Phác đồ điều trị Nhi khoa của Bệnh viện Nhi Trung ương

Cập nhật phác đồ điều trị các bệnh lý Nhi khoa tại Bệnh viện Nhi Trung ương

MỤC LỤC

1 Bệnh tả 3

2 Tiêu chảy nhiễm trùng 7

3 Bệnh thương hàn 12

4 Nhiễm trùng huyết 16

5 Sốc nhiễm trùng 23

6 Nhiễm liên cầu lợn 31

7 Nhiễm Leptospỉa 36

8 Bạch hầu 39

9 Uốn ván 43

10 Viêm màng não mủ 48

11 Nhiễm não mô cầu 52

12 Viêm não siêu vi 55

13 Tay-chân-miệng 58

14 Quai bị 66

15 Sởi 68

16 Thủy đậu 71

17 Sốt xuất huyết Dengue 73

18 Viêm phổi do virú cúm gia cầm A/H5N1, A/H7N9 87

19 Cúm 93

20 Viêm gan siêu vi 98

21 Nhiễm HIV/AIDS 115

22 Nhiễm trùng cơ hội trên bệnh nhân HIV/AIDS 126

23 Sốt rét 154

24 Viêm màng não do Cryptococcus neoformans 161

25 Nhiễm Entamoeba histolytica 163

26 Bệnh sán lá lớn ở gan Fasciolla spp 165

27 Nhiễm sán dãi heo, nhiễm sán dãi bò 167

28 Nhiễm giun lươn Strongyloides stercoralis 168

29 Nhiễm giun đũa chó mèo Toxocara spp .170

30 Bệnh nang ấu trùng sán dãi heo (Cysticercosis) 172

31 Nhiễm ấu trùng giun Ganthostoma spp .173

32 Bệnh ấu trùng di chuyển ở da 174

33 Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan 175

34 Viêm não – màng não do Naegleria fowleri 177

35 Phần phụ lục 179

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

ARV Antiretroviral drug KSTSR Ký sinh trùng sốt rét

BỆNH TẢ

I CHẨN ĐOÁN

I.1 Chẩn đoán sơ bộ

I.1.1 Dịch tễ

Cư ngụ hoặc lui tới vùng đang xảy ra dịch tả

Vùng có nguồn nước (uống, sinh hoạt) kém vệ sinh

Tiếp xúc với người bệnh tiêu chảy cấp đã xác định hoặc nghi ngờ tả

Vọp bẻ (chuột rút): cơ bắp chân, cơ bụng

Dấu hiệu tiền sốc hoặc sốc với thân thể giá lạnh

Tiểu ít hoặc vô niệu

Thăm khám: biểu hiện mất nước, điện giải trầm trọng

Người lớn: mệt lả, nói thều thào nhưng luôn luôn tỉnh táo Trẻ em có thể rốiloạn tri giác, sốt, liệt ruột, loạn nhịp tim, hạ đường huyết…

I.1.3 Cận lâm sàng

Dấu hiệu cô đặc máu: dung tích hồng cầu, bạch cầu, hồng cầu tăng

Rối loạn điện giải (giảm K+, HCO3_), suy thận (BUN và creatinin máu tăng trongtrường hợp nặng) Hạ đường huyết thường gặp ở trẻ em nhưng kết quả đường huyết

có thể không giảm do cô đặc máu

Soi phân không có hồng cầu, bạch cầu, có thể thấy phẩy trùng

I.2 Chẩn đoán xác định

Cấy phân: phát hiện Vibrio cholerae nhóm huyết thanh O1 hoặc O139.

Phải lấy phân trước khi điều trị và kết quả cấy phân có thể có sau 24 giờ

II ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị: Cần điều trị khẩn cấp và báo dịch khi lâm sàng nghi ngờ bệnhtả.

Cách ly bệnh nhân

Bồi hoàn nước và điện giải nhanh chóng và đầy đủ

Sử dụng kháng sinh để diệt vi khuẩn

II.1 Bồi hoàn nước và điện giải

II.1.1 Đánh giá tình trạng mất nước (theo Quyết định số: 4178/QĐ-BYT)

Các dấu hiệu Mất nước độ 1 Nhẹ Mất nước độ 2 Trung bình Mất nước độ 3 Nặng

da, mắt trũngMạch < 100 lần/phút Nhanh nhỏ

(100-120 lần/phút) Rất nhanh, khó bắt (> 120 lần/phút)Huyết áp Bình thường < 90 mmHg Rất thấp, có khi không

đo được

Tay chân lạnh Bình thường Tay chân lạnh Lạnh toàn thân

Lượng nước mất 5-6% trọng lượng

cơ thể 7-9% trọng lượng cơ thể Từ 10% trọng lượng cơthể trở lênTheo dõi số lượng nước mất trong thời gian điều trị bằng cách cho bệnh nhân nằmgiường lỗ, có bô chứa phân, nước tiểu, chất ói

II.1.2 Các dung dịch bồi hoàn

Dung dịch uống: oresol (ORS):

Chỉ định sử dụng trong mọi trường hợp, cần cho uống sớm, ngay khi bệnhnhân bắt đầu tiêu chảy

Dung dịch ORS: 1 lít nước pha với gói 3,5g NaCl, 2,5g Natri bicarbonat hay2,9g Natri citrat, 1,5g KCl

Dung dịch truyền tĩnh mạch: Lactate Ringer’s Bồi hoàn dịch bằng đường truyềntĩnh mạch cần thiết trong những trường hợp mất nước nặng hoặc chưa mất nước nặngnhưng đe dọa sẽ mất nước nặng (đang tiêu chảy ồ ạt, ói nhiều)

II.1.3 Cách xử trí bù nước - điện giải

Dịch tả nhẹ hoặc trung bình (bệnh nhân chưa có hoặc có mất nước):

Bồi hoàn đường uống, số lượng dịch: 5 - 20 ml/kg/ giờ.

Lượng nước uống (ml) mỗi 4 giờ = cân nặng (kg) x 75

Cần theo dõi: dấu hiệu khát, số lượng nước tiểu

Đánh giá tình trạng bệnh nhân sau mỗi 4 giờ

Dịch tả mất nước nặng (có sốc):

 Nguyên tắc:

 Bệnh nhân phải được bồi hoàn nước điện giải trong thời gian nhanh nhất cóthể chịu đựng được, nước nhập bao giờ cũng phải nhiều hơn nước xuất chođến khi hết dấu mất nước, lúc đó giữ nước xuất và nhập thăng bằng nhau.Không để nước xuất nhiều hơn nước nhập khiến bệnh nhân bị sốc lại

 Lưu ý bồi hoàn K+ và HCO3- vì các điện giải này trong Lactat Ringer`sthấp hơn nhiều so với trong phân tả

Cần nhanh chóng sử dụng 1-2 đường truyền tĩnh mạch, kim lớn số 18

Dịch truyền chảy nhanh tối đa, 50 – 70 ml/phút cho đến khi mạch cổ tay mạnh,rõ

Có thể uống dung dịch ORS phối hợp 5 ml/kg/giờ

 Người lớn và trẻ  1 tuổi: 100 ml/kg trong 3 giờ

30 ml/kg trong 30 phút đầu tiên

70 ml/kg trong 2 giờ 30 tiếp theo

 Trẻ < 1 tuổi: 100 ml/kg trong 6 giờ

30 ml/kg trong 1 giờ đầu tiên

70 ml/kg trong 5 giờ tiếp theo

Theo dõi thường xuyên:

 Sau khi truyền 30 ml/kg đầu tiên: mạch cổ tay phải mạnh, rõ Nếu không,tiếp tục bù dịch nhanh như trên

 Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau mỗi giờ

 Trẻ em cần đề phòng hạ đường huyết

II.1.4 Theo dõi

Đánh giá tình trạng bệnh nhân ít nhất mỗi giờ trong thời gian sốc

Lâm sàng: sinh hiệu, vẻ bề ngoài, tri giác, khát, dấu hiệu da ấm, đàn hồi da, sốlượng nước xuất nhập (tiêu tiểu, chất ói)

Cận lâm sàng: BUN, creatinin máu, ion đồ máu, dự trữ kiềm, cấy phân.

II.2 Kháng sinh

Dùng ưu tiên một trong các thuốc:

Nhóm fluoroquinolon (Ciprofloxacin 1g/ngày, Norfloxacin 800mg/ngày,Ofloxacin 400mg/ngày) uống chia hai lần/ngày, trong 3 ngày

Doxycyclin 300 mg uống 1 liều duy nhất

Azithromycin 10 mg/kg/ngày uống trong 3 ngày

Tetracyclin 50mg/kg/ngày uống chia 4 lần, trong 3 ngày (dùng trong trườnghợp vi khuẩn còn nhạy cảm)

Cloramphenicol 30 mg/kg/ngày uống chia 3 lần, dùng trong 3 ngày(dùng trongtrường hợp vi khuẩn còn nhạy cảm)

Đối với trẻ em < 12 tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú: Dùng azithromycin hoặc Erythromycin 1g/ngày uống chia 4 lần/ngày (trẻ em 40 mg/kg/ngày), dùng trong

3 ngày Không dùng các loại thuốc chống co thắt, làm giảm nhu động ruột như

loperamid, diphenoxylate …

III TIÊU CHUẨN RA VIỆN

Hết tiêu chảy, hết dấu mất nước

Tình trạng lâm sàng ổn định Không biến chứng

Cấy phân kiểm tra âm tính 3 lần liên tiếp

IV TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh tả Ban hành kèm theo Quyết định số 4178/QĐ-BYTngày 31 tháng 10 năm 2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

2 Recommendations for the Use of Antibiotics for the Treatment of Cholera,

Tiêu phân lỏng không thành khuôn nhiều hơn 2 lần/24 giờ trong vòng 2 tuần đượccoi là tiêu chảy cấp, quá 2 tuần gọi là tiêu chảy kéo dài Tiêu chảy nhiễm trùng là tiêuchảy do tác nhân vi sinh gây ra.

Hai bệnh cảnh hay gặp: tiêu toàn nước và tiêu đàm máu

I CHẨN ĐOÁN

I.1 Chẩn đoán phân biệt

Cần loại trừ các bệnh cấp cứu khác như lồng ruột, viêm ruột thừa, thai ngoài tửcung vỡ, hoặc cơn bão giáp và tiêu chảy là triệu chứng của bệnh cảnh khác nhưthương hàn, viêm tai giữa, nhiễm trùng huyết,…

I.2 Chẩn đoán tác nhân gây bệnh

 Phần lớn tiêu toàn nước là do siêu vi (nhiều nhất là Rotavirus sau đó làNorovirus) hoặc do vi trùng ETEC, riêng dịch tả có yếu tố dịch tễ và lâm sàngtiêu ra nước thoáng đục có mảng lợn cợn với mùi tanh đặc biệt, không sốt

 Tiêu phân đàm máu do vi trùng xâm lấn (Shigella, EIEC, Salmonella non-typhi)

hoặc amip gây ra (trẻ em rất ít khi bị lỵ amip)

 Chẩn đoán tác nhân gây bệnh cần thiết trong các trường hợp:

 Nghi dịch tả: soi phân trực tiếp dưới kính hiển vi tìm phẩy khuẩn cóchuyển động đặc biệt Cấy phân: kết quả cấy phân là căn cứ để báo dịch

 Lỵ amip: thấy thể tư dưỡng của E.histolytica ăn hồng cầu (soi phân tươi

trong vòng 5 phút sau khi lấy / hoặc chứa trong dung dịch cố định)

 Lỵ trực trùng: cấy phân trước khi cho kháng sinh (khi có điều kiện)

I.3 Đánh giá mức độ mất nước (xem Bảng 1)

Đánh giá mất độ mất nước chính là đánh giá tình trạng giảm khối lượng tuầnhoàn Những triệu chứng cơ năng cho biết có mất nước nhưng không giúp phân biệtđược mất nước nhiều hay ít Cách chính xác tính lượng nước mất là dựa vào số kg thểtrọng giảm đi so với trước khi bệnh (trong vòng 2 tuần) Thực tế hiếm khi nào áp dụngđược

Bảng 1 Đánh giá mức độ mất nước*

(d a theo Armon 2001, King 2003, WHO 2005 và B Y T 2009)ựa theo Armon 2001, King 2003, WHO 2005 và Bộ Y Tế 2009) ộ Y Tế 2009) ế 2009)

Mất nước nhẹ Mất nước trung bình Mất nước nặng

 Thời gian làm đầy mao mạch và dấu véo da <2 giây

 Tình trạng tri giác có biến đổi (ngủ gà hoặc kích thích)

 Thở sâu (kiểu toan huyết)

Các dấu hiệu ở nhóm “mất nước vừa” tăng thêm

Cộng với:

 Giảm tưới máu ngọai vi (tay chân lạnh, tái; thời gian làm đầy mao mạch vàdấu véo da** >2 giây)

 Huyết áp hạ (HA tâm thu

<80mmHg) hoặc kẹp (khoảng cách HA tâm thu-tâm trương <20 mmHg)

 Mạch nhanh nhẹ khó bắt,

HA không đo được

*Trong mỗi cột độ nặng tăng dần từ trên xuống dưới)

**Dấu véo da thực hiện ở da bụng.

 Mất nước nhẹ: uống ORS và nước chín theo nhu cầu

Tổng lượng dịch cần bù trong 24 giờ = lượng đã thiếu hụt + lượng duy trì + lượng

tiếp tục mất.

 Cách tính lượng dung dịch nước điện giải cần bù cho lượng đã thiếu hụt ở trẻ tiêuchảy cấp:

Mất nước trung bình: 30 – 80 ml/kg thể trọng trong 4 - 6 giờ

Mất nước nặng: 100 ml/kg thể trọng trong 4 - 6 giờ

Cách tính lượng ORS duy trì:

10 kg thể trọng đầu tiên: 100 ml/kg/ 24 giờ

10 kg thể trọng tiếp theo: thêm 50 ml/kg/ngày

Hơn 20 kg thể trọng: thêm 20 ml/kg/ngày

Ví dụ: trẻ 22kg cần lượng dịch duy trì là: (10 x 100) + (10 x 50) + (2 x 20) = 1540ml/24giờ.

Lượng nước tiếp tục mất (on - going loss): thêm 10 ml/kg cho mỗi lần trẻ đi cầu

lỏng hoặc ói

Chú ý: Bộ Y tế khuyến cáo dùng dung dịch ORS có áp suất thẩm thấu thấp 245

mmol/L thay vì 311 mmol/L như dung dịch ORS cổ điển Dung dịch có áp suất thẩmthấu thấp (low osmolarity ORS) chứa Glucose 13,5 g/L, Natri clorid 2,6 g/L, kaliclorid 1,5 g/L, trisodium dihydrate citrate 2,9 g/L (WHO– 2005), trên thị trường là góiHydrite hoặc Oresol New Mỗi gói pha 200 ml nước chín nguội

II.2 Kháng sinh

II.2.1 Chỉ định

 Tiêu toàn nước: không dùng kháng sinh, ngoại trừ trường hợp nghi dịch tả

 Trẻ nhỏ tiêu chảy + co giật (mà không có tiền sử sốt làm kinh) thường do Shigella

gây ra: dùng kháng sinh

 Tiêu đàm máu đại thể:

 Có sốt dùng kháng sinh

 Không sốt: người lớn trị như lỵ amip (chú ý cơ địa có bệnh nền mạn tínhhoặc > 60 tuổi cân nhắc sử dụng kháng sinh); trẻ em điều trị như lỵ trực

trùng; soi phân có thể tư dưỡng E histolytica: điều trị như lỵ amip.

 Tiêu đàm máu vi thể: có hồng cầu và nhiều bạch cầu trong phân: dùng khángsinh

II.2.2 Kháng sinh

Kháng sinh được dùng tùy thuộc tính nhạy cảm của vi trùng gây bệnh (chủ yếu là

Shigella), có thể thay đổi theo từng địa phương và từng thời điểm Khu vực thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh phụ cận có Shigella đa kháng có thể dùng quinolone hoặc

ceftriaxone (nếu tình trạng nặng) Theo dõi đáp ứng với kháng sinh sau 48 giờ, nếu khôngcải thiện rõ thì cần xem xét lại chẩn đoán hoặc đổi kháng sinh

Bảng 2 Kháng sinh dùng trong tiêu chảy

Ciprofloxacin 500 mg x lần/ngày  3 – 5 ngày 30 mg/kg/ngày chia 2 lần 3 – 5 ngày

Norfloxacin 400 mg  2 lần/ngày  3 – 5 ngày 25 mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày 3 – 5 ngàyOfloxacin 400 mg  2 lần/ngày 3 – 5 ngày 15mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày 3 – 5 ngàyAzithromycin 1000 mg/ngày 1 liều 3 – 5 ngày 20 mg/kg/ngày 1 liều  3 – 5 ngày

Metronidazole

500 mg  3 lần/ngày  5 – 10 ngày

(nửa liều nếu điều trị Giardia)

35 mg/kg/ngày chia 3 lần

 5 – 10 ngày

(nửa liều nếu điều trị Giardia)

II.3 Các thuốc phụ trợ trị tiêu chảy

 Kẽm (Zinc) nguyên tố 20mg/ngày cho trẻ 6 tháng tuổi trở lên, 10mg/ngày cho trẻ

dưới 6 tháng, uống trong và sau khi điều trị tiêu chảy (tổng cộng 14 ngày) đểgiảm mức độ nặng, rút ngắn thời gian tiêu chảy và ngừa tiêu chảy trong ba thángsau đó

 Các men vi sinh Probiotic (Lactobacillus hoặc Saccharomyces) có thể dùng trong

trường hợp tiêu chảy không đàm máu hoặc tiêu chảy liên quan đến kháng sinh đểrút ngắn thời gian tiêu chảy

 Thuốc kháng tiết Racecadotril có thể dùng trong những trường hợp tiêu chảy do

cơ chế xuất tiết

 Các thuốc giảm nhu động ruột (loperamide) và thuốc chống ói (domperidone,ondansetron) chưa đủ bằng chứng có hiệu quả để dùng cho trẻ em

II.4 Dinh dưỡng

 Trẻ bú mẹ: tiếp tục bú mẹ

 Trẻ bú bình: tiếp tục bú bình sau khi bù dịch được 4-6 giờ

 Trẻ ăn dặm: tiếp tục ăn dặm, bớt thức ăn nhiều mỡ và đường

 Trường hợp trẻ bú bình tiêu phân toàn nước vẫn còn tiêu lỏng sau 5 ngày điều trị:

có thể khuyến cáo đổi sang dùng sữa không lactose

III TIÊU CHUẨN RA VIỆN

Hết triệu chứng lâm sàng > 48 giờ Trường hợp dịch tả cần cấy phân âm tínhtrước khi cho ra viện.

THƯƠNG HÀN

I CHẨN ĐOÁN

I.1 Chẩn đoán sơ bộ

I.1.1 Dịch tễ

 Cư ngụ hoặc lui tới vùng đang được ghi nhận có dịch bệnh thương hàn

 Có tiếp xúc với người bệnh thương hàn đã xác định (trong gia đình, bệnh viện…)

I.1.2 Lâm sàng

 Sốt kéo dài (thông thường trên 7 ngày)

 Vẻ nhiễm độc và các triệu chứng: nhức đầu, mất ngủ, mạch nhiệt phân ly (hiếmgặp ở trẻ em)

 Tiêu lỏng sệt vài lần trong ngày, bụng sình, có tiếng lạo xạo hố chậu phải

 Gan, lách to

 Biểu hiện lâm sàng thường không điển hình ở trẻ em hoặc những bệnh nhân đãđược điều trị trước

I.1.3 Cận lâm sàng

 Bạch cầu máu thường không tăng (tỉ lệ đa nhân trung tính < 70%)

 Phản ứng huyết thanh Widal: các hiệu giá kháng thể kháng O và H  1/100

Salmonella Typhi phân lập được là chủng đa kháng thuốc (kháng chloramphenicol,

ampicillin, cotrimoxazole) và có thể kháng cả axít nalidixic (quinolone thế hệ I)nên một trong các loại kháng sinh sau đây có thể được chọn lựa sử dụng đầu tiên.Các ngày tiếp theo, bác sĩ điều trị sẽ căn cứ vào sự đáp ứng của bệnh nhân với

thuốc đã dùng, kết hợp với kết quả phân lập vi trùng và kháng sinh đồ (nếu có) đểquyết định thời gian điều trị cần thiết và thay đổi kháng sinh cho phù hợp (nếu cần).

 Nhóm Fluoroquinolone:

Fluoroquinolone thế hệ III, IV:

Levofloxacin: người lớn dùng liều dùng: 500 – 750 mg mỗi ngày (8 mg/kg

mỗi 12 giờ cho trẻ em  6 tháng tuổi nhưng không lớn hơn 250mg/liều)

Moxifloxacin: người lớn dùng liều 400 mg uống mỗi ngày.

 Các Fluoroquinolone khác (trường hợp vi trùng nhạy cảm):

Ofloxacin: người lớn dùng liều 400mg uống  2 lần mỗi ngày (12 – 15 mg/kg/

Bệnh thương hàn gây ra do Salmonella Typhi kháng axít nalidixic nên dùng

Fluoroquinolone liều cao Các trường hợp bệnh có biến chứng, nên sử dụngFluoroquinolone truyền tĩnh mạch và thời gian điều trị sẽ kéo dài tùy độ nặng vàtình hình diễn tiến của bệnh, trung bình từ 10 - 14 ngày

 Nhóm Cephalosporine thế hệ III:

Ceftriaxone: liều cho người lớn là 2 - 3 g/ngày, một lần duy nhất trong ngày,

truyền tĩnh mạch Trẻ em: liều 80 - 100 mg/kg/ngày

Thời gian điều trị: 7 – 14 ngày

 Kháng sinh khác:

 Azithromycin: có hiệu quả điều trị bệnh thương hàn đa kháng thuốc và

kháng axít nalidixic, đặc biệt ở trẻ em Trẻ em uống 20 mg/kg/ngày.Người lớn uống 1g mỗi ngày Thời gian điều trị: 7 - 10 ngày

II.2 Glucocorticoid

Thông thường không có chỉ định trong điều trị thương hàn Tuy nhiên, nhữngtrường hợp nặng (có kèm rối loạn tri giác hay sốc nhiễm trùng) cân nhắc việc sửdụng corticoid liều cao

II.3 Xử trí các triệu chứng và nâng thể trạng

 Chăm sóc điều dưỡng: rất quan trọng trong các trường hợp bệnh năng, diễn biếnlâu ngày để đề phòng biến chứng Chú trọng các biện pháp vệ sinh thân thể

 Sốt cao: lau mát hoặc dùng Paracetamol để hạ nhiệt Không dùng các loại thuốc

hạ nhiệt loại salicylat (aspirin)

 Cân bằng nước, điện giải

 Dinh dưỡng: dùng thức ăn dễ tiêu hóa, bổ dưỡng

 Không thụt tháo hoặc dùng thuốc xổ

II.4 Theo dõi và xử trí các biến chứng

 Đặc biệt đề phòng xuất huyết tiêu hóa, thủng ruột, viêm não-màng não, vàng daniêm có thể xảy ra sau tuần lễ thứ nhất

 Biến chứng xuất huyết tiêu hóa: theo dõi sinh hiệu, số lượng máu mất qua đườngtiêu hóa, DTHC Xử trí truyền máu, hồng cầu lắng kịp thời khi có chỉ định Khángsinh trong trường hợp xuất huyết nặng nên dùng đường tĩnh mạch Chú ý pháthiện biến chứng thủng ruột có thể xảy ra phối hợp

 Thủng ruột: bệnh cảnh viêm phúc mạc, đề phòng diễn biến vào sốc nhiễm trùng

Xử trí hồi sức tích cực, kháng sinh phổ rộng phối hợp đường tĩnh mạch (phác đồđiều trị nhiễm trùng huyết do vi trùng gram âm, yếm khí đường ruột) Cần hộichẩn ngoại khoa

III TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Enteric (Typhoid) fever – Harrison's PRINCIPLES OF INTERNALMEDICINE, Eighteenth Edition (2012), McGraw-Hill Companies, Inc

2 Background document: The diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever

- Communicable Disease Surveillance and Response Vaccines and Biologicals.WHO 2003 http://whqlibdoc.who.int/hq/2003/WHO_V&B_03.07.pdf

3 Quinolone and Cephalosporin Resistance in Enteric Fever (2010), MaliniRajinder Capoor and Deepthi Nair, J Glob Infect Dis 2010 Sep-Dec; 2(3): 258–262

4 Fluoroquinolones for treating typhoid and paratyphoid fever (enteric fever) (5OCT 2011) - Effa EE, Lassi ZS, Critchley JA, Garner P, Sinclair D, Olliaro PL,Bhutta ZA Cochrane Infectious Diseases Group

5 http://www.thecochranelibrary.com/userfiles/ccoch/file/Water%20safety/CD004530.pdf

6 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004530.pub4/pdf

 Vết thương cũ (đôi khi đã lành).

 Có yếu tố tắc nghẽn đường mật, đường tiểu (sỏi, u bướu…)

 Giai đoạn hậu phẫu

 Đang được đặt catheter tiêm truyền hoặc thủ thuật (CVP, lọc máu, đo huyết ápđộng mạch trực tiếp…), các ống dẫn lưu (bàng quang, màng phổi, nuôi ăn lâungày bằng đường tĩnh mạch…)

 Cơ địa đề kháng kém (tiêm chích ma túy, HIV, AIDS, xơ gan, tiểu đường, suytủy, ung thư máu, đang dùng corticoid, > 60 tuổi…)

 Tiền sử dùng kháng sinh, tiền sử nhập viện hoặc đang điều trị tại các trung tâmchăm sóc sức khỏe, viện dưỡng lão

1.2 Lâm sàng

 Sốt cao ± rét run (có thể không sốt)

 Triệu chứng biểu hiện nặng:

 Thở nhanh, sâu > 24 lần/phút

 Giảm huyết áp tư thế hoặc huyết áp thấp

 Mạch nhanh, nhẹ khó bắt

 Tiểu ít

 Rối loạn tri giác: lơ mơ, bứt rứt, vật vã…

 Rối loạn vận mạch: da nổi bông, tím đầu chi, chi mát, dấu phục hồi màu da  2giây

1.3 Xét nghiệm

 CTM: tăng bạch cầu trong máu ngoại biên (>12000/μL) hoặc giảm bạch cầuL) hoặc giảm bạch cầu(<4000/μL) hoặc giảm bạch cầuL) Số lượng bạch cầu bình thường nhưng có hơn 10 % các dạng bạchcầu non Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu <100.000/μL) hoặc giảm bạch cầuL)

 Protein C phản ứng (CRP) tăng

 Procalcitonin tăng.

 Đường huyết tăng (>140 mg/dL hoặc 7,7 mmol/L) trong trường hợp không cóbệnh tiểu đường

 Lactate máu tăng

 Khí máu động mạch: toan chuyển hóa, giảm oxy máu động mạch (phân áp oxyđộng mạch [PaO2] / phân suất oxy hít vào [FiO2] <250)

 Creatinine máu > 2 mg/dL (176,8 μL) hoặc giảm bạch cầumol/L)

 Bilirubin > 2 mg/dL (34,2 μL) hoặc giảm bạch cầumol/L)

 Chức năng đông máu toàn bộ: bất thường đông máu (INR> 1,5 hoặc thời gianthromboplastin từng phần hoạt hóa [aPTT] > 60 giây)

 Xét nghiệm tầm soát ổ nhiễm trùng nguyên phát và nguyên nhân như:

 Soi, cấy, PCR, … các bệnh phẩm như máu, đàm, mủ, nước tiểu…

 Lưu ý về cấy máu: Bệnh nhân có catheter mạch máu nên lấy 2 mẫu máu,

1 mẫu lấy qua catheter và 1 mẫu lấy từ vị trí khác Trường hợp cần thiết,nên cấy 2 mẫu máu từ 2 vị trí khác nhau

 Xét nghiệm dịch não tủy, dịch màng bụng, dịch màng phổi, dịch khớpkhi cần

 X quang phổi hoặc các cơ quan khác

 SA bụng, SA tim, CT/MRI, …

1.4 Chẩn đoán xác định:

Lâm sàng và phát hiện được tác nhân gây bệnh trong các bệnh phẩm

II ĐIỀU TRỊ

2.1 Hổ trợ hô hấp, tuần hoàn (xem bài sốc nhiễm trùng).

2.2 Chú ý tiến hành hồi sức ngay khi bệnh nhân có huyết áp thấp hay

lactate/máu > 4 mmol/L.

2.3 Kháng sinh

2.3.1.Nguyên tắc

 Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch, sớm ngay khi có chẩn đoán

 Cấy máu và các bệnh phẩm khác trước khi dùng kháng sinh

 Chọn kháng sinh ban đầu dựa trên biểu hiện lâm sàng, dịch tễ, cơ địa, tiền căndùng kháng sinh và điều trị tại các cơ sở y tế trước đó, kết quả soi bệnh phẩm,….

2.3.2 Chọn lựa kháng sinh ban đầu (chưa rõ tác nhân gây bệnh):

 Nếu biết ổ nhiễm trùng nguyên phát

- S.pyogenes

- S.aureus

- Đa vi trùng

- E.coli-Klebsiella spp-Enterobacter spp

-Proteus spp-Enterococci

Cephalosporin III/IV + Amikacin + Metronidazole

Oxacilline +/- Amikacin

CiprofloxacinLevofloxacin Ceftriaxone

CarbapenemPiperacillin-Tazobactam±

Amikacin

Vancomycin Cephalosporin III/IV

Carbapenem

CarbapenemPiperacillin-tazobactam

Tác nhân mắc

phải trong bệnh

viện

Trực trùng Gram (-) hiếu khí

S.aureus(MRSA?)

- Trực trùng Gram (-) hiếu khí

-Trực trùngGram (-) hiếu khí

-Enterococci

Trực trùng Gram (-) hiếu khí, vi trùng kỵ khí

 Nếu không rõ ổ nhiễm trùng nguyên phát:

Cần đánh giá xem người bệnh có nguy cơ nhiễm vi trùng đa kháng thuốc haykhông? Dựa vào các yếu tố tiền sử dùng kháng sinh, nơi điều trị trước đó (bệnhviện hay cộng đồng), cơ địa của người bệnh

 Người già, có bệnh nền mãn tính, hoặc có tiền sử dùng kháng sinh gầnđây có nguy cơ nhiễm vi trùng đa kháng thuốc nên dùng Cephalosporinthế hệ III/IV+Amikacin hoặc Carbapenem

 Người bệnh đã nằm viện lâu ngày, có nhiều thủ thuật xâm lấn, có bệnh lýsuy giảm miễn dịch nặng như giảm bạch cầu đa nhân trung tính, suy tủy,AIDS tiến triển, … có nguy cơ nhiễm vi trùng đa kháng thuốc bao gồm:Pseudomonas spp Acinetobacter spp., S.aureus kháng methicillin(MRSA) nên dùng Imipenem/Meropenem  Vancomycin.

2.3.3 Thay đổi kháng sinh : Trường hợp không cải thiện lâm sàng sau 2-3 ngày

điều trị:

 Nếu có kết quả cấy vi sinh: đổi thuốc theo kháng sinh đồ

 Nếu chưa hoặc không có kết quả cấy vi sinh: thay đổi kháng sinh tùy thuộc diễntiến lâm sàng

2.3.4 Thời gian điều trị kháng sinh

Thường từ 7 – 10 ngày hoặc lâu hơn tùy thuộc vào ổ nhiễm trùng và tác nhângây bệnh Chỉ ngưng kháng sinh sau khi bệnh nhân hoàn toàn hết sốt 5 ngày, tìnhtrạng toàn thân tốt và các chỉ số xét nghiệm trở về bình thường

2.4 Biện pháp khác

 Loại bỏ ổ nhiễm trùng

 Tháo mủ, xẻ nhọt, can thiệp ngoại khoa nếu có chỉ định

 Loại bỏ hoặc thay mới các loại catheter và ống thông nghi ngờ nhiễmtrùng (catheter TM trung tâm và ngoại biên, catheter động mạch, ốngthông tiểu, ống nội khí quản, ống dẫn lưu màng phổi, màng bụng, ốngthông dạ dày…)

 Điều trị tích cực bệnh nền như tiểu đường, cao huyết áp…

 Nâng thể trạng

 Chế độ dinh dưỡng tốt, đảm bảo năng lượng Nên cho ăn sớm (qua ống thông dạdày hoặc bằng miệng) duy trì hoạt động hệ tiêu hóa và hạn chế loét dạ dày dostress

 Truyền máu hoặc hồng cầu lắng nếu cần

 Theo dõi chức năng gan thận thường xuyên để chỉnh liều lượng kháng sinh phùhợp

 Săn sóc điều dưỡng

PHỤ LỤC

1 Các thuật ngữ:

Nhiễm trùng

(infection) Là sự hiện diện của vi sinh vật ở những nơi màbình thường vô trùng hoặc sự hiện diện của vi sinh

vật gây ra đáp ứng viêm của cơ thể

BC máu >12000/μL) hoặc giảm bạch cầuL hoặc < 4000/Μl l hoặc > 10%

BC chưa trưởng thành (band forms)

Sepsis Hội chứng lâm sàng do phản ứng viêm đối với

nhiễm trùng

Sự hiện diện của ổ nhiễm trùng và biểu hiện toànthân của tình trạng nhiễm trùng

Sepsis nặng

(severe sepsis) Tình trạng giảm tưới máu mô hoặc rối loạn chứcnăng cơ quan nghi do nhiễm trùng

Giảm tưới máu mô do nhiễm trùng được xác định

là nhiễm trùng gây tụt huyết áp, tăng lactate máuhoặc thiểu niệu

Sốc nhiễm trùng Sepsis nặng có hạ HA (HA max < 90 mmHg, hoặc

giảm hơn 40 mmHg so với HA bình thường trước

đó mà không có nguyên nhân nào khác) Tình trạngnày kéo dài ít nhất 1 giờ mặc dù đã truyền dịch đầy

đủ hoặc cần phải dùng thuốc vận mạch để duy trì

HA tâm thu ≥ 90 mmHg hoặc HA trung bình ≥ 70mmHg

Suy đa tạng

(MODS)

Rối loạn chức năng từ 2 cơ quan trở lên đòi hỏiphải can thiệp để duy trì thăng bằng nội môi(homeostasis)

2 Tiêu chuẩn chẩn đoán sepsis:

 Có ổ nhiễm trùng (nghi ngờ hoặc được chứng minh) và một số các dấu hiệu sauđây

 Dấu hiệu chung:

 Nhịp tim> 90 lần/phút

 Nhiệt độ > 38,3°C hoặc < 36°C

 Thở nhanh, nhịp thở > 20 nhịp/phút.

 Thay đổi ý thức

 Phù rõ hoặc cân bằng dịch dương (> 20 ml/kg/24 giờ)

 Tăng đường huyết (đường huyết > 140 mg/dL hoặc 7,7 mmol/L) trongtrường hợp không có bệnh tiểu đường

 Dấu hiệu viêm:

 Tăng bạch cầu trong máu ngoại biên (> 12000/μL) hoặc giảm bạch cầuL ) hoặc giảm bạch cầu(< 4000/μL) hoặc giảm bạch cầuL )

 Số lượng bạch cầu bình thường nhưng có hơn 10 % các dạng bạch cầunon

 Tăng C-reactive protein/huyết tương

 Tăng Procalcitonin/huyết tương

 Dấu hiệu rối loạn huyết động:

 Tụt huyết áp (HA tâm thu < 90 mmHg, HA trung bình (MAP) <70mmHg, hoặc HA tâm thu giảm > 40 mmHg so với giá trị bình thườngcủa lứa tuổi)

 Dấu hiệu rối loạn chức năng cơ quan:

 Giảm oxy máu động mạch (Phân áp oxy động mạch [PaO2]/phân suấtoxy hít vào [FiO2] < 300)

 Thiểu niệu cấp tính (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ trong ít nhất hai giờ mặc

dù được bù dịch đầy đủ)

 Tăng creatinin máu > 0,5 mg/dL hoặc 44,2 μL) hoặc giảm bạch cầumol/L

 Bất thường đông máu (INR > 1,5 hoặc thời gian thromboplastin từngphần hoạt hóa [aPTT] > 60 giây)

 Liệt ruột (không có nhu động ruột)

 Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu <100.000/μL) hoặc giảm bạch cầuL)

 Tăng bilirubin máu (bilirubin toàn phần trong huyết tương >

4 mg/dL hoặc 70 μL) hoặc giảm bạch cầumol/L)

 Dấu hiệu giảm tưới máu mô:

 Tăng lactate máu

 Giảm sự tái đỗ đầy mao mạch hoặc da nổi bông

3 Tiêu chuẩn chẩn đoán sepsis nặng

 Tụt huyết áp liên quan sepsis

 Tăng lactate máu

 Thiểu niệu (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ)

 Tổn thương phổi cấp tính với PaO2/FIO2 < 250 nếu không có viêm phổi

 Tổn thương phổi cấp tính với PaO2/FIO2 < 200 nếu có viêm phổi kèm theo

 Creatinine > 2 mg/dL (176,8 micromol/L)

 Bilirubin > 2 mg/dL (34,2 micromol/L)

 Tiểu cầu < 100.000/μL) hoặc giảm bạch cầuL

 Rối loạn đông máu (INR > 1,5)

SỐC NHIỄM TRÙNG

I CHẨN ĐOÁN

 Biểu hiện của tình trạng nhiễm trùng huyết

 Hạ HA (HA tâm thu < 90 mmHg, hoặc giảm hơn 40 mmHg so với HA bìnhthường trước đó mà không có nguyên nhân nào khác gây hạ huyết áp) dù đã bù đủdịch trong vòng 1 giờ hoặc cần phải dùng thuốc vận mạch để duy trì HA tâm thu

≥ 90 mmHg hoặc HA trung bình ≥ 70 mmHg

Lưu ý: đối với trẻ em một số trường hợp huyết áp còn trong giới hạn bình

thường nhưng có tình trạng giảm tưới máu mô dù đã bù đủ dịch thì vẫn được xem

là sốc nhiễm trùng (lưu đồ chẩn đoán và xử trí ở trẻ em)

II ĐIỀU TRỊ

2.1 Kháng sinh

Như trong bài “Nhiễm trùng huyết”

2.2.Hồi sức hô hấp - tuần hoàn

 Trường hợp bệnh nhân ARDS: thở máy theo chiến lược bảo vệ phổi:

 Giữ thể tích lưu thông Vt = 6 ml/kg

 Giữ áp suất bình nguyên (Pplateau) ≤ 30 mm H2O

 Cho phép PaCO2 trên mức bình thường nếu cần thiết để giảm bớt áp lựcbình nguyên (Pplateau) hay Vt

 Cần đặt PEEP để tránh xẹp phổi

 Cho bệnh nhân nằm đầu cao 30 - 45° nếu không có chống chỉ định

 Hạn chế sử dụng dịch truyền nếu không có bằng chứng của giảm tưới máu mô

 Xem xét cho bệnh nhân nằm sấp khi cần sử dụng FiO2 cao (PaO2/FiO2

<100)

2.2.2 Hồi sức tuần hoàn

 Mục tiêu trong sáu giờ đầu:

 Áp lực tĩnh mạch trung tâm: 8-12 mmHg (10-14 cmH2O)

 Độ thanh thải lactate  10%

 Độ thanh thải lactate = [(Lactate ban đầu – Lactate sau 2 giờ)/Lactate banđầu] x 100

 Áp dụng test dịch truyền nếu nghi ngờ bệnh nhân còn thiếu dịch, cần tốithiểu 30ml/kg dung dịch tinh thể

 Tránh dùng dung dịch hydroxyethyl starch, gây tăng tỷ lệ tử vong và nhucầu điều trị thay thế thận

2.3 Thuốc vận mạch/ thuốc tăng sức co bóp cơ tim

 Mục tiêu để duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg

 Norepinephrine được lựa chọn đầu tiên

 Dùng thêm epinephrine (adrenalin) chỉ khi huyết áp không cải thiện được vớinorepinephrine

 Vasopressin/terlipressin có thể phối hợp với norepinephrine để nâng huyết áptrung bình hoặc để giảm liều norepinephrin

 Dopamine sử dụng thay norepinephrine trong trường hợp bệnh nhân có nhịpchậm Không sử dụng Dopamin liều thấp nhằm mục tiêu bảo vệ thận

 Có thể phối hợp dobutamine truyền tĩnh mạch (liều có thể tới 20μL) hoặc giảm bạch cầug/kg/phút) trongnhững trường hợp: rối loạn chức năng cơ tim, còn dấu hiệu giảm tưới máu mômặc dù đã bù đủ dịch và đạt được mục tiêu huyết áp trung bình

2.4 Các điều trị hỗ trợ

2.4.1 Sử dụng corticoid

Chỉ sử dụng hydrocortisone với liều 200 mg/ngày truyền tĩnh mạch liên tục

trên bệnh nhân đáp ứng kém với thuốc vận mạch liều cao

2.4.2.Truyền máu và các chế phẩm máu

 Truyền hồng cầu lắng để giữ Hb = 70 g/L – 90 g/L ở người lớn

 Sử dụng huyết tương tươi đông lạnh (FFP) để điều chỉnh rối loạn đông máu (thờigian thrombin PT, INR hay aPTT kéo dài) khi có xuất huyết cấp hoặc cần canthiệp xâm lấn

 Truyền tiểu cầu nâng số lượng tiểu cầu  50.000/μL) hoặc giảm bạch cầuL (50 x 109/L) khi có xuấthuyết nhiều hoặc cần tiến hành các thủ thuật xâm lấn Nếu không có chảy máutrêm sàng, chỉ truyền tiểu cầu khi số lượng < 10.000/μL) hoặc giảm bạch cầuL (10 x 109/L)

2.4.3 Kiểm soát đường máu

Sử dụng insulin để kiếm soát đường huyết và giữ ở mức < 180 mg% (<10mmol/L) Đường máu cần được theo dõi thường xuyên Cẩn thận khi sử dụng xét

nghiệm đường huyết tại giường vì ít chính xác.

2.4.6 Phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do stress (loét do stress)

Sử dụng thuốc ức chế bơm proton hoặc ức chế H2 ở bệnh nhân có nguy cơ xuấthuyết

2.4.7 An thần

 Sử dụng an thần (tiêm hay truyền tĩnh mạch) ngắt quảng giúp giảm thời gian thởmáy trên những bệnh nhân sốc nhiễm trùng

 Tránh sử dụng thuốc chẹn thần kinhcơ (neuromuscular blocking agents NMBAs) Khi sử dụng để kiểm soát bệnh nhân đang thở máy nên tiêm tĩnh mạchtừng đợt, tránh truyền tĩnh mạch liên tục.

-III ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG Ở TRẺ EM:

3.1 Mục tiêu: hồi phục

 Tình trạng tri giác bình thường

 Nhịp tim trong giới hạn bình thường theo tuổi

 Nhịp thở trong giới hạn bình thường theo tuổi (ngoại trừ viêm phổi)

 Thời gian phục hồi mao mạch < 3 giây

 Mạch ngoại biên rõ

 HA trong giới hạn bình thường (= 70 + 2 x tuổi), HA trung bình > 50-60 mmHg

 Lượng nước tiểu thích hợp (> 1ml/kg/giờ)

 ScvO2 > 70%

 Lactate/máu < 2 hay độ thanh thải lactate >10%

3.2 Xử trí ban đầu

 Duy trì hoặc hồi phục thông khí

 Cho lưu lượng oxy cao, hoặc đặt nội khí quản nếu có chỉ định

 Nhanh chóng thiết lập được 2 đường truyền tĩnh mạc, nếu khó khăn thì tiêm tuỷxương

 Nếu lâm sàng có dấu hiệu sốc thì nên được điều trị ngay lập tức với 20 ml/kgtrong 15 phút (0.9% saline hoặc Lactate Ringer’s), có thể bơm nhanh trong 5 phútnếu sốc sâu

 Đánh giá đáp ứng và các nguyên nhân sốc khác như sốc tim để điều chỉnh tốc độdịch phù hợp

 Những yếu tố gì ảnh hưởng đến tri giác, nhịp tim, mạch ngoại vi vàCRT

 Có bằng chứng nào về quá tải thể tích hay không? (gan to, ran ẩm, tăngnhịp thở hoặc nhịp gallop tim

 Phải được thực hiện thường xuyên mỗi lần bolus dịch hay điều chỉnh vậnmạch

 Nếu chưa đáp ứng, lặp lại mỗi 5-15 phút, tổng liều dịch truyền có thể lên tới 60ml/kg.

 Cùng lúc xử trí hạ đường huyết hoặc hạ calci máu

 Dùng kháng sinh thích hợp

3.3 Xử trí tiếp theo trong giờ đầu tiên

 Sốc có đáp ứng với truyền dịch: Nếu có đáp ứng với dịch truyền ban đầu, duy

trì bằng Lactat Ringer’s 10 ml/kg/giờ và giảm liều dần

 Sốc không hồi phục với dịch truyền: Nếu sau 15-45 phút tiêm truyền dịch tích

cực (40-60 ml/kg): vẫn còn bằng chứng rối loạn chức năng cơ quan

 Bắt đầu dùng Dopamine TTM/ tiêm tuỷ xương đến 10 ㎍/kg/phút, luôn

chú ý thoát mạch

 Lập đường động mạch xâm lấn, CVP

Nếu tổng lượng dịch ≥ 60 ml/kg và không đáp ứng, có chỉ định đặt CVP:

 Nếu CVP thấp < 8 mmHg: tiếp tục truyền dịch

 Nếu CVP bình thường 8-12 mmHg: test nước (truyền Nacl 0,9%/LR (5ml/kg/30 phút), đánh giá lại lâm sàng và CVP Nếu đáp ứng, tiếp tục bù dịch.Nếu xấu hơn, quá tải: điều chỉnh dopamine hay adrenalin, noradrenaline tuỳtình trạng huyết động

 Nếu CVP cao > 12 mmHg: dùng dobutamine, xem xét đánh giá các nguyênnhân quá tải, trong đó có sốc tim

 Nếu thất bại Dopamin → đánh giá sốc ấm hay sốc lạnh, chú ý đánh giámạch, CRT và biên độ HA

 Sốc lạnh

 Điều chỉnh nồng độ dopamine hoặc nếu đề kháng

 Bắt đầu adrenaline liều 0.05-0.1 μL) hoặc giảm bạch cầug/kg/phút →0,3 μL) hoặc giảm bạch cầug/kg/phút

 Sốc ấm

 Thêm và điểu chỉnh nồng độ noradrenaline bắt đầu 0,05-0,1 μL) hoặc giảm bạch cầug/kg/phúttối đa có thể 2 μL) hoặc giảm bạch cầug/kg/phút

 Không đáp ứng: sốc kháng trị với catecholamin

 Xem xét dùng hydrocortisone 1 –2 mg/kg/lần  3 – 4 lần/ngày nếu nghingờ suy thượng thận

Sốc lạnh Sốc ấm

Thời gian phục hồi mao mạch > 3 giây Thời gian phục hồi mao mạch nhanhMạch đập ngoại biên giảm Mạch ngoại biên nảy mạnh

Huyết áp hẹp Hiệu áp dãn rộng (Huyết áp tâm trương <

½ Huyết áp tâm thu)

 Phối hợp thuốc vận mạch theo chỉ số cung lượng tim (CI), kháng lực ngoại biên

(SVR) và huyết áp (xin xem lưu đồ):

3.4 Xử trí tiếp theo sau hồi sức ban đầu: Tiếp tục dịch truyền hồi sức

 Việc thoát dịch và hạ huyết áp thứ phát do thoát mạch có thể tiếp tục trong vàingày

 Dịch truyền tiếp tục nên được điều chỉnh dựa trên các tiêu chí lâm sàng: lactatemáu, nước tiểu, nhịp tim, áp lực tưới máu và cung lượng tim

 Nếu lâm sàng tiếp tục không ổn định

 Cho dung dịch tinh thể nếu Hb >10 g/dL

 Xem xét truyền máu nếu Hb < 10 g/dL

 Cho FFP khi có rối loạn về đông máu

 Theo sau hồi sức sốc: Lợi tiểu, thẩm phân phúc mạc hoặc lọc máu ± sử dụng chonhững bệnh nhân quá tải dịch và không thể duy trì cân bằng dịch với thải nướctiểu tự nhiên

 Kiểm soát đường huyết và sử dụng bicarbonate: tương tự người lớn

Thiết lập đường truyền TM/ tủy xương

Hồi sức ban đầu

Bolus dd NaCl 0.9%/ CPT 20ml/kg/ lần cho đến 60ml/kg để cải thiện tưới máu hay xuất hiện gan to hay

ran phổi Điều trị hạ đường huyết và hạ calci huyết

Nếu có đường

TM ngoại biên thứ 2 Bắt đầu inotrops

Sốc không hồi phục với dịch truyền

Bắt đầu dopamine tăng dần tới 10 mcg/kg/phút IV/IO Đặt NKQ và thiết lập đường TM trung tâm

Với sốc lạnh

Thêm adrenaline nếu thất bại với dopamine

Sốc kháng trị với catecholamine Bắt đầu hydrocortisone nếu bn có nguy cơ suy thượng thận tuyệt đối

Theo dõi tại PICU

>70% và Hb>10g/dl

2 Nếu HA còn thấp: xem xét noradrenaline

3 Nếu ScvO2 <70%: them thuốc dãn mạch vd mirinon

Sốc ấm với inotrope liều

thấp

1 Điều chỉnh dịch, noradrenaline è ScvO2

>70%

2 Nếu HA còn thấp: xem xét thêm vasopressin,

3 Nếu ScvO2 <70%: xem xét adrenaline liều thấp

Sốc kháng trị với catecholamine kéo dài

Tìm và giải quyết TDMT, TKMP,và tăng áp lực ổ bụng > 12 mmHg Xem xét dùng LiDCO, catheter ĐM phổi hay siêu âm dopler để hướng dẫn dùng dịch truyền, inotrops, vasopressor, dãn mạch và hormone

Mục tiêu: cardiac index: 3,3-6 l/phút/m2

Sốc kháng trị ECMO

Tiêu chuẩn đáp ứng viêm toàn thân ở trẻ em

Nhóm tuổi

Nhịp tim (nhịp/phút)

Nhịp thở(lần/phút)

Bạch cầu (103/mm3)

HA tâm thu(mmHg)

Nhịp timnhanh Nhịp timchậmMới sinh

(0 to 7 ngày) >180 <100 >50 >34 <59

Sơ sinh

(7 to 28 ngày) >180 <100 >40 >19.5 or <5 <79Nhũ nhi

(1 tháng to 1 tuổi) >180 <90 >34 >17.5 or <5 <75Trẻ nhỏ

(>1 to 5 tuổi) >140 - >22 >15.5 or <6 <74Trẻ lớn

(>5 to 12 tuổi) >130 - >18 >13.5 or <4.5 <83

Vị thành niên

(>12 to <18 tuổi) >110 - >14 >11 or <4.5 <90

NHIỄM LIÊN CẦU LỢN

I CHẨN ĐOÁN

I.1 Chẩn đoán sơ bộ

I.1.1 Dịch tễ

Tiền sử có phơi nhiễm trong vòng 14 ngày trước khi bệnh khởi phát:

 Tiếp xúc trực tiếp với lợn bệnh, lợn chết hoặc lợn không rõ nguồn gốc trong quátrình chăn nuôi, vận chuyển, buôn bán, giết mổ, chế biến thịt sống, đặc biệt là khi

có các vết đứt trên da bàn tay/bàn chân

 Ăn thịt lợn bệnh, lợn chết hoặc thịt lợn không rõ nguồn gốc còn sống hoặc chưađược nấu chín như: tiết canh, thịt và cơ quan nội tạng lợn còn sống/ tái

 Chậm chạp, lú lẫn, hôn mê hoặc kích động, co giật

 Đôi khi có xuất huyết dưới da và ban xuất huyết hoại tử

 30-60% bệnh nhân bị suy giảm thính lực (từ ù tai đến điếc hoàn toàn)

 Nhiễm trùng huyết nặng ± Sốc nhiễm trùng:

 Huyết áp tụt (huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm 40 mmHg so vớihuyết áp bình thường của bệnh nhân hoặc huyết áp trung bình <70mmHg)

 Nhịp tim nhanh, mạch nhỏ, khó bắt

 Vả mồ hôi, lạnh đầu chi, nổi vân tím trên da

 Thiểu niệu hoặc vô niệu

 Các biểu hiện khác có thể gặp:

 Xuất huyết dưới da, niêm mạc, nội tạng

 Ban xuất huyết hoại tử lan rộng và tắc mạch đầu chi

 Suy thận cấp

 Suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS).

 Vàng da, gan to

Tất cả các trường hợp nghi ngờ nhiễm liên cầu lợn đều nên tiến hành chọc dòdịch não tủy (nếu không có chống chỉ định) để loại trừ viêm màng não mủ đi kèm

 Tiểu cầu có thể hạ trong những trường hợp nặng

 Xét nghiệm đông máu (thể nhiễm trùng huyết có sốc nhiễm trùng) có thể có tìnhtrạng đông máu nội mạch rải rác (DIC)

 Sinh hoá máu (trong thể nhiễm trùng huyết có sốc nhiễm trùng) có thể thấy:

 Tăng urê, tăng creatinin

 Tăng men gan (AST, ALT)

 Tăng bilirubin

 Khí máu động mạch: toan chuyển hóa, tăng lactate/máu

I.1.3.2 Xét nghiệm dịch não tuỷ (DNT)

 Tế bào: bạch cầu tăng cao, thường trên 500-1000 tế bào/L, chủ yếu bạch cầu đanhân trung tính

 Sinh hoá:

 Protein tăng, thường trên 1 g/L

 Glucose thường giảm (dưới ½ đường huyết cùng lúc chọc dò)

 Lactate/DNT thường tăng trên 4 mmol/L

 Nhuộm Gram dịch não tủy: cầu trùng Gram dương xếp đôi hoặc xếp chuỗi.

 Bệnh do não mô cầu.

 Viêm màng não mủ do các căn nguyên khác: phế cầu, tụ cầu, các liên cầu khác

 Viêm não virus

 Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng do các căn nguyên khác

 Sốt xuất huyết Dengue

 Các bệnh máu ác tính

II ĐIỀU TRỊ

II.1 Nguyên tắc điều trị

 Kết hợp chặt chẽ giữa điều trị bằng kháng sinh và điều trị hỗ trợ

 Phát hiện sớm các biểu hiện nặng như sốc, rối loạn đông máu, suy đa phủ tạng để

xử trí kịp thời

II.2 Điều trị cụ thể

II.2.1 Thể viêm màng não mủ đơn thuần: như viêm màng não mủ.

II.2.2 Thể nhiễm trùng huyết có sốc nhiễm trùng

 Kháng sinh

 Ceftriaxone liều cao, người lớn: 2g x 2 lần/ngày; trẻ em: 100mg/kg/ngàytrong 10 – 14 ngày như thể viêm màng não mủ

 Chú ý điều chỉnh liều kháng sinh theo mức lọc cầu thận

 Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ và đáp ứng lâm sàng

Có thể phối hợp thêm kháng sinh phổ rộng khác tuỳ từng trường hợp cụthể

 Điều chỉnh điện giải và thăng bằng kiềm toan

 Khi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) >10-12 cmH2O mà huyết áp cònthấp (huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg) thì hồi sức hô hấp, tuần hoàn nhưsốc nhiễm trùng

Khi xác định có viêm màng não mủ kèm theo thì kết hợp với Dexamethasone Cần theo dõi đường máu và tình trạng xuất huyết tiêu hoá.

Truyền máu, lọc máu liên tục khi có chỉ định

Ổn định đường huyết ≤ 10 mmol/L

Dự phòng xuất huyết tiêu hóa bằng thuốc ức chế bơm proton

II.3 Theo dõi và chăm sóc

II.3.1 Theo dõi

 Các trường hợp nặng phải theo dõi điều trị tại buồng cấp cứu

 Theo dõi các dấu hiệu: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2, nước tiểu

 Theo dõi tri giác bằng thang điểm Glasgow

 Theo dõi tình trạng xuất huyết niêm mạc và nội tạng

 Đối với các trường hợp viêm màng não, cần theo dõi các dấu hiệu tăng áp lực nộisọ: đau đầu, nôn vọt, tri giác xấu đi, mạch chậm, huyết áp tăng, đồng tử co giãnbất thường

II.3.2 Chăm sóc

 Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân viêm màng não nên để ở tư thế đầu cao chếch 30o

so với thân Bệnh nhân sốc cần để ở tư thế nằm đầu ngang bằng so với thân

 Đảm bảo hô hấp: Cho bệnh nhân thở oxy nếu có chỉ định; hút đàm dãi đảm bảothông thoáng đường thở

 Đảm bảo dinh dưỡng: Nếu bệnh nhân không ăn được cần chủ động cho ăn quaống thông dạ dày, đủ năng lượng và cân đối vi chất

 Vệ sinh các hốc tự nhiên và thay đổi tư thế nằm, vận động trị liệu, chống loét

III PHÒNG BỆNH

 Bảo vệ da khi tiếp xúc trực tiếp với lợn và thịt lợn (mang bao tay, ủng cao su…)

 Sau khi tham gia giết mổ lợn phải rửa sạch chân tay bằng các loại dung dịch sátkhuẩn

 Tránh ăn các món ăn chế biến từ lợn còn sống hoăc chưa chín (tái)

 Tránh giết mổ, chế biến, buôn bán và ăn thịt lợn bệnh

 Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh cho người Không có chỉ định dùng kháng sinh

dự phòng

IV TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh do liên cầu lợn (Streptococcus suis)

ở người, Bộ Y tế, 2007 (Ban hành kèm theo Quyết định số: BYT ngày 16/08/2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

3065/QĐ-2 Mai, N.T., et al., Streptococcus suis meningitis in adults in Vietnam.

Clin Infect Dis, 2008 46(5): 659-67.

3 Nghia, H.D., et al., Risk factors of Streptococcus suis infection in

Vietnam A case-control study PLoS One, 2011 6(3): e17604.

 Mắt sung huyết, có thể xuất huyết kết mạc.

 Vàng da niêm (chú ý dễ bỏ sót chẩn đoán thể bệnh không vàng da)

 Xuất huyết da, niêm

 Suy thận cấp

 Viêm màng não nước trong

I.1.3 Cận lâm sàng

 Bạch cầu máu tăng (đa nhân trung tính chiếm ưu thế)

 Men gan: ALT, AST tăng (thường không tăng quá 5 lần trị số bình thường)

 BUN, creatinin máu tăng

 Nước tiểu có hồng cầu, bạch cầu, tế bào trụ

I 2 Chẩn đoán xác định

 Phản ứng huyết thanh: M.A.T (microscopic agglutination test) làm 2 lần, cáchnhau 1 – 2 tuần, hiệu giá kháng thể tăng gấp 2 lần Nếu chỉ thực hiện được mộtlần thì có ý nghĩa khi hiệu giá M.A.T  1/320

 ELISA (IgM), PCR, cấy máu, DNT hoặc nước tiểu phát hiện Leptospira khi có

điều kiện

II ĐIỀU TRỊ

II 1 Kháng sinh

 Dùng một trong các loại dưới đây:

 Ceftriaxone 30 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch (người lớn: 1g – 2g tiêm

mạch mỗi ngày)

 Cefotaxime 100 mg/kg/ngày (người lớn 1g x 4 lần tiêm mạch mỗi ngày).

 Penicillin G 100.000 đơn vị/kg/ngày chia làm 4 lần tiêm tĩnh mạch

(người lớn: 1,5 triệu đơn vị x 4 lần tiêm mạch/ ngày)

 Có thể sử dụng một số loại kháng sinh khác dùng đường uống để điều trịcác thể bệnh nhẹ:

 Doxycycline: người lớn: 100 mg x 2 lần / ngày.

 Amoxicillin (hoặc ampicillin): 40 mg/kg/ngày chia 4 lần Người lớn 500

mg x 4 lần/ngày)

 Thời gian điều trị trung bình là 7 ngày

Leptospira cũng rất nhạy in vitro với nhiều loại kháng sinh khác như

fluoroquinolones Tuy nhiên, kinh nghiệm điều trị sử dụng những kháng sinh nàychưa nhiều

II.2 Biện pháp nâng đỡ

 Cần thiết bù nước, điện giải đầy đủ và sớm, ngay khi bệnh nhân nhập viện Chú ýduy trì lượng nước tiểu bệnh nhân người lớn được hơn 1 - 1,5 lít mỗi ngày

 Bệnh nhân suy gan, suy thận nặng, xuất huyết cần xử trí thích hợp tùy trường hợp

cụ thể Các trường hợp vô niệu, điều trị nội khoa không kết quả, cần thẩm phânphúc mạc hoặc chạy thận nhân tạo

 Lau mát, hạ nhiệt khi sốt cao

 Săn sóc điều dưỡng

III TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 Bệnh nhiễm Leptospira, Sách Bệnh truyền nhiễm, Bộ môn Nhiễm Đại học Ydược TP HCM Nhà xuất bản Y học 2006

2 Leptospirosis - Treatment

http://www.cdc.gov/leptospirosis/treatment/index.html

3 Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, Eighteenth Edition(2012), McGraw-Hill Companies, Inc.

BẠCH HẦU

I CHẨN ĐOÁN

I.1 Chẩn đoán sơ bộ

I.1.1 Dịch tễ

 Tiếp xúc với bệnh nhân nghi ngờ bị bạch hầu

 Chưa tiêm ngừa hoặc tiêm không đủ

I.1.2 Lâm sàng

 Viêm họng giả mạc điển hình:

 Giả mạc có trung tâm trắng xám, bóng, có thể kèm xuất huyết xungquanh

 Giả mạc lan nhanh

 Giả mạc lan ra ngoài hốc amiđan đến lưỡi gà, vòm hầu

 Dính, khó tróc

 Các dấu hiệu lâm sàng đi kèm:

 Sốt trung bình 37,8 – 38,3oC

 Dấu nhiễm độc: da xanh, mệt mỏi, nhịp tim nhanh, nhẹ

Gợi ý chẩn đoán bạch hầu:

Viêm họng giả mạc có kèm theo:

 Sổ mũi nước trong hoặc đục, có lẫn máu

 Nuốt đau ít

 Họng đỏ ít so với mức độ phù nề

 Viêm thanh quản, có thể kèm khó thở thanh quản

 Cổ bạnh, dấu hiệu nhiễm độc nhiều

 Viêm cơ tim

 Biến chứng thần kinh (thể nhập viện trễ)

II ĐIỀU TRỊ: Điều trị ngay khi có chẩn đoán lâm sàng.

II.1 Chỉ định mở khí quản trong bạch hầu thanh quản

 Bạch hầu thanh quản (viêm thanh quản có giả mạc) có khó thở thanh quản độ IIvới các dấu hiệu sau:

 Dùng cơ thở phụ

 Lõm ngực gia tăng

 Thở rít khi hít vào

 Bứt rứt

 Cần can thiệp trước khi bệnh nhân có dấu hiệu tím tái

II.2 Huyết thanh kháng độc tố bạch hầu (S.A.D)

 Bạch hầu mũi: 10.000 đơn vị

Hoặc Erythromycin: 30 – 40 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống.

Thời gian: 7 – 10 ngày

II.4 Glucocorticoid

Bạch hầu ác tính

Bạch hầu thanh quản khi chưa quyết định mở khí quản

Prednisone: 1 – 2 mg/kg/ngày trong 5 ngày

II.5 Các trường hợp có biến chứng

II.5.1 Khó thở thanh quản

Độ I: theo dõi + corticoid

Độ II: mở khí quản

II.5.2 Viêm cơ tim