NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN, BÀI TẬP HUẤN

Thường cao ở những bệnh viện trung ương; do tình trạng nặng hơn của chứng bệnh ở người bệnh và việc sử dụng nhiều hơn những phương tiện chẩn đoán và điều trị dễ gây chấn thương... Các tá

NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

Mục tiêu học tập:

1 Nêu được định nghĩa NKBV.

2 Mô tả được tầm quan trọng của NKBV, các

VSV gây NKBV, ổ chứa, phương thức lây truyền, và các yếu tố ảnh hưởng đến NKBV

3 Trình bày được một số NKBV thường gặp ở bệnh nhân tại HSCC và cách dự phòng.

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là nhiễm khuẩn xảy ra do hậu quả của nằm viện, nghĩa là:

+ Bệnh nhân không có tình trạng ủ bệnh lúc nhập viện

+ Nhiễm khuẩn xảy ra tối thiểu 48 giờ sau nhập viện

+ Chẩn đoán dựa vào biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng

+ NKBV xảy ra trong môi trường hoạt động của bệnh viện, lây từ thầy thuốc sang bệnh nhân, từ bệnh nhân sang thầy thuốc và bệnh nhân với nhau

II CĂN NGUYÊN VÀ DỊCH TỄ HỌC

2.1.Tỷ lệ bệnh

NKBV xảy ra từ 2 đến 10 % Thường cao ở những bệnh viện trung ương; do tình trạng nặng hơn của chứng bệnh ở người bệnh và việc sử dụng nhiều hơn những phương tiện chẩn đoán và điều trị dễ gây chấn thương.

+ NKBV tác động rất xấu đến hiệu quả điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tỷ lệ tử vong

+ NKBV làm giảm năng suất lao động

vì người bệnh phải được điều trị thêm một thời gian.

+ Mặt khác NKBV làm tăng và lan truyền các chủng vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh trong bệnh viện và trong cộng đồng.

- 5 tăng: tăng biến chứng và

tử vong, tăng ngày điều trị, tăng sử dụng kháng sinh, tăng kháng thuốc và tăng giá thành điều trị

điều trị, giảm uy tín bệnh viện.

2.2 Các tác nhân gây NKBV:

Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện gồm

vi khuẩn, virus, các loại ký sinh trùng,

nấm với các tỷ lệ được đánh giá như sau :

2.2.1.Vi khuẩn : chiếm 90% các tác nhân

mà cơ chế bảo vệ bị suy giảm

- Các cầu khuẩn Gram dương, trong đó S

aureus là tác nhân gây bệnh quan trọng

Nó thường gây nhiễm trùng vết thương, vết bỏng và thông tĩnh mạch Danh sách những vi sinh vật quan trọng trong NKBV đang tăng lên đáng kể

những vi khuẩn độc lực thấp (S

Candida) cũng thường gặp Viêm ruột kết

do Clostridium difficile là hậu quả của sự biến đổi khuẩn chí đường ruột do điều trị

2.2.2 Virus : chiếm 8% các tác nhân NKBV,

trong đó :

- Virus đường hô hấp như vius hợp bào đường hô hấp và vius cúm, gần đây virus corona gây bệnh SARS (severe acute respiratory syndrom) là các tác nhân thường gặp nhất gây NKBV.

- Những virus khác như virus viêm gan B, C, HIV liên hệ đến nhiễm trùng do truyền máu hoặc sử dụng các sản phẩm máu

2.2.3 Nấm : 1%, chủ yếu là nấm Candida,

Aspergillus,

2.2.4 Ký sinh trùng: 1%, thường gặp là ký

sinh trùng sốt rét

2.3 Ổ chứa

- Nhân viên y tế, bệnh nhân và những người đến thăm là ổ chứa đầu tiên.

- Môi trường bị nhiễm bẩn lại trở thành ổ chứa thứ phát Một số môi trường là ổ chứa đầu tiên một số vi khuẩn gây bệnh như: nước chứa vi khuẩn Legionella, các loài

Pseudomonas; thức ăn chứa các vi

khuẩn đường tiêu hoá

2.4 Phương thức lây truyền trong nhiễm khuẩn bệnh viện :

1.3.3 Lây qua không khí:

Không khí trong bệnh viện, bụi nước bị nhiễm bẩn có thể truyền các vi khuẩn Legionella.

Tự nhiễm khuẩn

Trực tiếp Gián tiếp

Những người thăm bệnh nhân

Nhiễm trùng chéo

Lây truyền do thiết bị và đồ dùng

Không khí,nước, ăn uống, thiết bị vô khuẩn

Sơ đồ lây truyền của nhiễm khuẩn bệnh viện

Nhân viên y tế

Môi trường bệnh viện

Bệnh nhân bị nhiễm trùng

Bệnh nhân cảm nhận

Thiết bị đặc biệt

Của bệnh viện hoặc của bệnh nhân

Truyền gián tiếp

2.5 Những yếu tố ảnh hưởng đến

NKBV

2.5.1 Yếu tố vi sinh vật: Độc lực và khả năng lan tràn của vi sinh vật gây bệnh,

2.5.2 Sự đề kháng của người bệnh :

Tuổi, bệnh nền, sự toàn vẹn của niêm mạc và da và tình trạng miễn dịch là những nhân tố chính quyết định tỷ lệ bệnh và hậu quả của NKBV

2.5.3 Môi trường bệnh viện

2.5.4 Nhân viên y tế

2.5.5 Dụng cụ, trang thiết bị y tế và các biện pháp chẩn đoán thăm dò chức năng, những phương thức điêu trị:

Sử dụng ngày càng nhiều những phương pháp chân đoán gây chấn thương làm tăng xác suất NKBV.

Những bệnh nhân nhiều nguy cơ NKBV là những bệnh nhân trong quá trình điều trị

là đối tượng với nhiều lần can thiệp

III NHỮNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN THƯỜNG GẶP

THƯỜNG GẶP VÀ CÁCH DỰ PHÒNG

1 NKBV đường hô hấp dưới (Viêm phổi)

NKBV đường hô hấp dưới thường là nguyên nhân đưa đến tử vong ở NKBV Viêm phổi bệnh viện thường liên quan tới việc sử dụng các dụng cụ hô hấp không được tiệt khuẩn hoặc kỹ thuật thực hiện thủ thuật chăm sóc và điều trị không đảm bảo vô khuẩn, đặc biệt là các bệnh nhân có đặt nội khí quản và thở máy.

thở máy

Các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện.

-Legionella pneumophilla cũng có thể gây

viêm phổi bệnh viện, nhất là ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch

+ Vi rus:

Thường gặp nhất là virus hợp bào đường hô hấp gây viêm phổi bệnh viện

Một số yếu tố liên quan đến viêm phổi bệnh viện

+ Từ phía nhân viên y tế:

- Vệ sinh bàn tay

- Kỹ thuật chăm sóc, nhất là không chăm sóc, quản lý tốt trên các bệnh nhân có các kỹ thuật xâm lấn ở đường hô hấp

- Không chú trọng việc xoay trở, vỗ lưng bệnh nhân để kích thích ho ở những bệnh nhân nằm lâu, bệnh nhân phẫu thuật

- Vệ sinh chung bệnh nhân chưa đạt

- Nhân viên y tế bị mắc bệnh ở đường hô hấp: không chú trọng việc đeo khẩu trang khi khi

chăm sóc, giao tiếp với bệnh nhân

+ Về chuẩn bị dụng cụ, thiết bị tái sử dụng:

sai sót trong việc khử khuẩn, tiệt khuẩn.

- Các loại ống: ống nội khí quản, ống hút,

canule mở khí quản, ống dẫn ô xy, ống thông mũi - dạ dày

- Máy thở: Bình làm ẩm, dây máy thở

- Máy hút: Dây nối, bình hút

- Hệ thống ô xy: bình làm ẩm ô xy, ống nối

- Máy thở khí dung

- Lưỡi đè đặt nội khí quản

- Bóng giúp thở, mặt nạ giúp thở

+ Về phía bệnh nhân: nguy cơ cao ở những

bệnh nhân:

- Bệnh nhân quá nhỏ hoặc quá già

- Bệnh nhân đa chấn thương, chấn thương nặng, phải nằm lâu

- Bệnh nhân có phẫu thuật vùng ngục bụng

- Bệnh nhân hôn mê

- Bệnh nhân đang được nuôi ăn qua thông mũi -

dạ dày

- Bệnh nhân đang điều trị thuốc ức chế miễn dịch

và thuốc gây độc tế bào

+ Các yếu tố khác: gồm sự thông khí, vệ sinh khoa phòng, thu gom, phân loại, xử lý rác, đồ vải nhiễm bẩn

Các biện pháp dự phòng viêm phổi bệnh viện:

+ Nguyên tắc:

- Dụng cụ hỗ trợ hô hấp đặc biệt các dụng cụ tái sử dụng phải được tiệt khuẩn đúng phương pháp và đúng yêu cầu

- Thủ thuật và kỹ thuật chăm sóc đảm bảo vô khuẩn

- Chỉ định đặt nội khí quản đúng, sớm rút nội khí quản và nếu được nên chọn phương pháp giúp thở không xâm lấn

- Vật lý trị liệu hô hấp

- Theo dõi kịp thời để phát hiện và xử lý viêm

- Thường xuyên săn sóc răng miệng ở bệnh nhân hôn mê, thở máy.

- Phải làm sạch, khử khuẩn, tiệt khuẩn các dụng cụ, trang thiết bị: dây máy thở, bình làm

ẩm, máy thở, dây hút đàm, dây thở ô xy, bình làm ẩm ô xy,

- Thực hiện đúng quy trình thủ thuật các quy trình: thở ô xy, quy trình hút đàm nhớt, quy trình thở máy, quy trình phun khí dung, quy trình đặt nội khí quản.

- Lau chùi sạch máy thở bằng dung dịch sát khuẩn sau khi kết thúc việc sử dụng cho mỗi bệnh nhân

- Trong khi bệnh nhân đang thở máy, phải thường xuyên kiểm tra và làm sạch các dụng cụ, trang thiết bị, nhất là các bộ phận chứa nước đọng của máy thở (nước đọng này phải được vẩy bỏ đi), bình làm ẩm ô xy

- Sử dụng nước cất vô khuẩn đối với bình làm ẩm

ô xy và máy thở và nên thay thường xuyên mỗi ngày

- Thay dây dẫn ô xy, dây hút đàm nhớt khi dùng cho bệnh nhân khác.

- Trước khi rút nội khí quản có bóng chèn, cần lưu ý hút sạch chất tiết ở vùng miệng hầu họng trước khi xả bóng chèn để rút ống.

- Nếu không có chống chỉ định, đặt bệnh nhân ở

tư thế đầu cao ở những bệnh nhân có nguy cơ cao viêm phổi hít như bệnh nhân thở máy, có đặt ống thông nuôi ăn.

- Thường xuyên kiểm tra vị trí ống thông nuôi ăn, điều chỉnh tốc độ nuôi ăn phù hợp để tránh tình trạng trào ngược

- Ở những bệnh nhân có phẫu thuật ngực bụng: cần tập ho và thở sâu bằng bụng trước và sau phẫu thuật, xoay trở, vỗ lưng bệnh nhân để kích thích ho, vỗ, rung để giúp loại bỏ chất tiết ở phổi, giúp phổi giãn nở tốt, khuyến khích bệnh nhân vận động sớm sau phẫu thuật

- Đồ vải bệnh nhân được thay mỗi ngày và thay mỗi khi bị nhiễm bẩn, thu giữ, xử lý đồ vải bị nhiễm bẩn thích hợp, an toàn.

- Đảm báo vệ sinh khoa phòng sạch sẽ.

- Khoa Chống nhiễm khuẩn, Phòng Điều dưỡng phải thường xuyên hướng dẫn, kiểm tra, giám sát việc thực hiện các quy trình trên của nhân viên y

2 Nhiễm khuẩn bệnh viện qua đường tĩnh mạch

Tiêm truyền tĩnh mạch là thủ thuật xâm lấn thường được thực hiện trong bệnh viện Nhiễm khuẩn đường tiêm truyền có hai dạng: nhiễm khuẩn tại chổ và nhiễn khuẩn huyết.

xảy ra ở bất cứ NKBV nào, nhưng canuyn huyết quản bị nhiễm bẩn là nguyên nhân thông thường và dễ phòng ngừa nhất của nhiễm khuẩn huyết tiên phát ở bệnh viện.

Các tác nhân gây bệnh thường gặp

Phần lớn các trường hợp nhiễm khuẩn huyết bệnh viện qua đường tiêm truyền tĩnh mạch thường gây ra do các vi khuẩn có nguồn gốc

từ trên da bệnh nhân hoặc từ bàn tay nhân viên y tế và thường đa đề kháng kháng sinh

- Tác nhân thường gặp là các cầu khuẩn

Gram dương: Staphylococcus epidermidis,

Staphylococcus aureus .

- Có thể gặp trực khuẩn gram âm như

Pseudomonas aeruginosa, E coli nhưng ít

gặp hơn

Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn huyết bệnh viện qua đường tiêm truyền tĩnh mạch.

+ Về phía nhân viên y tế

- Rửa tay thủ thuật đúng quy trình, đảm bảo yêu cầu

- Chuẩn bị đầy đủ phương tiện thực hiện thủ thuật bao gồm khay thay băng, thuốc sát khuẩn

- Chuẩn bị tốt bệnh nhân trước khi tiêm truyền và chăm sóc vệ sinh nơi tiêm truyền.

- Chuẩn bị vùng da trước khi tiêm truyền đúng và cố định hệ thống tiêm truyền đúng.

- Tuân thủ thời gian lưu và thay dây.

- Giám sát nhiễm khuẩn tại chổ và toàn thân.

- Xử lí dụng cụ tiêm truyền đúng tiêu chuẩn và yêu cầu.

- Có hay không sát khuẩn nắp chai dịch truyền với cồn

70 0 , để khô.

- Có hay không sát khuẩn đầu kim luồn hoặc catherter

- Bệnh nhân hôn mê, vệ sinh cá nhân không tốt.

- Bệnh nhân đang điều trị thuốc ức chế miễn

- Theo dõi thường xuyên hàng ngày để kịp

thời phát hiện và xử trí biến chứng

* Quy trình tiêm tĩnh mạch ngoại vi.

* Quy trình đặt catherter tĩnh mạch trung tâm

* Quy trình tiêm truyền

- Rút kim luồn hoặc catherter càng sớm càng tốt

-Chăm sóc tốt bệnh nhân tại chổ tiêm và toàn thân, theo dõi thường xuyên hàng ngày để kịp

thời phát hiện và xử trí biến chứng

3 NKBV đường tiết niệu:

Nhiễm khuẩn bệnh viện đường tiết niệu thường liên quan đến việc đặt sonde tiểu

và dẫn lưu nước tiểu

Nói một cách cụ thể, nhiễm khuẩn bệnh viện đường tiết niệu là nhiễm khuẩn mắc phải sau 48 giờ nằm viện với một trong các tiêu chuẩn sau:

+ Sốt hoặc dấu hiệu lâm sàng nhiễm khuẩn đường tiểu kèm theo cấy nước tiểu dương tính với chỉ một tác nhân vi khuẩn

có mật độ 10 5 vi khuẩn/ml nước tiểu vi khuẩn/ml nước tiểu.

+ Sốt và dấu hiệu lâm sàng nhiễm khuẩn đường tiểu kèm theo một trong năm dấu hiệu sau:

* Kết quả soi tươi nước tiểu: Bạch cầu (+), nitrite (+).

* Tiểu mủ: > 10 bạch cầu /ml nước tiểu

* Nhuộm gram thấy vi khuẩn

nước tỉểu với cùng cùng một tác nhân gây bệnh

bệnh nhân đang dùng kháng sinh điểu trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu

+ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu không triệu chứng khi có một trong các yếu tố như: đặt thông tiểu trong vòng 7 ngày và cấy nước tiểu dương tính

Các tác nhân gây bệnh thường gặp

- Các vi khuẩn có nguồn gốc nội sinh: là những vi khuẩn thuộc khuẩn chí bình thường

như: Pseudomonas aeruginosa, Serratia

marcecens

- Một số loài thuộc nấm Candida spp

Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện đường tiết niệu.

+ Về phía nhân viên y tế

- Rửa tay thủ thuật đúng quy trình, đảm bảo yêu cầu

- Chuẩn bị đầy đủ phương tiện thực hiện thủ thuật bao gồm khay thay băng, thuốc sát khuẩn

- Chuẩn bị tốt bệnh nhân trước khi đặt sonde tiểu

và chăm sóc vệ sinh.

- Tuân thủ thời gian lưu và thay sonde tiểu.

- Giám sát nhiễm khuẩn tại chổ và toàn thân.

- Có hay không sát khuẩn sonde trước khi đặt.

Biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn bệnh viện đường tiết niệu.

+ Nguyên tắc

- Cần hạn chế việc đặt sonde tiểu và sớm rút bỏ ống sonde.

- Nên dùng hệ thống dẫn lưu nước tiểu kín.

- Phải thường xuyên theo dõi, phát hiện và xử lý kịp thời các biến chứng nếu có xảy ra.

+ Biện pháp: Phải thực hiện tốt các quy trình.

- Quy trình đặt sonde tiểu.

- Quy trình dẫn lưu nước tiểu.

- Khoa Chống nhiễm khuẩn, Phòng Điều dưỡng phải thường xuyên hướng dẫn, kiểm tra, giám sát

4 Nhiễm khuẩn vết thương, vết bỏng

Phần lớn NKBV vết thương, vết bỏng gây

nên do vi khuẩn trực tiếp đưa vào mô tổn

thương và trong thời gian phẫu thuật

Thông thường vi khuẩn có nguồn gốc là

khuẩn chí của người bệnh, tuy nhiên nhân viên phẫu thuật có thê là nguồn gốc của

nhiễm trùng, đặc biệt với liên cầu A và S

aureus Những yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ nhiễm khuẩn vết thương, vết bỏng bao gồm loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, kỹ

năng của thầy thuốc, độ bỏng, diện bỏng và sức khỏe cơ bản của người bệnh.

5 Phơi nhiễm và lây nhiễm do các virus viêm gan B, C và HIV

Phơi nhiễm và lây nhiễm do virus viêm gan B và virus HIV liên quan đến cả

gan B và virus HIV liên quan đến cả

người bệnh và nhân viên y tế.

NVYT phơi nhiễm trong săn sóc bệnh nhân hoặc thao tác mẫu máu của người bệnh

Người bệnh nhiều nguy cơ lây nhiễm

là người bệnh nhận chuyền máu hoặc chế phẩm máu hoặc những bệnh nhân

Những tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện lây truyền theo đường máu.

Cho đến nay đã có hơn 20 loại tác nhân gây bệnh lây qua đường truyền máu được phát hiện, trong đó có lại 3 loại virus thường gặp nhất trong các cơ sở y tế là virus viêm gan B (HBV), virus viêm gan C (HCV) và virus gây hội chứng suy giảm miễn dịch ở người (HIV) là những tác nhân quan trọng nhất gây lây

nhiễm cho nhân viên y tế qua đường máu

Những yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh

viện lây truyền theo đường máu

+ Về phía nhân viên y tế

- Nhân viên y tế thường xuyên phải tiếp xúc với máu và các dịch sinh học của người bệnh Do nhịp độ làm việc khẩn trương, cǎng thẳng mà các phơi nhiễm dưới da với máu xảy ra với tần xuất cao

- Bác sĩ ngoại khoa, bác sĩ khoa HSCC, kỹ thuật viên xét nghiệm, nhân viên làm việc trong ngân hàng máu, phụ mổ, y tá gây mê là những đối tượng có nguy cơ lây nhiễm các tác nhân virus lây truyền qua đường máu cao hơn so với

- Trong nhiều tình huống chǎm sóc và điều trị, vì phải khẩn trương cứu chữa người bệnh mà nhiều nhân viên y tế không kịp mang các phương tiện phòng

hộ cho bản thân.

- Nhân viên y tế chưa nhận thức đúng đắn mức độ nguy hiểm và các biện pháp ngăn ngừa lây nhiễm qua đường máu, hoặc nhân viên y tế cẩu thả, không thực hiện đúng và đầy đủ các quy định về chống nhiễm khuẩn bệnh viện