VIÊM MÀNG não NHIỄM KHUẨN ở TRẺ EM

Dịch tễ - Viêm não do HSV• Herpes simplex virus chia thành hai loại: – HSV1 chủ yếu gây ra các bệnh ở miệng, họng, mặt, mắt, và nhiễm trùng hệ thống TKTW – HSV2 gây ra nhiễm trùng ở bộ

Viêm não – màng não ở trẻ em

Viêm não

• Viêm não là bệnh nhiễm khuẩn cấp tính tổ chức não- có thể lan tỏa hay khu trú, do nhiều nguyên nhân, nhưng chủ yếu do một số loại vius

• Đường lây truyền

– qua đường muỗi đốt ( đối với các loại Arbovirus như viêm não nhật bản )

– qua đường hô hấp ( như Herpes simplex –HSV )

– qua đường tiêu hóa ( như các loại virus đường ruột )…

• Bệnh thường khởi phát cấp tính với diễn biến

nặng, tử vong và di chứng khá cao, và thường xảy

ra ở trẻ nhỏ với các độ tuổi khác nhau.

Dịch tễ học và nguyên nhân

• Rải rác quanh năm, xu hướng tăng vào mùa nóng

• Viêm não Nhật Bản

– Ở hầu hết khắp các địa phương nước ta.

– Bệnh rải rác quanh năm, thường xảy ra thành dịch vào tháng 5, 6, 7 – Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất ở lứa tuổi 2- 8 tuổi.

– Đường lây truyền qua trung gian muỗi đốt (muỗi Culex)

– Nguồn lây: Chim là vật chủ quan trọng chứa virút VNNB

• Viêm não do Enterovirus.

– Trong nhóm Enterovirus thì Enterovirus 71 có khả năng gây bệnh viêm não cao nhất cũng như độ nặng và biến chứng nặng nề do nó gây ra – Bệnh xảy ra quanh năm nhưng thường vào mùa hè, nhiều hơn ở các tháng từ tháng 3 đến tháng 6 hàng năm.

Sơ đồ đường lây truyền bệnh VNNB

Dịch tễ - Viêm não do HSV

• Herpes simplex virus chia thành hai loại:

– HSV1 chủ yếu gây ra các bệnh ở miệng, họng, mặt, mắt, và nhiễm trùng hệ thống TKTW

– HSV2 gây ra nhiễm trùng ở bộ phận sinh dục.

• Nguyên nhân chính gây viêm não do Herpes simplex là HSV1

• Viêm não do virus HSV1 là một bệnh lí nặng có tỷ lệ tử vong cao Tuy nhiên đây là loại viêm não virus có thuốc điều trị đặc hiêu.

• Bệnh thường rải rác quanh năm, không thành dịch

• HSV1 xâm nhập vào cơ thể con người qua niêm mạc mũi- hô hấp Người mang virus tiềm ẩn là nguồn lây quan trọng Virus sẽ trực tiếp đến não, gây viêm não ảnh hưởng trực tiếp đến toàn bộ não nhưng có khuynh hướng gây tổn thương nhiều vùng thùy trán đặc biệt là thùy thái dương.

Chẩn đoán xác định

• Chẩn đoán dựa theo các yếu tố dịch tễ học, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng- loại trừ các bệnh thần kinh nhưng không phải viêm não.

• Lâm sàng: Chia làm 2 giai đoạn

a, Giai đoạn khởi phát

– Sốt là triệu chứng phổ biến, đột ngột, sốt cao liên tục.

– Đau đầu, khích thích, kém linh hoạt ( trẻ còn bú còn bú

thường có cơn khóc thét).

– Buồn nôn, nôn.

– Có thể kèm (tùy căn nguyên)

• Viêm long đường hô hấp trên: ho, chảy nước mũi.

• Tiêu chảy, phân không có nhày, máu.

• phát ban: mẩn đỏ, bọng nước hoặc ban máu ở lòng bàn tay, bàn chân kèm theo loét miêng (hội chứng tay- chân- miệng) gặp ở viêm não do Enterivirus 71.

Hình ảnh tổn thương của EV 71

b, Giai đoạn toàn phát:

– Rối loạn tri giác từ nhẹ đến nặng như: ngủ gà, li bì, lơ mơ đến hôn mê

– Thường có co giật, và thường co giật toàn thân

– Có thể có các dấu hiệu thần kinh khác: Hội chứng màng não, các dấu hiệu thần kinh khu trú ( liệt nửa người hoặc tứ chi, liệt các dây thần kinh sọ não), tăng hoặc giảm trương lực cơ…

– Có thể có suy hô hấp hoặc sock

• Cận lâm sàng

a, Dịch não tủy: Dịch trong, áp lực bình thường hoăc tăng, Protein bình

thường hoặc tăng nhẹ dưới 1g/l, Glucose bình thường, tế bào DNT: Bình thuờng hoặc tăng từ vài chục đến vài trăm/ml, đa số bạch cầu đơn nhân.

b, Xét nghiệm xác định nguyên nhân:

– Phản ứng ELISA huyết thanh hoặc DNT tìm kháng thể IgM đặc hiệu cho từng loại căn nguyên

– Phản ứng khuyếch đại chuỗi gen PCR trong dịch não tủy đặc hiệu cho từng loại căn nguyên

– Phân lập virus từ dịch não tủy, máu, bọng nước ở da, dịch mũi họng, phân để tìm căn nguyên

c, Các xét nghiệm khác: MRI, CT sọ não, ĐNĐ,…

Chẩn đoán xác định

Hình ảnh tổn thương đặc hiệu do HSV1

Nguyên tắc điều trị viêm não

1 Bảo đảm các chức năng sống: Đảm bảo thông khí, chống suy hô hấp, chống các rối loạn tuần hoàn, chống sock.

Chống phù não.

2 Điều trị triệu chứng:

- Hạ thân nhiệt.

- Chống co giật.

- Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, đường huyết nếu có.

3 Điều trị nguyên nhân.

4 Sử dụng thuốc kháng virus Acyclovir khi nghi ngờ do Herpes.

5 Kháng sinh khi chưa loại trừ VMNM hoặc có bằng chứng bội nhiễm.

• Tần suất vi khuẩn gây bệnh VMNM

– sơ sinh chủ yếu là các vi khuẩn gram âm, E coli, liên cầu khuẩn nhóm b, và Listeria monocytogenes,

– trẻ ngoài diện sơ sinh, trẻ càng nhỏ thì tần suất mắc

Haemophilus influenzae càng cao

– trẻ trên 6 tuổi chủ yếu là phế cầu và não mô cầu.

VMNM – các căn nguyên gây bệnh

• Hemophilus influenza type B (HIB): vi khuẩn gram âm hình que,

khoảng 80% các trường hợp viêm màng não mủ do Hemophilus influenzae týp B xảy ra ở trẻ từ 1 tháng đến 3 tuổi

• Phế cầu là cầu khuẩn gram (+), cư trú ở vùng tỵ hầu người lành với

tỷ lệ khá cao VMN do phế cầu có thể tiên phát cũng có thể thứ

phát sau viêm phổi, viêm tai xương chũm hoặc viêm xoang.

• Não mô cầu là song cầu khuẩn Gr (-) hình hạt cà phê, thường gặp ở trẻ lớn (> 5 tuổi), ít gặp ở trẻ nhỏ và sơ sinh

• Tụ cầu là cầu khuẩn Gr(+)

• Liên cầu là cầu khuẩn Gr (+), VMN do liên cầu gặp ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu gặp ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh.

• Listeria monocytogens: Gây VMN ở trẻ sơ sinh, những người bị

bệnh ung thư, suy giảm miễn dịch Tỷ lệ mắc thấp nhưng tỷ lệ tử vong khá cao.

Giải phẫu bệnh VMNNK

VMNM – Lâm sàng trẻ lớn

• Giai đoạn khởi phát: Diễn biến trong 1- 2 ngày đầu

– Thường khởi đầu bằng triệu chứng sốt nhẹ hoặc vừa, kèm mệt mỏi, đâu đầu – Có thể có viêm đường hô hấp trên và rối loạn tiêu hoá

• Giai đoạn toàn phát:

– Hội chứng nhiễm trùng cấp tính

– Hội chứng màng não thường khá rõ ràng và đầy đủ ở trẻ trên 4 tuổi:

• Triệu chứng cơ năng (tam chứng màng não):

– Nhức đầu, sợ ánh sáng, nằm co theo tư thế cò súng mặt quay vào góc tối – Nôn: thường nôn tự nhiên, nôn vọt dễ dàng, nhiều lần và không liên quan đến bữa ăn

– Táo bón: ở trẻ em đôi khi gặp ỉa lỏng, đau bụng

– Triệu chứng thực thể: cứng gáy (cổ cứng), Kernig (+), vạch màng não (+),

Brudzinsky (+)

• Triệu chứng thần kinh:

– Co giật, tăng trương lực cơ, toàn thân hay cục bộ

– Rối loạn tri giác

– Có thể gặp biểu hiện liệt thần kinh khu trú

• Các triệu chứng phụ thuộc vào căn nguyên gây bệnh: ban xuất huyết hoại

tử hình sao trong VMN do não mô cầu,…

• Triệu chứng khác: suy hô hấp, suy tuần hoàn, rối loạn nước điện giải

Ở trẻ sơ sinh

• Thường xảy ra ở trẻ đẻ non, nhiễm khuẩn ối hoặc ngạt sau đẻ

• Hội chứng nhiễm trùng thường không rõ, trẻ có thể không sốt, hoặc hạ nhiệt độ

• Các biểu hiện màng não rất kín đáo, trẻ thường li bì, rên è è, bỏ bú, thở không đều hoặc có cơn ngừng thở, tím tái, thóp không phồng hoặc căng nhẹ, ỉa lỏng, nôn trớ

• Ngoài ra có thể có biểu hiện co giật, liệt khu trú, giảm trương lực cơ

• cần phải nghĩ tới khả năng VMNNK và tiến hành chọc DNT sớm ở những trẻ em có biểu hiện rối loạn tri giác (li bì, ngơ ngác) khi có kèm theo một vài dấu hiệu gợi ý (đặc biệt là dấu hiệu thóp phồng) để khỏi bỏ sót chẩn đoán

• Quan trọng nhất và có tính chất quyết định cho chẩn đoán

là xét nghiệm dịch não tuỷ Cần tiến hành chọc DNT sớm ngay khi khám xét lâm sàng có nghi ngờ VMNNK.

– Dịch não tuỷ đục như dừa non, nước vo gạo hoặc như mủ.

– Soi hoặc cấy DNT xác định được vi khuẩn gây bệnh.

– Xét nghiệm sinh hoá DNT thấy Protein cao (>1g/l), Glucose giảm

<2,2mmol/l, tế bào tăng từ vài trăm đến hàng nghìn TB/mm3, trong đó chủ yếu BC đa nhân trung tính.

• Các xét nghiệm khác:

– Công thức máu thường thấy bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu

đa nhân trung tính chiếm ưu thế; ở trẻ nhỏ thường giảm nồng

độ huyết sắc tố (thiếu máu).

– Cấy máu và dịch tị hầu, dịch hút tại ổ xuất huyết hoại tử…có thể xác định được vi khuẩn gây bệnh.

– Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, siêu âm qua thóp… để xác định các biến chứng.

VMNM – Cận lâm sàng

CT scanner VMN do não mô cầu

CT scanner VMN do phế cầu

Điều trị VMNM - Nguyên tắc sử dụng

kháng sinh

• Lựa chọn kháng sinh có khả năng thấm tốt vào

màng não (màng não bình thường và đặc biệt

màng não khi bị viêm nhiễm).

• Nồng độ kháng sinh trong DNT phải đủ cao, tốt nhất là đạt được nồng độ gấp 10 lần nồng độ diệt khuẩn tối thiểu.

• Lựa chọn các kháng sinh không độc với trẻ em.

• Dùng sớm ngay khi có chẩn đoán xác định

Đường dùng thuốc là đường tĩnh mạch nhằm đạt được nồng độ tối ưu trong máu

Phác đồ kháng sinh (khi chưa có KSĐ)

Lứa tuổi Loại kháng sinh Liều lượng (mg/kg/24h) Cách dùng Thời dùng (ngày) gian Trẻ sơ sinh

(≤1tháng

tuổi)

1.Ceftriaxon hoặc Cefotaxim + Ampixillin hoặc:

2.Ampixillin + Gentamixin

100mg 200-300mg 200-300mg 200-300mg 5mg

TTM/1-2lần TTM/4lần TTM/4lần TTM/4lần TTM/1lần

7-21ngày tuỳ theo căn nguyên và tiến triển

Từ >1tháng

- ≤ 3 tháng

tuổi

Ceftriaxon hoặc Cefotaxim 100mg 200- 300mg TTM/1-2lần TTM/4lần 7-14ngày

50-100mg

TTM/4lần TTM/4lần TTM/2lần

7-14ngày

Lao màng não

• Lao màng não là bệnh do vi khuẩn lao gây tổn thương ở màng não

và não, là thể lao ngoài phổi có tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong còn cao và thường để lại di chứng nặng

• Tình hình mắc bệnh lao màng não, đặc biệt ở trẻ em là một chỉ số dịch tễ có giá trị đánh giá tình hình bệnh lao và hiệu quả của

chương trình chống lao

• Cơ chế gây bệnh: Theo quan niệm chung, lao màng não thường là

thể lao thứ phát Ngày nay theo quan niệm bệnh lao phát triển qua

2 giai đoạn thì lao màng não xuất hiện ở giai đoạn 2 (giai đoạn lao sau sơ nhiễm)

• Các hình thái tổn thương sau:

– Viêm và tổn thương màng não, chủ yếu màng não ở khu vực nền sọ – Gây viêm và làm hẹp động mạch cung cấp máu nuôi dưỡng não do đó

có thể gây tổn thương một vùng của não

– Quá trình viêm nhiễm gây rối loạn lưu thông của não thất

Lao MN - Lâm sàng

• Tiền triệu: Có thể trong một thời gian ngắn hoặc nhiều ngày, các triệu

chứng kín đáo không điển hình

• Giai đoạn bệnh phát: các triệu chứng của bệnh ngày càng đầy đủ và rõ

– Sốt (thường có) Sốt cao, có tính chất giao động, kéo dài, tăng lên về chiều tối – Nhức đầu hay gặp với tính chất và mức độ khác nhau, kết hợp với tình trạng tăng trương lực cơ làm bệnh nhân hay nằm ở tư thế đặc biệt: Nằm co người, quay mặt vào trong tối ở trẻ nhỏ khó nhận biết được triệu chứng này, có khi biểu hiện gián tiếp tình trạng hay khóc quấy

– Nôn là triệu chứng thường gặp khi có tình trạng tăng áp lực nội sọ

– Rối loạn tiêu hoá: táo bón ở người lớn, trẻ em có thể ỉa chảy

– Đau là triệu chứng có thể có trong quá trình bệnh

– Các dấu hiệu tổn thương thần kinh khu trú: Rối loạn cơ thắt gây bí đái, tiểu tiện hoặc đại tiểu tiện không tự chủ Liệt các dây thần kinh sọ (rối loạn vận nhãn, liệt mặt, nuốt nghẹn ), liệt các chi, các cơn động kinh cục bộ hoặc toàn thể, các biểu hiện rối loạn tâm thần

– Các biểu hiện rối loạn ý thức có thể có với mức từ nhẹ đến nặng (hôn mê).– triệu chứng thực thể: dấu hiệu cổ cứng (+), vạch màng não (+), Kernig (+), Brudzinski (+)

• Giai đoạn cuối:

– Nếu chẩn đoán bệnh muộn, điều trị không có hiệu quả bệnh tiến triển nặng dần, bệnh nhân thường tử vong trong tình trạng hôn mê sâu và suy kiệt

– Những bệnh nhân sống sót có nhiều di chứng về thần kinh và tâm thần

Lao MN – Cận lâm sàng

• Thay đổi DNT:

– áp lực đều tăng, dịch trong, có màu hơi ánh vàng – Protein tăng

– TB tăng: hay gặp là trong khoảng 20-300 tế

bào/ml Thành phần chủ yếu là tế bào lympho

– Glucose giảm, muối giảm

• Tìm vi khuẩn trong DNT: soi trực tiếp, nhuộm, cấy, PCR, BACTEC, MODs,…

• CĐHA: Xquang phổi, MRI, CT sọ não

– người lớn: 2 SRHZE/ 1RHZE/ 5 R3H3E 3

– trẻ em: 2RHZ( S/E)/ 4 RH

• Liệu pháp corticoid có thể được áp dụng đồng thời với thuốc lao ở giai đoạn đầu (thường 4-8 tuần đầu) có tác dụng góp phần cải thiện nhanh tình trạng viêm và những rối loạn dịch não tủy do vậy có thể hạn chế bớt biến chứng bệnh.

• điều trị triệu chứng cần được quan tâm giải quyết để hạn chế tử vong, trong các tình trạng: sốt cao, co giật, hôn mê sâu có rối loạn tuần hoàn và hô hấp, suy kiệt, bội nhiễm, phù não do tăng áp lực nội sọ