PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 SỐT Ở TRẺ EM I ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa: - Sốt nhiệt độ hậu mơn > 38ºC hay nhiệt độ nách > 37,5ºC Ngun nhân: - Sốt hậu nhiễm khuẩn (vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm), bệnh ác tính, bệnh tự miễn, bệnh chuyển hóa , bệnh di truyền , sử dụng thuốc , … và số trường hợp, khơng rõ ngun nhân II LÂM SÀNG: Hỏi bệnh: - Đặc điểm sốt: + Số ngày sốt + Nhiệt độ sốt + Liên tục hay khơng + Có tính chu kỳ hay khơng + Đáp ứng với thuốc hạ sốt hay khơng - Triệu chứng kèm: + Hơ hấp, TMH: ho, sổ mũi, đau họng, đau tai, … + Tiêu hóa: ói, tiêu chảy, táo bón, đau bụng, … + Tiết niệu: tiểu khó, tiểu nhắc, tiểu máu, + Thần kinh: đau đầu, co giật, yếu liệt, - Dịch tễ: + Những người xung quanh có bệnh gì? + Có súc vật nhà? Có bị súc vật cắn? + Du lịch từ vùng dịch tễ về? - Tiền căn: phẫu thuật , chích ngừa gầ n , sử dụng thuốc, bệnh sẵn có (suy giảm miễn dịch, tổn thương quan mạn tính, suy dinh dưỡng, …), đợt nhiễm khuẩn tái diễn, … Triệu chứng thực thể: khám tồn diê ̣n III CẬN LÂM SÀNG: - Thường qui: huyết đồ - Chun biệt (tùy theo ngun nhân nghĩ đến ): CRP, Procalcitonine, cấy máu , NS1Ag, huyết chẩn đốn tác nhân gây bê ̣nh , 10 thơng số nước tiểu cấy nước tiểu, cấy phân, chọc dò tủy sống, X quang phổi, siêu âm bụng, siêu âm tim… IV ĐIỀU TRỊ Mục tiêu: - Hạ nhiệt PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Điều trị ngun nhân - Điều trị biến chứng Hạ nhiệt: - Phương pháp vâ ̣t lý : cho bê ̣nh nhân mă ̣c đờ thoáng mát , lau mát nước ấm (khơng lau mát cồn cồn hấp thu qua da phổi gây ngộ độc ), cho bê ̣nh nhân ́ ng nhiề u nước, nơi thơng thống - Thuốc hạ nhiệt trẻ bứt rứt , khó chịu thân nhiệt > 39oC hoă ̣c > 38oC trẻ có tiền bệnh tim mạch, viêm phổi hay sốt co giật: + Acetaminophen: 10 – 15 mg/kg, uống đặt hậu mơn hoă ̣c trù n tiñ h mạch, – (tở ng liề u: 60 mg/kg/ngày) + Hoặc Ibuprofen: 10 mg/kg uống – Khơng dùng nế u nghi ngờ sớ t x́ t hú t , rớ i loa ̣n đơng máu , bê ̣nh lý thâ ̣n, tiêu hóa, … + Dantrolene mg/kg TM sốt ác tính xảy sau gây mê Điều trị ngun nhân: Điều trị đặc hiệu tùy ngun nhân gây sốt; Sốt nhiễm khuẩn khơng đồng nghĩa với nên kháng sinh khơng nên định rộng rãi việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cần phải tránh Điều trị biến chứng co giật (phác đồ xử trí co giật) V TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN: Nên cho nhâ ̣p viê ̣n trẻ : - Th ̣c nhóm nguy cao : dưới tháng tuổi có bệnh lý (cắ t lách , bê ̣nh tim bẩ m sinh, bê ̣nh phở i ma ̣n tin ̣ ́ h, bê ̣nh ác tin ́ h, suy giảm miễn dich,…) - Có vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc rối loạn tri giác, co giật - Có ban xuất huyết,… VI HƯỚNG DẪN CHO THÂN NHÂN - Cách xử trí trẻ bị sốt sốt co giật nhà - Các dấu hiệu bệnh nặng cần khám lại PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 SỐT ĐƠN THUẦN Ở TRẺ < 36 THÁNG Trẻ < tháng - thường siêu vi (40 – 60%) - Vi khuẩn thường gặp: Streptococcus nhóm B Listeria monocytogenes (nhiễm khuẩn huyết viêm màng não khởi phát muộn) Salmonella (viêm ruột) Escherichia coli (nhiễm khuẩn Tác nhân tiểu) Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type b (nhiễm khuẩn huyết viêm màng não) Staphylococcus aureus (nhiễm khuẩn xương khớp) Sốt trẻ < tháng tuổi khơng dấu hiệu tầm thường; 10 – 15% trẻ < tháng tuổi sốt có tổng trạng tốt bị nhiễm khuẩn nặng Các bệnh cảnh lâm sàng thường gặp: - nhiễm khuẩn huyết - viêm màng não - viêm đài bể thận Lâm sàng - viêm ruột - viêm xương tủy xương - viêm khớp mủ - viêm tai - viêm phổi - viêm rốn - viêm vú - nhiễm khuẩn da mơ mềm khác Xét nghiệm ban đầu: - huyết đồ - CRP Cận lâm sàng - cấy máu - 10 thơng số nước tiểu cấy nước tiểu Khi trẻ có “vẻ khơng khỏe” : chọc Trẻ tháng – 36 tháng - thường siêu vi (cần ý bệnh sốt xuất huyết bệnh tay chân miệng) - Vi khuẩn thường gặp: S pneumoniae chiếm 90% cas cấy máu (+) N meningitidis Salmonella H influenzae type b Khoảng 30% trẻ tháng – tuổi sốt mà khơng tìm thấy ổ nhiễm khuẩn; Các bệnh cảnh lâm sàng nhiễm vi khuẩn thường gặp: - nhiễm khuẩn huyết (khơng xác định ngõ vào) - viêm phổi - viêm nắp quản - viêm tai - viêm hơ hấp - viêm ruột - nhiễm khuẩn tiểu - viêm mơ tế bào - viêm ngoại tâm mạc - viêm xương tủy xương - viêm khớp mủ - viêm màng não Xét nghiệm ban đầu: - huyết đồ - 10 thơng số nước tiểu Khi có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc: - CRP - cấy máu PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 dò tủy sống (trước sử dụng kháng sinh) Khi có ngun nhân nghi ngờ: làm xét nghiệm đặc hiệu (KSTSR, chụp phổi, cấy phân, siêu âm, …) Điều trị - cấy nước tiểu - chọc dò tủy sống - chụp phổi Khi có ngun nhân nghi ngờ: làm xét nghiệm đặc hiệu (KSTSR, siêu âm, NS1Ag, ELISA Dengue, …) Điều trị ban đầu: Điều trị ban đầu: - có tình trạng nhiễm trùng, kháng sinh tùy thuộc chẩn đốn, nhiễm độc lâm sàng - BC >15.000 < 5.000 - CRP > 40 mg/l Với: - Ceftriaxone: 50 mg/kg/liều 24 giờ, dịch não tủy bình thường, hay 100 mg/kg/liều 24 giờ, bạch cầu dịch não tủy tăng - hay Cefotaxime: 50 mg/kg/6giờ kết hợp với: Ampicillin: 50 mg/kg/6 Điều trị đặc hiệu: tùy kết cận lâm sàng diễn tiến MỘT SỐ BỆNH LÝ NHIỄM KHUẨN NẶNG CĨ THỂ GẶP Ở NHỮNG CƠ ĐỊA ĐẶC BIỆT BỊ SỐT ĐƠN THUẦN CƠ ĐỊA Sơ sinh (40°C) Sốt + xuất huyết da NGUY CƠ BỆNH LÝ Nhiễm khuẩn huyết viêm màng não Streptococcus nhóm B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, virus herpes simplex Nhiễm khuẩn đường tiểu Nhiễm khuẩn nặng: 10 – 15% (nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, …) cấy máu (+) khoảng 5% Nhiễm khuẩn đường tiểu Nhiễm khuẩn huyết khơng xác định ngõ vào (kể trẻ chủng ngừa với Haemophilus influenzae type b phế cầu loại kết hợp) Viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết , viêm phổi, say nắng, sốt xuất huyết thể não Nhiễm khuẩn huyết viêm màng não Neisseria meningitides, H influenzae type b, Streptococcus PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Bệnh tim bẩm sinh Cắt lách Suy giảm miễn dịch AIDS KT trung ương Bệnh ác tính Hồng cầu liềm 2013 pneumoniae Viêm nội tâm mạc; abcès não shunt phải - trái Nhiễm khuẩn huyết viêm màng não N meningitides, H influenzae type b, S pneumoniae Nhiễm khuẩn S pneumoniae, H influenzae type b, Salmonella Staphylococcus aureus, coagulase-negative Staphylococci, Candida Nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn gram âm đường ruột, S aureus, coagulase-negative Staphylococci; Nhiễm nấm huyết Candida Aspergillus Nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi viêm màng não S pneumoniae, viêm xương tủy xương Salmonella Staphylococcus aureus Nhiễm khuẩn huyết N meningitidis Thiếu bổ thể/properdin Agammaglobulinemia Nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn xoang phổi ... THÂN NHÂN - Cách xử trí trẻ bị sốt sốt co giật nhà - Các dấu hiệu bệnh nặng cần khám lại PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2013 SỐT ĐƠN THUẦN Ở TRẺ < 36 THÁNG Trẻ < tháng - thường siêu... NHIỄM KHUẨN NẶNG CÓ THỂ GẶP Ở NHỮNG CƠ ĐỊA ĐẶC BIỆT BỊ SỐT ĐƠN THUẦN CƠ ĐỊA Sơ sinh (40°C) Sốt + xuất huyết da NGUY CƠ... viêm màng não) Staphylococcus aureus (nhiễm khuẩn xương khớp) Sốt trẻ < tháng tuổi không dấu hiệu tầm thường; 10 – 15% trẻ < tháng tuổi sốt có tổng trạng tốt bị nhiễm khuẩn nặng Các bệnh cảnh lâm