Thực trạng và việc kiểm soát bệnh hen phế quản tại thị xã chí linh tỉnh hải dương năm 2013

Hướng theo chương trình này của GINA, việc phòng chống bệnh HPQ bước đầu mới được triển khai ở một số thành phố lớn của nước ta, trên thực tế việc điều trị để kiểm soát bệnh HPQ tại cộng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen phế quản (HPQ) là một bệnh gặp khá phổ biến trong cộng đồng, là bệnh do nhiều yếu tố gây nên Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, mọi chủng tộc trên khắp thế giới Do đặc tính diễn biến mạn tính nên nó ảnh hưởng nhiều đến đời sống sinh hoạt, đến học tập, lao động, kinh tế, sức khỏe của người bệnh, đe dọa tính mạng người bệnh

Hen phế quản có xu hướng ngày càng tăng trên thế giới cũng như ở Việt Nam do hậu quả của ô nhiễm môi trường, sử dụng thuốc hóa chất bừa bãi, nhịp sống căng thẳng [25], [39], [42] Bệnh ít gặp hơn ở những vùng khí hậu trong lành như: đồi núi, nông thôn, nhưng tăng theo quá trình đô thị hóa, công nghiệp hóa cùng với khí hậu nóng ẩm Theo một số nghiên cứu dịch tễ,

tỷ lệ mắc HPQ giữa các nước thay đổi từ 1,6% - 10% dân số theo từng nước

và có xu hướng gia tăng trong một vài thập kỷ vừa qua, toàn thế giới ước có

300 triệu người bị bệnh, và tỷ lệ tử vong do bệnh HPQ tăng rõ rệt, khoảng

20-25 vạn người chết mỗi năm[67] Ở Việt Nam tỷ lệ mắc HPQ trung bình 4 - 6% dân số và từ năm 1961 đến nay tỷ lệ mắc bệnh tăng lên khoảng trên 3 lần, tương đương với con số khoảng 4 triệu người [1], [3]

HPQ hiện đang là vấn đề sức khỏe mang tính toàn cầu và là một bệnh

có tính xã hội thu hút sự quan tâm nghiên cứu của các nhà khoa học thuộc nhiều chuyên nghành khác nhau như dịch tễ học, sinh lý bệnh học, miễn dịch

dị ứng học, dược học…[29], [28], [57] Trong những năm gần đây sáng kiến phòng chống HPQ toàn cầu „„GINA‟‟ (Global Initiative For Asthma) được triển khai rộng rãi ở nhiều nước trong đó có Việt Nam, với mục tiêu của chương trình là áp dụng rộng rãi những tiến bộ cho việc tiến tới kiểm soát bệnh HPQ triệt để tại các cộng đồng trong đó khuyến khích điều trị dự phòng hợp lý cho tất cả mọi bệnh nhân và nó được xem như giải pháp chữa trị hữu hiệu căn bệnh này [3], [43], [44] Tuy nhiên biện pháp điều trị này chưa thật

phổ biến rộng rãi ở nhiều cộng đồng, ngay cả ở các nước phát triển với nhiều

lý do khác nhau [42], [44]

Hướng theo chương trình này của GINA, việc phòng chống bệnh HPQ bước đầu mới được triển khai ở một số thành phố lớn của nước ta, trên thực tế việc điều trị để kiểm soát bệnh HPQ tại cộng đồng ở các địa phương khác nhau ra sao, nhận thức của người dân và thầy thuốc như thế nào về căn bệnh này nói chung cũng như việc điều trị để kiểm soát bệnh vẫn còn ít được đánh giá [5], [15], [20] Do đó, việc nghiên cứu đánh giá về tỷ lệ mắc HPQ cũng như điều trị bệnh HPQ tại cộng đồng ở các địa phương đang đặt ra yêu cầu cấp thiết ở nước ta [4], [28], [29]

Chí Linh là một thị xã thuộc tỉnh Hải Dương có đặc điểm là huyện nửa đồng bằng nửa trung du miền núi, tình hình kinh tế xã hội còn nhiều khó khăn

so với các địa phương khác của Hải Dương Do vậy sự hiểu biết về bệnh tật nói chung cũng như về bệnh HPQ và điều trị bệnh HPQ chắc chắn còn nhiều hạn chế bất cập và cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào đánh giá về vấn

đề này Chúng tôi muốn tiến hành nghiên cứu này hy vọng nó sẽ cho thấy một bức tranh hiện thực về bệnh HPQ cũng như quá trình điều trị bệnh như thế nào tại địa phương, kết quả đó cũng sẽ làm cơ sở cho giải pháp can thiệp trong tương lai của ngành y tế địa phương để làm tăng nhận thức của cán bộ y

tế, các cấp chính quyền và người dân về bệnh HPQ từ đó giúp cải thiện công tác phòng và chữa bệnh này một cách hiệu quả hơn Đề tài này có hai mục tiêu như sau:

1 Mô tả thực trạng mắc bệnh hen phế quản tại thị xã Chí Linh, tỉnh Hải Dương năm 2013

2 Xác định thực trạng kiểm soát bệnh hen phế quản tại địa phương hiện nay

Chương 1 TỔNG QUAN 1.Dịch tễ học bệnh hen phế quản

1.1 Khái quát về dịch tễ học bệnh hen phế quản trên thế giới

Hen phế quản đã có từ lâu đời, được nói đến từ hơn 4000 năm trước đây, cho đến nay nó vẫn luôn là vấn đề mang tính thời sự

Tỷ lệ mắc hen khác nhau giữa các nước, các chủng tộc, nói chung cao ở các nước công nghiệp và thấp hơn ở các nước đang phát triển Tỷ lệ mắc dao động rất nhiều từ 2 đến 19% dân số, tỷ lệ khoảng 3 - 5% ở người trưởng thành và 8 – 10% trẻ dưới 15 tuổi gặp nhiều ở nước và cộng đồng [2] Một vài

số liệu về độ lưu hành bệnh cho thấy rõ điều đó: Pháp 6,8% Úc 14.7%, Thái Lan 6,5%, Hồng Kông 6,2%, Singapo 4,9%, Malaixia 4,8%, Đài Loan 2,6%, đặc biệt cao ở đảo Tristan de Cunha 30% và rất thấp ở bộ tộc Papuos ở New Zealand, thổ dân Úc 0,1% [54], [61], [71], [79]

Rất nhiều nghiên cứu khác nhau cho thấy trẻ em mắc hen cao hơn người lớn (8-10% so với 3-5%) ở cùng một cộng đồng, vùng địa lý [26], [57], [78]

Xu hướng chung ở nhiều nước là tỷ lệ mắc bệnh hen tăng lên ở cả trẻ

em và người lớn [52], [74], [75] Trong vòng 11 năm từ 1984 đến 1995 hen trẻ em ở một số nước Châu Á tăng lên từ 2-4 lần: Indonexia từ 2,3% thành 9,8%, Thái Lan 3,1-12%, Malaixia 6,0-18%, Israel 9% tăng lên 13% [53], [57], [68] Các số liệu về xu hướng mắc bệnh người lớn cũng tăng lên theo thời gian: ở Úc từ năm 1982 đến 1992 tăng từ 6,5% lên 9,9%, Bỉ năm 1987 (2,4%) đến 1981 (7,2%), Phần Lan năm 1975 (2%) đến 1990 là (3%) [61], [71], [74]

HPQ có thể xuất hiện lần đầu ở mọi lứa tuổi, thường hay xuất hiện nhất là ở lứa tuổi dưới 5 tuổi, nhiều trường hợp bệnh tiến triển kéo dài và duy trì đến tuổi trưởng thành [22], [26], [57] Có một tỷ lệ đáng kể trẻ em bị HPQ tự khỏi

ở tuổi dậy thì , một số mắc lại khi trưởng thành và điều này thể hiện ở tần xuất mắc bệnh theo tuổi ở nhiều nghiên cứu đã công bố [68]

HPQ không phải là bệnh dành riêng cho một giới tính nào như một số bệnh lý dị ứng miễn dịch khác , chẳng hạn như lupus ban đỏ hệ thống [7], [8], [40] Đây là bệnh gặp nhiều ở cả hai giới, nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng trẻ em có xu hướng mắc bệnh ở trẻ trai cao hơn trẻ gái, tỷ lệ này thay đổi từ 3:2 đến 2:1 theo MC Fadden ER [10], [28], [37] Trong khi đó các nghiên cứu của một số tác giả thì khi trưởng thành tỷ lệ mắc ở nữ có xu hướng cao hơn nam cùng độ tuổi [50], [68], [70]

Về trình độ học vấn của bệnh nhân thì theo nhiều nghiên cứu cũng thấy rằng nhìn chung người mắc hen có trình độ thấp hơn so với mặt bằng chung của cộng đồng, nó có thể là hậu quả của bệnh ảnh hưởng đến kết quả học tập [22], [62]

Có nhiều tác nhân gây HPQ bao gồm: các dị nguyên trong nhà như bụi, gián, lông súc vật… các dị nguyên ngoài đường bao gồm như phấn hoa, khói, bụi, hóa chất kết hợp với các yếu tố thuận lợi làm cho tỷ lệ mắc HPQ có xu hướng cao lên ở những nơi ô nhiễm môi trường trầm trọng, đặc biệt là ô nhiễn không khí, như khói bụi của nhà máy hóa chất, khai khoáng…[11], [18], [19], [77] Theo tác giả Riitta Sauni, nghiên cứu bệnh này ở công nhân lao động khi thử test tìm các dị nguyên cho thấy: lông súc vật – vật nuôi là 2,7%, phấn hoa

là 19%, hoa cỏ khô là 31% và nấm mốc là 2%, đặc biệt khói thuốc lá, thuốc lào cũng được coi là dị nguyên gây HPQ ở một tỷ lệ đáng kể các bệnh nhân

Bố mẹ hút thuốc khi mang thai hay khi trẻ còn nhỏ cũng là các yếu tố tác động làm tăng tỷ lệ mắc bệnh cho trẻ em Theo Trude Duelien có 10% bệnh nhân trả lời rằng mẹ họ đã hút thuốc khi mang thai họ và 25% trả lời rằng bố

mẹ hút thuốc lúc họ còn nhỏ [62], [67], [71]

Về mối liên quan đến gia đình và người bệnh HPQ: có nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh HPQ có liên quan với yếu tố di truyền, gia đình, ở thế

hệ con cháu của những người bị HPQ có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn hẳn so với nhóm chứng bình thường Các nghiên cứu tiến hành trên cộng đồng những cặp sinh đôi cho thấy tác động ước tính của yếu tố di truyền lên sự xuất hiện bệnh HPQ là khoảng 35-70% bệnh nhân, tuy nhiên hiện nay chưa xác định được gen cụ thể liên quan đến sự xuất hiện của bệnh HPQ và bệnh atopy Đa

số các nghiên cứu này cũng gợi ý rằng bệnh HPQ chịu tác động của các yếu

tố đa gen [52], [53], [68]

Bệnh rõ ràng có liên quan đến yếu tố nghề nghiệp, tỷ lệ mắc cao hơn ở những người tiếp xúc thường xuyên với hóa chất như cao su, nhựa, sản xuất giấy, nghề chế biến thực phẩm, thức ăn, nghề xây dựng, luyện kim… so với các nghề ít tiếp xúc với yếu tố nguy cơ [55], [62], [71]

Bệnh HPQ là một trong những bệnh mạn tính phổ biến nhất trên thế giới [1], [4], [5], bệnh không những có tỷ lệ mắc cao mà còn ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe của con người Tổ chức y tế thế giới (WHO) ước tính có 300 triệu người trên thế giới mắc HPQ vào năm 2005 và sẽ tăng lên

400 triệu người vào năm 2025 Trên thế giới hàng năm số người chết do HPQ

là khoảng 250.000 người, trong đó rất nhiều trường hợp tử vong (80%) đáng

lẽ có thể phòng ngừa được [42], [44] Ở Anh, Pháp, Đức trung bình mỗi năm

có tới 2.000 trường hợp tử vong và tỷ lệ đó tăng dần( Ở Pháp năm 1980 tử vong 1480 trường hợp thì năm 1990 tử vong là 1.990 trường hợp và ở Mỹ năm 1998 tử vong 3.000 trường hợp đến nay hàng năm có 4.000 – 5.000 người tử vong do HPQ Thường thì con số thông báo của các nước vẫn thấp hơn so với thực tế, vì chuẩn đoán bỏ sót và theo dõi không tốt Nguyên nhân gây tử vong thường là do bệnh HPQ nặng, HPQ ác tính, do mắc bệnh kéo dài

bị biến chứng và tác dụng phụ của thuốc (chẳng hạn do dùng thuốc β tác dụng ngắn) [2], [4], [21]

Có rất nhiều nghiên cứu đánh giá về chi phí tài chính cho điều trị bệnh HPQ và đều nhận định là chi phí cho bệnh HPQ là lớn so với chi phí cho y tế

và thu nhập của người dân ở các quốc gia Theo một số thống kê, chi phí trực tiếp (nhập viện, thuốc) cho bệnh HPQ chiếm 1-3% tổng chi phí y tế [61], [62], [68], Riêng ở Mỹ, HPQ ảnh hưởng tới khoảng 12-15 triệu dân số (chiếm 4-5% dân số), hàng năm khoảng 2-3 triệu lượt BN phải vào phòng cấp cứu, có đến 1 triệu lượt người nằm viện vì HPQ Chi phí trực tiếp và gián tiếp cho HPQ lớn hơn 14,5 tỷ đô la, lớn hơn chi phí cho điều trị lao và AIDS cộng lại[ ], chiếm 1% ngân sách cho y tế của Mỹ, trong đó chi phí cho nằm viện khoảng 4,5 tỉ đô la, chi phí cho y tế trung bình của một gia đình có thu nhập

ổn định là 5,5 đến 14,5% tổng thu nhập gia đình [61], [62]

Bệnh HPQ ảnh hưởng xấu đến công việc học tập, sinh hoạt của người bệnh Mỗi lần lên cơn HPQ bệnh nhân thường cảm thấy tức ngực, khó thở; do bệnh hay xuất hiện vào ban đêm nên ảnh hưởng tới giấc ngủ, sức khỏe của người bệnh Ở người lớn, HPQ có thể dẫn đến giảm khả năng lao động, ảnh hưởng trực tiếp đến công việc của họ cũng như gia đình và xã hội Ở thanh thiếu niên, bệnh ảnh hưởng đến sự phát triển và học tập của các trẻ em, giảm kết quả học tập và chất lượng cuộc sống của trẻ em [10], [12], [22] Nhiều nghiên cứu cho thấy 56% bệnh nhân bị hạn chế hoạt động thể lực, 51% bị cơn hen làm thức dậy vào ban đêm và trên 52% đã phải nhập viện cấp cứu hoặc cần giúp đỡ của cán bộ y tế trong năm [17], [22], [58] Theo đánh giá của Hugo Neffen qua các nghiên cứu thì: bệnh HPQ ảnh hưởng tới hoạt động thể lực của bệnh nhân như thể thao 50%, giấc ngủ 46%, nghỉ ngơi tự nhiên 41%, lối sống 37% Người mắc bệnh HPQ giảm khả năng lao động nên ảnh hưởng trực tiếp đến đời sống kinh tế xã hội [61], [62], [64]

Về vấn đề điều trị bệnh HPQ, theo tổng kết của GINA ở nhiều quốc gia các bệnh nhân được điều trị cắt cơn hen là chủ yếu, còn điều trị dự phòng kiểm soát hen triệt để mới chỉ đạt 5% [4], [20], [68] Đây là một tỷ lệ rất thấp

so với yêu cầu và khả năng có thể kiểm soát HPQ triệt để đáng ra phải đạt mức 85% tổng số bệnh nhân và một tỷ lệ khác là kiểm soát tốt Điều này cũng thấy rõ ở khu vực Châu Á Thái Bình Dương qua một nghiên cứu tiến hành trên 8 quốc gia trong đó có Việt Nam vào năm 2000, nhằm đánh giá sự hiểu biết, thái độ và thực tế điều trị bệnh HPQ Kết quả cho thấy 88% bệnh nhân

có triệu chứng trong vòng 4 tuần qua, 43% bệnh nhân bị thức dậy ban đêm vì cơn hen nặng ( ít nhất 1 lần/tuần), 30% bệnh nhân HPQ phải nhập viện hoặc cấp cứu vì cơn hen, 40% bệnh nhân phải nghỉ học, 60% không thể hoạt động thể lực bình thường, 71% không chơi thể thao và không ngủ ngon vào ban đêm [22], [62], [64] Tình hình bệnh nhân được kiểm soát hen triệt để thấp, tỷ

lệ BN tự dùng thuốc không theo đơn khám bệnh còn cao, khi lên cơn hen chỉ

có 29% đến bác sĩ, 29% dùng đơn thuốc cũ, 23% tự mua thuốc để điều trị Từ những năm 1990 WHO đã khởi động chương trình phòng chống HPQ toàn cầu (GINA) và đến nay nó đã được hưởng ứng rộng rãi và có nhiều triển vọng mang lại trong việc điều trị để kiểm soát HPQ [4], [21], [55]

2 Khái quát về dịch tễ học bệnh hen phế quản tại Việt Nam

Ở Việt Nam theo một cuộc điều điều tra tổng thể của đề tài cấp bộ, có khoảng từ 2-6% dân số mắc bệnh HPQ tùy theo khu vực, địa phương [1],[4], [30] Đây là một tỷ lệ mắc bệnh khá cao, tương đương với một số nước như Hoa Kỳ và thấp hơn một số nước như Pháp, Úc …[36], [57], [77]

Theo nghiên cứu của một số tác giả khi tiến hành tại các địa phương khác nhau như Nguyễn Năng An, Bùi Đức Dương, Phạm Huy Quyến, Vũ Minh Thục…[1], [27], [32] tỷ lệ mắc HPQ ở trẻ em là khoảng 8-10% và người lớn là 3-5% Các nghiên cứu về bệnh HPQ ở nước ta đều cho thấy có

xu hướng gia tăng về tỷ lệ mắc bệnh trong những năm gần đây: trong một cuộc điều tra về bệnh HPQ của Bộ môn Dị ứng của trường Đại học Y Hà Nội phối hợp với Khoa Dị ứng - Miễn dịch -Lâm sàng bệnh viện Bạch Mai, kể từ năm 1961 đến nay tỷ lệ HPQ chung đã tăng gấp 2 lần, từ 3% tới 6% [18], [19]

Bên cạnh việc xác định tỷ lệ mắc HPQ chung, một số nghiên cứu cũng

đã so sánh về tình trạng mắc bệnh giữa hai giới, giữa các độ tuổi , một số nghiên cứu đã cho thấy không có sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ mắc giữa hai giới

ở người lớn, nhưng có sự khác biệt tỷ lệ mắc giữa hai giới ở trẻ em (có xu hướng trẻ nam mắc bệnh cao hơn trẻ nữ ở lứa tuổi trước 15 tuổi) [22], [36], [50] Như nghiên cứu của Phan Quang Đoàn ở 3 trường phổ thông tại Hà Nội cũng cho rằng tỷ lệ mắc HPQ là 8,74%, tỷ lệ mắc ở nam cao hơn nữ có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (10,33% và 7,7%) [12]

HPQ ở nước ta cũng gặp ở mọi lứa tuổi như nhiều nước khác trên thế giới [14], [28], [36], [67], nhiều nghiên cứu của các tác giả khác nhau đều cho thấy rằng độ tuổi mắc bệnh lần đầu thường là ở lứa tuổi thiếu niên, cao hơn so với các lứa tuổi khác [36], nhận xét của Phan Quang Đoàn trong một nghiên cứu cho rằng: có 39,59% người HPQ phát sinh bệnh ở lứa tuổi thiếu niên [11]

Về ảnh hưởng của HPQ đối với sự phát triển nhận thức và học vấn của người bênh thì nhìn chung các nghiên cứu đều cho rằng bệnh nhân HPQ có trình độ văn hóa thấp hơn rõ rệt so với mức văn hóa chung với người không bị HPQ ở cùng cộng đồng, giống như xu hướng chung của các nước đang phát triển hoặc phát triển khác Theo Sỹ D.Q trong điều tra tại Đà Lạt Việt Nam năm 2004 có đến 54% bệnh nhân không học cấp 2, điều đó có thể liên quan bệnh xuất hiện từ nhỏ, ảnh hưởng tới khả năng học tập của người bệnh

Kết quả các nghiên cứu về nghề nghiệp của bệnh nhân cho thấy tỷ lệ mắc HPQ có liên quan chặt chẽ với vấn đề ô nhiễm không khí Những người sống, làm việc trong môi trường nhiều khói, bụi, không khí ô nhiễm có nguy

cơ mắc HPQ cao hơn người khác từ 1,5-3 lần [35], [53], [71] Môi trường sống ẩm thấp, bụi mốc, các vật nuôi … cũng là những yếu tố thuận lợi làm xuất hiện bệnh, hay gặp ở những người lao động nông nghiệp [40],[53], [78] Yếu tố thúc đẩy của bệnh HPQ bao gồm cả các dị nguyên, được nhiều nhà nghiên cứu khẳng định là: thay đổi thời tiết đột ngột như trở lạnh, ẩm, nhiễm trùng đường hô hấp đặc biệt là virus , khói bụi, … cũng có một số dị nguyên đã được khẳng định là những nhân tố trực tiếp gây kích thích lên cơn hen: bụi, phấn hoa, khói thuốc lá, nấm mốc, lông súc vật… [47],[65], [66] Các yếu tố khởi phát cơn hen không giống nhau giữa các bệnh nhân, có BN chỉ có một vài yếu tố trong khi các BN khác có nhiều yếu tố kích thích khởi phát khác nhau Theo một nghiên cứu của Lương Thị Thuận ở TP HCM thấy

có 16 nhóm yếu tố khởi phát (YTKP) cơn hen, có BN bị kích thích khởi phát cơn hen bởi 13/16 YTKP, cũng có trường hợp không xác định rõ yếu tố kích thích khởi phát cơn hen

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các yếu tố cơ địa dị ứng cá nhân và gia đình có liên quan mật thiết đến khả năng mắc bệnh, môi trường ô nhiễm cùng với cơ địa dị ứng được xem là 2 yếu tố nguy cơ quan trọng gây bệnh HPQ: theo Nguyễn Năng An yếu tố dị ứng bản thân bệnh nhân có mặt ở 76,19% BN [1], theo nghiên cứu của Phan Quang Đoàn thì cơ địa gia đình có mắc bệnh dị ứng gặp ở 42,5% BN hen [11], [12], [13] Nhiều tác giả cho rằng một trong hai người bố hoặc mẹ bị HPQ thì nguy cơ bị HPQ là 30%, nếu cả hai bố mẹ đều bị HPQ thì nguy cơ mắc bệnh HPQ của con cái họ là 50% [10], [36], [57]

Nhìn chung các nghiên cứu đều có nhận xét tương tự nhau là: đa số BN thường xuất hiện cơn hen nhiều, nặng hơn vào mùa đông – xuân so với các mùa khác [18], [33], [37] Cơn hen hay xuất hiện nhiều về đêm và gần sáng (70,4%) [10], [16], [32]

Về mức độ nặng nhẹ của bệnh HPQ, có nhiều cách tiếp cận phân loại khác nhau: dựa vào tần suất, mức độ nặng của cơn hen, biến chứng kèm theo, đáp ứng với điều trị… Trước đây, đa số các bệnh nhân HPQ được phân loại dựa trên mức độ nặng nhẹ của cơn hen khi bệnh nhân vào viện cấp cứu Hiện nay xu hướng hội nhập thế giới thì các nhà môn chuyên ngành về bệnh HPQ

và dị ứng miễn dịch lâm sàng khuyến cáo nên phân loại bệnh HPQ tại cộng đồng theo mức độ nặng nhẹ của bệnh gọi là bậc (hướng dẫn của GINA) và cách này thích hợp với phương pháp điều trị dự phòng để kiểm soát triệt để bệnh với cách thức dùng thuốc tùy theo “bậc” mà hiện bệnh nhân đang bị Theo một nghiên cứu của Đào Minh Tuấn về phân bố bệnh HPQ vào Viện nhi Trung ương năm 2002, tình trạng bệnh nhân HPQ độ 1-2 chiếm 80% các trường hợp, còn bậc nặng chiếm khoảng 10-20% [42] Theo nghiên cứu của

Vũ Minh Thục tại 1 phường nội thành Hải Phòng năm 2003 thì HPQ biến chứng với tỷ lệ cao: biến dạng lồng ngực 12,6%, tim phổi mạn 5,6% [22], [32], [36] Rất tiếc chúng tôi chưa thấy nghiên cứu nào chính thức thông báo

về tỷ lệ chết vì bệnh HPQ tại cộng đồng cũng như các yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong do HPQ

Về tình hình chẩn đoán HPQ, theo Nguyễn Năng An có 55,2% BN chưa được chẩn đoán [1], thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Việt Cồ (63% p<0,001) Thực tế vẫn còn nhiều trường hợp BN chưa được chẩn đoán đúng và bị bỏ sót, vì vậy dẫn đến việc điều trị không đúng hướng, dễ làm tăng nguy cơ bệnh diễn biến nặng Thực hiện chẩn đoán đúng và điều trị phù hợp, cần kết hợp đo lưu lượng đỉnh sẽ giúp cho chẩn đoán HPQ và đồng thời xác

định mức độ nặng, nhẹ của bệnh để theo dõi trong điều trị cho hợp lý [16], [24], [46] Nhiều nghiên cứu cho rằng bệnh nhân HPQ ở nước ta ít khi chủ động đi khám bệnh định kỳ, cho nên chỉ có số ít BN được theo dõi bởi đội ngũ cán bộ y tế (CBYT) chuyên khoa Theo nghiên cứu ARIAP năm 2000 tại Việt Nam, số BN đi khám bác sĩ đa khoa 4,64 lần/ năm, khám bác sĩ chuyên khoa 1,03 lần/năm Đó là số lần tự đi khám thấp nhất so với các bệnh nhân ở các nước khác trong khu vực châu Á Thái Bình Dương Cũng trong nghiên cứu đó, 26% BN Việt Nam phải quay lại điều trị nội trú , tỷ lệ cao nhất so với các nước trong khu vực (trung bình các nước là 15%) Cho đến nay, các nghiên cứu khác nhau đều thấy rằng hầu hết bệnh nhân HPQ ở nước ta đều không được đo PEF hàng ngày để theo dõi điều trị, thường thăm dò này chỉ thấy dùng trong nghiên cứu điều tra phát hiện HPQ tại cộng đồng [31], [32], [38]

Cũng theo nghiên cứu của ARIAP ở Việt Nam số ngày điều trị tại bệnh viện trung bình của các bệnh nhân HPQ là 4,43 ngày/ năm, cao nhất so với các nước trong khu vực Chi phí điều trị ở các bệnh nhân HPQ tính tương đối

so với thu nhập bình quân đầu người /năm ở Việt Nam chiếm 35%, cao hơn nhiều so với Singapo chỉ với 1% Tuy nhiên tính trên phương diện chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân HPQ ở nước ta là thấp nhất khu vực, với 141

± 12 USD trong khi con số này ở Hồng Kông là 1.110 USD , Đài Loan 328 USD [61], [62]

Thực trạng công tác điều trị, quản lý BN HPQ tại các địa phương, năng lực của CBYT, thực tế điều trị, sử dụng thuốc, công tác tư vấn, tuyên truyền

về phòng, điều trị bệnh ở các địa phương đang thực sự đặt ra yêu cầu cấp thiết GINA luôn khuyến nghị triển khai kiểm soát HPQ tại cộng đồng ở tất

cả các quốc gia vì những lợi ích rõ rệt mà nó mang lại cho người bệnh và toàn

xã hội Tuy nhiên việc triển khai chương trình này ở nước ta còn chưa phổ

biến ở các vùng miền, cũng như chưa có những nghiên cứu một cách có hệ thống đánh giá thực trạng và tính hiệu quả của nó [3], [23]

2 Cơ chế bệnh sinh của bệnh hen phế quản

Những nghiên cứu cơ bản và thực nghiệm đã chỉ ra rằng: dị nguyên gây bệnh từ môi trường bên ngoài xâm nhập cơ thể phối hợp cùng các yếu tố thuận lợi tác động lên một cơ địa tăng gây mẫn cảm gây ra bệnh và tăng nặng làm xuất hiện các đợt bệnh( cơn hen kích phát) Có nhiều giả thiết về cơ chế bệnh sinh của HPQ, nhưng đa số các tác giả [6], [7], [8] công nhận 3 cơ chế

cơ bản nhất trong bệnh sinh của HPQ là:

-Viêm đường hô hấp do cơ chế rối loạn đáp ứng miễn dịch

- Rối loạn hệ thần kinh tự động ( co thắt phế quản)

-Tăng tính phản ứng đường thở với các tác nhân kích thích

Dị nguyên

Cơ địa, đáp ứng miễn dịch

VIÊM

Tăng phản ứng đường thở Tắc nghẽn đường thở

Các yếu tố nguy cơ Triệu chứng

(kịch phát cơn hen)

Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh hen phế quản

Viêm là quá trình chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh HPQ: do tác dụng của các tế bào viêm, các mediator gây viêm và sự tham gia của các cytokines,

dẫn đến quá trình viêm mạn tính đường hô hấp, sự co thắt phế quản, giãn mạch, tăng tiết niêm dịch phế quản, phù nề niêm mạc phế quản, lâu dài có sự tái cấu trúc cơ trơn đường thở [17]

Cơ chế tắc nghẽn trong HPQ: chính do tác động của các mediator gây viêm, leucotrien, interleukin và các tác động của một số hệ thần kinh thực vật

ở đường hô hấp, dẫn đến 5 biểu hiện đáng chú ý:

- Phù nề niêm mạc phế quản

- Phân hủy biểu mô phế quản và màng cơ bản dày thêm

- Phì đại cơ trơn phế quản

- Tạo niêm dịch trong lòng tiểu phế quản

- Thâm nhiễm các tế bào viêm

Hệ thần kinh tự động (thực vật) tham gia vào cơ chế gây hẹp đường thở

đó là hệ chế tiết cholin, hệ giao cảm, hệ phó giao cảm, hệ phản xạ Axon [27], [33]

Cơ chế tăng tính phản ứng phế quản trong HPQ là một tình trạng bệnh

lý không đặc hiệu cho HPQ mà còn ở một số bệnh đường hô hấp khác: viêm phế quản mạn tính, viêm mũi dị ứng, bệnh tăng tiết nhầy (mucoviscidose) Có thể nói tăng tính phản ứng phế quản là cơ sở giải thích sự xuất hiện cơn HPQ

do gắng sức, khói các loại như khói thuốc lá, khói bếp than, khói ô tô, không khí lạnh, các mùi hương phấn…[37], [47], [53] Những nghiên cứu cơ bản đã đưa đến nhận thức mới về cơ chế bệnh sinh của HPQ và mở ra hướng mới về điều trị nhằm kiểm soát triệt để triệu chứng của bệnh HPQ dựa trên các sản phẩm thuốc phối hợp giữa hoạt chất có tác dụng chống viêm với kích thích β2tác dụng kéo dài (giãn phế quản) trong nhiều dạng chế phẩm hít, xịt, khí dung cho điều trị dự phòng để kiểm soát bệnh HPQ [8], [26], [49]

3 Chẩn đoán bệnh hen phế quản

3.1 Những tiêu chuẩn để chẩn đoán hen phế quản tại bệnh viện

Theo công ước quốc tế về hen phế quản (Mỹ-1992), tổ chức ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in childhood) và GINA (2002)

đã đề xuất một số tiêu chuẩn chính để chẩn đoán HPQ:

- Đặc điểm lâm sàng: cơn hen điển hình

- Tiền sử bệnh: có các cơn khó thở tái phát nhiều lần, cơ địa dị ứng của bản thân và gia đình

- Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng: đo chức năng thông khí phổi

có rối loạn thông khí tắc nghẽn, chụp X quang tim phổi có hình ảnh tăng sáng

do ứ khí, test kích thích với dị nguyên dương tính…

- Có kết quả tốt khi điều trị theo phác đồ các bệnh dị ứng: kháng histamin, thuốc giãn phế quản, corticoid… Chẩn đoán dựa vào lâm sàng là chính và cận lâm sàng để hỗ trợ [9], [18], [19]

3.2.Triệu chứng lâm sàng của hen phế quản

Triệu chứng của cơn hen điển hình

Cơn hen xuất hiện đột ngột, thường về đêm, thời gian xuất hiện phụ thuộc nhiều yếu tố Các tiền triệu là ngứa mũi, hắt hơi, chảy nước mắt, nước mũi, ho từng cơn, bồn chồn, hoảng sợ, đầy bụng…

Rất nhanh sau đó là cơn khó thở chậm, khó thở thường rõ ở thì thở ra, trong cơn hen, lồng ngực bệnh nhân giãn căng, các cơ hô hấp phụ nổi rõ, vẻ mặt hoảng hốt, tím tái trong cơn hen nặng Nhịp thở có thể nhanh hoặc chậm tùy theo mức độ nặng nhẹ của cơn, tiếng thở cò cử, rít kéo dài, nghe thấy rõ trong các cơn hen điển hình Nghe phổi sẽ thấy tiếng ran ngáy, tiếng ran rít Trong trường hợp co thắt phế quản nhiều, thời gian thở ra rất dài Cơn khó thở kéo dài hoặc ngắn tùy từng bệnh nhân Sau một vài phút hoặc vài giờ đến giai đoạn viêm long, báo hiệu sắp cắt cơn, bệnh nhân khạc nhổ rất khó khăn, ra

được một ít đờm trắng, quánh, có những hạt nhỏ trông như hạt trai Lúc này khi chúng ta nghe phổi cho bệnh nhân có thể thấy nhiều tiếng ran ẩm [6], [7]

Ho và nặng ngực là 2 triệu chứng gặp phổ biến ở các bệnh nhân HPQ, sau cơn có thể BN tự hồi phục hết khó thở hoặc phải nhờ điều trị

Triệu chứng của hen phế quản không điển hình: ho dai dẳng, khạc

đờm quánh dính nhất là về đêm, khó thở dai dẳng không thành cơn rõ rệt, chẩn đoán phải phối hợp dựa vào lâm sàng, tiền sử dị ứng bản thân, gia đình; xét nghiệm dựa vào test thử nghiệm với Salbutamol hít hoặc khí dung thì thay đổi PEF, lưu lượng khí thở ra tối đa/ 1 giây đầu tiên(FEV-1) (tăng trên 20%

so với lúc trước thử nghiệm)… và điều trị có kết quả tốt với thuốc giãn phế quản, Corticosteroid [44], [46], [49]

3.3 Tiền sử bệnh: phần lớn các bệnh nhân HPQ có các dấu hiệu sau:

Có cơn hen: khó thở khò khè, ho có tính chất chu kì, các triệu chứng nặng lên vào ban đêm hoặc gần sáng (làm BN thức giấc), khi có mặt dị nguyên trong không khí, các chất kích thích hoặc gắng sức [6], [35]

- Cơ địa BN thường có kèm viêm da/eczema hoặc các bệnh dị ứng khác… trong gia đình thường có người bị HPQ, dị ứng, viêm mũi hoặc viêm xoang [52], [53] [57]

3.4 Đặc điểm về cận lâm sàng

-Nhiều nghiên cứu khác nhau đã chỉ ra rằng đo chức năng thông khí phổi (CNHH) là một xét nghiệm rất có ích và không thể thiếu được và càng ngày càng được sử dụng thường xuyên trong các chuyên khoa về bệnh phổi, đặc biệt trong bệnh HPQ [7],[14],[16] Thông qua việc đo CNHH có thể đánh giá được rối loạn chức năng thông khí, góp phần cho chẩn đoán xác định bệnh HPQ, đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh và phân biệt với các bệnh hô hấp khác Thông thường trong bệnh HPQ, BN hay có biểu hiện của rối loạn thông khí tắc nghẽn, cụ thể các chỉ số: FEV-1, PEF …đều giảm, mức độ của các chỉ

số này thường là giảm trên 15% so với chỉ số dự báo lý thuyết, trong khi VC thường bình thường Đối với bệnh nhân bị bệnh lâu ngày, đã có biến chứng thì biểu hiện của HPQ lại là có rối loạn thông khí hỗn hợp [9], [24], [46]

- Cũng theo các kết quả nghiên cứu đánh giá lợi ích của các xét nghiệm khác nhau trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh HPQ thì chiếu hay chụp X quang thông thường cũng cần thiết cho chẩn đoán phân biệt HPQ với các bệnh phổi khác: trong cơn hen thấy hình ảnh phổi sáng, khoang liên sườn giãn rộng [6], xét nghiệm đờm để tìm tinh thể Charcot Leyden, thể xoắn Curschman tỏ ra là có giá trị nhưng ít được áp dụng trong thực tế chẩn đoán HPQ ở bệnh viện và càng ít hơn nữa cho chẩn đoán bệnh HPQ ở cộng đồng Thực tế ít dùng vì phức tạp, chỉ có giá trị trong nghiên cứu thể khó chẩn đoán[5], [6], [55] Trái lại các xét nghiệm xác định công thức bạch cầu trong máu và đo khí máu là những xét nghiệm cần thiết và có giá trị được y văn và nhiều nghiên cứu gần đây khuyến cáo cho chẩn đoán bệnh và đánh giá mức

độ nặng của bệnh HPQ tại bệnh viện: Bạch cầu chung tăng cao, tăng bạch cầu hạt trung tính liên quan đến bội nhiễm, giảm ô xy máu do suy hô hấp phản ánh bệnh HPQ đang diễn biến nặng [6], [55] Các xét nghiệm miễn dịch như lượng IgA thấp, IgE có khi cả IgG cao, IgE có thể cao gấp 17 lần bình thường, tỷ lệ lympho TCD4/TCD8 tăng; các test da và test kích thích niêm mạc đường hô hấp với các dị nguyên nghi ngờ giúp cho chẩn đoán đặc hiệu, tức xác định dị nguyên nhân gây bệnh hen phế quản ở nhiều bệnh nhân HPQ được nêu trong nhiều nghiên cứu của các tác giả khác nhau chứng tỏ bệnh HPQ có liên quan đến rối loạn điều hòa miễn dịch thường có giá trị cho định hướng để lựa chọn phương pháp điều trị giải mẫn cảm ở một số bệnh nhân nhất định [6], [7]

Điều trị thử đặt ra trong trường hợp hen không điển hình, dễ nhầm với các bệnh phổi khác như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)… Một đáp

ứng tốt với các thuốc thích hợp cho điều trị hen phế quản như là các thuốc giãn phế quản, thuốc chống viêm corticoid ở những bệnh nhân theo dõi rất có ích cho chẩn đoán xác định bệnh nhân bị bệnh HPQ [6], [7]

3.5 Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ của cơn hen

Dựa vào tần suất của nhịp thờ, các biểu hiện lâm sàng kèm theo, mức

độ khó chịu giữa các cơn, đo chức năng hô hấp bằng phế dung kế, phim X quang phổi, kể cả đo lượng ô xy trong máu động mạch nếu cần thì cơn khó thở được chia thành các loại sau: Cơn hen nhẹ, cơn hen trung bình hay gọi là cơn hen nặng vừa, cơn hen nặng, cơn hen ác tính; và đây là cơ sở để các thày thuốc lâm sàng điều trị cấp cứu, hay gọi là điều trị cắt cơn hen thích hợp [7], [31], [36]

Chẩn đoán hen biến chứng

Biến chứng tức thì: Cơn hen có thể gây suy hô hấp cấp do những cơn

hen ác tính, trực tiếp đe dọa tính mạng người bệnh gây ra tràn khí màng phổi, nhiễm khuẩn đường hô hấp

Biến chứng lâu dài: Thường xuất hiện sau nhiều năm, do hen nặng hay

do không điều trị đúng cách [36], [42], [50]

+ Biến dạng lồng ngực: gặp ở trường hợp hen từ bé, lồng ngực căng tròn, xương ức nhô ra phía trước, hoặc lồng ngực giãn rộng ra phía trước + Biến chứng do lạm dụng thuốc, khi dùng nhiều corticoid sẽ gây hội chứng Cushing, loãng xương, nhiễm khuẩn dai dẳng, rối loạn tâm thần… + Diễn biến mạn tính kéo dài gây suy hô hấp mạn tính dẫn tới suy tim

do bệnh phổi tắc nghẹn mạn tính, biến chứng này hay gặp ở người lớn tuổi, hen lâu năm không được điều trị chu đáo [6], [7]

3.6.Chẩn đoán hen phế quản tại cộng đồng

- Theo hướng dẫn của GINA thì một người được coi là mắc bệnh HPQ khi hiện tại (trong 1 tháng qua) hay trong tiền sử có 4 triệu chứng hoặc dấu

hiệu sau: khó thở thành cơn tái phát, tiếng thở khò khè cò cử, ho dai dẳng tái phát, nặng ngực nhiều lần Các triệu chứng đó hay xảy ra vào ban đêm và về

sáng, nhất là khi tiếp xúc với dị nguyên hay làm việc gắng sức [4]

- Trường hợp không đủ các dấu hiệu điển hình trên, ví dụ không có cơn khó thở điển hình mà chỉ có các triệu chứng, dấu hiệu như: ho dai dẳng, khò khè, nặng ngực thì phối hợp với khai thác tiền sử bản thân và gia đình, nếu có biểu hiện dị bệnh dị ứng, mề đay, chàm… và đáp ứng điều trị tốt với thuốc

corticoid cũng là bệnh nhân mắc HPQ [49], [51], [59]

Với HPQ trẻ em: Việc chẩn đoán xác định đôi khi gặp nhiều khó khăn,

dễ chẩn đoán nhầm với một số bệnh phổi hay gặp khác như: viêm phế quản, viêm phổi hoặc bỏ sót; trước đây bệnh nhi thường hay được chẩn đoán là

“viêm phế quản thể hen” hay “viêm phế quản co thắt” Chẩn đoán cần dựa vào phối hợp nhiều tiêu chí, triệu chứng của bệnh HPQ, theo nhiều nghiên cứu cho thấy HPQ ở trẻ em thường biểu hiện như sau: các triệu chứng nổi bật thấp, dấu hiệu khò khè, ho dai dẳng; tiền sử viêm phổi khò khè, kèm theo

có biểu hiện dị ứng của bản thân trẻ và tiền sử dị ứng gia đình giúp nhiều cho chẩn đoán [34], [56], [68]

Bảng 1.1 Phân loại bậc hen phế quản theo GINA 2012

Triệu chứng về đêm

FEV-1 hay PEF

Dao động của PEF trong ngày Bậc 1

Nhẹ, cách

quãng

< 2 lần/tuần -Không triệu chứng và bình thường giữa các cơn đột phát -Các cơn đột phát ngắn

<2 lần/tháng >80% <20%

Bậc 2

Nhẹ, dai

dẳng

≥2 lần/tuần Các cơn đột phát có thể ảnh hưởng đến sinh hoạt

≥2 lần/tháng ≥80% 20-30%

-Các cơn đột ngột xảy ra thường xuyên

Thường xuyên

80% >30%

-Các cơn đột phát xảy ra thường xuyên

Thường xuyên ≤60% >30%

4 Điều trị hen phế quản

4.1 Điều trị cắt cơn: thường được tiến hành tại cơ sở y tế, bệnh viện khi

người bệnh đến khám cấp cứu vì cơn khó thở, theo khuyến cáo thì bằng mọi cách phải nhanh chóng làm dứt cơn khó thở cho bệnh nhân, phù hợp với điều kiện của y tế và phác đồ điều trị này chủ yếu dựa vào mức độ nặng nhẹ của cơn hen, được chia ra thành các mức độ như sau: cơn hen nhẹ, cơn hen nặng vừa, cơn hen nặng, cơn hen kéo dài, cơn hen ác tính Tùy từng mức độ mà áp dụng loại thuốc và lượng thuốc phù hợp, hiện nay theo khuyến cáo các thuốc dùng cấp cứu thường là loại thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn và nhanh, có thể cả kết hợp với chống viêm corticoid, trước hết ưu tiên dùng thuốc tại chỗ dạng khí dung, xịt và có thể nếu cần phải phối hợp dùng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch [6], [60]

4.2 Điều trị bệnh hen phế quản

Mục đích điều trị bệnh hen là bình thường hóa chức năng hô hấp và tạo cho bệnh nhân sống bình thường trên cơ sở chẩn đoán tình trạng bệnh Vì vậy việc đầu tiên là phải xác định mức độ nặng nhẹ của bệnh, căn cứ vào mức độ bệnh Trong điều trị HPQ, vẫn có nhiều phương pháp khác nhau đang được áp dụng đáng chú ý là: Điều trị triệu chứng và điều trị đặc hiệu (Điều trị căn nguyên) [35], [68] Điều trị triệu chứng hay còn gọi là điều trị cắt cơn là phương pháp điều trị đơn giản, có hiệu quả nhanh chóng trong việc làm dứt cơn khó thở và chỉ sử dụng trong thời gian ngắn, nhiều khi còn có thể cứu sống được tính mạng người bệnh Hiện nay phương pháp này vẫn được các bác sỹ lâm sàng ủng hộ và áp dụng Tuy nhiên đây không phải là phương pháp cơ bản, phần lớn người bệnh sau khi không sử dụng thuốc nữa thì sẽ xuất hiện cơn khó thở trở lại; do vậy vẫn phải sử dụng thuốc một cách thường xuyên và liên tục theo từng đợt bệnh Theo thời gian, mức độ bệnh thường biến đổi tăng dần, chi phí tốn kém, trong nhiều trường hợp nếu sử dụng liệu trình điều trị kéo dài không đúng cách sẽ dẫn tới nhiều tai biến như biến dạng lồng ngực, tim phổi mạn, và tác dụng phụ của thuốc [6], [7]

4.2.1 Phương pháp điều trị không cần thuốc

Phương pháp trâm cứu, tập dưỡng sinh, yoga, bấm huyệt, cắt hạch , ăn trứng chim cút, tắm suối nước nóng, tập thể dục trên núi cũng được đề xuất đây đó Đặc biệt là ở những cộng đồng mà trình độ dân trí còn hạn chế thì nhiều bệnh nhân và gia đình người bệnh luôn mong muốn tìm được một bài thuốc hoặc cách chữa trị bệnh nào đó dứt điểm bệnh hen phế quản, nhưng kết cục thì họ đều không đạt điều mong muốn đó, đôi khi có hậu quả xấu do để bệnh tiến triển nặng Đó cũng là một trong những lý do góp phần giải thích cho tình hình tử vong vì hen còn khá cao trên phạm vi toàn thế giới, đặc biệt

là các nước đang phát triển [36], [37], [41] Hiện nay chúng ta có thể nhận

định rằng các biện pháp không dùng thuốc trên chỉ được xem như là các biện pháp hỗ trợ hoặc kết hợp với liệu pháp chính thống như GINA đã khuyến cáo [4], [6], [55], [63]

4.2.2 Phương pháp loại trừ nguyên nhân

Bên cạnh việc điều trị HPQ bằng thuốc, những biện pháp can thiệp nhằm tránh tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ cũng là một phần quan trọng trong kiểm soát hen toàn cầu và được xếp vào phòng bệnh cấp 1, nghĩa là tránh tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, các kích thích không đặc hiệu khác đã được xác định là nguyên nhân kích pháp gây cơn hen và tăng nặng bệnh Mục đích của biện pháp này là ngăn chặn sự biểu hiện bệnh hay sự tăng nặng của bệnh, giảm nhu cầu sử dụng thuốc của người bệnh khi họ tiếp xúc với các yếu tố dị nguyên hay các yếu tố được xác định, tuy nhiên để tạo ra được môi trường có nồng độ dị nguyên giảm đi ngay tại nhà của người bệnh là một vấn đề không

dễ giải quyết Các chiến lược kiểm soát dị nguyên có hiệu quả cần được xây dựng phù hợp với điều kiện của người bệnh, trong các dị nguyên được xác định có liên quan nhiều đến biểu hiện hay tăng nặng của bệnh HPQ [34], [42]

4.2.3 Phương pháp giải mẫn cảm đặc hiệu

Trong các biện pháp điều trị để kiểm soát HPQ, trị liệu bằng phương pháp miễn dịch đặc hiệu (allergen – specific immunotherapy) là phương pháp

đã được khẳng định có hiệu quả cao ở một số nhóm đối tượng bệnh nhân HPQ qua các nghiên cứu thuần tập ngẫu nhiên có đối chứng [51] Bản chất của phương pháp này là đưa vào cơ thể bệnh nhân liều tăng dần dị nguyên gây bệnh để thay đổi đáp ứng miễn dịch của cơ thể từ chỗ tạo ra nhiều kháng thể dị ứng với lớp IgE thì sau điều trị lại tạo ra kháng thể loại IgG Đây là phương pháp điều trị đặc hiệu, an toàn và có nhiều triển vọng, trong những trường hợp xác định được chính xác nguyên nhân gây bệnh Phương pháp giải

mẫn cảm chỉ tiến hành áp dụng cho người bệnh sau giai đoạn cấp đã được kiểm soát bằng thuốc cắt cơn hen [18], [20], [30]

4.2.4 Phương pháp điều trị dự phòng hen phế quản

Đây là phương pháp cơ bản để điều trị các bệnh nhân hen phế quản hiện nay được GINA khuyến cáo chủ yếu thực hiện tại cộng đồng [4], [55]

Theo các khuyến cáo việc dùng thuốc để kiểm soát bệnh hen phế quản hiện nay là tiếp cận điều trị theo pháp đồ dựa vào mức độ năng nhẹ của bệnh gồm 4 bậc:

- Bậc 1: Không cần điều trị thường xuyên, chỉ điều trị khi có biểu hiện bệnh

- Bậc 2: Corticoid dạng hít hoặc Theophylin phóng thích chậm

- Bậc 3: Corticoid dạng hít, xịt trong sự phối hợp với thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, các chế phẩm liều cao hơn ở bậc 2

- Bậc 4: Corticoid dạng hít, hay xịt định liều phối hợp với thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài trong cùng một chế phẩm, các chế phẩm với liều cao hơn bậc 3 Các thuốc khí dung ngày càng được ưa chuộng do tác dụng trực tiếp tại đường hô hấp và ít tác dụng phụ

Ngoài ra các nhóm thuốc có thể dùng để cấp cứu: cường β2 tác dụng ngắn, kháng Cholinergic, Methin xanthin, Glucocoticosteroid dạng hít

Các nhóm thuốc khác dùng thay thế hoặc phối hợp: kháng Leukotriene, Corticoid, các thuốc giãn phế quản dùng đường uống hoặc tiêm để dùng cho đợt cấp nặng của bệnh

Theo GINA 2008-2013 [4], [55], [68] đưa ra một chương trình gồm 4 điểm để điều trị và dự phòng những tác động xấu do HPQ như sau:

Điểm 1: Thường xuyên dùng Glucocorticosteroide dạng khí dung

Điểm 2: Theo dõi PEF sáng, chiều hàng ngày

Điểm 3: Khi có cơn hen trung bình, BN biết dùng thuốc giãn phế quản,

BN phải biết các dấu hiệu của cơn hen nguy kịch để cấp cứu kịp thời

Điểm 4: Cần tổ chức những tập thể HPQ để họ trao đổi những kinh

nghiệm trong điều trị, tự theo dõi bệnh tật

Mục tiêu của chương trình GINA

- Tăng nhận thức về bệnh HPQ như một vấn đề sức khỏe cộng đồng toàn cầu

- Đưa ra các khuyến cáo then chốt về chẩn đoán và quản lý bệnh HPQ

- Cung cấp các chiến lược để điều chỉnh các khuyến cáo cho phù hợp với nhu cầu dịch vụ y tế và nguồn lực y tế

- Xác định các lĩnh vực nghiên cứu tương lai có ý nghĩa đặc biệt với cộng đồng toàn cầu [68]

Sáu bước đánh giá kiểm soát hen phế quản

- Đánh giá kiểm soát và nhu cầu điều trị

- Đặt mục tiêu điều trị phù hợp với bệnh nhân

- Điều trị khởi phát để đạt được kiểm soát hen phế quản

- Duy trì kết quả, tìm ra bậc điều trị thấp nhất mà kiểm soát được bệnh

- Điều trị đợt cấp, các triệu chứng hoặc cơn hen nguy kịch

- Điều chỉnh điều trị khi không kiểm soát được bệnh và đợt cấp tính

Theo khuyến cáo của GINA về điều trị kiểm soát hen triệt để ở bệnh nhân cần đạt những điểm sau [4], [21], [68]: Không có triệu chứng ban ngày,

không phải thức giấc về đêm, hầu như không có cơn hen kịch phát, không còn phải vào viện cấp cứu vì cơn hen, không cần dùng thuốc cắt cơn, tác dụng phụ

do điều trị rất ít, không giới hạn về hoạt động thể lực, lưu lượng đỉnh gần như bình thường Mỗi mức độ kiểm soát này đều có mục tiêu cụ thể xác định [21] Đây là một bước tiến đột phá trong nhận thức về tính hiệu quả của điều trị kiểm soát hen

Điều trị nhằm đạt mục tiêu kiểm soát hen triệt để: Theo phác đồ quản

lý HPQ của tố chức y tế thế giới (WHO), điều trị dự phòng là để kiểm soát

hen triệt để hoặc tốt điểm cơ bản là dùng thuốc dạng kết hợp giữa thuốc chống viêm Corticoid (Fluticasol) với thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (Salmeterol) và qua đường hít bằng miệng, bệnh nhân phải dùng thuốc hàng ngày dù không còn triệu chứng để dự phòng cơn hen xảy ra Sự phối hai loại thuốc trong một chế phẩm dùng tại chỗ đã được chứng minh là có hiệu quả hơn khi dùng Corticoid hay giãn phế quản đơn độc: chế phẩm làm tăng hiệu lực chống viêm và giãn phế quản hơn so với liều tương đương của mỗi loại thuốc khi dùng riêng biệt và hơn nữa hạn chế được những tác dụng phụ do dùng thuốc corticoid hay giãn phế quản liều cao bằng đường uống [4], [55]

5 Khái quát về thực trạng kiểm soát hen phế quản tại cộng đồng

5.1 Kiểm soát bệnh hen phế quản ở các nước trên thế giới

Sáng kiến toàn cầu về phòng chống bệnh HPQ được đưa ra từ năm 1993 mà điểm mới quan trọng đó là chiến lược thực hiện sự kiểm soát triệu chứng lâm sàng của bệnh HPQ cho tất cả các bệnh nhân trên toàn cầu, và điều đó đã được chứng minh qua một nghiên cứu lớn của GINA tiến hành trên nhiều quốc gia (nghiên cứu GOAL: Gaining Optimal Asthma Control – chương trình kiểm soát hen triệt để) cho thấy rằng hoàn toàn có thể kiểm soát triệt để 85% tổng số BN HPQ và một tỷ lệ còn lại có thể là ở mức kiểm soát một phần [55] Trên thế giới, chương trình kiểm soát hen phế quản đã tạo thành một mạng lưới toàn cầu và đã có những đóng góp nhất định trong việc kiểm soát, nâng cao chất lượng cuộc sống cho các BN HPQ [3], [4]

Nhiều mô hình đã được đề xuất để thực hiện việc tiến tới kiểm soát bệnh HPQ triệt để cho các BN tại các quốc gia, các cộng đồng khác nhau đã được nghiên cứu tiến hành, đã cho thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân được kiểm soát triệt để khác nhau giữa các khu vực, cộng đồng, nó phụ thuộc nhiều vào nỗ lực của hệ thống y tế của cộng đồng đó và mức độ tiếp cận với dịch vụ y tế và nhận thức của người bệnh, nhưng nhìn chung tỷ lệ đó có xu hướng tăng dần theo thời

gian Cũng theo báo cáo từ một số nghiên cứu vào năm 2005 thì số BN được kiểm soát triệt để chỉ đạt khoảng 5-15% [21], [68]

5.2.Thực trạng kiểm soát bệnh hen phế quản ở Việt Nam

Vấn đề kiểm soát bệnh HPQ, thực trạng và yếu tố liên quan đến điều trị để kiểm soát bệnh HPQ ở Việt Nam nói chung hoặc các địa phương khác nhau nói riêng ra sao, mới có ít nghiên cứu đánh giá và không được cập nhật Theo một nghiên cứu của Trần Thúy Hạnh, Nguyễn Văn Đoàn và cộng sự trong một đề tài cấp Bộ năm 2010 về tình hình kiểm soát hen phế quản ở người trưởng thành Việt Nam qua điều tra ngẫu nhiên 14.246 người dân ≥ 16 tuổi tại

7 vùng miền sinh thái trong cả nước bằng bộ câu hỏi kết hợp với thăm khám lâm sàng kết quả cho thấy: Có tổng số 141/485 bệnh nhân HPQ được khảo sát

có điều trị dự phòng hen (29.1%), 4.5% số bệnh nhân có theo dõi lưu lượng đỉnh tại nhà Tỷ lệ bệnh nhân đạt được kiểm soát hen khi đánh giá bằng bộ câu hỏi ACT khá thấp (39.7%) [16] Cũng theo một số nghiên cứu khác tại thành phố Hồ Chí Minh thấy trẻ em vẫn chưa được kiểm soát tốt, tỷ lệ bệnh nhân HPQ bậc 4 còn khá cao, HPQ bậc 4 làm giảm dung tích sống gấp 2 lần

so với bậc hen nhẹ hơn, gây tác động xấu đến hoạt động thể lực dù không ảnh hưởng đến chiều cao, cân nặng của trẻ nhưng có thể đe dọa đến tính mạng của chúng nếu không kịp điều trị thích đáng [26], [42] Một nghiên cứu do tác giả Dương Quý Sỹ tiến hành năm 2003 tại Đà Lạt cho thấy có 18,3% trong tổng

số bệnh nhân HPQ trong cộng đồng phải vào viện điều trị vì cơn hen cấp nặng, điều này cho thấy công tác kiểm soát HPQ tại cộng đồng nhìn chung còn kém [4], [20], sử dụng dụng cụ đo PEF giúp CBYT trong chẩn đoán và theo dõi tiến triển của bệnh trong quá trình kiểm soát bệnh HPQ còn rất ít Lý

do của tình hình kiểm soát HPQ không được như mong muốn ở đa số các BN cần phải có các nghiên cứu đánh giá [42] Ngoài ra cũng có một số nghiên cứu của các tác giả tiến hành tại các địa phương như của Nguyễn Quang

Chính, Phạm Huy Quyến tại huyện Kim Thành, Hải Dương năm 2006 thì tỷ

lệ bệnh nhân HPQ được kiểm soát hoàn toàn chỉ đạt 6,9%, còn hầu hết là kiểm soát một phần hoặc không được kiểm soát là 93,1% [28]

Để đạt được mục tiêu tăng tỷ lệ bệnh nhân HPQ được kiểm soát triệt để trong bối cảnh hiện nay ở các nước đang phát triển cũng như nước ta thì nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng: trước hết về phía CBYT, đặc biệt là y tế cơ sở cần phải được cập nhật kiến thức và kỹ năng chẩn đoán, điều trị và quản lý người bệnh hen phế quản [1], [28] Các bệnh nhân HPQ người lớn và người thân của bệnh nhi bị HPQ cần được tư vấn để thay đổi nhận thức sai lầm về bệnh, để

có kiến thức và thái độ đúng về điều trị bệnh [30], [42] Bên cạnh việc bệnh nhân hen phế quản phải được chỉ định dùng thuốc đúng loại và đúng liều phù hợp với mức độ bệnh theo khuyến cáo thì việc tạo mối quan hệ tốt giữa CBYT và người bệnh là hết sức cần thiết cho việc tư vấn quản lý bệnh nhân lâu dài Nhiều mô hình quản lý điều trị bệnh HPQ tại cộng đồng trên thế giới

và bước đầu ở nước ta đã được thực hiện thì đáng chú ý là theo ý kiến của một số chuyên gia trong chuyên ngành hen và dị ứng là ở một khu vực dân cư nào đó nên thành lập các “câu lạc bộ hen phế quản”, nơi bệnh nhân HPQ và các CBYT, cán bộ các ngành đoàn thể, các nhà hoạt động cộng đồng cùng nhau sinh hoạt, chia sẻ kinh nghiệm, kiến thức, tư vấn và hỗ trợ cho người bệnh đạt được mục tiêu kiểm soát hen triệt để và nâng cao sức khỏe, chất lượng cuộc sống nói chung [22], [62]

Đánh giá kiểm soát bệnh hen phế quản ở các bệnh nhân có thể dựa phương pháp khách quan từ sự giám sát của CBYT và có thể thông qua chủ quan của người bệnh Nhiều công cụ cho việc đánh giá sự kiểm soát hen phế quản đã được xây dựng, thiết kế dựa vào nhiều tiêu chí khác nhau như: Bộ câu hỏi đánh giá kiểm soát hen phế quản áp dụng tại cộng đồng được gọi là ACT(Asthma Control Test) tỏ ra hữu hiệu vì đơn giản, người bệnh tự mình

đánh giá được mức độ kiểm soát bệnh của mình thông qua việc tự trả lời 25

câu hỏi [30], [38] Chúng tôi đã xây dựng bộ tiêu chí để đánh giá sự kiểm soát

bệnh hen phế quản ở người bệnh thông qua cách đánh giá trực tiếp khách

quan bao gồm: phỏng vấn bệnh nhân về tần suất và mức độ biểu hiện lâm

sàng của bệnh HPQ, khám thực thể và đo lưu lượng đỉnh cho các bệnh nhân,

bộ tiêu chí này đã có sự tham khảo từ các nghiên cứu khác và từ một số

chuyên gia [45], [72]

6.Vài nét về đặc điểm địa lý, kinh tế, xã hội, y tế địa bàn nghiên cứu

Chí Linh là một thị xã miền núi của tỉnh Hải Dương, phía bắc giáp với

tỉnh Bắc Giang, phía tây giáp tỉnh Bắc Ninh, huyện Nam Sách, Cẩm Giàng

thuộc tỉnh Hải Dương, phía Nam giáp huyện Nam Sách, Kinh Môn, phía đông

giáp tỉnh Quảng Ninh Diện tích của thị xã khoảng 300km2, dân số trên

162.000 người, có 7 dân tộc cùng sinh sống trên địa bàn trong đó người dân

tộc thiểu số có 2502 Đường giao thông như quốc lộ 18, đường 17b, đường sắt

Hà Nội - Quảng Ninh đi qua làm cho thị xã có mật độ giao thông lớn Do tốc

độ đô thị hóa nhanh, thị xã hình thành 8 phường, và 12 xã, các xã thu nhập

chính từ nông nghiệp, có nhiều cơ quan, xí nghiệp, trường học đóng trên địa

bàn, một số nhà máy lớn như nhà máy nhiệt điện Phả Lại, Trường Đại học

Sao Đỏ có trên 10.000 sinh viên…

- Về văn hóa xã hội: Ngoài 8 phường trong đô thị có văn hóa giáo dục

phát triển khá, vẫn còn một số xã ở vùng sâu với nhiều phong tục lạc hậu Thị

xã là một trong những nơi có nhiều danh thắng, di tích lịch sử được xếp hạng

quốc gia như: Côn Sơn, Kiếp Bạc, Đền thờ thầy Chu Văn An…, hàng năm

đón vài trăm nghìn lượt du khách tới thị xã

- Về y tế: Có Trung tâm Y tế thị xã Chí Linh với nhân lực có 38 cán bộ,

tổ chức thành 5 khoa phòng chức năng trực thuộc Sở Y tế Hải Dương quản

lý như: Phòng hành chính tổng hợp, truyền thông giáo dục sức khỏe,

Khoa kiểm soát dịch bệnh, HIV/AIDS, khoa an toàn vệ sinh thực phẩm, xét nghiệm, Khoa Y tế công cộng, khoa chăm sóc sức khỏe sinh sản

Những vấn đề về sức khỏe bệnh tật tại địa phương còn nhiều điểm đáng bàn: Mô hình bệnh tật phức tạp như tăng huyết áp, bệnh đái tháo đường, các bệnh về chuyển hoá đang tăng cao, trong khi tình trạng nhiễm HIV/AIDS, tai

nạn giao thông, một số bệnh truyền nhiễm vẫn còn chưa được khống chế tốt

SƠ ĐỒ PHÂN TÍCH VẤN ĐỀ

Quan tâm hỗ trợ của chính quyền địa phương

Tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ của người bệnh

Tính di truyền, gia đình

Nơi ở, điều kiện sống, điều kiện sinh hoạt, kinh

tế

Thuốc, tuân thủ điều trị Điều trị kiểm soát

Nhu cầu phòng bệnh, điều trị của nhân dân

Bệnh hen phế quản

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu

1.1.Đối tượng nghiên cứu

- Các hộ gia đình, bao gồm 696 hộ dân với 2780 người dân ở 8 thôn thuộc 3 phường của thị xã Chí Linh, tỉnh Hải Dương

- Các bệnh nhân hen phế quản trên địa bàn nghiên cứu gồm 145 người bệnh

- Cán bộ y tế cơ sở (Trạm Y tế và Y tế thôn), gồm 43 người

1.2 Địa điểm nghiên cứu: Thị xã Chí Linh, tỉnh Hải Dương

1.3 Thời gian nghiên cứu: 1/7 đến 31/ 7 năm 2013

2 Phương pháp nghiên cứu

2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang, kết hợp

với nghiên cứu các ca bệnh

2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu:

-Cỡ mẫu cho điều tra cho người dân

Theo công thức tính cỡ mẫu của nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang, chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống

Dựa theo công thức tính cỡ mẫu như sau:

p = 0,03 ; tỷ lệ mắc bệnh tại cộng đồng của các nghiên cứu trước

Mức độ sai khác lớn nhất của nghiên cứu so với thực tế lấy  = 0,2

Theo các nghiên cứu khác, HPQ hiện nay có tỷ lệ khoảng 3% [] và sai khác của nghiên cứu mong muốn không quá 20% so với thực tế trong quần thể

Như vậy (p= 0,03 , = 0,2) thay vào (1) ta có n = 1.380

Để tránh sai số do bỏ sót chúng tôi tiến hành khảo sát cỡ mẫu tăng lên gấp đôi nhằm đáp ứng cho mẫu đủ điều kiện đại diện cho quần thể về mặt thống

kê Chúng tôi đã điều tra n =2780 người dân

- Cỡ mẫu cho điều tra cán bộ y tế cơ sở: chọn mẫu thuận tiện gồm toàn bộ CBYT thuộc các xã, phường nghiên cứu, n= 43

Cách chọn mẫu

+ Người dân: chọn ngẫu nhiên 3 phường, với 8 thôn thuộc thị xã Chí Linh

lập danh sách toàn bộ số hộ ở các số thôn trong thuộc phường, nếu tính mỗi

hộ trung bình 3-4 người, mỗi phường sẽ điều tra ngẫu nhiên khoảng 566 người, tương đương 145 hộ/phường Để thuận tiện trong quá trình tiến hành điều tra, nhóm nghiên cứu chúng tôi tiến hành điều tra theo các hộ liền kề Khi phát hiện bệnh nhân mắc HPQ, tiến hành khám, phỏng vấn bệnh nhân

+ Cán bộ y tế: Chọn toàn bộ 43 CBYT cơ sở tại phường trên

- Tiêu chuẩn lựa chọn

 Lựa chọn bệnh nhân: Toàn bộ những bệnh nhân qua điều tra được phát

hiện và chẩn đoán mắc HPQ sống tại địa phương Phỏng vấn khám bệnh cho người lớn, với trẻ em <15 tuổi: khám và phỏng vấn bố (mẹ) trẻ theo

bộ câu hỏi

Tiêu chuẩn chẩn đoán BN HPQ dựa theo tiêu chuẩn GINA: chẩn

đoán bệnh nhân mắc HPQ tại cộng đồng với trường hợp điển hình thì hiện tại hoặc trong tiền sử có 4 dấu hiệu:

+ Có lên cơn khó thở kịch phát nhiều lần

+ Thở khò khè, cò cử hay tái phát

+ Ho dai dẳng, khạc đờm trắng tái phát

+ Có dấu hiệu tức, nặng ngực tái phát nhiều lần

Lưu ý các triệu chứng hoặc dấu hiệu trên hay xảy ra và nặng lên về đêm, gần sáng, hoặc khó thở hay xuất hiện và nặng lên sau: gắng sức, cảm xúc mạnh, thay đổi thời tiết, nhiễm khuẩn hô hấp cấp, nhiễm virus, tiếp xúc với các dị nguyên như lông thú, bụi nhà, phấn hoa, hóa chất, khói…

Trường hợp hen không có cơn khó thở điển hình chỉ có các dấu hiệu:

ho dai dẳng, khò khè tái phát, nặng ngực thì kết hợp với tiền sử bản thân mắc bệnh dị ứng, gia đình mắc bệnh hen hoặc các bệnh dị ứng khác, hoặc kết hợp với điều trị bằng thuốc giãn phế quản, corticoid mà đã đáp ứng tốt với điều trị thì cũng được chẩn đoán bệnh nhân mắc HPQ

Chẩn đoán bệnh nhân HPQ cũ và HPQ mới phát hiện

Bệnh nhân HPQ cũ: Là những BN biết mình đã mắc bệnh HPQ, được

cán bộ y tế, bệnh viện chẩn đoán mắc HPQ, (có thể có y bạ hoặc hồ sơ, bệnh

án sao kèm theo), nếu đầy đủ tiêu chuẩn thì được coi là bệnh nhân HPQ cũ

Bệnh nhân HPQ mới phát hiện trong đợt điều tra : Phát hiện trong đợt

kiểm tra bởi cán bộ y tế với những BN không biết mình mắc bệnh HPQ( có thể họ nghĩ mình bị bệnh phổi khác) hoặc chưa được chẩn đoán mắc hen nhưng qua đợt điều tra khám bệnh tại hộ gia đình này: có đủ các tiêu chuẩn hướng tới chẩn đoán mắc bệnh

-Tiêu chuẩn loại trừ: những bệnh nhân và gia đình từ chối tham gia

nghiên cứu

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Các biến số nghiên cứu

a)Các biến số nghiên cứu về bệnh nhân hen phế quản

+Nhóm các biến số về dịch tễ học

- Tuổi BN: tính theo năm

- Giới: Giới tính của người được phỏng vấn

- Nghề nghiệp: Nghề nghiệp của BN, đặc tính liên quan đến HPQ

- Theo địa dư: Nông thôn, thành thị

- Điều kiện sống: Điều kiện kinh tế, mức sống, nhà ở: nghèo, trung bình, khá, giàu

- Số năm mắc bệnh: Số năm bị bệnh đến khi điều tra

- Các bệnh đã mắc có liên quan: Nhiễm trùng hô hấp, dị ứng

- Yếu tố thúc đẩy xuất hiện cơn hen: Yếu tố liên quan gây xuất hiện cơn hen

- Yếu tố di truyền: Có người thân, gia đình bị mắc bệnh HPQ, dị ứng…

- Các biến chứng: Bệnh tim mạch, biến dạng lồng ngực…

- Kết quả đo PEF: Lưu lượng khí thở ra tối đa tính theo phút

+Nhóm các biến số về kiến thức:

- Hiểu biết về bệnh: Hiểu biết của BN hoặc của người thân về bệnh HPQ

- Hiểu biết về dùng thuốc: Tuân thủ điều trị, biết loại thuốc thường dùng, cách dùng điều trị

- Hiểu biết về dùng thuốc điều trị dự phòng: loại thuốc và cách dùng thuốc dự phòng

- Biết về ảnh hưởng của bệnh đến cuộc sống: ảnh hưởng đến kinh tế, sức khỏe, cuộc sống

b)Các biến số nghiên cứu về kiến thức, thực tế điều trị của CBYT cơ sở

+Nhóm các biến số mô tả đặc điểm CBYT xã

- Trình độ chuyên môn: Bằng cấp, trường đào tạo

- Công tác tuyên truyền, tư vấn, quản lý BN: Có tài liệu tranh ảnh, tài

liệu về bệnh, được đào tạo về bệnh, thực tế công tác tuyên truyền cho

cộng đồng

+Nhóm các biến số về kiến thức, thái độ, kỹ năng năng điều trị bệnh HPQ

- Nhận thức, thái độ đúng đắn về bệnh HPQ: kiến thức về bệnh, có kiến thức, thái độ đúng hay không đúng

- Kiến thức về điều trị: Có kiến thức đúng về điều trị cắt cơn, dự phòng -Thực tế khám, chẩn đoán, điều trị cho BN: thực tế chẩn đoán bệnh như

thế nào, chỉ định dùng thuốc điều trị có đúng hay sai

2.3.2 Tiêu chuẩn đánh giá

* Đánh giá lưu lượng đỉnh thở ra tối đa/phút của bệnh nhân

PEF trung bình dự báo lý thuyết tính theo phương trình hồi quy của PH.H.QUANJER (1983) để tính chỉ số chức năng hô hấp:

Nam = 6,14 H – 0,043 A + 0,15 ; Nữ = 5,5H – 0,03 A – 1,11

(H: chiều cao; A: cân nặng)

Tiến hành đo cho những BN từ 6 tuổi trở lên, so sánh kết quả đo PEF của các BN với chỉ số lý thuyết dự báo

*Đánh giá hiểu biết, kiến thức của bệnh nhân – cán bộ y tế cơ sở về bệnh hen phế quản: Quy ước đánh giá kiến thức của BN và kiến thức của CBYT

về bệnh HPQ được xây dựng trên các tiêu chí cơ bản liên quan đến vấn đề (có tham khảo các tài lệu khác)

Bảng 2.4 Các tiêu chí đánh giá kiến thức của bệnh nhân về bệnh HPQ

Đạt 2/3 tiêu chí (*)

Đạt ≤ 1 tiêu chí (*) Biết tác hại, hậu quả của bệnh *

Biết tác nhân kích thích cơn hen *

Đạt 2/3 tiêu chí (*)

Đạt ≤ 1 tiêu chí (*)

Tuân thủ điều trị Hiểu biết ích lợi của điều trị cắt cơn *

Biết tên thuốc điều trị * Biết loại thuốc hay dùng để điều trị cắt cơn *

Đạt 2/3 tiêu chí (*)

Đạt ≤ 1 tiêu chí (*)

Biết cách dùng thuốc điều trị dự phòng *

Biết tên thuốc dùng Biết loại thuốc dùng dự phòng *

Khi đạt

≥ 2/3 nhóm tiêu chí trung bình

Đạt ≤ 1/3 nhóm tiêu chí đạt mức trung bình

Bảng 2.5 Các tiêu chí đánh giá kiến thức của CBYT về bệnh HPQ

Tên

Trung bình Kém

Đạt 2/3 tiêu

Đạt ≤

1 tiêu chí (*) Nhận thông tin mới về bệnh

Hiểu biết về GINA, đo PEF *

Đạt 2/3 tiêu chí (*)

Đạt ≤

1 tiêu chí (*)

Tự chẩn đoán đúng bệnh nhân HPQ *

Biết kết hợp các yếu tố để chẩn đoán *

Biết chẩn đoán bậc hen, biến chứng*

Đạt 2/3 tiêu chí (*)

Đạt ≤

1 tiêu chí (*)

Biết nhóm thuốc để dùng đúng với mức

độ nặng của cơn hen *

Biết loại thuốc tốt nhất dùng cấp cứu *

Biết phối hợp các biện pháp ĐT cắt cơn

Đạt 2/3 tiêu chí (*)

Đạt ≤

1 tiêu chí (*)

Biết cách dùng thuốc dự phòng đúng *

Biết loại thuốc dùng dự phòng hợp lý *

Biết được lợi ích của điều trị dự phòng *

Khi đạt ≤ 2 nhóm hoặc ≥

3 nhóm tiêu chí trung bình

Khi đạt ≤ 2 nhóm tiêu chí trung bình

* Đánh giá mức độ kiểm soát bệnh HPQ tại cộng đồng

Đánh giá mức độ kiểm soát bệnh HPQ của bệnh nhân theo các mức như sau: Kiểm soát triệt để( hoàn toàn), kiểm soát một phần và chưa được kiểm soát và được dựa theo đánh giá bởi 8 tiêu chí như bảng sau:

Bảng 2.6 Các tiêu chí đánh giá kết quả kiểm soát bệnh HPQ [13], [21], [60]

Tên biến

Kiểm soát triệt

để

Kiểm soát một phần

Không kiểm soát đƣợc

Bất kỳ tuần nào

có triệu chứng của bệnh, hoặc

có đợt hen cấp

≥ 1 lần/năm

Phải cấp cứu vì cơn hen Không Ít khi

Thay đổi thuốc điều trị vì tác

Bị giới hạn hoạt động thể lực Không Một phần

Triệu chứng ban ngày Không ≤ 2 ngày /tuần > 2 ngày /tuần

Sử dụng thuốc cắt cơn

Không

≤ 2 ngày /tuần

và ≤ 4 lần /tuần

>2 ngày /tuần

và ≤ 4 lần /tuần Lưu lượng đỉnh buổi sáng ≥ 80% < 80% < 80% Duy trì ít nhất 7 – 8 tuần, theo dõi 56 tuần

2.3.3 Phương pháp thu thập thông tin

Cách thức thu thập thông tin

- Tổ chức phỏng vấn, khám bệnh cho người dân tại hộ gia đình theo mẫu nghiên cứu đã xác định, tiến hành đo lưu lượng đỉnh thở ra cho các bệnh nhân nghi ngờ qua phỏng vấn và khám bệnh, có hồ sơ cũ chẩn đoán mắc bệnh HPQ

theo phiếu điều tra với bộ câu hỏi thiết kế sẵn (theo phụ lục 2)

- Phỏng vấn cán bộ Trạm y tế, Y tế thôn có tham gia công tác khám bệnh

tại địa phương (theo phụ lục 3)

-Thu thập một số thông tin cần thiết từ các đơn thuốc đã chỉ định cho các bệnh nhân HPQ có tại trạm y tế xã và qua ghi chép trong hồ sơ y bạ mà bệnh nhân hay gia đình còn giữ tại nhà, kể cả mẫu các thuốc có tại nhà của bệnh nhân HPQ tại hộ gia đình(tham khảo thêm )

Công tác phỏng vấn và khám bệnh đã được các cán bộ nhân viên y tế của trung tâm y tế Chí Lính thực hiện được tập huấn kỹ, phối hợp với một số bác

sĩ chuyên khoa hô hấp của bệnh viện Đại học Y-Dược Hải Phòng

Bảng 2.3 Phương pháp thu thập thông tin

STT Quần thể nghiên cứu Điều tra Phỏng vấn

sâu

Khám bệnh

Công cụ thu thập thông tin (có kèm theo trong phần phụ lục)

- Phiếu điều tra bệnh nhân HPQ tại cộng đồng theo hộ gia đình

- Bảng phỏng vấn sâu về kiến thức, thái độ, các yếu tố liên quan đến bệnh HPQ, khám, đo PEF và các kết quả ghi chẩn đoán, thuốc điều trị, xét nghiệm

có trong y bạ tại nhà của BN( nếu có)

- Bảng phỏng vấn sâu về các yếu tố liên quan của CBYT: kiến thức, hiểu biết về bệnh, thái độ trong dự phòng và điều trị bệnh, kỹ năng chỉ định sử dụng thuốc điều trị

2.3.4 Các biện pháp khống chế sai số

- Tăng cỡ mẫu gấp 10% so với cách tính theo công thức tính chọn mẫu

- Tiến hành tập huấn, hướng dẫn và điều tra thử, tham khảo mẫu bảng, tiêu chuẩn chẩn đoán của thế giới, của các điều tra khác cùng loại trong nước

- Thu thập đủ thông tin theo phiếu phỏng vấn, hồ sơ khám bệnh xét nghiệm đã có để tránh thông tin sai lệch

2.4 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

- Tập hợp, mã hóa và phân tích trên phần mềm SPSS

- Sử dụng test thống kê để so sánh, kiểm định kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thống kê hay không

3 Đạo đức trong nghiên cứu

- Sự đồng tình: Nghiên cứu được sự cho phép của lãnh đạo địa phương, y

tế địa phương, và theo đề cương nghiên cứu được Hội đồng đánh giá đề cương của Trường Đại học Y-Dược Hải Phòng chấp nhận, người cung cấp thông tin đồng tình tham gia nghiên cứu Sau nghiên cứu phát hiện, các bệnh nhân HPQ sẽ được trạm y tế xã lập hồ sơ quản lý, theo dõi, cán bộ y tế được cung cấp tài liệu, kiến thức

- Tính bí mật: Tất cả những thông tin thu thập được sẽ không được tiết lộ với những cá nhân hay tổ chức khác nhằm đảm bảo tính bí mật cho đối tượng tham gia nghiên cứu

- Tính an toàn: Đối tượng nghiên cứu được khám bệnh, chẩn đoán và tư vấn về tình trạng bệnh Trong những trường hợp cần thiết như bệnh nhân nặng, sẽ được bác sỹ hướng dẫn tới khám và xét nghiệm tại bệnh viện đa khoa thị xã Chí Linh, hoặc bệnh viện thành phố Hải Dương để điều trị Nghiên cứu

có thông báo kết quả khám cho bệnh nhân, gia đình bệnh nhân; đưa ra hướng dẫn cách thức điều trị dự phòng cho người bệnh, khuyến cáo thành lập câu lạc

bộ HPQ tại mỗi xã, phường để hỗ trợ cho việc kiểm soát hen phế quản tại xã Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho nhân dân, không nhằm mục đích nào khác

MÔ HÌNH NGHIÊN CỨU

Sơ đồ 2.1 Mô hình nghiên cứu

NHÓM NGHIÊN CỨU

Thiết kế mẫu điều tra theo mục tiêu nghiên cứu

Tập huấn nghiên cứu

Phỏng vấn quan sát CBYT ghi lại theo phiếu điều tra

Đặc điểm dịch tễ học, thực trạng kiểm soát hen phế quản

tại thị xã Chí Linh

Đề xuất một số giải pháp

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1 Thực trạng bệnh hen phế quản tại thị xã Chí Linh tỉnh Hải Dương năm 2013

1.1 Một số thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân loại số liệu điều tra theo từng xã, theo giới, lứa tuổi

Phường Số hộ

điều tra

Số người dân được điều tra

Số hộ có bệnh nhân hen phế quản

Phân loại đối tượng điều tra Người lớn Trẻ em ≤ 15 tuổi