáp ứng với kích thích 1.3 Xử trí + Nguyên tắc xử trí: - Ở tuyến có đỡ đẻ, cần khẩn trương tiến hành song song hai khâu: cầm máu, phục hồi chức co bóp tử cung hồi sức tích cực - Tuyến sở sau sơ cứu, không cầm máu cần xin ý kiến hỗ trợ từ tuyến + Cầm máu, phục hồi chức co bóp tử cung: - Dùng nắm tay ấn mạnh lên động mạch chủ bụng để hạn chế máu đến tử cung Xoa lên đáy tử cung để kích thích tử cung co bóp đẩy máu cục làm cho rau bong - Kiểm soát tử cung (sau chống choáng) lấy hết máu cục rau (nếu có) đánh giá toàn vẹn tử cung, kích thích trực tiếp vào mặt tử cung để tử cung co bóp lại, tiêm - 10 đơn vị Oxytocin trực tiếp vào tử cung (do tay tử cung hướng dẫn) - Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch - 10 đơn vị Oxytocin hoà vào 500ml huyết 5% - Ergotamin Methergin 0,05mg tiêm bắp, cần thiết cho việc co rút tử cung + Hồi sức tích cực: truyền máu, chất thay máu, nước, điện giải Sử dụng thuốc nâng HA, trợ tim mạch, thở oxy dùng kháng sinh toàn thân + Nếu sau xoa bóp tử cung liên tục, tiêm thuốc co hồi tử cung, chườm nóng máu tiếp tục chảy, ngừng xoa bóp tử cung lại nhão phải nghĩ tới đờ tử cung không phục hồi, phải tiến hành mổ để thắt hai động mạch tử cung cắt tử cung bán phần ngay, tránh tình trạng chảy máu kéo dài, dẫn tới biến chứng rối loạn đông máu 1.4 Đề phòng đờ tử cung - Theo dõi sử dụng biểu đồ chuyển dạ, tránh để chuyển kéo dài - Thận trọng sử dụng thuốc làm dịu, giãn cơ, giảm đau chuyển cần theo dõi cẩn thận để tránh tác dụng không mong muốn - Xử trí tích cực giai đoạn III chuyển cách có hệ thống - Những trường hợp chuyển đẻ có nguy đờ tử cung sau đẻ: đa thai, đa ối, đẻ nhiều lần, tiền sử băng huyết sau đẻ phải chủ động truyền Oxytocin tĩnh mạch chậm sau thai sổ, để giúp cho thời kỳ rau sổ nhanh chóng, bớt chảy máu - Ngay sau rau sổ phải kiểm tra kỹ bánh rau để đề phòng sót rau - Vận động thực cặp vợ chồng có từ - Sót rau 2.1 Nguyên nhân: Sót rau thường gặp trường hợp: - Tiền sử xảy thai, nạo hút thai nhiều lần - Đẻ nhiều lần, tiền sử sót rau, viêm niêm mạc tử cung - Sau đẻ non, đẻ thai chết lưu… 2.2 Triệu chứng: - Có thể phát sót rau sớm chưa gây tai biến chảy máu cách kiểm tra bánh rau thấy thiếu nghi ngờ thiếu (lưu ý trường hợp có bánh rau phụ) - Chảy máu dấu hiệu sớm sót rau, thường xuất sau sổ rau, máu rỉ rả đọng lại buồng tử cung, làm tử cung co kém, gây đờ tử cung thứ phát Lượng máu ít, nhiều, màu đỏ tươi, lẫn máu cục - Có thể máu chảy ngoài, tử cung co - Nếu phát muộn máu chảy nhiều có dấu hiệu máu: Mạch nhanh, huyết áp hạ, khát nước… 2.3 Xử trí: tuyến có đỡ đẻ - Lập đường truyền tĩnh mạch - Hồi sức, truyền dịch, truyền máu có dấu hiệu máu cấp - Thuốc giảm đau kiểm soát tử cung, lấy hết rau, màng rau máu buồng tử cung - Tiêm - 10 đơn vị Oxytocin vào tử cung Ergometrin 0,2mg tiêm bắp - Kháng sinh toàn thân theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu co hồi tử cung - Tuyến sở: shock, cần hồi sức trước chuyển tuyến với nhân viên y tế hộ tống Tuyến chuyên khoa, sau hồi sức thuốc co tử cung máu cần kiểm soát lại tử cung Lộn tử cung 3.1 Định nghĩa: Lộn tử cung phía lòng, niêm mạc tử cung bị uốn lồi vào buồng tử cung, có bị lộn vào âm đạo lộn hẳn âm hộ Lộn tử cung tai biến nặng, gây tử vong, gặp 3.2 Nguyên nhân - Con đẻ nhiều lần, dây rau ngắn quấn cổ nhều vòng - Do đẩy bụng rặn đẻ - Do kéo dây rau rau chưa bong, rau cài lược hay rau bám chặt - Sau thao tác sai kỹ thuật 3.3 Triệu chứng chẩn đoán - Ngay sau sổ thai, bệnh nhân bị chảy máu đau dội Vùng tử cung bị uốn lộn, gấp cong vào lòng tử cung bị thiếu máu bị chèn ép gây đau Trong tử cung chỗ khác không co gây chảy máu Trường hợp lộn tử cung hoàn toàn thấy có khối hồng đỏ âm đạo lồi âm hộ - Shock nặng đau máu, truyền máu mà huyết áp không lên - Xoa đáy tử cung thấy không tròn đều, không thấy khối cầu an toàn - Kiểm soát tử cung cảm giác đáy tử cung bị lồi vào phía buồng tử cung 3.4 Xử trí: cần khẩn trương, trì hoãn, bệnh nhân tử vong + Gây mê kết hợp hồi sức tích cực để hỗ trợ chống choáng + Phục hồi khối lượng tuần hoàn máu, dịch + Can thiệp ngoại khoa: - Cắt tử cung bán phần cách lựa chọn cho phần lớn tr ường hợp lộn tử cung sản phụ đủ Sau đẩy đáy tử cung trở lại ổ bụng cắt tử cung bán phần để tránh chảy máu lộn tử cung trở lại - Bảo tồn tử cung: đặt lại tử cung, khâu tăng cường hệ thống dây chằng + Thủ thuật đặt lại tử cung vị trí cũ qua đường sau gây mê, chống choáng, giảm đau ngày không sử dụng Chấn thương đường sinh dục Khi thai nhi sổ, đầu thai nhi gây sang chấn cho phần mềm người như: rách cổ tử cung, rách âm đạo, rách âm hộ, tầng sinh môn… 4.1 Nguyên nhân + Về phía mẹ: - Tầng sinh môn người đẻ so, người lớn tuổi (hẹp rắn chắc) - Tầng sinh môn cổ tử cung bị phù nề, sưng tấy nhiễm khuẩn, thăm khám nhiều - Tầng sinh môn có sẹo cũ, cổ tử cung xơ chai đốt điện cũ - Thai phụ rặn cổ tử cung chưa mở hết, thai sổ nhanh tầng sinh môn chưa giãn nở kịp + Về phía thai nhi: - Thai to - Ngôi thai bất thường: mặt phải quay nhiều, chỏm kiểu chẩm - cùng, sổ đầu hậu ngược + Do thủ thuật: - Forceps, giác hút làm cổ tử cung chưa mở hết - Đỡ đẻ không chế không kỹ thuật - Sau thủ thuật đường khó khăn: nội xoay thai, cắt thai 4.2 Chẩn đoán + Rách tầng sinh môn: Sau thai sổ, thấy máu chảy Có thể nhìn thấy máu chảy từ vết rách hay vết cắt tầng sinh môn Cần kiểm tra kỹ chỗ rách để xác định độ rách tầng sinh môn - Độ I: rách da niêm mạc âm đạo - Độ II: rách da, niêm mạc phần tầng sinh môn (thường hành hang) - Độ III: rách tầng sinh môn tới tận nút thớ trung tâm - Độ IV: rách qua nút thớ trung tâm tới tận phên trực tràng âm đạo, làm âm đạo thông với trực tràng + Rách cổ tử cung: - Sau sổ thai rau thấy nhiều máu - Kiểm tra cổ tử cung thấy có chỗ rách: viền tím, chảy máu, nham nhở (lưu ý chỗ giờ) - Nếu đỉnh vết rách chỗ bám âm đạo rách nông, cao rách sâu, cần kiểm tra kỹ xem có vỡ tử cung tổn thương bàng quang, trực tràng không 4.3 Xử trí + Tuyến sở: xử trí rách tầng sinh môn độ I - II, rách độ III - IV phải cầm máu tạm thời chuyển tuyến + Xử trí vết rách tầng sinh môn: - Gây tê chỗ Novocain1% cho thuốc giảm đau trước khâu - Khâu phục hồi sau sổ rau biết tử cung không sót rau - Khâu từ ngoài, từ lớp sâu đến lớp nông khâu mũi rời cách 0,5cm - Khâu hai lớp: lớp niêm mạc lớp catgut, lớp da lanh, không để khoảng trống hai lớp, không để so le, chồng mép - Khâu phục hồi nhóm tầng sinh môn nút thớ trung tâm rách độ III catgut - Riêng rách tầng sinh môn độ IV, phẫu thuật phức tạp, vết rách khó liền sản dịch nước tiểu gây nên nhiễm khuẩn chỗ, nên tốt khâu phục hồi sau hết thời kỳ hậu sản + Chăm sóc sau khâu tầng sinh môn: - Giữ vết khâu sạch: phải rửa âm hộ ngày - lần, sau đại, tiểu tiện - Giữ cho vết khâu khô: sau rửa phải thấm khô, bôi kháng sinh vào vết khâu phù nề - Chế độ ăn: ăn nhẹ, ăn chất bã, cho uống thuốc táo bón tuần, cắt xong thụt phân - Nếu vết khâu phù nề, cần cắt cách sớm - Cắt sau năm ngày + Xử trí rách cổ tử cung: - Khâu phục hồi sau sổ rau biết tử cung không sót rau - Khâu phục hồi catgut, mũi rời, khâu từ sâu lớp + Chăm sóc sau khâu vết rách cổ tử cung - Cho kháng sinh toàn thân - Rửa âm hộ, không thụt nước vào âm đạo Khối máu tụ đường sinh dục Khối máu tụ sau đẻ hậu tổn thương vỏ ống đẻ gây chảy máu tụ lại thành khối Hậu gây máu chèn ép sang tạng xung quanh, gây nhiễm khuẩn thời kỳ hậu sản Khối máu tụ phía nâng hậu môn, làm phồng phần âm đạo, phía nâng hậu môn làm phồng phần âm đạo âm hộ làm phồng bên âm hộ Khối máu tụ nhỏ, bị bỏ qua gây nên tình trạng nhiễm khuẩn thời kỳ hậu sản, khối máu tụ to gây tình trạng máu trầm trọng chèn ép tạng xung quanh + Triệu chứng - Sau đẻ, bệnh nhân thấy mệt mỏi, da xanh, thiếu máu ngày tăng - Cảm giác căng, tức nặng bên bụng (nếu khối máu tụ cao) có cảm giác mót rặn (khối máu tụ kích thích vào trực tràng) - Thăm âm đạo thấy có khối, ấn đau vị trí cạnh cổ tử cung, phần âm đạo phần âm đạo Nếu bệnh nhân có biểu hện mót rặn, thăm trực tràng thấy khối phồng, đẩy lồi vào lòng trực tràng - Nếu khối máu tụ âm hộ thấy bên âm hộ phồng lên, so với bên kia, ấn đau - Xét nghiệm máu thấy biểu thiếu máu + Xử trí: - Nếu khối máu tụ nhỏ, theo dõi không thấy tiến triển thêm, nên để bệnh nhân nằm nghỉ, bồi dưỡng nâng cao thể trạng, dùng kháng sinh đề phòng nhiễm khuẩn Sau thời gian khối máu tụ tiêu - Nếu khối máu tụ lớn tiến triển lớn dần phải mở dẫn lưu lấy hết máu tụ, khâu cầm máu dùng kháng sinh chống nhiễm khuẩn Rối loạn đông máu Các bệnh rối loạn đông máu nguyên nhân băng huyết sau đẻ tiên phát: thiếu máu giảm tiểu cầu vô căn, bệnh ưa chảy máu, nhiễm độc thai nghén, viêm gan… Băng huyết sau đẻ rối loạn đông máu thứ phát trường hợp trước đẻ bệnh nhân bệnh rối loạn đông máu mà sau đẻ bị chảy máu nguyên nhân sản khoa không cấp cứu kịp thời, chảy máu nhiều, dẫn đến thiếu sinh sợi huyết gây rối loạn đông máu + Chẩn đoán chảy máu rối loạn đông máu lâm sàng th ường dựa vào dấu hiệu sau đẻ máu chảy loãng, khó đông, máu cục + Các xét nghiêm: Sinh sợi huyết, số lượng tiểu cầu, sản phẩm mảnh vỡ sinh sợi huyết/sợi huyết, máu đông máu chảy, tỷ lệ huyết sắc tố, hematocrit, công thức máu… + Điều trị: - Truyền máu dung dịch keo để bù lại khối lượng máu - Truyền sinh sợi huyết, huyết tương đông khô hay tiểu cầu - Chẹn động mạch chủ bụng để cầm máu tạm thời - Xoa bóp, kích thích tử cung tay thuốc để tăng cường co hồi tử cung - Kiểm soát tử cung để xác định nguyên nhân thực thể chảy máu điều trị theo nguyên nhân - Nếu cần thiết Mổ cắt tử cung thắt động mạch tử cung… IV ĐỀ PHÒNG BĂNG HUYẾT SAU ĐẺ TẠI CÁC TUYẾN CÓ ĐỠ ĐẺ + Dự phòng chung - Chuyển tuyến chuyên khoa sản phụ nguy cao đa thai, đa ối, bệnh toàn thân - Phải sử dụng biểu đồ đẻ để tránh chuyển kéo dài: thấy cổ tử cung mở chậm, ối vỡ non chuyển lên tuyến - Xử trí tích cực giai đoạn III có hệ thống - Sử dụng thận trọng thuốc giảm co, có co cường tính phải gọi cấp cứu tránh suy thai, rau bong non, vỡ tử cung - Đỡ đẻ kỹ thuật, định: không cho sản phụ rặn sớm, không đẩy bụng không tiêm truyền oxytocin vào tĩnh mạch thai chưa sổ, đỡ rau kỹ thuật - Kiểm tra rau màng rau cẩn thận, tránh sót rau, sót màng gây chảy máu - Kiểm tra đường sinh dục dưới, tránh bỏ sót sang chấn gây chảy máu - Tư vấn vận động sinh đẻ có kế hoạch đẻ nhiều lần nguyên nhân gây chảy máu + Đề phòng rách cổ tử cung - tầng sinh môn: - Hướng dẫn cho thai phụ cách rặn đẻ - Không cho thai phụ rặn không làm thủ thuật sản khoa cổ tử cung chưa mở hết - Giữ tầng sinh môn phương pháp - Đỡ đẻ kỹ thuật - Chủ động cắt thấy tầng sinh môn bị căng qua mức, người so Tài liệu tham khảo Bài giảng sản phụ khoa - Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà nội 2001 Bài giảng sản phụ khoa - Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hồ Chí Minh 2000 Lâm sàng sản phụ khoa NXB Y học- Hà nội 1998 Hướng dẫn chuẩn quốc gia dịch vụ chăm sóc SKSS–Bộ Y tế - 2002 Trần Phương Mai: " Làm mẹ an toàn, thực trạng tử vong mẹ Việt nam" - Hội nghị Việt Pháp Sản Phụ khoa vùng châu A' Thái bình dương lần IV, HCM, 5/2004  ... thống - Những trường hợp chuyển đẻ có nguy đờ tử cung sau đẻ: đa thai, đa ối, đẻ nhiều lần, tiền sử băng huyết sau đẻ phải chủ động truyền Oxytocin tĩnh mạch chậm sau thai sổ, để giúp cho thời... nguyên nhân băng huyết sau đẻ tiên phát: thiếu máu giảm tiểu cầu vô căn, bệnh ưa chảy máu, nhiễm độc thai nghén, viêm gan… Băng huyết sau đẻ rối loạn đông máu thứ phát trường hợp trước đẻ bệnh nhân... dựa vào dấu hiệu sau đẻ máu chảy loãng, khó đông, máu cục + Các xét nghiêm: Sinh sợi huyết, số lượng tiểu cầu, sản phẩm mảnh vỡ sinh sợi huyết/ sợi huyết, máu đông máu chảy, tỷ lệ huyết sắc tố, hematocrit,