VIÊM MÀNG NÃO MỦ pptx

VIÊM MÀNG NÃO MỦ I. Đại cương Viêm màng não mủ là hiện tượng viêm của màng não, chứng minh bằng ự hiện diện của một số lớn bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch não tuỷ. Phản ứng viêm này có thể xảy ra từ não bộ đến tuỷ sống, ảnh hưởng cả màng nhện lẫm màng nuôi. Các dấu hiệu của màng não thường khởi phát cấp tính từ vài giờ đến vài ngày. Đây là hậu quả của một sự xâm lấn của các loại vi trùng sinh mủ vào màng não, từ đó có thể đưa đến những biến chứng thần kinh mãn tính hay gây tử vong cho bệnh nhân, nhất là ở trẻ em. Do đó, bệnh cần được chẩn đoán sớm, xử trí kịp thời và tích cực để hạn chế tử vong và các biến chứng hay dư chứng. Tuy nhiên, nhiều thống kê cho thấy tỉ lệ tử vong chưa giảm thấp vì các triệu chứng sớm của viêm màng não mủ rất tế nhị và không đặc hiệu, có thể làm bỏ sót chẩn đoán lúc đầu. Hơn nữa, có khoảng 10% các trường hợp viêm màng não mủ không tìm ra tác nhân gây bệnh, gây khó khăn cho việc lựa chọn kháng sinh thích hợp. II. Tác nhân gây bệnh Có rất nhiều loại vi trùng có thể gây nên viêm màng não. Được thường xuyên ghi nhận là Streptoccus pneumonia, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, cả 3 loại này chiếm một tỷ lệ là 80% các trường hợp. Ngoài ra còn do Escherichia coli và các loại gram âm khác, Listeria monocytogenes, Group B Streptococci, Staphylococcus aureus, Salmonella spp. Tuy nhiên, xuất độ mắc phải từng loại vi trung tuỳ thuộc vào lứa tuổi bệnh nhân, cũng như tuỳ thuộc vào một số yếu tố liên quan đến sức đề kháng của chủ thể. A. Dựa vào lứa tuổi - ở lứa tuổi sơ sinh, trong một hai tháng đầu, vi trùng gây viêm màng não thường có liên quan đến các loại vi trung bình thường của âm đạo ngườì mẹ hoặc tuỳ thuộc môi trường của đứa bé sinh sông, thường là Group B Streptococcus và Escherichia coli. Ngoài ra, các trực trùng gram âm khác (Klebsiella, Enterobacter, Serratia, ) và Listeria monocytogenes cũng rất quan trọng. Bệnh cảnh viêm màng não mủ thường hay đi kèm theo nhiễm trùng huyết. - ở trẻ nhũ nhĩ, từ trên ba tháng tuổi đến hai tuổi, tỷ lệ bị viêm màng não cao nhất. Đứng hàng đầu là vi trùng Haemophilus influenzae typ b. Sau hai tuổi, tỷ lệ mắc bệnh lại giảm xuống. - ở lứa tuổi đến trường và thiếu niên (lớn hơn 5 tuổi, từ 12 - 15 tuổi) hoặc thanh niên, các loại vi trùng Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae chiếm tỉ lệ cao hơn. - Đặc biệt ở người già trên 50 tuổi, nguyên nhân chủ yếu gây viêm màng não mủ là Streptococcus pneumoniae. B. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng bị viêm màng não mủ 1. Môi trường sinh sống Các trẻ em ở các môi trường tập thể (nhà dưỡng nhi, nhà trẻ, mẫu giáo, ) dễ có nguy cơ mắc hơn những trẻ được chăm sóc tại nhà. Thường ghi nhận là các vi trùng Neisseria meningitidis hoặc Haemophilus influenzae typ b. 2. Các yếu tố miễn dịch của chủ thể Người ta ghi nhận thấy có một số khuyết tật bẩm sinh hay mắc phải trong cơ chế đề kháng của cơ thể (suy giảm miễn dịch hoặc có bất thường về đáp ứng miễn dịch) có khuynh hướng làm cho bệnh nhân dễ bị loại vi trùng này hoặc loại vi trùng khác. 3. Ngoài ra, những người nghiên rượu cũng mặc bệnh với tỷ lệ 10 - 20%, thường nhất là do Streptococcus pneumoniae. Bảng 1: Tác nhận gây viêm màng não mủ và các yếu tố thuận lợi Yếu tố thuận lợi Tác nhân thông thường 1. Tuổi: - 0 tuần đến 4 tuần - Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, III. Sinh bệnh học Trong khoảng 20 năm gần đây, đã có nhiều tìm hiểu về sinh bệnh học của viêm màng não mủ, và một số giả thuyết được đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinhh: 1. Khởi phát Đầu tiên là sự xâm nhập của vi khuẩn vào niêm mạc hầu họng của ký chủ. Trên bề mặt của các vi trùng gây bệnh đã có các sợi fimbriae (pili) giúp cho vi trùng tăng khả năng bám vào niêm mạc hầu họng, vào các thụ thể đặc biệt. Từ đó, nhờ những không bào vi trùng sẽ được chuyên chở xuyên qua tế bào rồi xâm nhập vào dòng máu bằng cách phá vỡ các mối nối nhỏ liên tế bào nội mạc mạch máu. Cơ thể ký chủ phản ứng với sự bám dính vi trùng vào niêm mạc hầu họng bằng những kháng thể, đặc biệt là các IgA được tìm thấy trong chất chiết xuất tiết của niêm mạc. Tuy nhiên vi trùng có thể tiết ra IgA protease để phá vỡ IgA. 2. Giai đoạn nhiễm trùng huyết ở đây, vi trùng phải vượt qua các cơ chế đề kháng của ký chủ mới có thể tồn tại được. Nhờ vào vỏ tế bào, vi trùng mới có thể ức chế hiện tượng thực bào của các đại thực bào, cũng như hoạt tính diệt trùng của hệ thống bổ thể. Đa số các vi trùng có vỏ (N. pneumoniae, E. coli H influenzae, ). Còn những cơ địa có rối loạn hệ thống bổ thể dễ có khuynh hướng bị VMNM: trên các bệnh nhân thiếu máu hồng cầu liềm hoặc đã bị cắt lách, bị ảnh hưởng lên hệ thống bổ thể và dễ có khả năng bị viêm màng não do phế cầu. 3. Giai đoạn xâm nhập màng não Cơ chế để vi trùng xâm nhập qua màng não chưa được biết rõ, có thể qua các monocyte tuần hoàn não đi vào não thất, hoặc qua màng choroid plexus. Từ đó, vi trùng sẽ tiết ra các Lipopolysaccharide (LPS). LPS gây tăng sản xuất các cytokine viêm (như IL-1 và TNF). Vai trò các cytokine này là sẽ tác động hiệp đồng làm gia tăng tính thẩm thấu của hàng rào máu-màng não. 4. Sự tồn tại của vi trùng trong khoang màng nhện Một khi vi trùng đã xâm nhập vào khoang màng nhện, cơ thể không còn đủ khả năng để ức chế sự nhiễm trùng. Người ta đã chứng minh được rằng trong dịch não tuỷ nồng số lượng bổ thể bị giảm đi do bị phân hoại bởi các protease bạch cầu, làm cho hoạt tính opsonic bị giảm đi nơi nhiễm trùng. Nồng độ immunoglobuline (IgG) trong dịch não tuỷ cũng giảm nhiều so nồng độ trong máu. Ngoài ra, mặc dù có sự gia tăng bạch cầu trong dịch não tuỷ, nhưng các bạch cầu này mất đi khả năng opsonic và diệt khuẩn, đưa đến sự gia tăng phát triển số lượng lớn của vi trùng trong dịch não tuỷ. 5. Tình trạng viêm của khoang dưới màng nhện Hiện tượng viêm của khoang dưới màng nhện chính là do thành tế bào vi Lipopoysaccharide của vi trùng gây nên, bằng cách kích thích phòng thích ra các chất trung gian gây viêm như Prostaglandins, Interleukin-1 ( và ), TNF  Điều này đã được chứng minh qua nhiều thử nghiệm trên chuột, hoặc trên bệnh nhân, đo đạc được các chất trung gian gây viêm. Người ta nghĩ rằng chính sự phóng thích các chất này có liên quan đến tần xuất và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân VMNM. 6. Tăng áp lực sọ não Nguyên nhân chính gây tăng áp lực sọ não là phù não. Hiện tượng phù não có thể có nguồn gốc mạch máu (hậu quả của sự tăng tính thấm hàng rào máu - màng não), nguồn gốc độc chất do vi trùng hoặc bạch cầu phóng thích hoặc nguồn gốc mô kẽ (do tắc nghẽn lưu lượng tuần hoàn dịch não tuỷ). Có thể đánh giá những yếu tố này qua đo đạc nồng độ lactate dịch não tuỷ, áp lực mở lúc chọc dò tuỷ sống và lượng nước trong não qua chụp cắt lớp. Các đường xâm nhập khác của vi trùng vào màng não: - Một số vi trùng ở trong máu đi vào màng não cũng có thể có nguồn gốc từ viêm nội tâm mạc, viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch hoặc cũng có thể xâm nhập trực tiếp từ các ổ viêm xoang, viêm tai giữa, viêm mũi - ở các bệnh nhân bị chấn thương sọ não, hoặc có vết gãy ở xoang mũi (paranasal sinuses) hay bị gãy xương sàng (cribriform plate) dễ bị viêm màng não tái đi tái lại. Vi trùng xâm nhập trực tiếp vào hệ thần kinh có thể qua con đường xoang bì (dermoid sinus) hoặc túi phình màng não (meningo-myeloceles) nơi đó có sự nối liền da đầu với các lớp màng não. ở những trường hợp này, sự nhiễm trùng thường do các vi khuẩn hiện diện ngoài da của bệnh nhân. - Các phẫu thuật ngoại thần kinh cũng có thể gây viêm màng não, nhất là các thủ thuật đụng chạm đến dịch não tuỷ hoặc do các trường hợp viêm cốt tuỷ (osteomyelitis) ở xương sọ và cột sống. - Viêm màng não còn có thể do các vi khuẩn nhiễm từ môi trường bên ngoài như ở bệnh nhân bị phỏng dễ bị viêm màng não do S. aureus hoặc Pseudomonas aeruginosa. Các trẻ em nằm trong môi trường ẩm ướt có thể bị nhiễm trùng huyết hay viêm màng não do các loại vi trùng phát triển trong điều kiện không khí ẩm. - Riêng ở trẻ sơ sinh, một khi màng ối bị vỡ, dễ bị nhiễm bởi các loại vi khuẩn có mặt thường xuyên trong âm đạo hay trực tràng người mẹ, chẳng hạn như E. coli với kháng nguyên vỏ K1, hay từ đường tiết niệu của mẹ như Listeria monocytogenes. Tuy nhiên, vi khuẩn còn có thể lan nhiễm từ tay các nhân viên phòng dưỡng nhi, ví dụ như Streptococcus group B. IV. Giải phẫu bệnh Phản ứng viêm màng não làm cho màng não dày ra nhiều nhất ở xung quanh các tĩnh mạch, dọc theo chiều cong của não bộ, theo các khuyết sâu của các rãnh, quanh tiểu não. Lưu lượng tuần hoàn não bị rối loạn: viêm tắc tĩnh mạch vỏ não gây hiện tượng hẹp lòng mạch và/hoặc huyết tắc, đưa đến tình trạng nhồi máu hay thiếu máu vùng vỏ não hoặc dưới vỏ não. Vi trùng và hiện tượng viêm không xâm nhập trực tiếp vào mô não nhưng phần não kế cận hay bị xung huyết và phù nề. Phù não đôi khi xảy ra khá trầm trọng mặc dù tế bào ở dịch não tuỷ không tăng cao lắm. ở một số ít bệnh nhân, hiện tượng này gây tụt não ở thuỳ thái dương hay tiểu não, do đó chèn ép trung não và hành tuỷ. Tuỷ sống cũng có thể chứa mủ. Mủ thường hiện diện trong khoang dưới nhện, nhiều nhất là phòng đáy và khoảng gần tiểu não, sau đó lan ra ở hai rãnh trên não. Thành não thất cũng có thể chứa mủ, mất lớp tế bào phủ mặt trong não thất. Tràn mủ màng cứng hiếm xảy ra hơn. Tổn thương dây thần kinh sọ xảy ra nơi tích tụ nhiều dịch viêm. Thần kinh III và IV có thể tổn thương năng do tăng áp nội sọ. Não úng thủy có thể sinh ra do nghẽn sự lưu thông của dịch não tuỷ trong não thất hay ngoài não thất. Khoảng 15% trẻ nhỏ bị tràn dịch dưới màng cứng do dịch viêm vô trùng. ít khi nào những tràn dịch này bị nhiễm trùng để tạo thành tụ mủ dưới màng cứng. V. Triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng của viêm não màng mủ rất đa dạng và tuỳ thuộc một phần vào lứa tuổi, thời gian trước khi nhập việm và phản ứng của từng bệnh nhận đối với tình trạng nhiễm trùng. Vì các biểu hiện thường giống với các nhiễm trùng khác và không có một triệu chứng bệnh lý nào đặc thù riêng cho viêm màng não, người bác sĩ lâm sàng cần phải nghi ngờ nhiều và nghĩ đến viêm màng não, nhất là đối với các bác sĩ nhi khoa. Bệnh có thể khởi đầu nhiều ngày trước bằng các dấu hiệu nhiễm trùng đường hô hấp trên và trong những bệnh cảnh diễn biến từ từ này rất khó xác định thời điểm thật sự bị viêm màng não. Cách biểu hiện thứ hai là cách khởi phát cấp tính ồ ạt với các triệu chứng nặng của một nhiễm trùng huyết và diễn tiến nhanh chóng đến viêm màng não trong vài giờ. ở trẻ em càng nhỏ, dấu hiệu kích thích màng não càng ít, làm cho chẩn đoán càng khó khăn. Những thay đổi về tính tính, sự linh hoạt của bệnh nhân là một trong những triệu chứng quan trọng nhất của viêm màng não. ở trẻ lớn, thường có sốt cao, đôi khi kèm rét run, vã mồ hôi, đau cơ, nhức đầu kéo dài, không bớt với các thuốc giảm đau, sợ ánh sáng, buồn nôn và ói mửa, kiểu ói vọt. Ngoài ra còn có giảm trương lực cơ và nếu bệnh tiến triển hơn, làm cho trẻ ít linh hoạt, thay đổi tri giác, lơ mơ. Co giật có thể xảy ra ở 40% các trường hợp. ở trẻ sơ sinh, lại có các dấu hiệu nhiệt độ không ổn định: hạ thân nhiệt, còn sốt chỉ được ghi nhận trong 60% các trường hợp. Trẻ kém kinh hoạt, bỏ bú hoặc bú yếu hoặc bị kích động, khó chịu, khóc thét, vàng da, ói mửa, tiêu chảy. ở bệnh nhân lớn tuổi thì hay biểu hiện lừ đừ, thay đổi tính tình, thường có triệu chứng lú lẫn, lơ mơ, có thể không sốt. ở những bệnh nhân có tiền căn hay đang lúc bị viêm phổi, viêm phế quản, hoặc bệnh nhân có tiền căn chấn thương sọ não, nếu có dấu hiệu rối loạn tri giác cần phải được khảo sát dịch não tuỷ trước khi loại trừ viêm màng não. Khám thực thể: Các dấu hiệu của màng não bị kích thích như dấu cổ cứng, Kernig, Brudzinski, dấu thóp phồng ở trẻ sơ sinh hay nhũ nhi (chỉ xảy ra trong 1/3 các trường hợp). Tuy nhiên, nếu không có các dấu hiệu này cũng không loại trừ viêm màng não. Chẳng hạn như ở người già đôi khi không có các dầu Kernig, Brudizinski (hoặc kín đáo). Một số biểu hiện khác có thể kèm theo: - Biểu hiện ngoài da: các tử ban điểm, những đốm xuất huyết thường do não mô cầu gây nên. Thỉnh thoảng các dấu hiệu này còn có thể gặp ở những trường hợp do S. pneumoniae, H. influenzae hoặc hiếm hơn, những trường hợp viêm màng não do S. aureus có kèm viêm nội tâm mạc. - Biểu hiện co giật: xảy ra ở tỷ lệ 20 - 30%. Các trường hợp co giật thường xuất hiện trong các ngày đầu và nếu là co giật toàn thân thì không có tiên lượng nặng. Ngược lại, nếu xảy ra trễ, sau 4 - 5 ngày nhập viện, hoặc co giật khu trú thì có thể nghĩ đến biến chứng thần kinh ở bệnh nhân. Các nguyên nhân của co giật có thể do bài tiết ADH không đầy đủ (Inappropriate production of Anti Diuretic Hormone), dẫn đến hạ Natri máu, hoặc do tràn dịch màng cứng, thuyên tắc mạch máu hoặc thành lập áp-xe não. - Các dấu hiệu thần kinh định vị: như liệt nửa người, liệt tứ chi, liệt mặt hoặc mù mắt, lé Các biểu hiện của tổn thương tiền đình như điếc tãi do nghẽn động mạch hay tĩnh mạch vỏ não. Phù gai thị ít gặp trong giai đoạn cấp, nhưng nếu có xuất hiện nguyên nhân có thể do tắc nghẽn tĩnh mạch, tụ mủ dưới màng cứng, đau khớp, đau cơ thường được ghi nhận trong viêm màng não hoặc nhọt não. - Các biểu hiện toàn thân khác: đau khớp, đau cơ thường được ghi nhận trong viêm màng não do não mô cầu. Nhiễm trùng khu trú như viêm mô tế bào, viêm khớp, viêm phổi thường do H. influenzae týp b gây nên bệnh cảnh nhiễm trùng huyết có đi kèm viêm màng não. VI. Khảo sát dịch não tuỷ Cần chọc dò tuỷ sống khi đã chẩn đoán hoặc nghi ngờ viêm màng não mủ dựa vào các triệu chứng lâm sàng với mục đích đánh giá tình trạng viêm nhiễm màng não. Có ba trường hợp không nên chọc dò (hay phải dời chọc dò tuỷ sống lại):  Suy tim, suy hô hấp nặng ở trẻ sơ sinh [...]... trùng trong dịch não tuỷ, người bác sĩ lâm sàng cần phải nghĩ đến và loại trừ các viêm màng não do nguyên nhân khác, cũng gây sốt, ói, biểu hiện của dấu màng não Công thức dịch não tuỷ có thể giúp phân biệt được một số bệnh lâm sàng như: - ổ nhiễm trùng cạnh màng não (viêm xương chúm, viêm tai giữa gây phản ứng màng não, ổ áp-xe não) - Viêm màng não do các loại vi khuẩn không gây mủ như leptospira,... dịch, có bệnh đi kèm, làm cho viêm màng não nặng hơn Vấn đề phòng ngừa viêm màng não mủ đòi hỏi: - Điều trị tích cực các ổ nhiễm trùng tiên phát (nhiễm trùng huyết, ổ viêm kế cận màng não: viêm họng, viêm xoang, viêm tai ) - Nhiều biện pháp phòng ngừa được áp dụng tuỳ theo tác nhân:  Đối với H influenzae, dùng Rifampicine để làm sạch vùng họng mũi, tránh bị viêm màng não tái phát do tiếp xúc; chích... trị để phân biệt viêm màng não mủ với các viêm màng não do siêu vi hoặc những nhiễm trùng kế cận màng não Tuy nhiên, đường bình thường cũng chưa loại được viêm màng não mủ 3 Đạm dịch não tuỷ Đạm tăng cao, khoảng 10mg% Trong những trường hợp do phế cầu thường cao hơn nữa Khi trị số đạm tăng trên 1.000mg% hay hơn nữa, phải nghĩ đến tắc nghẽn khoang dưới nhện thứ phát Ngoài ra, khi dịch não tuỷ bị chạm... giang mai, bệnh Lyme - Viêm màng não do siêu vi: quai bị, Leptospira, Enterovirus, Arbovirus, Epstein Barr virus, Varicella Zoster - Viêm màng não do nấm: Candida albicans, Cryptococcus neoformans - Các bệnh ác tính: Hodgkin, bạch huyết có di căn vào màng não - Viêm màng não hoá học: do các chất gây viêm sau khi gây tê tuỷ sống, các độc chất như chì, thuỷ ngân IX Điều trị Viêm màng não là một khẩn cấp... Phần lớn các trường hợp viêm màng não mủ đều khởi phát với nhiễm trùng huyết Dù cấy dịch não tuỷ âm tính, có thể cấy máu tìm tác nhân gây bệnh: tỉ lệ cấy máu (+) có thể từ 40 80% trong viêm màng não do H influenzae, 50% trong viêm màng não do S pneumoniae và 30 - 40% trong viêm màng não do N meningitidis 3 Cấy vi trùng từ các ổ nhiễm trùng Cấy vi trùng từ các ổ nhiễm trùng như mủ tai, cổ họng, nhọt ngoài... công thức sau (công thức Dejong): BC ( HC dịch não HC máu BC đếm được trong dịch não tuỷ chính là số lượng bạch cầu viêm Nếu BC viêm trên 10/mm3, cho phép kết luận có sự tăng bạch cầu dịch não tuỷ, nghĩa là có hiện tượng viêm 2 Đường dịch não tuỷ Trong viêm màng não mủ, nồng độ đường trong dịch não tuỷ giảm dưới 40mg%, đôi khi chỉ còn là vết Tỉ lệ đường dịch não tuỷ/đường huyết đo cùng lúc ít hơn 50% Trị... vai trò chính yếu trong điều trị viêm màng não mủ Nếu điều trị chậm trễ, dễ để lại các biến chứng và di chứng nặng nề, nhất là đối với trẻ em A Nguyên tắc dùng kháng sinh Có nhiều yếu tố ảnh hưởng trên sự lựa chọn kháng sinh trong VMNM, đầu tiên hết là khả năng đi qua màng não của kháng sịnh Chẳng hạn như nhóm Aminoside đi qua màng não kèm, nhất là lúc màng não bị viêm, sự xuyên thấu của thuốc lại... dấu hiệu sốt dai dẳng, tăng áp lực sọ não, dấu thần kinh định vị hoặc co giật tồn tại để giúp loại trừ các ổ áp-xe trong não hoặc phát hiện biến chứng đầu nước tụ mủ dưới màng cứng VIII Chẩn đoán 1 Vấn đề chẩn đoán viêm màng não không khó khăn khi trên một bệnh nhân có đủ các triệu chứng lâm sàng như nóng sốt, thay đổi tri giác, có dấu màng não, và khảo sát dịch não tuỷ có bạch cầu tăng, đường giảm,... lớn nhanh, ói, sốt kéo dài, đạm dịch não tuỷ tiếp tục cao mặc dù tế bào giảm Cần phải chọc hút dịch nếu điều trị nội khoa không đáp ứng - Viêm màng não tái phát nhiều lần xảy ra ở những bệnh nhân có khuyết tật cơ thể học (rạn nứt hộp sọ trong những trường hợp có tiền căn chấn thương sọ não, rò rỉ dịch não tuỷ ), do những ổ viêm kế cận còn tồn tại (như viêm xoang, viêm tai ) hoặc do giảm miễn dịch cơ... áp lực sọ não  Nhiễm trùng vùng da nơi kim chọc dò đi qua để lấy dịch não tuỷ - áp suất ban đầu (opening pressure) thường tăng nhẹ, 200 - 300mmH2O Khi có phù nề não hay có áp-xe đi kèm, có thể lên đến 400 - 600mmH2O ở trẻ em nhỏ, đôi khi khó đo áp suất này vì trẻ hay khóc - Bình thường dịch não tuỷ trong Trên bệnh nhân viêm màng não mủ, màu có thể lờ lờ cho đến đục hẳn như nước vo gạo Dịch não tuỷ có . phân biệt viêm màng não mủ với các viêm màng não do siêu vi hoặc những nhiễm trùng kế cận màng não. Tuy nhiên, đường bình thường cũng chưa loại được viêm màng não mủ. 3. Đạm dịch não tuỷ Đạm. cạnh màng não (viêm xương chúm, viêm tai giữa gây phản ứng màng não, ổ áp-xe não) - Viêm màng não do các loại vi khuẩn không gây mủ như leptospira, lao, giang mai, bệnh Lyme. - Viêm màng não. VIÊM MÀNG NÃO MỦ I. Đại cương Viêm màng não mủ là hiện tượng viêm của màng não, chứng minh bằng ự hiện diện của một số lớn bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch não tuỷ. Phản ứng viêm