BỆNH CƠ& BỆNH NHƯỢC CƠ(dành cho Y5)TS NGUYỄN HỮU CÔNGBộ môn Nội Thần kinh

• Lọan dưỡng cơ• Lọan trương lực cơ • Bệnh cơ do viêm Bệnh nhược cơ... • Tăng tiến từ từ và liên tục, không giao động trong khoảng thời gian ngắn • Ðối xứng và gốc chi • Giảm phản xạ nh

BỆNH CƠ

& BỆNH NHƯỢC CƠ

(dành cho Y5)

TS NGUYỄN HỮU CÔNG

Bộ môn Nội Thần kinh

• Lọan dưỡng cơ

• Lọan trương lực cơ

• Bệnh cơ do viêm

Bệnh nhược cơ

CÁC BỆNH CƠ

CÁC BỆNH CƠ

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CƠ VÂN:

• Cơ bắp (muscle) – Bó cơ (muscle fascicle

- tế bào cơ (sợi cơ - muscle fiber)

• Sợi cơ / sợi cơ nhỏ = sợi tơ cơ (myofibril) / tơ cơ (myofilament = actin + myosin)

• Ðơn vị cơ (sarcomere)

Perimysium: mô bao cơ (màng quanh cơ) ; epimysium: bao bên ngoài cơ

Cơ bắp (muscle)/ bó cơ (fascicles) / tế bào cơ (muscle fiber) /

sợi cơ nhỏ - myofibril ,

tơ cơ - myofilament

Tế bào cơ – muscle fiber; màng tế bào cơ – sarcolemma

Bào tương cơ – sarcoplasm; Tiểu quản T – transverse tubule

lưới cơ tương - sarcoplasmic reticulum ; bể tận - terminal cisternae

PHÂN LOẠI BỆNH CƠ

Muscular dystrophies:

Duchenne và Becker (dystrophinopathies)Emery-Dreyfuss

Limb-GirdleMyotonic disorders:

Myotonic dystrophyMyotonia congenitaCongenital myopathy:

Inflammatory myopathies:

PolymyositisDermatomyositisCăn nguyên khác:

DiabeticMcArdle

• 0/5: liệt hoàn toàn, không co cơ.

• 1/5: liệt gần hoàn tòan, co cơ không cử động

• 2/5: cử động trên mặt phẳng ngang

• 3/5: không chống được sức cản

• 4/5: chống được sức cản nhưng yếu

• 5/5: hoàn toàn bình thường

Phân độ yếu cơ:

• Tăng tiến từ từ và liên tục, không giao động trong

khoảng thời gian ngắn

• Ðối xứng và gốc chi

• Giảm phản xạ nhưng muộn, không dấu hiệu tháp

• Không co giật bó cơ (fasciculations), và rối lọan cảm

giác

• CK thường tăng

• Ðiện cơ thường quy:

•Dẫn truyền bình thường

•MUP kiểu myopathic (hẹp, thấp, đa pha)

• Nếu là loạn dưỡng cơ: phả hệ ?

ÐẶC ĐIỂM CỦA YẾU VÀ TEO CƠ TRONG BỆNH CƠ

Nếu bệnh nhân bị yếu, và/hoặc teo cơ, nhưng lâm sàng có các co giật

bó cơ (fasciculation) như thế này, thì loại trừ chẩn đóan bệnh cơ, và phải nghĩ tới bệnh neuron vận động (ALS)

Nhấn chuột trái

Giả phì đại cơ bắp chân

Yếu cơ gốc chi: bệnh nhân có vẻ bề ngoài cơ bắp bình thường, tuynhiên yếu cơ gốc chi (vùng mông

và đùi) sẽ thễ hiện rõ khi cho bệnh nhân ngồi xổm rồi đứng dậy Bệnh nhân sẽ phải dùng tay chống xuống nền nhàđể trợ giúp, nếu không chống tay thì không thể đứng lên được

Nhấn chuột trái

XÉT NGHIỆM MÁU: CK+VS

• Tùy từng lọai bệnh cơ, CK càng cao càng chứng tỏ đang

có hủy họai cơ

• Duchenne: tăng cao nhất khi 2-5 tuổi (10000-30000)

nhưng tăng ít hơn khi lớn 10-13 tuổi (2000-3000)

• CK tăng trong bệnh viêm đa cơ

• Cũng có thể tăng trong một số trường hợp khác: vận động quá mức, họai tử cơ do chèn ép

• VS tăng trong viêm đa cơ

Sinh thiết cơ: Dystrophin staining

Bình thường: nhuộm

dystrophin bắt mầu

viền quanh tế bào cơ

Không có dystrophin trong bệnh lọan dưỡng cơ Duchenne: không bắt mầu ở hầu hết các sợi cơ, chỉ có 1 sợi “hòan nguyên” là có bắt mầu với nhuộm dystrophin

Viêm đa cơ: thấy có nhiều tế bào viêm đơn nhân: lymphô, tương bào

ĐiỆN CƠ - EMG

Hình ảnh EMG trên bệnh nhân yếu

và teo cơ do căn nguyên thần kinh (neurogennic), ta thấy các MUP cao

và rộng

Hình ảnh EMG trên bệnh nhân yếu

và teo cơ do bệnh cơ (myopathic), ta

thấy các MUP thấp và hẹp

Quantitative EMG

- Liên kết với nhiễm sắc thể X (X-link)

- Yếu cơ tăng tiến không ngừng

- Cân xứng 2 bên

- Hiện tượng giả phì đại

- Có thể chậm phát triển nhẹ

- Không rối loạn cảm giác

- Khởi phát 3-6 tuổi, xe lăn 12 tuổi

- Chết khoảng 20 tuổi (25 tuổi)

Bệnh loạn dưỡng cơ Duchenne:

Phân tử dystrophin nối kết dystroglycan trên màng tế bào cơ với actin

• Số lượng dystrophin 0-3%: Duchenne.

• Số lượng dystrophin 3-20%: Duchenne dạng cá biệt (khởi

phát trẻ nhỏ, nhưng triệu chứng lâm sàng nhẹ hơn Duchenne kinh điển)

• Số lượng dystrophin 20-80%, hoặc số lượng bình thường

nhưng bất thường về cấu trúc: Becker

Ví dụ về bệnh di truyền lặn

liên kết nhiễm sắc thể X kinh điển: Duchenne

Dấu hiệu Gower

Bệnh loạn dưỡng cơ Duchenne

Dấu hiệu Gower

Khi gặp 1 bé trai khoảng 5-6 tuổi, bị yếu cơ với triệu chứng như

videoclip trên, và phì đại bắp chân, nên nghĩ tới bệnh loạn dưỡng cơ Duchenne, cho thử CK máu và khảo sát cây phả hệ, lưu ý bệnh của

Nhấn chuột trái

Gen gây bệnh lọan dưỡng cơ Duchenne và Becker, nằm ở XP-21 phía thấp (low side).

Phân tích PCR: nghiên cứu tìm sự mất đọan gen (gene deletion) trên mẫu máu ngoâi biên

ĐỘT BiẾN GEN:

Đột biến gen gây ra trường hợp bệnh lần đầu tiên xuất hiện trong phả hệ của gia đình

Khỏang 1/3 số trường hợp lọan dưỡng cơ

Duchenne là do đột biến gen

Trường hợp hiếm: phụ nữ mang gen lặn bệnh Duchenne có biểu hiện yếu cơ, trường hợp này rất dễ nhầm với loạn dưỡng cơ thể vòng đai gốc chi (limb-girdle muscular dystrophies) Bệnh nhân này có con trai bị bệnh Duchenne đã chẩn đoán xác định nhờ sinh thiết cơ và xét nghiệm gen.

Nhấn chuột trái

ĐiỀU TRỊ LỌAN DƯỠNG CƠ DUCHENNE

cũng là dystrophinopathy.

- Liên kết với nhiễm sắc thể X (X-link)

- Yếu cơ tăng tiến không ngừng

- Cân xứng 2 bên

- Tuy nhiên diễn biến lành tính hơn nhiều

- Mất khả năng đi lại vào tuổi 40

- Ðôi khi hầu như không triệu chứng

BỆNH LỌAN DƯỠNG CƠ

BECKER

BỆNH LỌAN DƯỠNG CƠ

BECKER

đều là di truyền lặn theo nhiễm sắc thể

X, và đều là bệnh của dystrophin

Duchenne: biểu hiện nặng,

người con trai sẽ chết trước

khi trưởng thành

Becker: biểu hiện nhẹ, người con trai có thể trưởng thành và truyền bệnh lại

BỆNH LỌAN DƯỠNG CƠ THỂ MẶT - BẢ VAI - CÁNH TAY

Facioscapulohumeral muscular dystrophy: mắt không nhắm thật chặt được, khi cười 2 mép trễ, không thể giơ cao tay quá đầu, ngực lép, và xương bả vai tạo hình cánh chim (scapular winging)

Nhấn chuột trái

• Di truyền theo nhiễm sắc thể thường (autosoma)

• Biểu hiện từ nhỏ

• Tăng trương lực: chậm thư giãn cơ sau co cơ

• Tăng lên sau nghỉ ngơi và bị lạnh

• Giảm đi sau cử động

• Không yếu mỏi cơ

• EMG: myotonic discharges

BỆNH TĂNG TRƯƠNG LỰC CƠ BẨM SINH

(BỆNH THOMSEN)

myotonia

3 Lọan dưỡng tăng trương lực

cơ bẩm sinh (Congenital myotonic dystrophy - CMyD)

Các nhóm cơ bị bệnh

1 Triệu chứng lâm sàng điển hình: yếu

cơ và teo cơ, tăng trương lực cơ, và rối lọan dáng đi do chứng bàn chân thõng (foot drop )

2 Các biểu hiện khác: đục thủy tinh thể,

nét mặt tăng trương lực cơ với sụp mi

và yếu cơ mặt, liệt vận nhãn, rối lọan phát âm, khó nuốt, táo bón hoặc tiêu chảy

3 Hay có rối lọan dẫn truyền tim, và là

nguyên nhân tử vong chính của bệnh

Không có điều trị cơ bản

Điều trị triệu chứng: phenytoin,

Carbamazepine, quinine sulfate

Source: Netter, F.H

Hói trán và mặt lưỡi cầy do teo

cơ thái dươngSụp mi và môi trềĐục thủy tinh thể

Teo cơ ức đòn chũm

Vú to

Dạng bẩm sinh của MD: môi trên dạng “cái lều” hay chữ V ngược

Miệng hình V ngược

• Bản chất bệnh tự miễn.

• Yếu cơ tăng dần âm thầm

• Cơ gốc chi bị nhiều hơn ngọn chi

• 15% có đau cơ

• Về sau: teo cơ, co cứng cơ

• Bệnh viêm cơ – da: thêm triệu chứng da

• Xét nghiệm: CK tăng, VS tăng

Hình ảnh 1 bệnh nhân bị bệnh việm đa cơ (Polymyositis): yếu cơ tới mức

không thể tự đứng lên được, đi rất dễ bị té, không thể tự ngồi xuống được

Nguyên nhân do yếu cơ gốc chi rất nặng Bệnh nhân được dùng corticoides và

Nhấn chuột trái

BỆNH VIÊM CƠ – DA (DERMATOMYOSITIS)

Ngoài những biểu hiện về cơ, còn có các biểu hiện về da, ví dụ phát

BỆNH SYNAP THẦN KINH - CƠ

Lâm sàng: yếu cơ

• Phân bố không đều và không theo định khu thần kinh.

• Mức độ yếu cơ biến đổi theo thời gian

• yếu cơ liên quan với vận động

Cận lâm sàng:

• Enzyme huyết thanh bình thường

• Sinh thiết cơ bình thường

• Ðiện cơ kim thường quy bình thường

• Test nhược cơ: decrement hoặc

increment

• Là bệnh của màng sau synap thần kinh – cơ

• Bản chất tự miễn dịch

• 10-15% u tuyến ức, 65% tăng sản nang tuyến

• Yếu cơ tăng lên khi vận động, phục hồi khi nghỉ ngơi,

giảm khi dùng anticholinesterase

• yếu cơ không theo định khu, hay khởi đầu mắt

• Phản xạ bình thường

BỆNH NHƯỢC CƠ MYASTHENIA GRAVIS

Sụp mi do bệnh nhược cơ: hiện tượng mỏi cơ của mi trên bên phải khi nhìn cố định lên trên

Nhược cơ: sụp mi bên phải của bệnh nhân khi cho nhìn ngước lên

Nhược cơ: sụp mi trái tăng dần khi nhìn cố định lên trên (từ A tới F) Lưu ý: mắt trái nhìn lên bị hạn chế chứng tỏ có yếu cơ trực trên

(superior rectus palsy) (A) A là khởi đầu nhìn lên, C sau khỏang 20 giây, F sau 1 phút

Nhấn chuột trái

Phân biệt sụp mi

Liệt dây III

horner

Nhược cơ

Phân nhóm Ossermann:

• Nhóm I: mắt - sụp mi, nhìn đôi 15-20%

• Nhóm IIA: toàn thân nhẹ, tăng chậm, đáp ứng tốt vớI thuốc,

không cơn nhược cơ 30%

• Nhóm IIB: toàn thân trung bình, hệ cơ hành não, không cơn

Chẩn đoán:

• Tensilon test (phải làm trong BV) và Neostigmine test.

• CT ngực

• Chẩn đoán điện (EMG thường quy bt)

• Chức năng hô hấp (dung tích sống <15 mL/kg ?)

Before tensilon

posttensilon

Repetitive stimulation

Repetitive stimulation: bình thường Lưu ý sóng thứ nhất và sóng thứ 4-5 Videoclip trên là test của người bình thường.

(Nhấn chuột trái để xem)

Repetitive stimulation

Test trên bệnh nhân nhược cơ: sóng co cơ thứ 4 có biên độ thấp hơn sóng đầu tiên 38% và diện tích ít hơn 39%

Ðiều trị:

• Kháng cholinesterase (Mestinon, Mytelase)

• Lưu ý cơn cholinergic do quá liều thuốc:

 yếu cơ tiến triển nhanh kèm co đồng tử,

 yếu cơ không đỡ dù tăng liều thuốc,

 các dấu hiệu phụ muscarinic (xanh tái toát mồ hôi, đau

bụng tiêu chảy, nhịp chậm)

 tensilon test?

• Mổ cắt bỏ tuyến ức (nhược cơ toàn thân, trong 2 năm, trẻ tuổi)

Hiệu quả: 6 tháng – 3 năm Trẻ em và nhóm I không mổ

• Corticoid: khởi đầu thấp và tăng dần.

• Thuốc ức chế miễn dịch: azathioprine, cyclosporine,

cyclophosphamide, mycophenolate mofetil

• Thay huyết tương và globulin miễn dịch.

Các thuốc có thể gây nhược cơ nặng thêm, hoặc kích động tạo cơn nhược cơ nguy kịch

1 Các thuốc chống loạn nhịp: Quinidine, Procainamide

hydrochloride (Procanbid, Pronestyl)

2 Kháng sinh: Aminoglycosides, Quinine derivatives

(quinolones)

3 Thuốc trị cao huyết áp: Beta blockers, Calcium channel

blockers

4 Các hợp chất có chứa Magnesium: Magnesium sulfate và citrate

5 Các thuốc phong bế thần kinh cơ (Neuromuscular blocking

agents): Succinylcholine chloride (Anectine, Quelicin), Curare derivatives

Tham khảo website: http://www.thankinhhoc.com