ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT

IU TR KHễNG PHU THUT TO BểN C HC PHN LOI TO BểN C HC Trong mt nghiờn cu v dõn s, t l ca tỏo bún c hc tc nghn ng l 16,5% n v 5,2% nam, v mt nghiờn cu khỏc ca cựng tỏc gi so sỏnh t l bnh liờn quan vi tui cựng mt cng ng, t l ca tc nghn ng tng theo tui (Talley, 1993) Theo Anthony Lembo (2003), tn sut ca tỏo bún c hc (41%) thng ớt hn tỏo bún chc nng (59%) v cn iu tr phi hp ni khoa, phc hi chc nng, th thut v/ hoc phu thut Tỏo bún c hc cú nhiu nguyờn nhõn: 1) Hi chng tc nghn ng (outlet obstruction syndrome) hay hi chng tc nghn i tin (obstructed defecation syndrome - ODS) l mt bnh lý thng gp (25%) v chia lm nhúm: tc nghn ng gii phu hoc vt lý (xem bi 10); ú, thng gp nht l tỏo bún bt ng c sn chu (pelvic dyssynergia /anismus), hin iu tr ch yu bng tiờm c t botulinum (botulinum toxin A) vo bờn c mu trc trng 2) i trng (colonic inertia) hay chm nhu ng i trng (low colonic transit) (13%) rt him cú ch nh phu thut Tỏo bún i trng v hi chng rut kớch thớch th tỏo bún (C-IBS) cú c ch sinh bnh v triu chng lõm sng khỏc nhau, nhng cho n khuynh hng iu tr ni khoa li khỏ ging 3) Kt hp tc nghn ng v i trng (3%) Do c hai bnh xy cựng lỳc vi nhiu nguyờn nhõn sinh bnh khỏc nờn vic iu tr khỏ phỳc (nờn iu tr ni khoa kt hp vi liu phỏp phn hi sinh hc), v kt qu di hn thng khụng cao Theo M Pescatori (2006), nghiờn cu tin cu phõn tớch trờn 100 bnh nhõn b tc nghn i tin (ODS), ó a mt Biu tng bng (iceberg diagram), mi nh nhn ca biu l mt loi tc nghn i tin liờn quan n xut bnh thuc chm bng (bnh lý ni) hoc thuc bng chỡm (bnh lý n), v mi bnh nhõn thng cú hn mt loi bnh www.sanchau.com www.drnguyentrungvinh.com Hỡnh 14.1: Biu tng bng, tc nghn i tin thuc nh bng ni gm sa niờm trc trng (96%) v sa trc trng kiu tỳi (68%) Tc nghn i tin thuc bng chỡm cú nhiu nguyờn nhõn, ú bt ng c sn chu (anismus) chim t l cao nht (44%) TO BểN DO BT NG VN C SN CHU 2.1 CHN ON Chng tỏo bún mn tớnh bt ng c sn chu, u tiờn c t tờn l hi chng c mu trc trng (puborectalis syndrome), co c mu trc trng nghch lý (paradoxical contraction puborectalis) hay chng co cng hu mụn (anismus), vi c im l c mu trc trng khụng gión khingúc hu mụn trc trng khụng m rng thỡ rn tng phõn, vic i tin thng tr nờn rt khú khn Vic chn oỏn bt ng c sn chu c xỏc nh qua: - Khai thỏc bnh s tỏo bún mn tớnh - Thm khỏm hu mụn trc trng khỏm phỏ s co cng ca c mu trc trng lỳc rn - Cỏc th nghim cn lõm sng www.sanchau.com www.drnguyentrungvinh.com 2.1.1 Cỏc th nghim cn lõm sng: 1) o ỏp lc hu mụn (anal manometry) cho thy s tng cao bt thng ca cng ỏp lc hu mụn lỳc rn (Hỡnh 14.2) Hỡnh 14.2: o ỏp lc hu mụn (A) bỡnh thng, (B) Anismus o ỏp lc ng hu mụn v trc trng cựng lỳc cú th phỏt hin giỳp chn oỏn loi ri lon tng phõn c so sỏnh vi tỡnh trng bỡnh thng Hỡnh 14.3: Loi bt ng I: lc tng phõn + co cng hu mụn Loi bt ng II: lc tng phõn khụng + hu mụn khụng gión Loi tng phõn khụng : lc tng phõn yu + hu mụn gión khụng www.sanchau.com www.drnguyentrungvinh.com 2) Nghim phỏp tng búng: thc hin lỳc o ỏp lc hu mụn gúp phn chn oỏn tc nghn ng c mu trc trng khụng gión Phng phỏp tt nht chn oỏn bt ng tng phõn l bm búng t trc trng v yờu cu i tng v trớ ngi c gng rn tng búng Cú loi bt ng ó c mụ t v s xỏc nh c chỳng giỳp cho s chn la liu phỏp phn hi sinh hc phự hp Cỏc loi bt ng ny c xỏc nh bi mỏy o ỏp lc thụng thng, rt hu ớch v c s dng rng rói ti nhiu trung tõm y khoa - Loi I : Lc rn tng phõn i kốm vi co c mu trc trng nghch lý - Loi II : Lc rn tng phõn suy yu i kốm vi co c mu trc trng nghch lý - Loi III : Gión hu mụn suy yu i kốm vi lc rn tng phõn - Loi IV : Lc rn tng phõn suy yu i kốm vi gión hu mụn suy yu 3) o in c (EMG) phỏt hin súng in c sn chu tng cao bt thng thỡ rn Hỡnh 14.4: o in c sn chu (A) bỡnh thng, (B) Anismus 2.1.2 Cỏc hỡnh nh bt thng trờn phim cng hng t ng tng phõn: thỡ rn, gúc hu mụn trc trng khụng m rng (phim thit dc gia) (Hỡnh 14.6) cng nh b dy v chiu di c mu-trc trng dy lờn v ngn li (Hỡnh 14.7) Bỡnh thng, c mu trc trng gión rn, lm gúc hu mụn trc trng rng thờm (Hỡnh 14.5) giỳp cho d tng phõn qua ng hu mụn www.sanchau.com www.drnguyentrungvinh.com Nhớu Nghổ Raởn Hỡnh 14.5: Quan sỏt trờn phim cng hng t ng tng phõn, s thay i bỡnh thng ca gúc hu mụn trc trng qua thỡ thút (nhớu), ngh v rn.Ngun:Bnh vin i hc Y dc thnh ph H Chớ Minh Nghổ Raởn Hỡnh 14.6: Gúc hu mụn trc trng khụng m rng thỡ rn bt ng c sn chu Ngun: Bnh vin i hc Y dc thnh ph H Chớ Minh www.sanchau.com www.drnguyentrungvinh.com Hỡnh 14.7: Chp ct ngang ng hu mụn cho thy b dy v chiu di c mu-trc trng dy lờn v ngn li thỡ rn bt ng c sn chu 2.2 IU TR Van Ermengem (1897), ngi u tiờn ghi nhn c t botulinum, mt loi c t thn kinh c sn sinh bi trc khun gram (+) Clostridium botulinum Tuy nhiờn, ch cho n Burgen v cng s (1949) khỏm phỏ loi c t ny cú tỏc dng ngn chn s dn truyn thn kinh c thỡ nú mi tr thnh cht liu iu tr nhng bnh nhõn b tỏo bún mn tớnh ri lon chc nng c sn chu, tiờm c t botulinum vo c mu trc trng lm yu hoc lit ỳng c hoc nhúm c hot ng quỏ mc, dn n m rng c gúc hu mụn trc trng cho phộp vic i tin xy d dng hn Cú loi c t thn kinh botulinum khỏc c t tờn t A n G; loi C v D gõy bnh ng vt (chú nuụi) (avian botulinism) thỡ cỏc loi A, B, E v F cú th tỏc dng trờn ngi, riờng loi A cú tỏc dng lõm sng tt nht V mt cu trỳc, c t l mt protein (trng lng phõn t 150 kd) gm chui: nng (100 kd) v nh (50 kd) kt ni vi bi mt cu disulfur (S-S) Chui nng tỏc dng nh mt vt chuyờn ch gn vo b mt ca t bo ớch (t bo thn kinh) v cho phộp chui nh i xuyờn qua mng t bo Thnh phn chui nh cha endopeptidases l thuc km (zinc- www.sanchau.com www.drnguyentrungvinh.com dependentendopeptidases) cú tỏc dng gõy c bờn t bo Nhỡn chung, c ch tỏc dng ca c t botulinum l ngn chn s dn truyn thn kinh phúng thớch cỏc u mỳt dõy thn kinh cholinergic Bỏo cỏo lõm sng u tiờn bi Scott (1981) s dng thnh cụng botulinum toxin A iu tr bnh nhõn b tt lộ mt (strabismus) Sau ú, c t ny ó c s dng iu tr mt s chng bnh khỏc (Bng 1) Ti Anh quc, cú loi sn phm thng mi thụng dng ca botulinum toxin A c t tờn l Botoxđ v Dysportđ n v Botox tng ng khong 34 n v Dysport v ng s dng thụng thng l tiờm trc tip vo c hoc nhúm c hot ng quỏ mc, v bỡnh thng l tiờm khụng cn gõy tờ trc Hallan v cng s (1988) u tiờn thc hin trờn bnh nhõn b tc nghn i tin c chn oỏn bi o in c (EMG) v chp trc trng ng (dynamic proctography) Trong nghiờn cu ny, bnh nhõn c tiờm vo c mu trc trng vi liu lng theo kinh nghim l ng c t botulinum (tng ng khong 60 n v Botox), bnh nhõn triu chng c ci thin sau tiờm; bnh nhõn cũn li, khụng ci thin v b mt t ch thi gian iu tr Albanese v cng s (1997) nghiờn cu trờn 18 bnh nhõn b bnh Parkinson cú kốm theo tc nghn i tin, liu tiờm l 100 U c t botulinum vo c mu trc trng di hng dn ca siờu õm Kim tra li sau thỏng, cú s gim nhiu ca trng lc c ng hu mụn thỡ rn v tng gúc hu mụn trc trng (o trờn phim trc trng ng) so li vi tr s trc ú ca bnh nhõn Maria v cng s (2001) s dng c t botulinum iu tr cho 14 bnh nhõn cú triu chng tc nghn i tin i kốm sa trc trng kiu tỳi Liu dựng l 30 U c chia tiờm vo hai bờn c mu trc trng v phớa trc ca c tht hu mụn ngoi Cú s ci thin triu chng bnh nhõn sau thỏng Thờm vo ú, cú s gim nhiu kớch thc trung bỡnh ca tỳi sa ca trc trng cựng vi tng gúc hu mụn trc trng trung bỡnh so sỏnh vi cỏc tr s trc iu tr Ron v cngs (2001) mt nghiờn cu vi s lng ln hn vi 25 bnh nhõn b tỏo bún b tc ng c tiờm c t botulinum Bnh nhõn c phõn b ngu nhiờn hoc l c tiờm liu 10U vo hai bờn hoc tiờm liu nht 20U vo phớa sau ca quai c www.sanchau.com www.drnguyentrungvinh.com mu trc trng Theo dừi nm, 11 bnh nhõn phi tiờm thờm ớt nht hai ln Cỏc tỏc gi cho rng tiờm phớa sau quai c khụng cho kt qu tt hn l tiờm bờn quai c Hỡnh 14.8: Cỏch tiờm botulinum toxin A vo c mu trc trng qua ngừ hu mụn Ti bnh vin Triu An thnh ph H Chớ Minh, chỳng tụi tiờm botulinum toxin A (Dysport 300 U 500 U) qua ng gia sau hu mụn bng kim thng, vi ngún tr trỏi t lũng ng hu mụn ố lờn quai c mu trc trng hng dn u kim vo ỳng v trớ bờn quai c gi v gi Kt qu iu tr ngn hn gn nh tuyt i, thi gian tỏc dng (di hn) cũn vũng theo dừi Mc dự thc t ó ng h vai trũ ca c t botulinum iu tr tỏo bún tc nghn i tin, nhiờn cú nhiu iu cn cú s ỏnh giỏ thờm: (1) Thi gian tỏc dng sau tiờm c t botulinum dng nh quỏ ngn, ch khong thỏng (Joo v cng s, 1996) hoc thỏng (Shafik v El Sibai, 1998); vic gim ỏp ng lõm sng ny cú th l s phỏt trin ca cỏc khỏng th trung hũa c t dn n s c ch dch (Borodic GE v cng s, 1996) v c t mt tỏc dng (2) Chn la liu tr liu hiu qu ca c t botulinum, nú tựy thuc vo c c tiờm, v vic thiu liu tiờu chun cng khụng cú gỡ ỏng ngc nhiờn l s khỏc bit v liu tiờu chun gia sn phm thng mi (Dysport v Botox) nh ó cp n trờn www.sanchau.com www.drnguyentrungvinh.com (3) Phn ng ph ca c t, s khuch tỏn vo mụ hoc c lõn cn cú th gõy nờn yu c Thớ d, tiờm c t botulinum iu tr chng tro c (torticollis) cú th gõy khú nut; i vi cỏc c sn chu, yu quỏ mc cú th gõy chng mt t ch Truyn c t theo ng mỏu lm yu cỏc c xa hoc ton thõn c tin l rt him xy Trong cỏc trng hp nt k hu mụn tng trng lc c tht v / hoc c tht hu mụn ngoi gõy i tin au v khú, tiờm botulinum toxin A (Dysport 300 U 500 U) vo khoang gian c tht hai v trớ gi v gi cng cú th giỳp ci thin tt triu chng Khụng nờn ch nh s dng cho bnh nhõn n mang thai hoc cho bỳ, v nờn theo dừi cht ch nhng bnh nhõn b ri lon s dn truyn khp ni thn kinh c nh bnh nhõn nhc c (myasthenia gravis) hoc ang iu tr vi aminoglycosides (Brin MF, 1997) Vic s dng cỏc dc cht mi c cp n chng ny l nhm iu tr cú hiu qu bnh nhõn b tỏo bún mn tớnh bng cỏch lm ci thin hoc l nhu ng ng tiờu húa hoc chc nng tng phõn i vi vai trũ phc ca cỏc c sn chu vic tng phõn dn n vic s dng tng i mi ca c t botulinum nhng bnh nhõn b tc nghn i tin Cỏc kt qu ban u, mc dự ỏng khớch l cha a n mt kt lun giỏ tr m hin cn nhng nghiờn cu ngu nhiờn vi s lng ln hn xỏc nh c tỏc ng sinh hc (liu iu tr hiu qu) ca c t botulinum Nh vy, mc dự vic s dng c t botulinum iu tr bnh nhõn b tc nghn i tin cho thy nhiu trin vng, nhng cũn quỏ sm kt lun vỡ cỏc nghiờn cu gn õy v c t botulinum vi s lng bnh nhõn khụng nhiu, ú cỏc nghiờn cu vi s lng bnh nhõn ln hn, mự ụi, v ngu nhiờn rt cn thit TO BểN DO I TRNG 3.1 CHN ON i trng (colonic inertia) hay chm nhu ng i trng (low colonic transit) l tỡnh trng tỏo bún cú tn thng thc th i trng, lm i trng khụng hot ng hay co ci trng gim, chm a phõn xung trc trng Nguyờn nhõn cú th l suy gim chc nng ỏm ri thn kinh thnh rut hoc thiu cỏc t bo mụ k Cajal (cỏc t bo phỏt xung in cho c trn ng tiờu húa) nm thnh i trng Mt s trng hp khụng tỡm thy nguyờn nhõn www.sanchau.com www.drnguyentrungvinh.com Cn chn oỏn phõn bit gia tỏo bún i trng v chng tc nghn ng Cm giỏc cn rn mnh tng phõn ngh n hi chng tc nghn ng Tỏo bún nhng khụng cú cm giỏc y nghn trc trng cú th ngh n nguyờn nhõn chớnh l i trng Kho sỏt thi gian chuyn ng i trng (colonic transit time) thụng qua cỏc vũng ỏnh du cn quang (markers) v chp bng ó c s dng rng rói, u tiờn c thc hin bi Hinton v cng s (1969), ci biờn bi Martelli v cng s (1978) v sau ny c n gin húa bi Metcalf v cng s (1987) Cỏc vũng ỏnh du cn quang theo ng ung i xung ng tiờu húa v c nhn dng nh chp phim X quang Bnh nhõn ngng dựng tt c thuc nhun trng 48 gi trc ung viờn nhng cha 24 markers (Sitzmarksđ) Hỡnh 14.9: Kho sỏt cỏc vũng cn quang (markers) khỏm phỏ bnh i trng Ngy u ung viờn Sitzmarks v chp X quang bng ly kt qu vo ngy th ngi bỡnh thng, 80% markers c i tin Tng cng thi gian chuyn ng i trng nam www.sanchau.com www.drnguyentrungvinh.com 10 Phn x d dy- i trng (gastrocolic reflex) l mt phn x theo ú n vo s kớch thớch s chuyn ng ca ng tiờu hoỏ, c bit l i trng Bỡnh thng, phn x ny to nờn s co c tng lỳc nhng im khỏc dc theo chiu di ca i trng, ụi cỏch quóng S co c tng on ny iu hũa lung i ca cht thi v gi nú tip xỳc vi thnh rut giỳp nc c hp thu nhng bnh nhõn b chng IBS, ung nhiu sa hoc ba n nhiu m, c bit vo bui sỏng, cú th lm tng kớch thớch phn x ny v n n cỏc cn co tht rut mnh Phn x c chng minh bng cỏch ghi cỏc súng in c i trng ca thỳ vt v ngi, cho thy cú s tng ca hot ng in vũng ớt nht 15 phỳt sau n (Hỡnh 14.11) Cỏc súng in c ny cng chng minh l phn x khụng phõn phi u cho ton b i trng, xy nhiu nht l i trng xớch-ma hn l i trng phi v ỏp ng theo pha Khi ỏp lc trc trng tng, phn x ny s kớch thớch gõy mc i tin Mt s neuropeptides c xem l cht iu ho ca phn x d dy-i trng, gm: serotonin, neurotensin, cholecystokinin (CCK), v gastrin V mt lõm sng, phn x d dy- i trng c dựng ch bnh sinh ca IBS: n hoc ung vo s gõy s hot ng quỏ mc ca ỏp ng d dy- i trng bnh nhõn b IBS lm tng nhy cm ni tng dn n au bng, tiờu chy hoc tỏo bún Bt thng hay gp nht bnh nhõn IBS l chng tng cm giỏc ni tng (visceral hyperalgesia), ngng cm giỏc vi kớch thớch au rut gim ỏng k so sỏnh vi nhúm chng Phng phỏp c s dng thng nht khỏm phỏ chng tng nhy cm rut l phõn tớch cỏc triu chng c to nờn bm búng t on trc trng xớch-ma; sau bm nhng lng nh dch hoc khớ vo búng, bng h s mau cm thykhú chu hn so vi ngi nhúm chng (do ngng chu au ca h luụn thp hn so vi ngi bỡnh thng) Nhng nghiờn cu ny dng nh cho thy cú mt khim khuyt c bit ca phn cm giỏc ca h thn kinh rut nhng ngi mc chng bnh IBS, v chng tng nhy cm on trc trng xớch-ma cng cú th phn nh s bt thng cỏc phn nóo c bit liờn quan n iu hũa cỏc kớch thớch au Thớ d, nghiờn cu so sỏnh gia ngi bỡnh thng vi bnh nhõn IBS bng cỏch t búng bm vo trc trng v xớch-ma cựng lỳc vi chp ct lp PET (positron emission tomography) ó chng minh c rng ngi b IBS, hi múc trc (anterior cingulate gyrus), phn nóo bỡnh thng liờn quan n s iu chnh lm gim cỏc kớch thớch c hi ó gim hot ng; nhng ng thi li tng hot ng v nóo trỏn trc (prefrontal cortex) iu ny trỏi ngc vi ngi bỡnh thng Cỏc d liu ny chng minh rng www.sanchau.com www.drnguyentrungvinh.com 13 bnh nhõn IBS ó cú s thay i chc nng nóo, tng cnh bỏo cỏc kớch thớch khú chu ng tiờu húa ng thi khụng kh nng iu gim cỏc cm giỏc khú chu gõy nờn bi cỏc kớch thớch ny Nhng khỏm phỏ ny cng c cho quan nim cho rng nhng thay i phc hp trc nóo-rut úng vai trũ quan trng i vi cỏc triu chng xy bnh nhõn b IBS (Drossman DA vcs, 2002; Ehrenpreis ED vcs, 2003) Hỡnh 14.12: Hỡnh nh cỏc súng in c ca hi chng rut kớch thớch (IBS) Cú s khỏc bit gia cỏc súng co c sau n (khi phỏt bi phn x d dy i trng) ca i trng xớch-ma ngi bỡnh thng v ngi b IBS www.sanchau.com www.drnguyentrungvinh.com 14 Nhiu nghiờn cu ó chng minh rng IBS cú th l di chng mun ca nhim trựng rut, vi t l cao hn gp 10 ln so vi dõn s bỡnh thng Cú s thay i v mụ hc nh tng t bo viờm mn lp riờng (lamina propria) ca thnh rut v thay i chc nng dch ti ch sau nhim trựng rut (Gwee K vcs, 2003; Barbara G vcs, 2004) Ri lon chc nng rut gm tng nhy cm trc trng xớch-ma v tng nhu ng rut xy ớt nht sau thỏng tt c nhng ngi b nhim trựng rut Tuy nhiờn, ch mt t l nh (thớ d, 5% nhng ngi nhim trựng rut salmonella) s phỏt trin thnh cỏc triu chng IBS Mụi trng tõm lý riờng nh s lo õu, trm cm hoc tin s chn thng thi th u nh b lm dng tỡnh dc dng nh cng gúp phn to IBS (Drossman D vcs, 1990) iu khụng may l vic ch nh phu thut bng khụng cn thit dng nh tng cao hn nhng bnh nhõn ny Kinh nghim lõm sng cho thy bnh nhõn IBS, ri lon chc nng rut t nh n va xy ch yu t bt thng ca trc nóo-rut (Hỡnh 14.10), cỏc trng hp IBS nng nht li hay gp bnh nhõn bt thng tõm lý 4.2 CHN ON Hi chng rut kớch thớch l mt bnh ri lon tiờu húa mn tớnh vi cỏc triu chng c trng: - Khú chu hoc au qun vựng bng di t nh n d di, liờn tc hoc tỏi din, - Tiờu chy, tỏo bún (hoc thay i xen k tiờu chy tỏo bún), - Trng bng, y hi, v bun nụn IBS cú th phỏt t ngt bt c lỳc no vo ban ngy hoc ban ờm, v cú th ụi mc dự khụng in hỡnh khin bnh nhõn phi thc gic y hi v trng bng rt thng gp, nhng ma thỡ khụng, cú th ch bun nụn au bng Cỏc triu chng IBS n cú khuynh hng thng nng hn nam, ú y hi v trng bng l triu chng thng gp hn c Triu chng ng tiờu húa trờn nu cú thỡ khụng in hỡnh, mc dự v mt thng kờ IBS n thng cao hn bnh tro ngc d dy thc qung (GERD) n, triu chng thng kốm theo vi thi im cú kinh nguyt, nú b nh hng bi s tri st ca ni tit t Mc dự ó cú nhiu nghiờn cu, nhng cha cú th nghim chuyờn bit no cú th chn oỏn xỏc nh c chng bnh ny Chn oỏn IBS c thc hin theo cỏch loi tr v chn oỏn c da phn no theo tiờu Rome Hin nay, cha cú cỏc th nghim y hc giỳp chn oỏn xỏc nh IBS Bỏc s khỏm bnh s thc hin cỏc xột nghim cho tt c cỏc www.sanchau.com www.drnguyentrungvinh.com 15 bnh khỏc cú triu chng ging IBS, nu kt qu u õm tớnh v triu chng ca bnh nhõn phự hp vi tiờu hng dn chn oỏn Rome thỡ s c kt lun l IBS Bng chn oỏn lõm sng ca IBS theo tiờu Rome: au hoc khú chu bng cú c im sau: - Gim sau i tin - Liờn quan vi thay i v tn sut i cu - Liờn quan vi thay i v mt phõn > cỏc c im sau ớt nht 25% thi gian: - Thay i tn sut i cu - Thay i hỡnh dng phõn - Thay i cỏch phõn i qua - Tiờu m (mucorrhea) - Trng bng hoc cng bng ch quan c bit cỏc bnh sau õy cn c loi tr trc chn oỏn IBS: - Bnh viờm rut (Inflammatory bowel diseases): bnh Crohn, bnh viờm loột i trng - Ung bu, bnh tỳi ngỏch, tc nghn i trng - Bnh Coeliac (ri lon dch, di truyn dn n khụng hp thu gluten) - Si tỳi mt - D ng vi thc phm (thớ d: fructose, lactose,) - Nhim trựng rut v phỏt trin quỏ mc vi khun rut non (SIBO) - Bnh ký sinh trựng ng rut - D tt bm sinh quay quai rut - Lc ni mc t cung v ung th bung trng Trờn thc t lõm sng, chn oỏn IBS cn khai thỏc bnh s cn thn, kt hp vi thm khỏm lõm sng ton din v cỏc xột nghim cn lõm sng cn thit Ni soi i trng xớch-ma hoc khung i trng ụi cng h tr c chn oỏn.Cn loi tr cỏc tn thng c hc chn oỏn phõn bit Cỏc tiờu chn oỏn Rome II (1998) v Rome III (2006) giỳp xỏc nh mc nng ca cỏc triu chng tỏo bún mn tớnh, bao gm i tin < ln / tun, thng xuyờn rn, tng phõn khụng hon ton, phõn khụ cng ln nhn, cm giỏc i tin tc www.sanchau.com www.drnguyentrungvinh.com 16 nghn, v cn h tr bng tay thỏo phõn Khi cỏc yu t thuc tỏo bún k trờn c kt hp vi tiờu Rome v IBS, ng ngha hỡnh thnh tiờu c bit chn oỏn IBS th tỏo bún (Constipation-predominant IBS) Mc dự IBS th tỏo bún khụng c xp vo tỏo bún c hc (do khụng tỡm c bt k bt thng no v cu trỳc v sinh húa ca thnh i trng), nhng phng phỏp iu tr ni khoa hin tng t nh iu tr bnh i trng (do thiu cỏc t bo mụ k Cajal thnh i trng); vỡ vy chỳng tụi tm xp vo chng vit ny 4.3 IU TR Nhỡn chung, khụng cú cỏch cha tr trit cn IBS, nhng cú nhiu cỏch hiu qu kim soỏt v c iu tr thnh cụng cỏc triu chng Vic u tiờn l thit lp mi quan h tin cy gia thy thuc v bnh nhõn rt cn thit cho vic iu tr hiu qu IBS Bng 1: Cỏc bc bc thang iu tr bnh nhõn IBS 1) Thit lp mi quan h bnh nhõn-thy thuc - Lm cho ngi bnh yờn tõm - T 2) Thay i cỏch sng - iu tr choỏng tõm lý (stress) - Thay i thc n, b sung cht x - Tp nhng thúi quen tt, ng th dc 3) iu tr ni khoa 4) Tõm lý liu phỏp Sau ó thc hin chn oỏn IBS, thay i thc n cú th ci thin c triu chng Mt nghiờn cu caNanda v cng s (1989) cho thy rng 48% bnh nhõn IBS c li t kiờng n bng cỏch thay i dn thc phm khụng gõy nờn cỏc triu chng ph Nờn loi b ng lactose vỡ gn 60% dõn s Hoa K khụng chu c lactose v cú triu chng tng t IBS C hai loi c-phờ cú hoc khụng cú caffein ó c chng minh l kớch thớch ng ca on trc trng xớch-ma nhng ngi tỡnh nguyn bỡnh thng Sorbitol, thnh phn thụng dng ca ko, thuc, v antacids khụng ng cú th gõy trng bng, tiờu chy, v sinh hi, tng t IBS Tp th dc v iu tr stress thng xuyờn cng rỏt cn thit www.sanchau.com www.drnguyentrungvinh.com 17 Mt phng phỏp theo dừi cỏc yu t nh stress nh hng cuc sng, thnh phn thc n, v cỏc yu t tõm lý lm gia tng triu chng IBS bng cỏchs dng bng triu chng t n tun xỏc nh yu t thc phm v s c stress no ó lm xu hn triu chng IBS Vic ghi li din tin mi ngy cú th c s dng iu chnh ch n ung, iu tr stress, v t tõm lý a s bnh nhõn cú cỏc triu chng bnh v au bng trm trng lm gim nhiu cht lng sng thỡ cn phi iu tra bnh s cú b lm dc tỡnh dc hoc vt lý hoc b ri lon tõm thn Nu ri lon sinh lý ng tiờu húa ni tri, s dng thuc tr liu nờn c thờm vo v cú th t hiu qu cao iu tr u tiờn cho nhng bnh nhõn b IBS th tỏo bún thng l tng ba n nhiu cht x (20 g/ngy) v thờm cỏc cht to phõn dng bỏn sn Cht x lm gim tng thi gian nhu ng rut v cú th lm gim co tht i trng Nhiu nghiờn cu ó chng minh rng vic b sung cht x cú li cho cỏc bnh nhõn IBS th tỏo bún (Am J Gastroenterol 2002) Nhiu loi b sung cht x cú sn trờn th trng bao gm cỏc loi cht x tng hp cha calcium polycarbophil (Fiberconđ) Loi cht x hũa tan cú thiờn nhiờn mt s loi trỏi cõy v ht gm tỏo, cam, qu m, mn, v cỏm yn mch Psyllium, thnh phn hot ng Metamucilsđ v Konsylđ cng l mt loi cht x hũa tan Methylcellulose, thnh phn hot ng ca Citrucelđ, l mt cht x khụng hũa tan m theo lý thuyt ớt gõy tha hi trng bng hn cht x hũa tan Cỏc thuc nhun trng khụng cn toa nh thuc nhun trng thm thu (osmotic laxatives), gm sa magnesium v du khoỏng (mineral oil), v cỏc cht lm mm phõn nh l docusate sodium, cú th dựng an ton v hiu qu mt s bnh nhõn Polyethylene glycol, dung dch thng bng in gii (MiralaxTM) l mt thuc ghi toa cú tỏc dng rt ging dung dch chun b soi i trng, vi liu 16 gr pha oz nc ung ln / ngy, cú hiu qu bnh nhõn b tỏo bún kộo di khú iu tr Thuc chng co tht gm cỏc cht anticholinergic cú th lm gim au Thuc chng trm cm c s dng cho iu tr IBS v cỏc ri lon chc nng rut khỏc, v hiu qu dng nh ch yu trờn hot ng ca h thng thn kinh trung ng Thuc chng trm cm vũng cú thnh phn anticholinergic ó c chng minh lm ci thin triu chng au bng v tiờu www.sanchau.com www.drnguyentrungvinh.com 18 chy bnh nhõn IBS (Drossman DA vcs, 2002) Nhng thuc ny l cht gõy tỏo bún nờn c s dng hn ch v cn thn bnh nhõn IBS th tỏo bún Cỏc cht c ch tỏi hp thu serotonin chn lc (selective serotonin reuptake inhibitors - SSRIs) cú th gõy c hai tiờu chy hoc tỏo bún c s dng iu tr lõm sng IBS v cỏc ri lon chc nng rut khỏc Cho n thi im hin nay, cỏc nghiờn cu y hc chng c chng minh tỏc dng hiu qu ca hu ht cỏc iu tr ny vi IBS cha cú Serotonin Serotonin (5-hydroxytryptamine, 5HT) cú chc nng va l cht dn truyn thn kinh v bi tit húa cht (chemical paracrine) ng rut Nú tỡm thy khp ng d dy rut v cỏc t bo rut ngm chrome (enterochromafin cells) v cng tỡm thy cỏc si thn kinh ca h thn kinh rut Cỏc t bo ny gi vai trũ sn xut hn 95% th cha serotonin Phn cũn li < 5% nm nóo v ty gai Cú loi th cm serotonin tỡm thy ng tiờu húa: 5-HT1, 5-HT3, v 5-HT4 Nng serotonin tng huyt tng v niờm mc rut c tỡm thy n b IBS th tiờu chy Tỏc dng trc tip ca serotonin lờn rut non l lm tng nhu ng v phõn tit rut; vỡ th, cht dn truyn thn kinh ny ó thu hỳt phn ln s chỳ ý ca cỏc nh chuyờn mụn v h cho rng nú l cht iu hũa gi nh ca cỏc triu chng ca IBS Thờm vo ú, cỏc nghiờn cu cn lõm sng v cỏc th nghim lõm sng ó chng minh rng thay i th cm serotonin bi cỏc tỏc nhõn dc lý khỏc s cú tỏc dng trc tip trờn cm giỏc tng T c s ny,cỏc cht iu hũa th cm serotonin rut ó c s dng hỡnh thnh hng iu tr mi cho IBS Bulbring v Crema (1959) a ý tng u tiờn v vai trũ ca serotonin nhu ng rut; nhng ch n gn õy, c ch tỏc dng ca serotonin trờn ng tiờu húa mi c dng Gn 80% ton b serotonin ca c th c tỡm thy ng tiờu húa, v i b phn ca hp cht ny nm cỏc vi ht ca cỏc t bo ni tit rut (enteroendocrine cells) Cỏc yu t iu hũa s phúng thớch 5-HT t cỏc t bo ny gm cỏc kớch thớch c hc nh thay i ỏp lc lũng rut, cỏc c t ca vi trựng (thớ d, c t vi trựng bnh t cholera) v cỏc loi thuc, cng nh s c ch v kớch thớch iu hũa thụng qua cỏc th cm adrenergic, purinergic v muscarinic cú tỏc dng iu hũa calcium ni bo, t ú phúng thớch 5-HT www.sanchau.com www.drnguyentrungvinh.com 19 Vi hn 21 loi th cm cú sn khỏc giỳp cho 5-HT kt hp v tỏc dng, nờn cng khụng cú gỡ ỏng ngc nhiờn hiu bit ca chỳng ta v c ch hot ng ca 5-HT cha hon ton hiu rừ Vic s dng 5-HT bnh nhõn b tỏo bún chc nng hoc i trng ch yu l loi iu hũa th cm 5-HT4 ó c chng minh l kớch thớch nhu ng rut v lm tng cỏc cn co c i trng di chuyn (giant migrating colonic contractions) trờn ng vt (chú nuụi) (Briejer MR, v cs, 2001), cũn trờn nhng ngi tỡnh nguyn khe mnh thỡ tng mt phõn v s ln i tin thu ngn c thi gian chuyn ng i trng (Emmanuel AV, v cs, 1998) C ch hot ng ca 5-HT4 liờn quan n vic phúng thớch cỏc cht dn truyn thn kinh nh calcitonin gene-related peptide (CGRP), cht P, v vasoactive intestinal peptides (VIPs) Khi niờm mc rut b kớch thớch s tit 5-HT tỏc ng lờn cỏc th cm 5-HT4lm hot húa ch yu cỏc t bo thn kinh hng tõm lp di niờm, t ú phúng thớch CGRP v cht P lm co c vũng ca on i trng trờn, ng thi tit cht VIP lm gión c vũng on i trng di Cỏc cht tng t 5-HT4 (5-HT4 agonists) mi nh Tegaserod v Prucalopride Tegaserod ó c chng minh l cú tỏc dng trờn cm giỏc tng v tng nhanh thi gian chuyn ng i trng nờn c dựng ch yu cho bnh nhõn b IBS th tỏo bún Prucalopride cú l gõy nhun trng hn Tegaserod nờn cú th gõy au qun bng, nú c dựng trc tip cho bnh nhõn b tỏo bún nng hn l cho bnh nhõn IBS th tỏo bún Gn õy, Tegaserod (Zelnormđ, Zelmacđ), cht tng t 5-HT4 ó c chp nhn bi Hi dc phm v thc phm Hoa K (FDA) cho phộp iu tr IBS th tỏo bún Thuc ny, kt hp vi th cm 5-HT4 ng tiờu húa, ó c chng minh qua cỏc nghiờn cu cn lõm sng l kớch thớch s phõn tit v nhu ng rut, v gim nhy cm tng Tegaserod cng kớch thớch s phúng thớch cỏc cht dn truyn thn kinh khỏc bao gm peptide cú liờn h gene vi calcitonin (calcitonin gene-related peptide) gúp phn tỏc dng trờn chc nng tiờu húa Nú lm tng hot ng ng c bn v iu chnh nhu ng rut bnh nhõn IBS th tỏo bún Ba th nghim lõm sng mự ụi, ngu nhiờn, cú nhúm chng vi 2471 n bnh nhõn IBS th tỏo bún c cho ung hoc Tegaserod (6 mg x ln / ngy) hoc gi dc 12 tun c thc hin trc thuc ny c chp nhn, kt qu l gn nh tt c n bnh nhõn u gim khú chu v cỏc triu chng khỏc (Hỡnh 14.12) nh d i tin, gim au bng v ci thin mt phõn www.sanchau.com www.drnguyentrungvinh.com 20 Hỡnh 14.13: D liu chng minh theo tun v s % bnh nhõn nghiờn cu ó hon ton hoc gim ỏng k hoc gim ớt gia nhúm dựng tegaserod mg x ln / ngy v gi dc Phn ng ph thng gp nht dựng Tegaserod l tiờu chy Hin nay, Tegaserod ớt c s dng cỏc cnh bỏo ca Hi dc phm v thc phm Hoa K (FDA) v phn ng ph ca thuc dựng kộo di, thay vo ú l cỏc cht tng t 5-HT4 mi nh l Prucalopride v Renzapride (Resolorđ) ang c cho phộp s dng iu tr tỏo bún mn tớnh C-IBS v i trng Prucalopride Nhiu nghiờn cu lõm sng ngu nhiờn, mự ụign õy chng minh s hiu qu ca Prucalopride iu tr bnh nhõn tỏo bún mn tớnh Emmanuel v cng s (2002), Sloots v cng s (2002) cho thy s ci thin quan trng cú ý ngha thng kờ nhng bnh nhõn dựng mg prucalopride so sỏnh vi dựng gi dc vi cỏc triu chng v mt phõn, s ln i tin v mc rn Mc dự cú bng chng v s ci thin ca thi gian chuyn ng i trng, nhng iu ny khụng mang ý ngha thng kờ mt s bnh nhõn b tỏo bún mn tớnh cú thi gian chuyn ng i trng bỡnh thng Nhỡn chung, liu s dng hng ngy nờn l mg, v thi gian bỏn hy ca nú l 24 gi nờn ch dựng mt liu nht ngy Phn ng ph thng gp nht l au qun bng, bun nụn, tiờu chy v y hi s phõn tit v tỏc dng ng lc hc ca thuc www.sanchau.com www.drnguyentrungvinh.com 21 Mt s iu tr gim au khỏc trc tip vo ng tiờu húa ang c kho sỏt l cht tng t th cm 5-HT1, cht tng t th cm kappa opioid (Fedotozine), cht tng t somatostatin, cng nh cỏc cht i khỏng vi neurokinin v tachykinin (Novick J, vcs, 2002) Trong s thuc ny, fedotozine ó c th nghim lõm sng cho ch nh ny v ó c chng minh l cú ớch lm gim triu chng au cỏc bnh nhõn b IBS Mt s dc cht khỏc ang kho sỏt: 1) Cht th cm tng t 5-HT3 (5-HT3 receptor agonists) Sau cựng, liờn quan n vic s dng cỏc thuc iu hũa 5-HT bnh nhõn tỏo bún mn tớnh, gn õy mt dn xut thiazole mi l cht th cm tng t 5-HT3 (5-HT3receptor agonists) c s dng iu tr tỏo bún, cũn giai on nghiờn cu ban u, nhng nh kin thc cn bn ó cú, ú l cỏc cht i khỏng 5-HT3 c ch chuyn ng i trng nhng ngi khe mnh v cú hiu qu iu tr bnh nhõn IBS th tiờu chy (Camillieri M, v cs, 1999) 2) Neurotrophin-3 (NT-3) Neurotrophins liờn quan n s tng trng, phỏt trin v chc nng ca t bo dn truyn thn kinh Mt nghiờn cu mự ụi, ngu nhiờn gia s dng NT-3 v gi dc cho thy cú s ci thin quan trng cú ý ngha thng kờ mt phõn v s ln i tin nhúm iu tr bng NT-3 Nghiờn cu ny nờu bt l liu iu tr thớch hp ca NT-3 cha c rừ, v ng vo ca thuc l tiờm di da ó hn ch s phỏt trin ca loi dc cht ny 3) Colchicine Colchicine, mt alkaloid chit xut t ht Colchicum autumnale, ó c dựng iu tr cho bnh nhõn b bnh gỳt cp tớnh (acute gout) C ch hot ng ca colchicin trờn ng tiờu húa cha c rừ, c cho l liờn quan n s tng hp prostaglandin, s phõn tit v chuyn ng ca rut, v tng i ớt phn ng ph Mt cỏc phn ng ph thng gp ca nú l tiờu chy, nờn ó c s dng iu tr cho bnh nhõn b tỏo bún dai dng Mt nghiờn cu mự ụi, ngu nhiờn nh trờn 16 bnh nhõn vi liu dựng 0,6 mg colchicine x ln/ ngy cho thy cú s ci thin cú ý ngha thng kờ v s ln i tin v thi gian chuyn ng i trng nhúm iu tr so vi nhúm dựng gi dc www.sanchau.com www.drnguyentrungvinh.com 22 Bng 2: Túm tt cỏc c im ca cỏc dc cht iu tr bnh nhõn tỏo bún: Túm li, vic s dng cỏc thuc serotonergic, c bit l cỏc cht tng t th cm 5-HT4 cho thy mang li hiu qu kh quan cho bnh nhõn b tỏo bún C-IBS v i trng Tuy nhiờn, bng chng ca s an ton v hiu qu di hn ca loi thuc ny cũn ang c theo dừi Vic s dng colchicine v NT-3 iu tr tỏo bún cũn giai on ỏnh giỏ ban u TO BểN DO GIM NHY CM TRC TRNG V KHI PHN C NGHN 5.1 Chng gim nhy cm trc trng: Chng gim nhy cm trc trng (Rectal Hyposensibility - RH) c mụ t gp khong 1/3 bnh nhõn b i tin tc nghn (ODS) Tớnh cng c ỏp ng ca trc trng kớch thớch mc i cu dng nh bin mt hoc gim nghiờm trng bnh nhõn ODS cú hoc khụng sa tng chu i kốm Nguyờn nhõn thng gp nht l s h hng ca cỏc ng cm giỏc hng tõm tn thng thn kinh vựng chu xy sanh , phu thut vựng chu (ct t cung), hoc sa ỏy chu quỏ mc 5.2 Khi phõn c nghn: Tỏo bún phõn c nghn (Encopresis) l chng ri lon i tin gp 1% -3% tr em, trai nhiu hn gỏi, nguyờn nhõn cú l co tht c sn chu Triu chng l i cu phõn ln, ớt hn ln/ tun Bnh s thng khỏc vi cỏc tỏo bún khỏc tr em nh bnh vụ hch www.sanchau.com www.drnguyentrungvinh.com 23 Chn oỏn thng da vo o ỏp lc hu mụn (anal manometry) khỏm phỏ cỏc ri lon trng lc c sn chu, ch yu l hot ng ca c tht hu mụn ngoi Ch nh iu tr cho chng gim nhy cm trc trng v phõnc nghn l liu phỏp phn hi sinh hc (Biofeedback Therapy) v/ hoc kớch in chc nng (Functional Electrical Stimulation - FES) lũng hu mụn trc trng IU TR NI KHOA TO BểN iu tr ni khoa thng dnh cho tỏo bún chc nng Thot tiờn, t bnh nhõn bt lo lng v hot ng ca vic i cu Khai thỏc bnh s v thc hin vic ỏnh giỏ tỏo bún Loi b cỏc nguyờn nhõn ung th v tn thng c hc Cỏc bin phỏp n gin cú th nh hng n s thoỏt phõn l tng cng hot ng th dc v ung nhiu nc Vn ng, c i b nh nhng cng cú th lm s thoỏt phõn d hn Ung nhiu nc cú th lm phõn mm hn v d trụi theo nhu ng rut Cỏc thuc gõy tỏo bún nờn c loi b hoc thay th bi cỏc thuc ớt gõy tỏo bún hn n ớt cht x l yu t chớnh phỏt trin thnh triu chng tỏo bún Cỏc cht to l chn la u tiờn giỳp ngn nga v tr liu tỏo bún Cỏc cht ny gia tng kớch thc ca phõn cng nh lm phõn mm hn nh tớnh ỏi nc nờn tng s hp thu v gi nc Cỏc thuc nhun trng to (Bulk laxatives) c to nờn t thnh phn khụng tiờu hoỏ ca cõy c hoc t cht methylcellulose tng hp Cỏc cht to thụng thng l psyllium (Metamucil, Konsyl), methylcellulose (Citrucel), v calcium polycarbophil (FiberCon) Tỏc dng ph ca iu tr cht x gm trng hi (bloating) v sỡnh bng (flatulence) Mt ba n cha 20-30 g nonstarch polysaccharide nhỡn chung lm gim bt c triu chng tỏo bún Cỏc thuc nhun trng thm thu (Osmotic laxatives) l mt loi dc cht kớch thớch s tớch cha th tớch dch lũng i trng nh sn sinh cỏc phõn t hot ng thm thu lũng rut non v rut gi Cỏc phn t hot ng thm thu ny cú th sinh t ng hoc mui Sorbitol v lactulose l nhng thớ d ca cht thm thu cú gc t ng Lactulose phõn hu lũng i trng sn sinh cỏc acids bộo, hydrogen, v carbon dioxide Vỡ vt t in mụi trng khớ ny cú th gõy chỏy n Cỏc cht nhun trng thm thu cng cú th sinh t nhng ions khụng hp thu, thng phỏt sinh t magnesium hoc phosphate Thớ d, magnesium hydroxide (sa magnesia) hoc sodium phosphate (Fleets Phospho-soda) Cn thn www.sanchau.com www.drnguyentrungvinh.com 24 nhng ngi suy thn vỡ tng lng magnesium mỏu (hypermagnesemia) cú th xy Cú th dựng ch phm Polyethylene gc glycol nhiu thc n lm sch rut, nhng dựng lõu di cú th dn n ri lon nc v in gii Cỏc thuc nhun trng Anthracene bao gm cht keo (senna) v cascara c tỡm thy Senokot v Peri-Colace kớch thớch i trng lm tng nhu ng rut t ú lm gim tỏo bún Bisacodyl (Dulcolax) thuc nhúm ny, nu dựng lõu di cú th lm gim chc nng i trng, niờm mc chuyn mu nõu gi l bnh i trng gi sc t (pseudomelanosis coli) v tng nguy c ung th i trng Tuy nhiờn, cú ớt bng chng khỏch quan ng h iu ny Du khoỏng (mineral oil) v docusate sodium (Colace) l thuc nhun trng hot ng qua iu chnh thnh phn ca phõn Du khoỏng bao quanh ngn nc thoỏt cc phõn Docusate sodium lm gim sc cng b mt khe phõn cú nc cho phộp nc xõm nhp vo phõn nhiu hn Thuc bm tht thỏo v thuc nhột hu mụn c dựng kớch thớch nhu ng rut Cỏch thc hin gia tng s thỏo phõn bao gm lm gión trc trng (saline enema), kớch thớch trc trng (soap-suds, bisacodyl) hoc lm mm phõn (glycerine) PHC CHN ON V IU TR TO BểN Bng 8: Phỏc n gin cú th ỏp dng chn oỏn v iu tr tỏo bún www.sanchau.com www.drnguyentrungvinh.com 25 KT LUN S t phỏ chớnh iu tr bnh nhõn b tỏo bún mn tớnh cũn giai on dc hc Vic cho phộp s dng cỏc dc cht ny rt hn, bi vỡ mc an ton ca chỳng d chp nhn hn nhiu l bnh nhõn phi chu ct b i trng iu tr tỏo bún Khụng nghi ng gỡ na, vic tip tc ci thin s hiu bit v nhu ng ng tiờu húa cng nh sinh lý i tin ó giỳp cho ớch n ca cỏc dc cht c bit s em li cho iu tr tỏo bún ngy cng hiu qu www.sanchau.com www.drnguyentrungvinh.com 26 TI LIU THAM KHO CHNH Ehrenpreis ED Constipation-Predominant Irritable Bowel Syndrome In: Wexner SD., Duthie GS Constipation-Etiology, Evaluation and Management.2 nd ed.; 49 56 Ramalingam T, Mortensen NJ Botulinum toxin In: Wexner SD, Duthie GS Constipation-Etiology, Evaluation and Management.2 nd ed.; Nguyn ỡnh Hi i tin khụng t ch Hu mụn trc trng hc Nh xut bn Y hc, 2002:195-205 www.sanchau.com www.drnguyentrungvinh.com 27