Nghiên cứu xử lý hạch bẹn trong điều trị ung thư dương vật

Hạch bẹn chặng đầu tiên Hạch lính gác Hẹp da quy đầu Hóa trị Hoá trị động mạch Hoá trị hỗ trợ Hóa trị tân hỗ trợ Hóa-xạ đồng thời Hồi quy Kháng nguyên SCC Mạc đùi Mạc sàng Máy dòø phóng

-ooOoo -

PHẠM HÙNG CƯỜNG

NGHIÊN CỨU XỬ LÝ HẠCH BẸN

TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DƯƠNG VẬT

CHUYÊN NGÀNH: UNG THƯ MÃ SỐ: 62.72.23.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS LÊ VĂN CƯỜNG

TP.Hồ Chí Minh - Năm 2012

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Ký tên,

PHẠM HÙNG CƯỜNG

MỤC LỤC

Trang phụ bìa ……… i

Lời cam đoan ……… ii

Mục lục ……… iii-iv Bảng danh mục các chữ viết tắt ……… … v

Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt-Anh ……… ……… vi-ix Danh mục bảng ……….… x-xii Danh mục biểu đồ ……….…… xiii

Danh mục hình ……… xiv

Danh mục sơ đồ ……… xv

ĐẶT VẤN ĐỀ……….……… 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……… 4-43 1.1 GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN ……….……… 4-6 1.2 HẠCH LYMPHÔ VÀ DẪN LƯU LYMPHÔ TỪ DƯƠNG VẬT ……… 7-10 1.3 CHẨN ĐOÁN HẠCH BẸN……… 10-25 1.4 ĐIỀU TRỊ HẠCH BẸN……… 25-43 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……… 44-55 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU……… 44

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 44-53 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU……….……… 54

2.4 Y ĐỨC……… ……… 55

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……….………….… 56-88

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN KHẢO SÁT……… 56-60 3.2 CHẨN ĐOÁN HẠCH BẸN……… 60-64 3.3 ĐIỀU TRỊ HẠCH BẸN……….… 64-84 3.4 CÁC YẾU TỐ DỰ ĐOÁN DI CĂN HẠCH BẸN……….……… 84-88

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ……….……… 89-133

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN KHẢO SÁT……….… 89-94 4.2 CHẨN ĐOÁN HẠCH BẸN……….…… 94-99 4.3 ĐIỀU TRỊ HẠCH BẸN……….………… 99-118 4.4 CÁC YẾU TỐ DỰ ĐOÁN DI CĂN HẠCH BẸN……….…… 118-124 4.5 ĐỀ XUẤT PHÁC ĐỒ XỬ LÝ HẠCH BẸN TRONG UNG THƯ DƯƠNG VẬT……… 124-133

KẾT LUẬN………134-135

KIẾN NGHỊ………136

Danh mục các công trình nghiên cứu đã công bố có liên quan đến đề tài luận án

TÀI LIỆU THAM KHẢO………

PHỤ LỤC 1: Phiếu thu thập dữ liệu……… PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu………

BẢNG DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Đáp ứng hòan tòan Xếp hạng lâm sàng bướu nguyên phát Computed tomography

Động mạch Chọc hút bằng kim nhỏ làm tế bào học Grad mô học

Gray Chỉ số họat động cơ thể Karnofsky Khỏang tin cậy

Matrix metalloproteinase Magnetic resonance imaging Proliferating cell nuclear antigen Positron emission tomography scan Phối hợp thuốc Cisplatin và 5-FU Xếp hạng giải phẫu bệnh hạch vùng Bệnh tiến triển

Đáp ứng một phần Xếp hạng giải phẫu bệnh bướu nguyên phát Squamous cell carcinoma

Bệnh không thay đổi Paclitaxel, Ifosfamide, Cisplatin Thành phố Hồ Chí Minh

5-aminolevulinic acid

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Aâm tính giả

Biến chứng

Bướu nguyên phát

Bệnh sinh

Cắt da quy đầu

Cắt quy đầu

Cắt rộng bướu

Cắt sinh dục

Chẩn đoán hình ảnh

Chất phản âm

Chết tế bào theo lập trình

Chọc hút bằng kim nhỏ

Chụp mạch lymphô

Củ mu

Da quy đầu

Dạng mụn cóc

Di căn hạch vùng

Di căn xa

Dò tìm mạch lymphô trong lúc mổ

Dương tính giả

Đáp ứng hoàn toàn

Đáp ứng một phần

Điều trị đa mô thức

Đoạn dương vật một phần

Đoạn dương vật toàn phần

Độ đặc hiệu

Độ nhạy

Độc tính

Đồng thuận

Echo kém

Giá trị tiên đoán dương

Giá trị tiên đoán âm

Grad

False-negative Complication Primary tumor Pathogenesis Circumcision Glansectomy Wide excision Emasculation Diagnostic imaging Echogenic contrast medium Apoptosis

Fine-needle aspiration (FNA) Lymphangiography

Pubic tubercle Foreskin Verrucous Regional node metastasis Distant metastasis

Intraoperative lymphatic mapping False-positive

Complete response Partial response Multimodality therapy Partial penectomy Total penectomy Specificity Sensitivity Toxicity Consensus Hypoechoic Positive predictive values Negative predictive values Grade

Hạch bẹn chặng đầu tiên

Hạch lính gác

Hẹp da quy đầu

Hóa trị

Hoá trị động mạch

Hoá trị hỗ trợ

Hóa trị tân hỗ trợ

Hóa-xạ đồng thời

Hồi quy

Kháng nguyên SCC

Mạc đùi

Mạc sàng

Máy dòø phóng xạ

Nạo hạch bẹn

Nạo hạch bẹn biến đổi

Nạo hạch bẹn-chậu

Nạo hạch bẹn sớm

Nạo hạch bẹn nông

Nạo hạch bẹn tận gốc

Nạo hạch bẹn trì hõan

Nạo hạch chậu

Nguy cơ

Nhóm tư vấn quốc tế về ung thư dương

vật

Phẫu thuật cắt nửa chậu

Phẫu thuật củng cố

Phẫu thuật tạm bợ

Phẫu thuật nội soi nạo hạch bẹn

Phối hợp thuốc

Quá trình sinh ung

First echelon inguinal lymph nodes

- Sentinel lymph node,

- Sentinel node Phimosis Chemotherapy Intra-arterial chemotherapy Adjuvant chemotherapy Neoadjuvant chemotherapy Concurrent chemo-radiation Regression

Squamous Cell Carcinoma antigen Fascia lata

Cribriform fasciaGamma detection probe

- Inguinal lymphadenectomy,

- Inguinal lymph node dissection,

- Groin dissection Modified inguinal lymphadenectomy Ilioinguinal lymphadenectomy

Early inguinal lymphadenectomy Superficial inguinal lymphadenectomy Radical inguinal lymphadenectomy Delayed inguinal lymphadenectomy

- Iliac lymphadenectomy

- Pelvic lymphadenectomy Risk

International Consultation on Penile Cancer

Hemipelvectomy Surgical consolidation Palliative surgical treatment Video endoscopic inguinal lymphadenectomy

Combination of drugs Carcinogenesis

Quy đầu

Rãnh quy đầu

Sinh thiết hạch lính gác

Sinh thiết hạch lính gác với kỹ thuật

động

Sống còn

Sống còn không bệnh

Sống còn toàn bộ

Smegma

Tác nhân sinh ung

Tái phát

Tật lỗ tiểu đóng thấp

Tế bào giết tự nhiên

Tỉ lệ khả năng chẩn đóan

Tỉ số nguy cơ

Tiên lượng

Tiến triển tại chỗ

Tĩnh mạch hiển lớn

Tương quan

Týp

Vạt da cơ

Virút sinh u nhú ở người

Xạ hình mạch lymphô

Xạ trị

Xạ trị ngoài

Xạ trị trong

Xạ trị trong mô

Xâm lấn xung quanh hạch

Xếp giai đoạn

Glans Coronal sulcus Sentinel node biopsy Dynamic sentinel node biopsy

Survival Disease-free survival Overall survival Smegma

Carcinogen Reccurence Hypospadias Natural killer (NK) Follow-up

Randomized clinical trial Nomogram

Prevalence Incidence Response rate Likelihood ratio Hazard ratio Prognosis Locally advanced Greater saphenous vein Correlation

Type Myocutaneous flap Human papillomavirus (HPV) Lymphoscintigraphy

Radiation therapy External-beam irradiation Brachytherapy

Interstitial brachytherapy Extranodal extension Staging

Yếu tố dự đóan

Yếu tố tiên lượng

Yếu tố phân tử

Predictor Prognostic factor Molecular factor

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Xuất hiện hạch bẹn sau khi điều trị bướu dương vật 14Bảng 1.2: Tỉ lệ di căn hạch của các bệnh nhân ung thư dương vật có bướu

Bảng 1.3 : Tỉ lệ di căn hạch của các bệnh nhân ung thư dương vật có bướu

Bảng 1.4: Tỉ lệ sống còn liên quan với di căn hạch chậu 26Bảng 1.5 : Xạ trị ung thư dương vật giai đoạn muộn 39Bảng 1.6: Phẫu thuật củng cố sau hoá trị các bệnh nhân ung thư dương vật

Bảng 2.1: Xếp giai đoạn lâm sàng bướu nguyên phát trong ung thư dương

vật theo hệ thống TNM phiên bản 1978 49Bảng 2.2: Xếp giai đoạn lâm sàng hạch vùng trong ung thư dương vật

theo hệ thống TNM phiên bản 1978 và 2010 49Bảng 2.3: Xếp giai đoạn ung thư dương vật theo hệ thống TNM phiên bản

2010 49Bảng 3.1: Xếp hạng lâm sàng theo TNM (1978) 58Bảng 3.2: Sự tương hợp giữa grad mô học của bướu trước và sau mổ bướu

bẹn 61Bảng 3.7: So sánh kích thước hạch bẹn ≥4 cm với tình trạng di căn hạch

bẹn 61Bảng 3.8: So sánh kết quả siêu âm vùng bẹn với tình trạng di căn hạch

bẹn 62Bảng 3.9: So sánh kết quả FNAC có siêu âm hướng dẫn với tình trạng di

Bảng 3.10: Khả năng chẩn đoán hạch bẹn di căn của khám lâm sàng, siêu

Bảng 3.11: Kết hợp kích thước hạch bẹn ≥3 cm với FNAC có siêu âm

hướng dẫn so sánh với tình trạng di căn hạch bẹn 64Bảng 3.12: Các biến chứng sau mổ nạo hạch bẹn 67Bảng 3.13: Giai đoạn lâm sàng của các bệnh nhân xạ trị và không xạ trị

Bảng 3.14: Giai đoạn lâm sàng của các bệnh nhân hoá trị 70Bảng 3.15: Tình hình tái phát di căn 71Bảng 3.16: Các vị trí tái phát tại vùng sau mổ 72Bảng 3.17: Các vị trí di căn xa sau mổ 72Bảng 3.18: Tỉ lệ sống còn không bệnh theo các yếu tố dự đoán tái phát

Bảng 3.19: Kết quả phân tích đa biến các yếu tố dự đoán khả năng tái phát

Bảng 3.20: Tỉ lệ sống còn toàn bộ theo các yếu tố tiên lượng 77Bảng 3.21: Kết quả phân tích đa biến các yếu tố tiên lượng sống còn 79Bảng 3.22: Tỉ lệ sống còn toàn bộ theo các yếu tố phản ánh mức độ di căn

Bảng 3.23: Kết quả phân tích đa biến các yếu tố tiên lượng sống còn các

bệnh nhân đã di căn hạch (không tính yếu tố hạch chậu di căn) 81Bảng 3.24: Kết quả phân tích đa biến các yếu tố tiên lượng sống còn

Bảng 3.25: Hiệu quả của xạ trị sau mổ 83Bảng 3.26: Kết quả phân tích đơn biến các yếu tố dự đoán di căn hạch bẹn 85Bảng 3.27: Kết quả phân tích đa biến các yếu tố dự đoán khả năng di căn

Bảng 3.28: Kết quả phân tích đa biến các yếu tố dự đoán khả năng di căn

hạch bẹn (không tính yếu tố kích thước hạch bẹn) 87Bảng 3.29: Tình trạng di căn hạch bẹn của các bệnh nhân có hạch bẹn

<3cm và FNAC/siêu âm âm tính phân nhóm theo giai đoạn lâm sàng bướu

Bảng 3.30: Tình trạng di căn hạch bẹn của các bệnh nhân cT2-3 hạch bẹn

<3cm và FNAC/siêu âm âm tính phân nhóm theo grad mô học 87

Bảng 3.31: Tình trạng di căn hạch bẹn của các bệnh nhân cT2-3 hạch bẹn

<3cm và FNAC/siêu âm âm tính phân nhóm theo lượng kháng nguyên

SCC huyết thanh trước mổ

88

Bảng 4.1: Kích thước bướu nguyên phát theo y văn 90Bảng 4.2: Dạng đại thể bướu nguyên phát theo y văn 91Bảng 4.3: Kết quả xếp hạng lâm sàng các bệnh nhân ung thư dương vật

Bảng 4.4: Grad mô học sau mổ bướu nguyên phát theo y văn 93Bảng 4.5: Tỉ lệ sống còn toàn bộ 5 năm của các bệnh nhân ung thư dương

Bảng 4.6: Di căn hạch bẹn trong thời gian theo dõi theo y văn 101Bảng 4.7: Các biến chứng sau mổ nạo hạch bẹn tận gốc 104Bảng 4.8: Tỉ lệ sống còn 5 năm của các bệnh nhân ung thư dương vật theo

Bảng 4.9: Tỉ lệ sống còn toàn bộ 5 năm của các bệnh nhân ung thư dương

vật theo tình trạng và mức độ di căn hạch theo y văn 114Bảng 4.10: Các yếu tố giải phẫu bệnh dự đoán di căn hạch theo y văn 119Bảng 4.11: So sánh chỉ định nạo hạch bẹn đề xuất với tình trạng di căn

hạch bẹn

130

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.3: Kích thước bướu nguyên phát 57Biểu đồ 3.4: Đại thể bướu nguyên phát 57Biểu đồ 3.5: Các phương pháp điều trị bướu nguyên phát 58Biểu đồ 3.6: Giải phẫu bệnh sau mổ bướu nguyên phát 59

Biểu đồ 3.8: Thời điểm nạo hạch bẹn 65Biểu đồ 3.9: Giai đoạn lâm sàng hạch bẹn của các bệnh nhân mổ nạo hạch

bẹn 66Biểu đồ 3.10: Tình trạng di căn hạch của các bệnh nhân nạo hạch bẹn 66Biểu đồ 3.11: Các phác đồ xạ trị sau mổ nạo hạch bẹn 68Biểu đồ 3.12: Các phác đồ hóa trị sau mổ nạo hạch bẹn 69Biểu đồ 3.13: Phân bố thời gian theo dõi 71Biểu đồ 3.14: Đường biểu diễn thời gian sống còn không di căn hạch chậu

Biểu đồ 3.15: Đường biểu diễn thời gian sống còn không di căn hạch chậu

theo tình trạng xâm lấn mô quanh hạch của hạch bẹn di căn 75Biểu đồ 3.16: Đường biểu diễn thời gian sống còn toàn bộ 75Biểu đồ 3.17: Đường biểu diễn thời gian sống còn toàn bộ theo tình trạng

Biểu đồ 3.18: Đường biểu diễn thời gian sống còn toàn bộ theo giai đoạn

Biểu đồ 3.19: Đường biểu diễn thời gian sống còn toàn bộ theo tình trạng

hạch bẹn di căn xâm lấn mô quanh hạch 81Biểu đồ 3.20: Đường biểu diễn thời gian sống còn toàn bộ theo tình trạng

Biểu đồ 3.21: Đường biểu diễn thời gian sống còn không tái phát hạch

chậu các bệnh nhân giai đoạn III theo xạ trị sau mổ 83Biểu đồ 3.22: Đường biểu diễn thời gian sống còn toàn bộ các bệnh nhân

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Các cấu trúc vùng bẹn từ nông đến sâu, sau khi đã lược bỏ các

Hình 1.3: Các thành phần của tam giác đùi 6Hình 1.4: Phân vùng hạch bẹn nông theo Daseler 9Hình 1.5: Vị trí hạch lính gác trong ung thư dương vật theo Cabanas 18Hình 1.6: Kỹ thuật sinh thiết hạch lính gác theo Cabanas 19Hình 1.7: Hình ảnh xạ hình mạch lymphô 22Hình 1.8: Nạo hạch bẹn biến đổi với trường mổ thu hẹp hơn so với nạo

Hình 1.9: Các đường mổ nạo hạch bẹn 30Hình 1.10: Giới hạn trường mổ nạo hạch bẹn tận gốc 31Hình 1.11: Vạt da cơ căng mạc đùi và các mạch máu chính tưới nuôi da

Hình 2.1: Đặc điểm siêu âm hạch bình thường và hạch nghi di căn 46Hình 2.2: Phẫu trường sau mổ nạo hạch bẹn tận gốc 53

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Chỉ định nạo hạch bẹn trong nhóm khảo sát 51

Sơ đồ 3.1: Tình trạng di căn hạch của các bệnh nhân trong nhóm khảo sát

theo các phương thức điều trị hạch bẹn 65

Sơ đồ 3.2: Tình trạng di căn hạch của các bệnh nhân ung thư dương vật

kích thước hạch bẹn <3cm hoặc FNAC âm tính 88

Sơ đồ 4.1: Chỉ định nạo hạch bẹn đề xuất 129

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh ung thư dương vật là loại ung thư không thường gặp tại các nước Aâu Mỹ với xuất độ 0,1 – 0,4 trên 100.000 đàn ông châu Aâu và 0,7 – 0,9 trên 100.000 đàn ông Hoa kỳ Tại Việt Nam, ung thư dương vật là một trong những ung thư thường gặp, theo ghi nhận ung thư quần thể thành phố Hồ Chí Minh năm 1997 ung thư dương vật đứng hàng thứ 17 trong các ung thư ở nam giới với xuất độ chuẩn tuổi là 1,5 [6], ghi nhận ung thư quần thể Hà nội 1991 – 1993 cho thấy xuất độ chuẩn tuổi của ung thư dương vật là 2,2 [7]

Di căn hạch trong ung thư dương vật là yếu tố quan trọng nhất làm chết bệnh nhân Qua thực tế điều trị, các thày thuốc chuyên khoa ung thư đều thấy tầm quan trọng của di căn hạch (chủ yếu là là vùng bẹn hai bên) trong diễn tiến tự nhiên của ung thư dương vật, cũng như lắm khi rất phân vân trong việc xử lý vấn đề này Thật là dư thừa về mặt điều trị và tốn kém về mặt kinh tế khi nạo hạch bẹn tận gốc mà không có hạch bẹn di căn, nhưng cũng thật đáng tiếc cho người bệnh và đáng ân hận cho thày thuốc khi người bệnh trở lại tái khám với hạch bẹn to và dính chặt, thậm chí còn loét ra da [5]

Hơn một nửa bệnh nhân ung thư dương vật có hạch bẹn sờ được lúc chẩn đoán, nhưng trong số đó chỉ có 28-64% là hạch di căn, số còn lại chỉ là hạch viêm [80], [87] Hiện nay việc chẩn đoán chính xác tình trạng hạch bẹn vẫn còn là một thách thức, dù đã có nhiều phương pháp khảo sát hạch được đề cập như : siêu âm,

CT, MRI, PET/CT, chọc hút bằng kim nhỏ, sinh thiết hạch lính gác, … [112]

Điều trị hạch bẹn chủ yếu là phẫu thuật nạo hạch bẹn [64], nạo hạch bẹn có thể chữa khỏi bệnh dù đã di căn hạch bẹn [11], [30] Tuy nhiên biến chứng sau mổ nạo hạch bẹn tận gốc còn cao Chỉ định mổ nạo hạch bẹn những bệnh nhân ung thư dương vật giai đoạn sớm và điều trị đa mô thức những bệnh nhân giai đoạn muộn hiện vẫn chưa có sự đồng thuận

Y văn trong nước đã có một số tác giả nghiên cứu về ung thư dương vật; chủ yếu về dịch tễ học, lâm sàng hoặc tổng kết điều trị [3], [4], [7], [8], [10] nhưng chưa

đi sâu vào xác định kết quả của các phương pháp chẩn đoán và điều trị hạch bẹn di căn trong ung thư dương vật

Hiện tại các phương pháp chẩn đoán hạch bẹn di căn trong ung thư dương vật tại Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM là khám lâm sàng và siêu âm vùng bẹn, chọc hút bằng kim nhỏ (FNAC) với siêu âm hướng dẫn Điều trị hạch bẹn di căn dựa vào phẫu thuật nạo hạch bẹn và xạ trị sau mổ Độ chính xác của các phương pháp chẩn đoán hạch bẹn di căn này ra sao? Cũng như kết quả của phương thức điều trị phẫu-xạ thế nào?

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định kết quả của các phương pháp chẩn đoán và điều trị hạch bẹn di căn trong ung thư dương vật đang thực hiện tại Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM với mong mỏi đưa ra được một phác đồ xử lý thích hợp vấn đề hạch bẹn trong ung thư dương vật trong tình hình thực tiễn Việt Nam

Các mục tiêu của nghiên cứu này:

1 Xác định độ chính xác của phương pháp chẩn đoán hạch bẹn di căn dựa vào khám lâm sàng và siêu âm vùng bẹn trong ung thư dương vật

2 Xác định hiệu quả của phương thức điều trị phẫu-xạ hạch bẹn di căn trong ung thư dương vật

3 Xác định các yếu tố dự đoán di căn hạch, dự đoán tái phát hạch chậu và các yếu tố tiên lượng sống còn trong ung thư dương vật

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN

Vùng bẹn dược che phủ bởi da Giữa da và mạc đùi có các cấu trúc sau: mô mỡ, các mạch máu và các hạch lymphô

Mô mỡ bị mạc nông, còn gọi là mạc Camper, phân chia thành phần nông và phần sâu

Mạc đùi liên tục phía trong với mạc che phủ cơ khép dài và mạc dưới của hoành đáy chậu Mạc sàng che phủ lỗ tĩnh mạch hiển

Lỗ tĩnh mạch hiển là một lỗ trong mạc đùi cho phép tĩnh mạch hiển lớn đi xuyên qua Bờ trên, ngoài và dưới của lỗ tĩnh mạch hiển dày lên thành dây chằng liềm, còn gọi là dây chằng Burn hay dây chằng Hey [81]

Hình 1.1: Các cấu trúc vùng bẹn từ nông đến sâu, sau khi đã lược bỏ các hạch bẹn nông (1) Da, (2) mạc đùi, (3) mạc nông hay mạc Camper, (4) mạc sàng, (5) thần kinh đùi, (6) động mạch đùi, (7) tĩnh mạch đùi, (8) tĩnh mạch hiển lớn

(Nguồn: Micheletti L et al (1998) Cancer, 83 [81])

Hạch bẹn được chia thành hạch bẹn nông và sâu

+ Hạch bẹn nông: gồm hai nhóm

- Các hạch trên (nằm dọc theo dây chằng bẹn, nông so với mạc đùi)

- Các hạch dưới (nằm dọc theo phần cuối của tĩnh mạch hiển lớn, trước khi đổ vào tĩnh mạch đùi) [81]

Hình 1.2: Các hạch bẹn nông (1) Các hạch bẹn nông nhóm trên, (2) dây chằng bẹn, (3) mạc đùi, (4) các hạch bẹn nông nhóm dưới, (5) mạc sàng, (6) tĩnh mạch hiển lớn

(Nguồn: Micheletti L et al (1998) Cancer, 83 [81])

+ Hạch bẹn sâu: có 1-3 hạch, dọc bên trong tĩnh mạch đùi

Vùng bẹn bao gồm các cấu trúc của tam giác Scarpa hay tam giác đùi Tam giác đùi là một vùng giải phẫu của mặt trước đùi Đáy của tam giác này là dây chằng bẹn, nối gai chậu trước trên với củ mu Cạnh ngoài của tam giác là bờ trong

cơ may, cạnh trong là bờ trong cơ khép dài Đỉnh tam giác cách dây chằng bẹn khoảng 10cm [9]

Hình 1.3: Các thành phần của tam giác đùi (1) Dây chằng bẹn, (2) gai chậu trước trên, (3) củ mu, (4) cơ may, (5) cơ khép dài, (6) đỉnh tam giác, (7) mạc Camper, (8) mạc đùi, (9) lỗ tĩnh mạch hiển không có mạc sàng che phủ, (10) dây chằng liềm, (11) động mạch đùi, (12) tĩnh mạch đùi, (13) tĩnh mạch hiển lớn, (14) các hạch bẹn

sâu (Nguồn: Micheletti L et al (1998) Cancer, 83 [81])

Đi qua tam giác đùi có bó mạch đùi và thần kinh đùi Bó mạch đùi được bọc trong bao mạch đùi Bao mạch đùi được chia làm ba khoang: khoang ngoài chứa động mạch đùi, khoang giữa chứa tĩnh mạch đùi và khoang trong cùng chứa các hạch lymphô Thần kinh đùi nằm ngoài động mạch đùi, thường không được nhìn thấy trong nạo hạch bẹn vì các hạch bẹn sâu nằm phía trong bó mạch đùi và trong bao mạch đùi [9]

1.2 HẠCH LYMPHÔ VÀ DẪN LƯU LYMPHÔ TỪ DƯƠNG VẬT

Các mạch lymphô của da quy đầu xuất phát từ mặt bên của da quy đầu, đi về phía mặt lưng, hợp với các mạch lymphô từ da dương vật tạo thành các thân lymphô

đi về gốc dương vật Tại đây, mạch lymphô của da quy đầu phân ly về các hạch bẹn nông ở hai bên, chủ yếu là nhóm hạch trên-trong

Dẫn lưu lymphô của da thân dương vật bắt đầu ở mặt bụng, chạy nông hơn macï dương vật sâu theo hướng bên đến mặt lưng dương vật Ơû đây, chúng thông nối với các mạch lymphô từ da quy đầu Ơû gốc dương vật, các thân lymphô rẽ qua hai bên theo rãnh sinh dục đùi, nơi có sự hoà trộn với mạch lymphô từ da bìu và tầng sinh môn và kết thúc ở các hạch bẹn nông, chủ yếu là nhóm hạch trên-trong

Các mạch lymphô của quy đầu tạo thành một mạng lưới chằng chịt, hội tụ về hãm bao quy đầu Tại đây, chúng nhận 2-3 mạch lymphô từ niệu đạo và đi vòng theo vành quy đầu đến mặt lưng dương vật, hợp lại tạo thành các thân lymphô đi dưới mạc dương vật sâu, theo tĩnh mạch lưng dương vật Khi tới chỗ dây treo dương vật, các thân lymphô này phân ly ra một số đường lymphô: đầu tiên là các mạch lymphô của quy đầu có thể thông nối với các mạch lymphô của da quy đầu và da thân dương vật tạo thành đám rối trước xương mu, nơi đôi khi có hạch trước xương

mu Đường lymphô này cho phép quy đầu dẫn lưu trực tiếp vào hạch bẹn nông Hai đường lymphô khác của quy đầu xuất phát từ đám rối trước xương mu hoặc trực tiếp từ quy đầu, một đường lymphô đi về phía ống đùi đến các hạch bẹn sâu, đường lymphô khác đi dọc theo ống bẹn đến các hạch nông nhất của chuỗi hạch chậu ngoài Như vậy, dẫn lưu lymphô từ quy đầu có thể đến hạch bẹn sâu hoặc thậm chí hạch chậu mà không qua hạch bẹn nông

Mạch lymphô của các vật cương cũng đi theo theo tĩnh mạch lưng dương vật, thông nối với đám rối trước xương mu và do đó có thể dẫn lưu về hạch bẹn nông hoặc hạch bẹn sâu hoặc hạch chậu [27]

Theo Heyns C.F [47], hạch bẹn được chia thành hạch bẹn nông và sâu

+ Hạch bẹn nông : nằm sâu dưới mạc Scarpa nhưng nông hơn mạc đùi, có

8-25 hạch, có thể chia bằng một đường kẻ ngang qua nơi tĩnh mạch hiển lớn đổ vào tĩnh mạch đùi thành :

- Các hạch trên (nằm song song với dây chằng bẹn, với các nhóm trong và ngoài)

- Các hạch dưới

+ Hạch bẹn sâu : nằm sâu dưới mạc đùi và dọc bên trong tĩnh mạch đùi, có 3-5 hạch, thường gặp nhất là hạch Cloquet (hay Rosenmuller) nằm sát ngay dây chằng bẹn

Các mạch lymphô từ da dương vật đổ về các hạch bẹn nông, đặc biệt là nhóm hạch trên trong, cả hai bên Các hạch bẹn sâu nhận dẫn lưu lymphô từ các hạch bẹn nông hoặc trực tiếp từ các cấu trúc sâu của dương vật

Hạch chậu nằm quanh bó mạch chậu và trong hố bịt, có 12-20 hạch Các nghiên cứu cơ bản cho rằng các mạch lymphô từ quy đầu và các vật cương có thể đổ trực tiếp vào các hạch chậu ngoài Tuy nhiên các nghiên cứu lâm sàng lại không ghi nhận có dẫn lưu lymphô trực tiếp vào các hạch chậu, bỏ qua các hạch bẹn

Hạch trước xương mu đôi khi được thấy trong mô dưới da trước xương mu Do vậy có tác giả đề nghị khi nạo hạch bẹn trong ung thư dương vật cần phải lấy luôn

mô mỡ trước xương mu Tuy nhiên không có nhiều bằng chứng ủng hộ quan điểm này

Hình 1.4: Phân vùng hạch bẹn nông theo Daseler (1) trên-ngoài, (2) trên-trong, (3) dưới-trong, (4) dưới-ngoài, (5)ø trung tâm (Nguồn: Cox R.L., Crawford

E.D.(1997) Current Genitourinary Cancer Surgery, 2nd edition, Williams &

Wilkins [23])

Daseler E đã phân chia các hạch bẹn nông ra làm 5 vùng bởi 2 đường thẳng vuông góc đi qua chỗ nối tĩnh mạch hiển lớn và tĩnh mạch đùi (Hình 1.4) Vùng trên-ngoài, các hạch nằm ở chung quanh tĩnh mạch mũ chậu nông Vùng trên-trong, hạch nằm ở chung quanh tĩnh mạch thượng vị nông và tĩnh mạch thẹn ngoài nông Hạch lính gác của Cabanas [16], được mô tả là một hoặc một nhóm hạch nằm phía trên trong chỗ nối của tĩnh mạch hiển lớn và tĩnh mạch đùi, liên quan với tĩnh mạch thượng vị nông, không bao giờ nằm xa tĩnh mạch này >1cm Như vậy, hạch lính gác của Cabanas nằm trong vùng trên-trong Vùng dưới-trong, hạch nằm ở chung quanh

tĩnh mạch hiển lớn Vùng dưới-ngoài, hạch nằm ở chung quanh tĩnh mạch hiển phụ và đoạn đầu của tĩnh mạch mũ chậu nông Vùng trung tâm, ở chỗ nối tĩnh mạch hiển lớn và tĩnh mạch đùi Mỗi vùng có thể có vài hạch hoặc hoàn toàn không có [23]

Theo Leijte J.A.P [69], Hà Lan, khảo sát 50 bệnh nhân ung thư dương vật không khám thấy hạch bẹn, các hạch lính gác đều nằm ở các hạch bẹn trên (73% ở nhóm trên-trong, 9% nhóm trên-ngoài) và nhóm trung tâm (18%) theo Daseler, các hạch di căn sau đó nằm ở vùng bẹn (17%) và chậu ( 62% nhóm chậu ngoài, 14% nhóm chậu chung và 7% nhóm cạnh động mạch chủ bụng) Không có hạch lính gác

nào nằm ở nhóm hạch bẹn dưới hoặc hạch chậu

1.3 CHẨN ĐOÁN HẠCH BẸN

1.3.1 Chẩn đoán hạch bẹn di căn dựa vào khám lâm sàng

Chẩn đoán hạch bẹn di căn nên bắt đầu bằng việc khám lâm sàng tỉ mỉ để xác định có sờ thấy hạch bẹn hay không [46] 30-60% bệnh nhân ung thư dương vật có hạch bẹn sờ được khi khám lâm sàng, nhưng chỉ khoảng phân nửa các hạch này thực sự bị di căn Nhưng 10-15% bệnh nhân không khám thấy hạch bẹn sẽ xuất hiện di căn hạch trong quá trình theo dõi sau mổ bướu nguyên phát ở dương vật [50] Tỉ lệ hạch bẹn sờ thấy khi khám ở các bệnh nhân ung thư dương vật ở Aán độ, nơi người dân ở vùng quê thường có thói quen đi chân đất, có thể lên đến 96% [65]

Do vậy nếu chỉ dựa vào tiêu chí sờ thấy hạch bẹn để chẩn đoán hạch bẹn di căn thì không thể tin cậy được

Những yếu tố khác làm cho chẩn đoán lâm sàng hạch bẹn di căn không chính xác là: vùng bẹn dày mỡ do bệnh nhân quá béo, vùng bẹn bị phù nề hoặc có sẹo mổ cũ

Do vậy cần phải dùng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hoặc làm thêm các thủ thuật để có thể chẩn đoán hạch bẹn di căn chính xác hơn

1.3.2 Chẩn đoán hạch bẹn di căn dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm có thể giúp phát hiện những thay đổi trong cấu trúc của hạch (tỉ lệ đường kính dọc/ngang < 2, mất rốn hạch, vỏ hạch dày lệch tâm (Hình 2.12)) trước khi hạch tăng kích thước, tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ âm tính giả còn cao [56]

Theo Misra S [83], siêu âm có thể cho thấy những thay đổi trong cấu trúc của các hạch không sờ thấy khi khám lâm sàng Chọc hút bằng kim nhỏ những hạch nghi ngờ di căn khi siêu âm (những hạch có echo kém và không đồng nhất) có thể giúp phát hiện sớm di căn hạch ở những bệnh nhân không sờ thấy hạch bẹn Siêu âm cũng giúp đánh giá tình trạng xâm nhiễm bó mạch đùi ở những bệnh nhân có khối hạch bẹn lớn, qua đó có thể giúp tiên lượng khả năng cắt được khối hạch bẹn

Theo Hướng dẫn xử lý ung thư dương vật của Hội Niệu học Châu Aâu [121], các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tốn kém như chụp CT và MRI chưa thấy có ích trong việc chẩn đoán sớm hạch di căn Vai trò chẩn đoán hạch di căn của PET vẫn còn đang được đánh giá

Horenblas S [54], đã so sánh khả năng của khám lâm sàng, chụp CT và chụp mạch lymphô trong đánh giá vùng bẹn ở các bệnh nhân ung thư dương vật có mổ nạo hạch bẹn và được theo dõi lâu dài Trong 102 bệnh nhân với 39% di căn hạch, khám lâm sàng có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 82% và 79% Chụp mạch lymphô và CT chỉ khi khám lâm sàng nghĩ hạch bẹn di căn, độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp mạch lymphô lần lượt là 31% và 100%, của chụp CT là 36% và 100% Các tác giả đã đi đến kết luận: chụp CT và chụp mạch lymphô không có ích

hơn việc khám lâm sàng trong đánh giá vùng bẹn ở các bệnh nhân ung thư dương vật

Tuy vậy, chụp CT có thể có vai trò trong khảo sát vùng bẹn ở các bệnh nhân quá béo hoặc đã có sẹo mổ cũ ở vùng bẹn do khám lâm sàng có thể không chính xác

Chụp MRI với chất cản từ ái hạch cực nhỏ mới đây cũng được coi là một phương pháp chẩn đoán hạch bẹn di căn hứa hẹn Tabatabaei [129] đã so sánh phương pháp này với kết quả sau mổ nạo hạch bẹn trên 7 bệnh nhân ung thư dương vật với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 100% và 97%

Scher [114] năm 2008 đã báo cáo kinh nghiệm dùng PET/CT trong chẩn đoán 20 bệnh nhân ung thư dương vật Trong 8 trường hợp có di căn hạch bẹn, PET/CT nhận ra 18 trong tổng số 21 hạch di căn; 3 hạch bị bỏ sót có đường kính lần lượt là 0,6 0,9 và 1,8cm Trong khảo sát này cũng ghi nhận 1 trường hợp dương tính giả do hạch tăng sinh phản ứng tăng hấp thụ đường

Graffland N.M [39] khi khảo sát 18 bệnh nhân ung thư dương vật có di căn hạch bẹn tại Hà Lan đã ghi nhận PET/CT chẩn đoán di căn hạch chậu với độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 100% Nếu có thể, PET/CT toàn thân nên được chỉ định ở các bệnh nhân có di căn hạch bẹn để chẩn đoán di căn hạch chậu và di căn xa

Theo Pow-Sang M.R [105]; ngoài siêu âm, CT, MRI, PET/CT, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác có thể dùng nhằm đánh giá giai đoạn hạch vùng trong ung thư dương vật là xạ hình vùng bẹn dùng chất đồng vị phóng xạ gallium-67, khảo sát vùng bẹn bằng chất phát quang 5-aminolevulinic acid

Theo Frimberger D [38], 5 bệnh nhân, uống 15 mg/Kg 5-ALA 5 giờ trước khi mổ nạo hạch bẹn (5-ALA sẽ chuyển thành protoporphyrin IX phát ánh sáng đỏ

trong mô bướu, có thể thấy được bằng mắt thường hoặc bằng một máy quay phim đặc biệt) 5-ALA đến hạch di căn theo đường máu chứ không phải theo đường lymphô, nên vẫn có thể phát hiện được hạch di căn khi mạch lymphô bị tắc do bướu Kỹ thuật này có thể giúp: chọn hạch nghi di căn để cắt lạnh, giúp chọn vùng phát quang trong hạch khi cắt lọc bệnh phẩm

1.3.3 Chọn lựa các bệnh nhân làm thủ thuật chẩn đoán hạch bẹn di căn

Nhiều nghiên cứu trên các bệnh nhân ung thư dương vật không sờ thấy hạch bẹn khi khám lâm sàng ghi nhận các yếu tố tiên lượng di căn hạch là : xếp hạng bướu nguyên phát, grad mô học bướu và tình trạng xâm lấn mạch máu hoặc mạch lymphô Các yếu tố mô học trên cho phép phân bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ di căn hạch cao hay thấp (Bảng 1.1) [70], [72], [78], [79], [117], [131]

1.3.3.1 Các bệnh nhân nguy cơ di căn hạch thấp

Ung thư dương vật xếp hạng giải phẫu bệnh T1 có khả năng di căn hạch 14% Riêng Theodorescu [121], [133] lại ghi nhận có đến 58% bệnh nhân (14/24) T1 không sờ thấy hạch bẹn lúc khám lâm sàng, sau đó lại phát triển hạch di căn Phân nửa các hạch này phát triển sau 1,4 năm và 75% sau 2,8 năm cắt bỏ bướu nguyên phát Trong khảo sát này, với 57,1% (24/42) bệnh nhân xếp hạng T1, yếu tố tiên lượng di căn hạch duy nhất là grad mô học 31% bệnh nhân (4/13) có bướu biệt hoá tốt phát triển hạch di căn so với 81% (21/26) có bướu biệt hoá trung bình hoặc kém Nhiều báo cáo đã ghi nhận nguy cơ di căn hạch của các bướu xếp hạng T1 theo grad mô học của bướu nguyên phát (Bảng 1.2) Trong số 182 bệnh nhân xếp hạng T1 có grad 1và 2 chỉ có 11 bệnh nhân di căn hạch (6%) [37], [49], [78], [121], [122], [131]

4-Bảng 1.1: Xuất hiện hạch bẹn sau khi điều trị bướu dương vật [112]

hạch bẹn

Thời gian theo dõi

Thời gian xuất hiện hạch bẹn

Tỉ lệ sống 5 năm không bệnh Xuất hiện hạch sau khi theo dõi

Bướu nguy cơ thấp

30-63%

12 năm 17-58 tháng 17-58 tháng 48-86 tháng

14-18 tháng

12 tháng

100% 100% 100% 66-94% 0-13%, 76% Tái phát hạch sau mổ nạo hạch bẹn

Hạch không bị di căn

Hạch di căn

Nhóm nguy cơ tái phát thấp

Nhóm nguy cơ tái phát cao

Di căn 1 hạch

Di căn hạch một bên

Di căn ≥2 hạch một bên

Di căn hạch hai bên

Hạch xâm lấn xung quanh

Di căn hạch chậu

Do nguy cơ di căn hạch của các bệnh nhân T0 là 0% và của các bệnh nhân xếp hạng T1 thấp, nên nếu không khám thấy hạch bẹn thì chỉ cần theo dõi sát Đối với các bệnh nhân sờ thấy hạch bẹn, nên điều trị kháng sinh một đợt để loại trừ các hạch viêm nhiễm Một hạch vẫn còn sờ thấy sau điều trị kháng sinh nên được làm FNA, nếu kết quả FNA âm tính nên chỉ định sinh thiết trọn hạch

Bảng 1.2: Tỉ lệ di căn hạch của các bệnh nhân ung thư dương vật có bướu

xếp hạng T1, grad mô học 1-2 [72]

Tác giả Xếp hạng /Grad mô

học

Số bệnh nhân

Số bệnh nhân có

di căn hạch (%) Fraley [37]

1.3.3.2 Các bệnh nhân có nguy cơ di căn hạch cao

Các bệnh nhân ung thư dương vật có bướu xếp hạng ≥T2 có nguy cơ di căn hạch cao đáng kể Tỉ lệ di căn hạch bẹn của 225 bệnh nhân trong 7 báo cáo khác nhau là 59% (Bảng 1.3) Điều đáng chú ý là nguy cơ di căn hạch trong số các bệnh nhân này không phụ thuộc vào việc có khám thấy hạch bẹn hay không

Một yếu tố tiên lượng di căn hạch quan trọng khác là sự xâm lấn mạch máu [37], [49], [71], [117] Sau khi khảo sát nhiều biến số lâm sàng và giải phẫu bệnh

của 146 bệnh nhân ung thư dương vật, Lopes [71] phát hiện chỉ có yếu tố xâm lấn mạch lymphô là yếu tố tiên lượng độc lập trong phân tích đa biến Tương tự, các số liệu từ Trung tâm Ung thư M.D Anderson, Hoa Kỳ cũng cho thấy tất cả các bệnh nhân xếp hạng T1 đều không có xâm lấn mạch máu hoặc di căn hạch [117] Ngược lại, 75% các bệnh nhân T2 có xâm lấn mạch máu (15/20) di căn hạch, nhưng chỉ 25% (3/12) di căn hạch khi không có xâm lấn mạch [117]

Bảng 1.3 : Tỉ lệ di căn hạch của các bệnh nhân ung thư dương vật có bướu xâm lấn

các vật cương [72]

Tác giả Số bệnh nhân Số bệnh nhân có di căn hạch (%) McDougal [79]

Đối với các bệnh nhân nguy cơ cao này, xuất độ di căn hạch xấp xỉ 50-70%

Do vậy các thủ thuật chẩn đoán, đặc biệt là các thủ thuật ngoại khoa thường được đẩy mạnh để khám phá các bệnh nhân có di căn hạch nhằm điều trị hiệu quả và cũng nhằm hạn chế các biến chứng cho các bệnh nhân không di căn hạch

1.3.4 Các thủ thuật chẩn đoán hạch bẹn di căn

Các thủ thuật chẩn đoán di căn hạch được thực hiện khi các bệnh nhân ung thư dương vật thuộc nhóm có nguy cơ di căn hạch cao mà lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh không thấy hạch bẹn Mục đích của các thủ thuật này nhằm xác định có hay không di căn hạch mà không gây quá nhiều biến chứng cho bệnh nhân Các loại thủ thuật chẩn đoán này là: (1) Chọc hút bằng kim nhỏ làm tế bào học, (2) Sinh thiết hạch lính gác, (3) Sinh thiết hạch lính gác mở rộng, (4) Dò tìm mạch lymphô trong lúc mổ (hoặc Sinh thiết hạch lính gác với kỹ thuật động), (5) Nạo hạch bẹn nông, (6) Nạo hạch bẹn biến đổi

1.3.4.1 Chọc hút bằng kim nhỏ làm tế bào học

Trước đây chọc hút bằng kim nhỏ được thực hiện sau khi đã khu trú hạch bằng chụp mạch lymphô từ bàn chân [54], nhưng do kỹ thuật chụp mạch lymphô phức tạp nên gần đây thường được thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc

CT

Những bệnh nhân có hạch bẹn sờ thấy nên được làm FNAC ngay Nhưng nếu làm FNAC tất cả các hạch sờ thấy sẽ rất mất thời gian và tốn kém, nếu chỉ chọn một hạch nghi ngờ nhất để làm FNAC thì có thể bị âm tính giả do chỉ chọc vào phần mô hạch hoại tử Do vậy FNAC nên làm với siêu âm hướng dẫn để: (1) Chọn hạch nghi ngờ di căn nhất trong số những hạch sờ thấy trên lâm sàng, (2) Chọn vị trí nghi ngờ là ổ di căn trong hạch để chọc hút [111]

Theo Heyns C.F [47], FNAC có độ nhạy 34-100%, độ chuyên biệt 91-100%,

tỉ lệ âm tính giả 20-30% FNAC với siêu âm hướng dẫn nên thực hiện nếu lâm sàng khám thấy hạch bẹn hoặc bệnh nhân có nguy cơ di căn hạch cao

Theo Pow-Sang M.R [105], Hughes B [56], Hegarty P.K [44], FNAC có tỉ lệ âm tính giả ≤29% Nếu kết quả không có tế bào ung thư , cần phải làm lại FNAC hoặc sinh thiết trọn hạch để có kết quả mô học chính xác

1.3.4.2 Sinh thiết hạch lính gác và sinh thiết hạch lính gác mở rộng

Năm 1977, Cabanas R.M [16] đã đưa ra khái niệm hạch lính gác, vị trí hạch đầu tiên bị ung thư di căn đến, trong ung thư dương vật Oâng cũng đã mô tả một kỹ thuật sinh thiết hạch lính gác và đề nghị nên làm kỹ thuật này thường quy trong xử lý ung thư dương vật Nạo hạch bẹn tận gốc sẽ được chỉ định nếu hạch lính gác bên bẹn tương ứng đã bị di căn, ngược lại nếu hạch lính gác không bị di căn thì bệnh nhân sẽ được theo dõi mà không cần phải nạo hạch bẹn

Hình 1.5: Vị trí hạch lính gác trong ung thư dương vật theo Cabanas (Nguồn:

Cabanas R.M (1992) Urol Clin North Am, 19 (2) [16])

Hình 1.6: Kỹ thuật sinh thiết hạch lính gác theo Cabanas (Nguồn: Cabanas R.M

(1992) Urol Clin North Am, 19 (2) [16])

Trên cơ sở nghiên cứu 100 phim chụp mạch lymphô sau khi tiêm thuốc cản quang ở lưng dương vật , tác giả ghi nhận vị trí hạch đầu tiên ung thư dương vật di

căn đến luôn ở trước trong tĩnh mạch thượng vị nông, phía trên nơi tĩnh mạch thượng vị nông đổ vào tĩnh mạch hiển lớn (Hình 1.5).Kỹ thuật sinh thiết hạch lính gác theo Cabanas: Rạch da dài 5cm song song với cung bẹn, cách củ mu 2 khoát ngón tay (4,5cm) về phía ngoài và phía dưới (đây là vị trí tương ứng với nơi tĩnh mạch hiển lớn đổ vào tĩnh mạch đùi) Bóc tách vạt da trên, luồn ngón tay dưới vạt

da trên về phía củ mu sẽ gặp hạch lính gác Đôi khi có thể có 2-3 hạch ở vị trí này, khi đó nên lấy trọn các hạch, nhưng hạch lính gác luôn là hạch lớn hơn và nằm phía trong hơn (Hình 1.6)

Sự chính xác của kỹ thuật sinh thiết hạch lính gác đã được đánh giá qua một số nghiên cứu [35], [93], [134] Có một số bệnh nhân xuất hiện hạch di căn trong vòng 1 năm sau khi sinh thiết hạch lính gác, tỉ lệ này là 10% trong công trình của Cabanas R.M [16] McDougal [79] đã ghi nhận tỉ lệ âm tính giả lên đến 50% Để chính xác hơn, những hạch xung quanh trong vùng có hạch lính gác cũng được lấy thêm (sinh thiết hạch lính gác mở rộng) nhưng kết quả âm tính giả vẫn lên đến 25% [97] Do vậy những kỹ thuật này hiện không còn được sử dụng nữa

1.3.4.3 Dò tìm mạch lymphô trong lúc mổ (hoặc Sinh thiết hạch lính gác với kỹ thuật động)

Kỹ thuật sinh thiết hạch lính gác như Cabanas đề xướng dựa hoàn toàn trên các mốc giải phẫu học cố định, không thay đổi cho dù các bệnh nhân có thể có bướu ở các vị trí giải phẫu khác nhau hoặc có các biến thể của các mạch dẫn lưu lymphô Năm 1992 Morton D.L đã đưa khái niệm hạch lính gác lên một mức cao hơn ở các bệnh nhân mêlanôm, ông đã xác định hạch lính gác qua khảo sát dẫn lưu lymphô của từng bệnh nhân bằng cách tiêm phẩm màu quanh bướu nguyên phát Từ năm 1994 Horenblas S đã dùng kỹ thuật tương tự để xác định hạch lính gác trên

các bệnh nhân ung thư dương vật và gọi tên là sinh thiết hạch lính gác kỹ thuật động để phân biệt với bản chất tĩnh, không biến đổi của kỹ thuật sinh thiết hạch lính gác theo Cabanas [40]

Kỹ thuật sinh thiết hạch lính gác với kỹ thuật động (hoặc Dò tìm mạch lymphô trong lúc mổ) [52] : Xạ hình mạch lymphô được thực hiện một ngày trước khi mổ Bệnh nhân được tiêm trong da 0,3-0,4ml 99mtechnetium quanh bướu nguyên phát, chất phóng xạ đi theo mạch lymphô được ghi nhận liên tục trong 20 phút đầu tiên Các hình trước-sau và bên được chụp lại sau mỗi 5 phút và sau 2 giờ Hạch lính gác là hạch đầu tiên nhận chất phóng xạ (Hình 1.7) Vị trí của hạch lính gác được đánh dấu trên da bằng bút màu Ngày mổ bệnh nhân được tiêm 1ml phẩm xanh quanh bướu nguyên phát, khoảng 15 phút sau bắt đầu rạch da vùng bẹn ngay nơi đã được đánh dấu Hạch lính gác là hạch có chất phẩm xanh đổ vào và dùng máy dò phóng xạ cầm tay ghi nhận có hoạt động phóng xạ ít nhất gấp hai lần vùng xung quanh Sau khi hạch lính gác đã được nhận diện và sinh thiết trọn, vùng bẹn được dò phóng xạ lại để chắc chắn không còn một hạch nào khác có hoạt động phóng xạ cao bất thường

Chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả của kỹ thuật dò tìm mạch lymphô trong lúc mổ trong việc xếp giai đoạn ung thư dương vật Tanis [130] thực hiện kỹ thuật này trên 90 bệnh nhân, kết quả chỉ khám phá đúng 18/23 trường hợp có hạch di căn (78%) Nếu dùng kỹ thuật nhuộm cytokeratin để đánh giá lại các bệnh phẩm hạch thì tỉ lệ dương tính tăng thêm được 1 trường hợp nữa (19/23) Kedar [60] nghiên cứu 30 bệnh nhân ung thư dương vật với 11 trường hợp có di căn hạch, trong đó có 5 không sờ thấy hạch bẹn khi khám lâm sàng Kỹ thuật dò tìm mạch lymphô trong lúc mổ chỉ khám phá được 4/5 trường hợp này, tuy nhiên nạo

hạch bẹn nông (thực hiện trên tất cả bệnh nhân) lại chẩn đoán được cả 5/5 trường hợp.

Hình 1.7: Hình ảnh xạ hình mạch lymphô Chất phóng xạ tập trung ở bướu nguyên

phát và hai hạch lính gác bên trái, hai hạch không phải hạch lính gác lân cận có hoạt động phóng xạ ít hơn cũng được ghi nhận (Nguồn: Horenblas S

et al (2000) J Urol, 163 [52])

Tỉ lệ âm tính giả thay đổi từ 1 đến 20%, tuy nhiên nếu có kinh nghiệm tỉ lệ âm tính giả sẽ giảm dần (từ 19,2% 1994-2001 xuống 4,8% 2001-2004 theo kinh nghiệm của Viện Ung thư Hà Lan)

Theo Pow-Sang M.R [105], kỹ thuật này không thể dùng trên các bệnh nhân có hạch bẹn khám được, vì khi hạch lính gác đã bị di căn sẽ ngăn cản và chuyển hướng dòng lymphô sang một hạch khác, tạo ra kết quả âm tính giả Tình trạng này được ghi nhận trong 76% vùng bẹn có hạch bẹn sờ thấy (đã xác nhận có di căn hạch bằng FNAC) Theo Hungerhuber E [58], Đức, khi khảo sát 12 vùng bẹn có hạch sờ thấy, có 6 trong 7 vùng có hạch di căn nhưng hạch lính gác lại không thấy

di căn (tỉ lệ âm tính giả của kỹ thuật sinh thiết hạch lính gác động khi có hạch bẹn sờ thấy là 86%)

Kỹ thuật dò tìm mạch lymphô trong lúc mổ, hứa hẹn có thể khu trú chính xác những hạch lymphô đầu tiên bị di căn từ ung thư dương vật, nhưng hiện nay vẫn cần có thêm nhiều công trình nghiên cứu có số lượng bệnh nhân lớn và có thời gian theo dõi lâu dài trước khi kỹ thuật này có thể được công nhận là tiêu chuẩn trong chẩn đoán giai đoạn ung thư dương vật [33]

1.3.4.4 Nạo hạch bẹn nông và Nạo hạch bẹn biến đổi

Cả nạo hạch bẹn nông và nạo hạch bẹn biến đổi đều được dùng để đánh giá giai đoạn ung thư dương vật ở các bệnh nhân không khám thấy hạch bẹn

Nạo hạch bẹn nông lấy đi tất cả những hạch lymphô nông phía trước mạc đùi Nếu kết quả cắt lạnh các hạch bẹn nông cho thấy có hạch di căn thì phải mổ thêm để hoàn chỉnh phẫu thuật nạo hạch bẹn-chậu, nạo lấy thêm những hạch bẹn sâu dưới mạc đùi trong tam giác đùi và những hạch chậu Giá trị của nạo hạch bẹn nông được xác nhận trong hai nghiên cứu mới đây [102], [107] ghi nhận không trường hợp nào có hạch bẹn sâu bị di căn trừ phi hạch bẹn nông cũng bị di căn Mặc dù các nghiên cứu cơ bản cho thấy các mạch lymphô từ thân dương vật có thể đổ trực tiếp vào các hạch chậu, nhưng các bằng chứng lâm sàng vẫn ủng hộ các hạch bẹn nông là chặng hạch di căn đầu tiên của ung thư dương vật

Nạo hạch bẹn biến đổi được Catalona đề xướng [17] bao gồm: đường mổ ngắn hơn, trường mổ thu hẹp hơn, bảo tồn tĩnh mạch hiển và chừa vạt da dày hơn so với nạo hạch bẹn kinh điển Trong kỹ thuật này cũng không cần phải chuyển cơ thợ may qua che bó mạch đùi Không giống như nạo hạch bẹn nông, nạo hạch bẹn biến đổi lấy đi cả các hạch bẹn nông lẫn các hạch bẹn sâu Đã có hai nghiên cứu thực

hiện trên 21 bệnh nhân ung thư dương vật [20], [92] xác nhận giá trị của kỹ thuật này trong việc khám phá các hạch bẹn bị di căn vi thể với các biến chứng không nhiều Theo Heyns C.F.[47], tỉ lệ âm tính giả của nạo hạch bẹn biến đổi là ≤15% Một số tác giả đề nghị mổ nạo hạch bẹn biến đổi và cắt lạnh các hạch, nếu có hạch

di căn sẽ mổ mở rộng hơn thành nạo hạch bẹn tận gốc hoặc nạo hạch chậu Tuy nhiên ngay cả khi cắt lạnh âm tính, vẫn có 5,5% trường hợp tái phát hạch bẹn sau mổ [25], [74]

Hình 1.8: Nạo hạch bẹn biến đổi (khung 1) với trường mổ thu hẹp hơn so với

nạo hạch bẹn tận gốc (khung 2) (Nguồn: Catalona W.J (1988) J Urol, 140 [17])

Do không có trường hợp nào dẫn lưu lymhô đổ trực tiếp vào hạch chậu khi chụp mạch lymphô dương vật, nên cả nạo hạch bẹn nông lẫn nạo hạch bẹn biến đổi đều có thể dùng để tìm ra những hạch bị di căn vi thể ở các bệnh nhân ung thư

dương vật không khám thấy hạch bẹn mà không cần phải nạo hạch chậu Các kỹ thuật mổ này có ưu điểm là : (1) Cung cấp nhiều thông tin hơn việc sinh thiết một hạch hoặc một nhóm hạch, (2) Tránh khả năng không tìm ra đúng hạch lính gác bằng cách lấy đi tất cả những hạch bẹn chặng đầu tiên, (3) Biến chứng sau mổ ít hơn nhiều so với nạo hạch bẹn tận gốc và (4) Dễ thực hiện đối với bất cứ phẫu thuật viên nào đã từng mổ vùng bẹn [112]

1.4 ĐIỀU TRỊ HẠCH BẸN

1.4.1 Giá trị tiên lượng của hạch bẹn di căn

Các bệnh nhân ung thư dương vật không có di căn hạch bẹn có thời gian sống còn 5 năm khoảng 93-100%

Theo Lynch D và Pettaway C [72], qua các số liệu theo dõi trong 37 năm, các bệnh nhân chỉ có 1 hạch bẹn di căn có tỉ lệ sống còn 5 năm là 77% so với tỉ lệ 25% của các bệnh nhân có số hạch bẹn di căn nhiều hơn

Tình trạng hạch xâm lấn xung quanh cũng là một yếu tố tiên lượng quan trọng Theo Ravi [109], chỉ có 6% bệnh nhân sống thêm 5 năm sau mổ nạo hạch bẹn khi hạch đã xâm lấn xung quanh Tình trạng này thường xảy ra khi hạch có kích thước ≥4cm

Di căn hạch chậu cũng là một yếu tố tiên lượng nặng với tỉ lệ sống 5 năm trung bình 10% (Bảng 1.4)

Tóm lại, các yếu tố tiên lượng thời gian sống còn lâu dài sau mổ nạo hạch bẹn (tỉ lệ sống 5 năm 80%) là : (1) số hạch di căn ít (≤2), (2) di căn hạch bẹn một bên, (3) hạch chưa xâm lấn xung quanh và (4) chưa di căn hạch chậu