PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 BÉO PHÌ TRẺ EM I ĐỊNH NGHĨA Thừa cân béo phì tình trạng tích tụ mỡ q mức bất thường thể gây hậu xấu cho sức khỏe Một định nghĩa lý tưởng béo phì trẻ em phải phản ánh nguy trở thành người lớn béo phì nguy cớ bệnh tật sau liên quan tới tích tụ mỡ q mức II NGUN NHÂN Bao gồm béo phì ngun phát (ngoại sinh) thứ phát (nội sinh) Béo phì ngun phát Do cung cấp lượng dư thừa so với nhu cầu gây tích tụ mỡ thể Béo phì thứ phát: bệnh lý di truyền, nội tiết hay tổn thương khác gây - Các tổn thương mắc phải vùng hạ đồi: nhiễm trùng (sarcoid, lao, viêm màng nhện, viêm não), dị dạng mạch máu, u tân sinh, chấn thương - Cushings: mặt tròn mặt trăng, béo phì trung tâm, giảm khối nạc thể, bất dung nạp glucose, lùn - Thiếu GH: giảm sản xuất GH (do tuyến n) hay GHRH (do hạ đồi) - Suy giáp: ngun nhân hạ đồi, tuyến n, hay tuyến giáp - Cường insulin ngun phát - Cường tuyến thượng thận - Một số bệnh lý di truyền: Hội chứng Nhiễm sắc Đặc điểm thể Prader-Willi 15q11-q12 Lùn, bàn chân bàn tay ngắn, chậm phát triển tâm thần, giảm trương lực sơ sinh, chậm lớn, tinh hồn ẩn, Alstrom 2p14-p13 mắt hình hạnh nhân, mồm cá (gen lặn) Mù thối hóa võng mạc, điếc thần kinh, bệnh thần kinh mạn, suy tuyến sinh dục Bardet-Biedl 16q21 ngun phát nam, tiểu 15q22-q23 đường type 2, béo phì lúc nhỏ (gen lặn) giảm trưởng thành Bệnh lý võng mạc sắc tố, Carpenter Chưa rõ chậm phát triển tâm thần, dư (gen lặn) ngón, thiểu tuyến sinh dục thiểu hạ đồi, Cohen 8q22-q23 bất dung nạp glucose, (gen lặn) điếc, bệnh thận Prohormone 5q15-q21 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Convertase (gen lặn) BeckwithWiedemann 11p15.5 (gen lặn) Chậm phát triển tâm thần, to đầu chi, dư ngón hay dính ngón, thiểu sinh dục (chỉ nam) Chậm phát triển tâm thần, tật đầu nhỏ, lùn, nét mặt đặc trưng Bất thường nội mơi glucose, thiểu sinh dục giảm hormon hướng sinh dục, cortison máu thấp, tăng proinsulin huyết tương Tăng insulin máu, hạ đường huyết, phì đại nửa bên (hội chứng BeckwithWiedemann), khơng nhịn đói Tăng insulin máu, hạ đường huyết, khơng nhịn đói Neisidioblastosis 11p15.1 (gen lặn trội) Giả nhược cận 20q13.2 giáp (type IA) (gen lặn) Leptin 7q31.3 (gen lặn) Leptin receptor 1p31-p32 (gen lặn) 2p23.3 (gen lặn) 18q22 (gen trội) POMC MC4 receptor 2013 Chậm phát triển tâm thần, lùn, bàn chân bàn tay ngắn, cổ ngắn dày, mặt tròn, canxi hóa da, tăng tần suất gặp bệnh nội tiết khác( suy giáp, thiểu tuyến sinh dục) Giảm tốc độ chuyển hóa, ăn nhiều, chậm dậy thì, vơ sinh, giảm dung nạp glucose thiếu leptin Giảm tốc độ chuyển hóa, ăn nhiều, chậm dậy Tóc đỏ, ăn nhiều, suy thượng thận, tăng sắc tố da giảm tạo -MSH Béo phì, ăn nhiều khởi phát sớm, tăng mật độ xương III CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định - Việc xác định trực tiếp lượng mỡ thể đo kháng lực nước (hydrodensitometry) dùng đồng vị phóng xạ khó thực trẻ em PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Người ta dùng số số nhân trắc có mối tương quan với lượng mỡ thể để thay Hai số sau coi có mối tương quan tốt với lượng mỡ thể có ý nghĩa tiên lượng bệnh, dễ thực lâm sàng: (1) Cân nặng theo chiều cao: (CN/CC) + Là phần trăm cân nặng thực tế trẻ so với cân nặng chuẩn chiều cao thực tế trẻ + Nếu CN/CC >120% trẻ thừa cân béo phì (overweight) + Nếu CN/CC >140% trẻ béo phì nặng ( obesity) (2) Chỉ số khối thể BMI (Body mass index): CN (kg) BMI = CC x CC (m) Nếu BMI > 85% percentile theo lứa tuổi, giới trẻ béo phì (overweight) Nếu BMI > 95% percentile theo lứa tuổi, giới trẻ béo phì nặng (obesity) Chẩn đốn ngun nhân - Khoảng < 10% béo phì trẻ em thứ phát (ngun nhân nội tiết hay khiếm khuyết di truyền), > 90% béo phì ngun phát - Béo phì thứ phát (trừ hội chứng cường insulin ngun phát) có chậm tăng trưởng chiều cao, với chiều cao/tuổi < percentile Trong béo phì ngun phát thường có chiều cao bình thường hay lớn chuẩn Vì vậy, trẻ béo phì có chiều cao/tuổi > 90% chuẩn khơng cần khảo sát thêm ngun nhân Bảng: Đặc điểm béo phì ngun phát thứ phát Béo phì ngun phát Béo phì thứ phát >90% trường hợp 50 Lùn ( thường percentile) percentile) Thường tiền gia đình có Ít gặp tiền gia đình béo béo phì phì Chức tâm thần bình Chậm phát triển tâm thần thường Tuổi xương bình thường hay Chậm phát triển tuổi xương lớn tuổi thực tế Khám lâm sàng bình thường Kèm đặc trưng ngun nhân Hỏi bệnh sử - Tiền thân: nên lập nhật ký theo dõi tuần + Chế độ ăn uống: loại thức ăn, số lượng, ăn, cách ăn (nhanh chậm, bỏ bữa, ăn khuya, ăn vặt, vùa ăn vừa xem tivi…) + Chế độ vận động: thời gian vận động, loại hình vận động (chạy nhảy, đạp xe, bộ, xem tivi, chơi game, đọc sách ) + Tập thể dục, thể thao: loại hình, thời gian lần, số lần tuần… + Mơi trường xung quanh trẻ: học bán trú, mơi trường gia đình… PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Các dấu hiệu ảnh hưởng béo phì: thở mệt vận động, ngưng thở đêm, ngủ ngáy, tập trung, trí nhớ giảm, học chậm hơn, nhức đầu, đau khớp… + Tiền sinh nhẹ cân, suy dinh dưỡng q khứ, tiền bú sữa mẹ… - Tiền gia đình + Mẹ suy dinh dưỡng thời gian mang thai, đặc biệt tháng đầu thai kỳ, mẹ tiểu đường… + Tiền gia đình béo phì bệnh lý liên quan đến béo phì tiểu đường, cao huyết áp, tăng mỡ máu, bệnh tim mạch xơ vữa… + Cách sinh hoạt gia đình, quan niệm béo phì thành viên… Khám lâm sàng - Chỉ số nhân trắc: cân nặng, chiều cao, vòng bụng, vòng mơng, độ dày nếp gấp tam đầu TSF, tính BMI - Các dấu hiệu biến chứng: đo huyết áp, dấu rạn da, dấu sạm da vùng nếp gấp, dấu hiệu bướu mỡ vùng gáy, khám tai mũi họng, tim mạch, hơ hấp, thần kinh… - Các dấu hiệu béo phì thứ phát Cận lâm sàng - Xét nghiệm thường qui: lipid máu (cholesterol, HDL, LDL, triglycerid), đường huyết - Các xét nghiệm để đánh giá mức độ, diễn tiến biến chứng bệnh: siêu âm bụng đánh giá gan nhiễm mỡ, men gan, ECG, siêu âm tim… - Các xét nghiệm ngun nhân thứ phát Nếu chiều cao > 90% chuẩn thường khơng cần khảo sát ngun nhân thứ phát Chẩn đốn biến chứng - Tâm lý: mặc cảm bị phân biệt đối xử, bị chọc ghẹo, độc… - Phát triển: tăng tuổi xương, tăng chiều cao, kinh nguyệt sớm - Hệ thần kinh trung ương: hội chứng giả u tiểu não - Hơ hấp: ngưng thở lúc ngủ, hội chứng pickwickian - Tim mạch: cao huyết áp, phì đại tim, bệnh tim thiếu máu, đột tử - Chỉnh hình: trượt đầu xương đùi, bệnh Blount - Chuyển hóa: tiểu đường type kháng insulin, tăng triglycerid máu, tăng cholesterol máu, gout, gan nhiễm mỡ, buồng trứng đa nang, sỏi mật + IV ĐIỀU TRỊ Cơ sở đieu trị - Nguy trở thành người lớn béo phì tăng dần theo lứa tuổi - Béo phì tiềm ẩn nhiều biến chứng, số biểu thành viên gia đình - Cần có hợp tác thành viên gia đình điều trị - Lối sống lành mạnh có lợi cho người, dù có hay khơng béo phì - Mục tiêu giảm khối mỡ thể lâu dài, khơng phải giảm cân ngắn hạn - Việc hình thành thói quen tốt từ tuổi nhỏ (ăn uống thể dục) tồn tới lớn Mục tiêu điều trị PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Với béo phì khơng biến chứng: tạo trì thói quen ăn uống, sinh hoạt khoẻ mạnh - Với béo phì có biến chứng: cải thiện điều trị khỏi biến chứng - Cân nặng: Giảm cân đến BMI < 85 percentile nếu: Trẻ > tuổi béo phì có biến chứng Trẻ tuổi béo phì nặng (BMI >95 percentile CN/CC > 140%) Tốc độ giảm cân 300-500g/tuần thời gian đầu, sau 500g/tháng Các trường hợp lại trì cân nặng tại, chờ trẻ cao lên Ngun tắc điều trị - Tăng tiêu hao, giảm cung cấp giảm lượng mỡ dư - Đảm bảo tăng trưởng trẻ tính tốn phần hợp lý - Dễ thực hiện, khơng nhàm chán, khơng ép buộc trẻ mà phải tạo cho trẻ tính tự giác tạo thói quen sinh hoạt tốt, trì lâu dài - Cần ý giảm thiểu biến chứng điều trị giảm cân (bệnh lý túi mật, thiếu chất dinh dưỡng, ảnh hưởng chiều cao, tâm lý…) Các khuyến cáo quan trọng - Giới hạn thời gian xem tivi 1-2h/ngày - Khơng ăn xem tivi - Khơng sử dụng remote xem tivi - Tập thể dục tivi quảng cáo thay lướt qua kênh - Khơng để tivi, trò chơi điện tử phòng trẻ - Giảm lượng cung cấp qua nước uống (ví dụ: nước trái cây, soda…) - Khơng sử dụng thức ăn làm phần thưởng - Cha mẹ phải làm gương ăn uống luyện tập - Khuyến khích gia đình ăn tập thể dục - Khuyến khích trẻ tham gia nhiều loại hình hoạt động thể lực để tránh nhàm chán - Khuyến khích vận động ngày PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Lưu đồ xử trí BMI >85 percentile Tìm hộ i ng BP thứ phát, đ ặ c biệ t béo phì nặ ng Khơng đ ánh giá nguy bệ nh hiệ n tạ i, tư ng lai * Có nguy hiệ n tạ i: đ iề u trị giả m cân luyệ n tậ p Có yế u tố nguy /gia đ ình: -Tham vấ n cho gia đ ình -Duy trì CN nế u < tuổ i hoặ c BMI = 85-95 percentile - Giả m cân luyệ n tậ p nế u > tuổ i BMI > 95 percentile -Theo dõi sát bệ nh lý liên quan béo phì có tiề n că n gia đ ình Có đ iề u trị theo ngun nhân (hormon giáp, GH ) Khơng nguy bệ nh hiệ n tạ ihỏ i tiề n că n gia đ ình Khơng có yế u tố nguy cơ/gia đ ình: - Tham vấ n cho gia đ ình - Duy trì CN nế u < tuổ i hoặ c BMI = 85-95 percentile - Giả m cân luyệ n tậ p nế u > tuổ i BMI > 95 percentile * Nguy bệnh tại: đánh giá qua lượng cholesterol máu, huyết áp Nguy bệnh tương lai: tiền gia đình có bệnh lý liên quan tới béo phì 2013 ... chiều cao, tâm lý…) Các khuyến cáo quan trọng - Giới hạn thời gian xem tivi 1-2h/ngày - Khơng ăn xem tivi - Khơng sử dụng remote xem tivi - Tập thể dục tivi quảng cáo thay lướt qua kênh - Khơng để... (nhanh chậm, bỏ bữa, ăn khuya, ăn vặt, vùa ăn vừa xem tivi…) + Chế độ vận động: thời gian vận động, loại hình vận động (chạy nhảy, đạp xe, bộ, xem tivi, chơi game, đọc sách ) + Tập thể dục, thể... trực tiếp lượng mỡ thể đo kháng lực nước (hydrodensitometry) dùng đồng vị phóng xạ khó thực trẻ em PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Người ta dùng số số nhân trắc có mối tương quan với