Chuyển bình thường Dự phịng băng huyết sau sanh Can thiệp tích cực giai đoạn chuyển Dự phịng băng huyết sau sanh Can thiệp tích cực giai đoạn chuyển Phạm Văn Đức 1, Âu Nhựt Ln © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: phamvanduc1998@gmail.com Giảng viên, Bộ mơn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: aunhutluan@gmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Lý giải tầm quan trọng việc dự phòng băng huyết sau sanh Mô tả nội dung việc can thiệp tích cực vào giai đoạn chuyển Phân tích giá trị việc can thiệp tích cực vào giai đoạn chuyển Mỗi năm giới có khoảng nửa triệu người chết vấn đề liên quan đến thai sản sinh đẻ Một phần lớn số băng huyết sau sanh Mặc dù có tiến lớn chăm sóc sản khoa thiết yếu hồi sức, sanh xem biến cố có rủi ro tử vong cao Băng huyết sau sanh định nghĩa chảy máu ≥ 500 mL, vòng 24 sau sổ thai, từ nơi đường sanh Băng huyết sau sanh (post-partum hemorrhagia - PPH) định nghĩa chảy máu với số lượng từ 500 mL trở lên, vòng 24 sau sổ thai, từ nơi đường sinh dục Như vậy, định nghĩa không phân biệt chảy máu có nguồn gốc từ đâu Chảy máu băng huyết sau sanh xuất phát từ diện bám hay từ tổn thương vị trí thuộc đường sinh dục Bất kể nguyên nhân, tốc độ máu băng huyết sau sanh nhanh Tình trạng máu lên đến vài trăm mL phút, tổng lượng máu vịng vài lên đến nhiều nghìn mL Đây tình trạng máu cấp với hệ trước tiên chết người choáng giảm thể tích Đi sau chống giảm thể tích, việc lượng lớn huyết cầu dẫn đến vấn đề liên quan đến thiếu oxy mô Bất sanh bình thường ln có chảy máu giai đoạn sổ cầm máu Số lượng máu bình qn sanh đến vài trăm mL Tuy nhiên, biến đổi sinh lý nửa sau thai kỳ làm thể tích máu tăng đáng kể, khoảng 30-60%, tương ứng với 1000-2000 mL máu vào tháng cuối thai kỳ, nên đa số sản phụ dung nạp với tình trạng máu giai đoạn mà khơng ảnh hưởng đến tổng trạng Mốc thiết lập định nghĩa 500 mL thực tương đối, lệ thuộc vào nhiều yếu tố vào cảm tính chủ quan, lượng máu lẫn với dịch ối hay thứ dung dịch chăm sóc, lượng máu vào champ phủ phẫu trường … Cần lưu ý số lượng máu mà ta ước lượng thường nửa lượng máu thật sự, việc phải đo lường lượng máu cách tin cậy, khách quan Một số vài nghiên cứu ghi nhận gần 50% sản phụ sanh ngả âm đạo bị tượng máu kể trên, mổ lấy thai khoảng 1000 mL máu Vì thế, định ngưỡng định nghĩa băng huyết sau sanh mức 500 mL có chăm sóc vượt mức cần thiết Tuy nhiên, đặt mốc định nghĩa băng huyết sau sanh lên cao can thiệp bị trễ gây nguy hiểm cho sản phụ Vì thế, nhà sản khoa cần đánh giá trường hợp lâm sàng cụ thể để can thiệp mức kịp thời Có nhóm ngun nhân gây băng huyết sau sanh: Đờ tử cung Tổn thương đường sinh dục Rối loạn đông máu Đờ tử cung nguyên nhân chủ yếu gây băng huyết sau sanh Cầm máu học co hồi tử cung với siết chặt vết thương hở mạch máu diện bám chế cầm máu Trong đờ tử cung sau sanh, đan chéo không hoạt động, làm khả thắt miệng chỗ hở mạch máu nơi diện bám làm cho cầm máu học xảy Thật thuật ngữ đờ tử cung thuật ngữ tổng quát, thể nhiều nguyên nhân dẫn đến hậu tử cung không co hồi để thực cầm máu học Nhiều nhóm nguyên nhân gây đờ tử cung Tử cung khơng cịn đủ sức co hồi sau chuyển kéo dài có hay khơng có tăng co với oxytocin Tử cung căng suốt thai kỳ có đa thai, đa ối, to Chất lượng tử cung sanh đẻ nhiều lần Nhiễm trùng chuyển nguyên nhân phổ biến khác đờ tử cung Thất bại cầm máu học chảy máu từ diện bám không hẳn luôn đờ tử cung Trong trường hợp bám vị trí bất thường đoạn tử cung, dù tử cung không bị đờ, chí co hồi tốt, có băng huyết sau sanh Trong trường hợp này, hoạt động đan chéo không giúp đỡ cho việc cầm máu, diện phần thân tử cung mà không diện đoạn Chuyển bình thường Dự phịng băng huyết sau sanh Can thiệp tích cực giai đoạn chuyển Chảy máu từ vị trí bám khơng đờ tử cung đòi hỏi can thiệp khác hẳn với can thiệp cho chảy máu từ vị trí bám đờ tử cung Tổn thương đường sanh không gặp Tổn thương đường sinh dục nguyên nhân gây băng huyết sau sanh phổ biến Cuộc sanh dẫn đến tổn thương hay nhiều vị trí đường sinh dục Có thể tổn thương mạch máu lớn tầng sinh môn rách tầng sinh mơn-âm đạo, tổn thương xảy vị trí cao cổ tử cung, hay chí tổn thương khối tử cung tức vỡ tử cung Rối loạn đông máu hiếm, xảy băng huyết sau sanh rối loạn đơng máu tiên lượng thường nặng Rối loạn đơng máu là: Có từ trước chuyển Mới xuất chuyển Nguyên phát Thứ phát Rối loạn đơng máu có từ trước chuyển hội chứng tiêu sợi huyết thấy thai chết lưu, hay tiêu hao tiểu cầu hội chứng HELLP tiền sản giật, hay trường hợp hoi bệnh lý rối loạn đông máu thụ đắc hay bẩm sinh bệnh máu không đông bẩm sinh thiếu yếu tố đông máu, xuất huyết giảm tiểu cầu vô Rối loạn đông máu xuất chuyển hội chứng đông máu nội mạch rải rác (Dissemiated Intravascular Coagulation) (DIC) hậu tình trạng chống phản vệ thuyên tắc ối, hay hậu tăng tiêu thụ bệnh lý bong non Rối loạn đông máu tình trạng tiêu thụ yếu tố đông máu băng huyết sau sanh Băng huyết sau sanh gây rối loạn đông máu tiêu thụ rối loạn đông máu băng huyết sau sanh làm cho băng huyết sau sanh trở thành nặng khơng cịn kiểm sốt Can thiệp tích cực giai đoạn có làm giảm tổng lượng máu cách có ý nghĩa thống kê, lượng máu giảm lại khơng có ý nghĩa lâm sàng (< 100 mL) Can thiệp tích cực giai đoạn khơng làm giảm có ý nghĩa tần suất băng huyết sau sanh Hiện nay, WHO khuyến khích thực can thiệp tích cực giai đoạn cách có điều kiện Điều kiện quan trọng mà WHO đưa để thực can thiệp tích cực giai đoạn có nhân huấn luyện để có thực kỹ thuật Nội dung can thiệp tích cực giai đoạn gồm: Thuốc co hồi tử cung Kéo dây rốn có kiểm sốt Xoa bóp tử cung Thuốc co hồi tử cung yếu tố quan trọng can thiệp tích cực giai đoạn chuyển Oxytocin thuốc ưu tiên lựa chọn Oxytocin dùng đường tiêm bắp, với liều 10 IU, thực sau sổ vai Kéo dây rốn có kiểm sốt thành tố thứ nhì can thiệp tích cực giai đoạn Việc thực sớm sổ nhau, tử cung gò oxytocin, làm giảm tổng lượng máu Kẹp dây rốn gần sát âm hộ, tay cầm kẹp dây rốn, đặt tay lên bụng sản phụ, phía xương vệ để giữ cho đáy tử cung không bị lộn kéo dây rốn Khi có co tử cung, tạo oxytocin tiêm trước đó, khuyến khích sản phụ rặn xuống đồng thời kéo nhẹ dây rốn giúp sổ nhau, đồng thời tay vệ chặn không cho tử cung di chuyển kéo dây rốn Nhau nhẹ nhàng tróc sổ kéo Khi đến âm hộ, tiến hành đỡ nhẹ bánh hai tay xoay nhẹ đẻ sổ trọn màng thường qui Nếu dây rốn không xuống sau kéo khoảng 30 giây ngưng kéo Tiếp tục lại co tử cung sau Có thể dự phòng băng huyết sau sanh dự phòng sơ cấp chiến lược tiếp cận dự phòng thứ cấp Dự phịng băng huyết sau sanh dự phòng sơ cấp (primary) nhận diện yếu tố nguy băng huyết sau sanh thai phụ, thực phòng tránh chuyển kéo dài cách dùng sản đồ, thực sanh an toàn kỹ thuật, kể sanh thường hay sanh thủ thuật CAN THIỆP TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN Tổ chức Y tế Thế giới đề nghị thực hành can thiệp tích cực giai đoạn chuyển (active management of the 3rd stage of labor) Ý tưởng can thiệp tích cực giai đoạn việc thực sớm sổ nhau, tử cung gò với oxytocin, làm giảm tổng lượng máu Mục tiêu việc thực can thiệp tích cực giai đoạn làm giảm tỉ lệ băng huyết sau sanh Tuy nhiên, sau nhiều năm thực hiện, số liệu thống kê lớn cho thấy: Hình 1: Kéo dây rốn có kiểm sốt Lưu ý: kéo co tử cung, bàn tay vệ chặn đáy tử cung Xoa bóp đáy tử cung thực sau sổ nhau, nhằm kích thích trì co tử cung đảm bảo cầm máu học đến cầm máu thực hoàn toàn chế đông-cầm máu TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018