VIÊM MÀNG não mủ

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 VIÊM MÀNG NÃO MỦ I ĐẠI CƢƠNG Định nghĩa: Viêm màng não mủ (VMNM) cấp cứu nội khoa, tượng viêm màng não dịch não tủydo xâm lấn tăng sinh vi trùng gây ra, xác định diện vi trùng tế bào viêm dịch não tủy Ngun nhân: tác nhân thường gặp theo tuổi gồm - Trẻ tháng tuổi: + Streptococcus Nhóm B + Listeria Monocytogènes + Trực trùng Gram (-) (E Coli) - Trẻ tháng tuổi: + Streptococcus Pneumoniae + Neisseria Meningitidis + Hemophilus Influenzae Type B + E Coli II LÂM SÀNG: triệu chứng thực thể theo lứ tuổi Trẻ nhũ nhi: triệu chứng khơng đặc hiệu, chủ yếu biểu tình trạng nhiễm trùng huyết nặng - Sốt hạ thân nhiệt - Quấy khóc,ói tất thứ,bỏ bú - Lừ đừ, co giật, thiếu máu - Tăng giảm trương lực cơ,dấu thần kinh định vị - Dấu màng não: thóp phồng (khám tư ngồi ngồi khóc), tăng chu vi đầu Trẻ lớn: - Sốt , thay đổi tri giác, sợ ánh sáng - Đau đầu, ói + dấu màng não - Dấu màng não: cổ gượng, dấu Kernig,dấu Brudzinski Dấu hiệu bệnh nặng: - Có tử ban lan nhanh hoại tử trung tâm - Dấu thần kinh định vị - Rối loạn huyết động học - Tăng áp nội sọ: thay đổi tri giác, tăng giảm trương lực cơ, mạch chậm,huyết áp tăng,thay đổi hơ hấp III CẬN LÂM SÀNG Chọc dò tủy sống: - Dịch não tủy mờ đục điều trị kháng sinh PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Nếu dịch não tủy đợi kết nhuộm Gram (sau 30 phút) - Tế bào tăng,đa số đa nhân (50%),đạm tăng>0.4g/L (sơ sinh>1g/L), đường giảm (3mmol/L - Một số trường hợp tế bào đơn nhân đa số bệnh vừa khởi phát điều trị kháng sinh từ trước (VMNM cụt đầu) - Xét nghiệm trực tiếp DNT: soi nhuộm Gram Trực trùng Gram (-): Haemophilus Influenzae Song cầu Gram (-): Meningocoque Song cầu Giam (+): Pneumocoque - Cấy dịch não tủy: định danh kháng sinh đồ - Kháng thể hồ tan cho kết chẩn đốn nhanh Các xét nghiệm định hƣớng tình trạng nhiễm trùng: - Cơng thức máu: Bạch cầu tăng,đa nhân trung tính chiếm ưu - CRP tăng - Cấy máu Các xét nghiệm khác: - Xquang phổi, PCR lao, VS,IDR - Siêu âm xun thóp - Soi đáy mắt - Khám tai mũi họng - Chụp CT-scan hay cộng hưởng từ MRI VI CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định: Dựa vào lâm sàng kết chọc dò tủy sống Chẩn đốn phân biệt: BỆNH Viêm màng nãomủ LÂM SÀNG, DỊCH TỄ, CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM BỆNH SỬ, DIỄN TIẾN BỆNH SÀNG - Sốt cao,nhức đầu,ói vọt Dịch não tủy: Lờ đục,mủ, - Kernig (+) - Đạm > 0,5 g/L - Brudzinski (+) - Đường lympho ngày - Vi trùng nhuộm Gram, soi trực - Dấu màng não tiếp, cấy (+) - CRP> 20mg/L Lao - Dịch não tủy: Trong, vàng chanh, lờ Sốt kéo dài>7 ngày PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG màng não 2013 đục - Dấu màng não - Hơn Mê (+) - Babinski thường (+) - Dấu thần kinh định vị thường (+), co giật (+) - Tiền tiếp xúc lao - Chưa chủng ngừa BCG - Đạm tăng cao 1-2g/L - Đường : giảm, đơi vết - Tế bào: Lympho > đa nhân - Soi DNT tìm vi khuẩn kháng cồn, nhuộm ZiehlNeelsen - Cấy lao: 1-2 tháng có ý nghĩa Viêm màng não siêu vi - Sốt cao,nhức đầu,ói vọt Kernig (+) Brudzinski (+) Co giật Diễn tiến nhanh 12ngày Dấu màng não XQuang phổi: Lao kê, hạch rốn phổi Dịch não tủy:Trong - Đạm bình thường tăng nhẹ - Đường bình thường giảm nhẹ - Tế bào: Lympho > đa nhân - Cấy (-) Viêm não - Sốt cao,co giật,diễn tiến Dịch não tủy:Trong nhanh - Đạm bình thường tăng nhẹ, đường bình thường Babinski ( ), dấu thần kinh định vị( ) - - Tế bào khơng tăng tăng nhẹ Rối loạn tri giác - Áp lực tăng Viêm não màng não - Sốt cao, hội chứng màng Dịch não tủy:Trong - Tế bào giống lao siêu vi não(+) Co giật mê - Đạm bình thường tăng nhẹ Dấu thần kinh định vị( ) - Babinski( ) - - Đường bình thường V ĐIỀU TRỊ Điều trị cấp cứu: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Đánh giá xử trí trường hợp nguy hiểm: suy hơ hấp, sốc, co giật  Chống phù não có dấu hiệu gợi ý tăng áp lực nội sọ (xem trên):  Nằm đầu cao 300  Thở oxy giúp thở, trì PaCO2 30 – 35mmHg  Manitol 20%: 0,5g/kg (2,5ml/kg) tĩnh mạch chậm 15-30phút, lặp lại giờ, đánh giá sinh hiệu trước lần sử dụng, khơng dùng q ngày  Hạn chế nước: 1/2-2/3 nhu cầu  Dexamethasone khơng hiệu chống phù não - Điều chỉnh rối loạn nước-điện giải, ý hội chứng tăng tiết ADH khơng thích hợp (cần hạn chế nước) Lựa chọn kháng sinh ban đầu: chưa lọai trừ viêm màng não mà có chống chị định chọc dò tủy sống hay chọc dò thất bại Tuổi Tác nhân thường gặp Kháng sinh lựa chọn 0-3 tháng Streptococcus nhóm B, E.coli, Cephalosporin Ampicillin Gentamycine L monocytogenes tháng -15 tuổi III + + Streptococcus Pneumoniae Cephalosporin III N.Meningitidis Hemophilus Influenzae Type B E Coli Trong trƣờng hợp xác định đƣợc tác nhân (Xét nghiệm soi trưc tiếp nhuộm Gram kháng ngun hòa tan), lựa chọn kháng sinh sau: Tác nhân xác định đƣơc Kháng sinh chọn lựa S Pneumoniae Cephalosporin III liều cao và/hoặc + Vancomycin 60mg/kg/ngày Meningocoque Cephalosporin III H Influenzae Cephalosporin III E.coli Cephalosporin III Staph Aureus Oxacillin PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Dexamethasone: trẻ từ tuần trở lên xác định viêm màng não mủ nên bắt đầu điều trị dexamethasone 0.6 – 0.8mg/kg/ngày chia lần ngày, tốt nên khởi đầu trước liều kháng sinh Dinh dƣỡng - Bệnh nhân tỉnh: ăn đường miệng theo nhu cầu - Bệnh nhân mê: đặt sonde dày ni ăn - Bệnh nhân mê kèm co giật liên tục xuất huyết tiêu hóa: ni ăn tĩnh mạch Thời gian điều trị - N Meningitidis Ngày - H Influenzae 7- 10 Ngày - S Pneumoniae 10-14 Ngày - Trẻ ... theo di chứng não nặng - Tụ dịch dƣới màng cứng gặp 1/3 trường hợp viêm màng não mủ phế cầu H.influeza Tụ dịch tự hấp thu sau điều trị Tụ mủ màng cứng ngờ sốt kéo dài kèm dịch não tủy cải thiện... khơng tăng tăng nhẹ Rối loạn tri giác - Áp lực tăng Viêm não màng não - Sốt cao, hội chứng màng Dịch não tủy:Trong - Tế bào giống lao siêu vi não( +) Co giật mê - Đạm bình thường tăng nhẹ Dấu thần... soi trực - Dấu màng não tiếp, cấy (+) - CRP> 20mg/L Lao - Dịch não tủy: Trong, vàng chanh, lờ Sốt kéo dài>7 ngày PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG màng não 2013 đục - Dấu màng não - Hơn Mê (+)