VIÊM MÀNG NÃO MỦ pptx

Đây là hậu quả của một sự xâm lấn của các loại vi trùng sinh mủ vào màng não, từ đó có thể đưa đến những biến chứng thần kinh mãn tính hay gây tử vong cho bệnh nhân, nhất là ở trẻ em.. D

VIÊM MÀNG NÃO MỦ

I Đại cương

Viêm màng não mủ là hiện tượng viêm của màng não, chứng minh bằng ự hiện diện của

một số lớn bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch não tuỷ Phản ứng viêm này có thể xảy ra

từ não bộ đến tuỷ sống, ảnh hưởng cả màng nhện lẫm màng nuôi Các dấu hiệu của màng

não thường khởi phát cấp tính từ vài giờ đến vài ngày Đây là hậu quả của một sự xâm lấn

của các loại vi trùng sinh mủ vào màng não, từ đó có thể đưa đến những biến chứng thần

kinh mãn tính hay gây tử vong cho bệnh nhân, nhất là ở trẻ em Do đó, bệnh cần được chẩn

đoán sớm, xử trí kịp thời và tích cực để hạn chế tử vong và các biến chứng hay dư chứng

Tuy nhiên, nhiều thống kê cho thấy tỉ lệ tử vong chưa giảm thấp vì các triệu chứng sớm của

viêm màng não mủ rất tế nhị và không đặc hiệu, có thể làm bỏ sót chẩn đoán lúc đầu Hơn

nữa, có khoảng 10% các trường hợp viêm màng não mủ không tìm ra tác nhân gây bệnh,

gây khó khăn cho việc lựa chọn kháng sinh thích hợp

II Tác nhân gây bệnh

Có rất nhiều loại vi trùng có thể gây nên viêm màng não Được thường xuyên ghi nhận là

Streptoccus pneumonia, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, cả 3 loại này

chiếm một tỷ lệ là 80% các trường hợp Ngoài ra còn do Escherichia coli và các loại gram

âm khác, Listeria monocytogenes, Group B Streptococci, Staphylococcus aureus,

Salmonella spp

Tuy nhiên, xuất độ mắc phải từng loại vi trung tuỳ thuộc vào lứa tuổi bệnh nhân, cũng như

tuỳ thuộc vào một số yếu tố liên quan đến sức đề kháng của chủ thể

A Dựa vào lứa tuổi

- ở lứa tuổi sơ sinh, trong một hai tháng đầu, vi trùng gây viêm màng não thường có liên

quan đến các loại vi trung bình thường của âm đạo ngườì mẹ hoặc tuỳ thuộc môi trường

của đứa bé sinh sông, thường là Group B Streptococcus và Escherichia coli Ngoài ra, các

trực trùng gram âm khác (Klebsiella, Enterobacter, Serratia, ) và Listeria

monocytogenes cũng rất quan trọng Bệnh cảnh viêm màng não mủ thường hay đi kèm

theo nhiễm trùng huyết

- ở trẻ nhũ nhĩ, từ trên ba tháng tuổi đến hai tuổi, tỷ lệ bị viêm màng não cao nhất Đứng

hàng đầu là vi trùng Haemophilus influenzae typ b Sau hai tuổi, tỷ lệ mắc bệnh lại giảm

xuống

- ở lứa tuổi đến trường và thiếu niên (lớn hơn 5 tuổi, từ 12 - 15 tuổi) hoặc thanh niên, các

loại vi trùng Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae chiếm tỉ lệ cao hơn

- Đặc biệt ở người già trên 50 tuổi, nguyên nhân chủ yếu gây viêm màng não mủ là

Streptococcus pneumoniae

B Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng bị viêm màng não mủ

1 Môi trường sinh sống

Các trẻ em ở các môi trường tập thể (nhà dưỡng nhi, nhà trẻ, mẫu giáo, ) dễ có nguy cơ

mắc hơn những trẻ được chăm sóc tại nhà Thường ghi nhận là các vi trùng Neisseria

meningitidis hoặc Haemophilus influenzae typ b

2 Các yếu tố miễn dịch của chủ thể

Người ta ghi nhận thấy có một số khuyết tật bẩm sinh hay mắc phải trong cơ chế đề kháng

của cơ thể (suy giảm miễn dịch hoặc có bất thường về đáp ứng miễn dịch) có khuynh hướng

làm cho bệnh nhân dễ bị loại vi trùng này hoặc loại vi trùng khác

3 Ngoài ra, những người nghiên rượu cũng mặc bệnh với tỷ lệ 10 - 20%, thường nhất là do

Streptococcus pneumoniae

Bảng 1: Tác nhận gây viêm màng não mủ và các yếu tố thuận lợi

Yếu tố thuận lợi Tác nhân thông thường

1 Tuổi:

- 0 tuần đến 4 tuần - Streptococcus agalactiae, Escherichia

coli,

III Sinh bệnh học

Trong khoảng 20 năm gần đây, đã có nhiều tìm hiểu về sinh bệnh học của viêm màng não

mủ, và một số giả thuyết được đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinhh:

1 Khởi phát

Đầu tiên là sự xâm nhập của vi khuẩn vào niêm mạc hầu họng của ký chủ Trên bề mặt của

các vi trùng gây bệnh đã có các sợi fimbriae (pili) giúp cho vi trùng tăng khả năng bám vào

niêm mạc hầu họng, vào các thụ thể đặc biệt Từ đó, nhờ những không bào vi trùng sẽ được

chuyên chở xuyên qua tế bào rồi xâm nhập vào dòng máu bằng cách phá vỡ các mối nối nhỏ

liên tế bào nội mạc mạch máu Cơ thể ký chủ phản ứng với sự bám dính vi trùng vào niêm

mạc hầu họng bằng những kháng thể, đặc biệt là các IgA được tìm thấy trong chất chiết xuất

tiết của niêm mạc Tuy nhiên vi trùng có thể tiết ra IgA protease để phá vỡ IgA

2 Giai đoạn nhiễm trùng huyết

ở đây, vi trùng phải vượt qua các cơ chế đề kháng của ký chủ mới có thể tồn tại được Nhờ

vào vỏ tế bào, vi trùng mới có thể ức chế hiện tượng thực bào của các đại thực bào, cũng

như hoạt tính diệt trùng của hệ thống bổ thể Đa số các vi trùng có vỏ (N pneumoniae, E

coli H influenzae, ) Còn những cơ địa có rối loạn hệ thống bổ thể dễ có khuynh hướng bị

VMNM: trên các bệnh nhân thiếu máu hồng cầu liềm hoặc đã bị cắt lách, bị ảnh hưởng lên

hệ thống bổ thể và dễ có khả năng bị viêm màng não do phế cầu

3 Giai đoạn xâm nhập màng não

Cơ chế để vi trùng xâm nhập qua màng não chưa được biết rõ, có thể qua các monocyte

tuần hoàn não đi vào não thất, hoặc qua màng choroid plexus Từ đó, vi trùng sẽ tiết ra các

Lipopolysaccharide (LPS) LPS gây tăng sản xuất các cytokine viêm (như IL-1 và TNF)

Vai trò các cytokine này là sẽ tác động hiệp đồng làm gia tăng tính thẩm thấu của hàng rào

máu-màng não

4 Sự tồn tại của vi trùng trong khoang màng nhện

Một khi vi trùng đã xâm nhập vào khoang màng nhện, cơ thể không còn đủ khả năng để ức

chế sự nhiễm trùng Người ta đã chứng minh được rằng trong dịch não tuỷ nồng số lượng bổ

thể bị giảm đi do bị phân hoại bởi các protease bạch cầu, làm cho hoạt tính opsonic bị giảm

đi nơi nhiễm trùng Nồng độ immunoglobuline (IgG) trong dịch não tuỷ cũng giảm nhiều so

nồng độ trong máu Ngoài ra, mặc dù có sự gia tăng bạch cầu trong dịch não tuỷ, nhưng các

bạch cầu này mất đi khả năng opsonic và diệt khuẩn, đưa đến sự gia tăng phát triển số lượng

lớn của vi trùng trong dịch não tuỷ

5 Tình trạng viêm của khoang dưới màng nhện

Hiện tượng viêm của khoang dưới màng nhện chính là do thành tế bào vi

Lipopoysaccharide của vi trùng gây nên, bằng cách kích thích phòng thích ra các chất trung

gian gây viêm như Prostaglandins, Interleukin-1 ( và ), TNF  Điều này đã được chứng

minh qua nhiều thử nghiệm trên chuột, hoặc trên bệnh nhân, đo đạc được các chất trung

gian gây viêm Người ta nghĩ rằng chính sự phóng thích các chất này có liên quan đến tần

xuất và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân VMNM

6 Tăng áp lực sọ não

Nguyên nhân chính gây tăng áp lực sọ não là phù não Hiện tượng phù não có thể có nguồn

gốc mạch máu (hậu quả của sự tăng tính thấm hàng rào máu - màng não), nguồn gốc độc

chất do vi trùng hoặc bạch cầu phóng thích hoặc nguồn gốc mô kẽ (do tắc nghẽn lưu lượng

tuần hoàn dịch não tuỷ) Có thể đánh giá những yếu tố này qua đo đạc nồng độ lactate dịch

não tuỷ, áp lực mở lúc chọc dò tuỷ sống và lượng nước trong não qua chụp cắt lớp

Các đường xâm nhập khác của vi trùng vào màng não:

- Một số vi trùng ở trong máu đi vào màng não cũng có thể có nguồn gốc từ viêm nội

tâm mạc, viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch hoặc cũng có thể xâm nhập trực tiếp từ các ổ viêm

xoang, viêm tai giữa, viêm mũi

- ở các bệnh nhân bị chấn thương sọ não, hoặc có vết gãy ở xoang mũi (paranasal sinuses)

hay bị gãy xương sàng (cribriform plate) dễ bị viêm màng não tái đi tái lại Vi trùng xâm

nhập trực tiếp vào hệ thần kinh có thể qua con đường xoang bì (dermoid sinus) hoặc túi

phình màng não (meningo-myeloceles) nơi đó có sự nối liền da đầu với các lớp màng

não ở những trường hợp này, sự nhiễm trùng thường do các vi khuẩn hiện diện ngoài da

của bệnh nhân

- Các phẫu thuật ngoại thần kinh cũng có thể gây viêm màng não, nhất là các thủ thuật

đụng chạm đến dịch não tuỷ hoặc do các trường hợp viêm cốt tuỷ (osteomyelitis) ở xương

sọ và cột sống

- Viêm màng não còn có thể do các vi khuẩn nhiễm từ môi trường bên ngoài như ở bệnh

nhân bị phỏng dễ bị viêm màng não do S aureus hoặc Pseudomonas aeruginosa Các trẻ

em nằm trong môi trường ẩm ướt có thể bị nhiễm trùng huyết hay viêm màng não do các

loại vi trùng phát triển trong điều kiện không khí ẩm

- Riêng ở trẻ sơ sinh, một khi màng ối bị vỡ, dễ bị nhiễm bởi các loại vi khuẩn có mặt

thường xuyên trong âm đạo hay trực tràng người mẹ, chẳng hạn như E coli với kháng

nguyên vỏ K1, hay từ đường tiết niệu của mẹ như Listeria monocytogenes Tuy nhiên, vi

khuẩn còn có thể lan nhiễm từ tay các nhân viên phòng dưỡng nhi, ví dụ như

Streptococcus group B

IV Giải phẫu bệnh

Phản ứng viêm màng não làm cho màng não dày ra nhiều nhất ở xung quanh các tĩnh mạch,

dọc theo chiều cong của não bộ, theo các khuyết sâu của các rãnh, quanh tiểu não Lưu

lượng tuần hoàn não bị rối loạn: viêm tắc tĩnh mạch vỏ não gây hiện tượng hẹp lòng mạch

và/hoặc huyết tắc, đưa đến tình trạng nhồi máu hay thiếu máu vùng vỏ não hoặc dưới vỏ

não Vi trùng và hiện tượng viêm không xâm nhập trực tiếp vào mô não nhưng phần não kế

cận hay bị xung huyết và phù nề Phù não đôi khi xảy ra khá trầm trọng mặc dù tế bào ở

dịch não tuỷ không tăng cao lắm ở một số ít bệnh nhân, hiện tượng này gây tụt não ở thuỳ

thái dương hay tiểu não, do đó chèn ép trung não và hành tuỷ

Tuỷ sống cũng có thể chứa mủ Mủ thường hiện diện trong khoang dưới nhện, nhiều nhất là

phòng đáy và khoảng gần tiểu não, sau đó lan ra ở hai rãnh trên não Thành não thất cũng có

thể chứa mủ, mất lớp tế bào phủ mặt trong não thất Tràn mủ màng cứng hiếm xảy ra hơn

Tổn thương dây thần kinh sọ xảy ra nơi tích tụ nhiều dịch viêm Thần kinh III và IV có thể

tổn thương năng do tăng áp nội sọ Não úng thủy có thể sinh ra do nghẽn sự lưu thông của

dịch não tuỷ trong não thất hay ngoài não thất Khoảng 15% trẻ nhỏ bị tràn dịch dưới màng

cứng do dịch viêm vô trùng ít khi nào những tràn dịch này bị nhiễm trùng để tạo thành tụ

mủ dưới màng cứng

V Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của viêm não màng mủ rất đa dạng và tuỳ thuộc một phần vào lứa

tuổi, thời gian trước khi nhập việm và phản ứng của từng bệnh nhận đối với tình trạng

nhiễm trùng Vì các biểu hiện thường giống với các nhiễm trùng khác và không có một triệu

chứng bệnh lý nào đặc thù riêng cho viêm màng não, người bác sĩ lâm sàng cần phải nghi

ngờ nhiều và nghĩ đến viêm màng não, nhất là đối với các bác sĩ nhi khoa

Bệnh có thể khởi đầu nhiều ngày trước bằng các dấu hiệu nhiễm trùng đường hô hấp trên và

trong những bệnh cảnh diễn biến từ từ này rất khó xác định thời điểm thật sự bị viêm màng

não Cách biểu hiện thứ hai là cách khởi phát cấp tính ồ ạt với các triệu chứng nặng của một

nhiễm trùng huyết và diễn tiến nhanh chóng đến viêm màng não trong vài giờ ở trẻ em

càng nhỏ, dấu hiệu kích thích màng não càng ít, làm cho chẩn đoán càng khó khăn Những

thay đổi về tính tính, sự linh hoạt của bệnh nhân là một trong những triệu chứng quan trọng

nhất của viêm màng não

ở trẻ lớn, thường có sốt cao, đôi khi kèm rét run, vã mồ hôi, đau cơ, nhức đầu kéo dài,

không bớt với các thuốc giảm đau, sợ ánh sáng, buồn nôn và ói mửa, kiểu ói vọt Ngoài ra

còn có giảm trương lực cơ và nếu bệnh tiến triển hơn, làm cho trẻ ít linh hoạt, thay đổi tri

giác, lơ mơ Co giật có thể xảy ra ở 40% các trường hợp ở trẻ sơ sinh, lại có các dấu hiệu

nhiệt độ không ổn định: hạ thân nhiệt, còn sốt chỉ được ghi nhận trong 60% các trường hợp

Trẻ kém kinh hoạt, bỏ bú hoặc bú yếu hoặc bị kích động, khó chịu, khóc thét, vàng da, ói

mửa, tiêu chảy

ở bệnh nhân lớn tuổi thì hay biểu hiện lừ đừ, thay đổi tính tình, thường có triệu chứng lú

lẫn, lơ mơ, có thể không sốt ở những bệnh nhân có tiền căn hay đang lúc bị viêm phổi,

viêm phế quản, hoặc bệnh nhân có tiền căn chấn thương sọ não, nếu có dấu hiệu rối loạn tri

giác cần phải được khảo sát dịch não tuỷ trước khi loại trừ viêm màng não

Khám thực thể: Các dấu hiệu của màng não bị kích thích như dấu cổ cứng, Kernig,

Brudzinski, dấu thóp phồng ở trẻ sơ sinh hay nhũ nhi (chỉ xảy ra trong 1/3 các trường hợp)

Tuy nhiên, nếu không có các dấu hiệu này cũng không loại trừ viêm màng não Chẳng hạn

như ở người già đôi khi không có các dầu Kernig, Brudizinski (hoặc kín đáo)

Một số biểu hiện khác có thể kèm theo:

- Biểu hiện ngoài da: các tử ban điểm, những đốm xuất huyết thường do não mô cầu gây

nên Thỉnh thoảng các dấu hiệu này còn có thể gặp ở những trường hợp do S

pneumoniae, H influenzae hoặc hiếm hơn, những trường hợp viêm màng não do S

aureus có kèm viêm nội tâm mạc

- Biểu hiện co giật: xảy ra ở tỷ lệ 20 - 30% Các trường hợp co giật thường xuất hiện trong

các ngày đầu và nếu là co giật toàn thân thì không có tiên lượng nặng Ngược lại, nếu xảy

ra trễ, sau 4 - 5 ngày nhập viện, hoặc co giật khu trú thì có thể nghĩ đến biến chứng thần

kinh ở bệnh nhân Các nguyên nhân của co giật có thể do bài tiết ADH không đầy đủ

(Inappropriate production of Anti Diuretic Hormone), dẫn đến hạ Natri máu, hoặc do tràn

dịch màng cứng, thuyên tắc mạch máu hoặc thành lập áp-xe não

- Các dấu hiệu thần kinh định vị: như liệt nửa người, liệt tứ chi, liệt mặt hoặc mù mắt, lé

Các biểu hiện của tổn thương tiền đình như điếc tãi do nghẽn động mạch hay tĩnh mạch

vỏ não Phù gai thị ít gặp trong giai đoạn cấp, nhưng nếu có xuất hiện nguyên nhân có thể

do tắc nghẽn tĩnh mạch, tụ mủ dưới màng cứng, đau khớp, đau cơ thường được ghi nhận

trong viêm màng não hoặc nhọt não

- Các biểu hiện toàn thân khác: đau khớp, đau cơ thường được ghi nhận trong viêm màng

não do não mô cầu Nhiễm trùng khu trú như viêm mô tế bào, viêm khớp, viêm phổi

thường do H influenzae týp b gây nên bệnh cảnh nhiễm trùng huyết có đi kèm viêm màng

não

VI Khảo sát dịch não tuỷ

Cần chọc dò tuỷ sống khi đã chẩn đoán hoặc nghi ngờ viêm màng não mủ dựa vào các triệu

chứng lâm sàng với mục đích đánh giá tình trạng viêm nhiễm màng não

Có ba trường hợp không nên chọc dò (hay phải dời chọc dò tuỷ sống lại):

 Suy tim, suy hô hấp nặng ở trẻ sơ sinh

 Dấu hiệu tăng áp lực sọ não

 Nhiễm trùng vùng da nơi kim chọc dò đi qua để lấy dịch não tuỷ

- áp suất ban đầu (opening pressure) thường tăng nhẹ, 200 - 300mmH2O Khi có phù nề

não hay có áp-xe đi kèm, có thể lên đến 400 - 600mmH2O ở trẻ em nhỏ, đôi khi khó đo

áp suất này vì trẻ hay khóc

- Bình thường dịch não tuỷ trong Trên bệnh nhân viêm màng não mủ, màu có thể lờ

lờ cho đến đục hẳn như nước vo gạo Dịch não tuỷ có thể có ánh vàng do xuất huyết cũ,

hay do tẩm bilirubine hoặc do tăng nồng độ protein

Dịch não tuỷ hứng ra được khảo sát về tế bào học, sinh hoá, vi trùng học

1 Tế bào

Tế bào dịch não tuỷ phải được khảo sát liền, vì sau 90 phút, các bạch cầu của dịch não tuỷ

sẽ bắt đầu thoái hoá Tế bào dịch não tuỷ trong viêm màng não mủ có thể từ 100 -

1.000/mm3, đa nhân trung tính chiếm đa số (80% hay hơn nữa), hoặc có thể cao hơn 5.000 -

10.000 Trong trường hợp lượng tế bào trên 50.000/mm3, có thể do áp-xe vỡ vào não thất

Còn ở những trường hợp viêm màng não mủ điều trị dở dang, số lượng các tế bào đơn nhân

có thể cao hơn đa nhân

Nếu công thức tế bào dịch não tuỷ chưa được rõ ràng ở lần chọc dò đầu tiên, thì có thể chọc

dò lại bốn đến sáu giờ sau Nếu chọc dò dịch não tuỷ bị chạm thương, việc khảo sát tế bào

sẽ khó khăn hơn Đầu tiên, tiến hành đếm số lượng hồng cầu trong dịch não tuỷ, sau đó cho