16. THUỐC TRỊ SỐT RÉT

31 Thuốc trò sốt rét 16 THUỐC TRỊ SỐT RÉT MỤC TIÊU - Trình bày nguyên tắc phòng bệnh điều trò số rét, phân loại thuốc sốt rét theo tác dụng sinh học ký sinh trùng sốt rét theo tác dụng trò liệu - Trình bày liên quan cấu trúc-tác dụng, cấu trúc-tính chất vận dụng điều chế, kiểm nghiệm sử dụng thuốc 16.1 ĐẠI CƯƠNG 16.1.1 Đặc điểm bệnh sốt rét Sốt rét bệnh truyền nhiễm, xảy theo đòa phương phát thành dòch Sốt rét ký sinh trùng Plasmodium ký sinh hồng cầu: có chủng gây bệnh cho người : P falciparum, P vivax, P malariae, P ovale Ở Việt Nam P.falciparum chiếm 80-85%, gây số rét cách nhật ác tính (cấp tính), máu nặng, ký sinh trùng kháng cloroquin đa kháng Loại nặng gây tỷ lệ tử vong cao (sốt rét thể não, sốt rét huyết cầu tố-niệu) P.vivax chiếm khoảng 20%, gây sốt rét lành tính, ký sinh trùng sốt rét tiềm ẩn gan gây tái phát lâu dài, để lại di chứng (xơ gan) P.malariae khoảng 2% (hiếm) Sốt rét bệnh xã hội, ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ, sức lao động sản xuất Trên giới có khoảng 160 triệu người bò bệnh, 600 triệu người bò đe dọa, tỷ người sống vùng có sốt rét lưu hành Ở Việt Nam ¾ diện tích có SR lưu hành, 34 triệu người vùng có nguy SR Tỷ lệ nhiễm bệnh số vùng cao (20-40%), Tây nguyên Đông Nam Từ năm 1996, đưa artemisinin dẫn chất vào phác đồ điều trò tỉ lệ tử vong giảm đáng kể (khoảng 50 người so với 4.000 người chết năm trước đó) Ngoài Chính phủ Bộ Y tế đưa chương trình phòng chống sốt rét thành chương trình Y tế Quốc gia ưu tiên, với mục tiêu: giảm chết, giảm dòch, giảm mắc bệnh đời sống xã hội ngày nâng cao nên tỉ lệ nhiễm bệnh sốt rét giảm nhiều Tác nhân truyền bệnh muỗi Anopheles (chính), truyền máu nguyên nhân lây bệnh sốt rét 16.1.2 Phân loại thuốc chống sốt rét 16.1.2.1 Theo tác dụng sinh học với KSTSR Thuốc diệt tế bào (tissue schizontocides) - Tác dụng lên thể hồng cầu KSTSR, chống tái phát, điều trò tiệt : primaquin - Tác dụng lên thể tiền hồng cầu (P falciparum), dùng dự phòng nguyên: proguanil Thuốc diệt thể máu (blood schizontocides) Tác dụng lên giai đoạn hồng cầu (thường lúc lên sốt), cắt sốt Quinin, cloroquin, mepacrin, sulfon, sulfamid, tetracyclin, clindamycin, mefloquin, artemisinin dẫn chất, halofantrin 32 Thuốc trò sốt rét Thuốc diệt thể giao bào (gametocytocides) - Diệt giao bào P.vivax, P.malariae, không diệt giao bào P.falciparum : quinin, cloroquin, mepacrin, sulfon, sulfamid, tetracyclin, clindamycin, mefloquin - Diệt giao bào P.falciparum: primaquin Thuốc làm ung giao bào (sporontotocides) Ngăn cản ức chế hình thành nang trứng thoa trùng, ngăn bệnh lan truyền: primaquin, proguanil 16.1.2.2 Theo tác dụng trò liệu Thuốc điều trò cắt sốt (clinical cure) Diệt thể vô tính hồng cầu Thuốc điều trò tiệt (radical cure) Chống tái phát xa diệt thể vô tính hồng cầu (tại mô gan) P.vivax, P.malariae P.ovale Thuốc dự phòng (causal prophylaxis) Dụ phòng cho cá thể vào vùng sốt rét diệt thể vô tính tiền hồng cầu, ngăn cản phát triển KST giai đoạn hồng cầu, ngăn cản phát triển thoa trùng gan Thuốc chống lây lan cho cộng đồng (causal prophylaxis) Diệt giao bào làm ung giao bào nên ngăn cản hình thành nang trứng thoa trùng muỗi 16.1.2.3 Theo cấu trúc hóa học Nguồn gốc thiên nhiên - Các alcaloid quinquina (alcaloid dẫn chất quinolin): quinin, quinidin, cinchonin, cinchonidin - Artemisinin dẫn chất (các sesquiterpenlacton peroxyd): artemisinin, artemether, arteether, natri artesunat, dihydroartemisinin, acid artelinic Tổng hợp Các dẫn chất 4- amino quinolin: cloroquin, amodiaquin, hydroxycloroquin, amopyroquin - Các dẫn chất 8- amino quinolin : primaquin, pamaquin, plasmocid, quinocid - Các dẫn chất acridin: mepacrin - Các d/c aryl-amino-alcol –quinoleinyl methanol: mefloquin 9-phenanthren methanol: halofantrin - Các dẫn chất biguanidic: proguanil, cycloguanil - Các dẫn chất diaminopyrimidinic: pyrimethamin, trimethoprim - Các dẫn chất sulfonamid: sulfadoxin, sulfadimethoxin - Dẫn chất sulfon: dapson - Các kháng sinh trò sốt rét: cyclin (tetracyclin, doxycyclin), macrolid đồng loại (erythromycin, azithromycin, lincomycin), fluoroquinolon (ofloxacin, norfloxacin) 16.1.2.4 Các sản phẩm nghiên cứu Thuốc trò sốt rét 33 Nghiên cức chất tác dụng chủng P falciparum kháng cloroquin thử nghiệm nhiều nhóm hoá học khác d/c acridin, 1-azaacridin, 4aminoaquinolin, 8-aminoaquinolin, 4-quinoleinyl methanol, 4-pyridin methanol, quinolon, naphtoquinon, quinazolin, dihydrotriazin, naphtyridin, diaminopyrimidin … Dẫn chất 1-azaacridin : Pyronaridin phosphat ( C29H32ClN 5O2, 4H3PO4 ; P.t.l: 910,0) Dẫn chất 4-aminoquinolin: Terbuquin (C26H25Cl2N3O) Fluoroterbuquin (thay OH terbuquin F ) Cả hai dều dẫn chất amodiaquin Các chất ức chế dihydrofolat reductase (DHFR) : d/c triazin pyrimethamin Các dẫn chất artemisinin: ức chế DHFR WR 99210, WR38839 Các chất endoperoxyd: WR 279138 (sesquiterpenlacton peroxyd), RO 42-1611 (Arteflen), Fenozan-50F Dẫn chất hydroxy naphtoquinon (3-hydroxy-1,4- naphtoquinon) : atovaquone (AT Wellvon) quinon thân lipid đưa vào sử dụng Do có cấu trúc giống coenzym Q nên ức chế hoạt động ubiquinon KST P falciparum, Pneumocystis carinii (ký sinh trùng gây bệnh viêm phổi) Toxoplasma gondii bệnh nhân suy giảm miễn dòch (HIV/AIDS, ghép quan, hoá trò liệu ung thư) Atovaquon có hoạt tính ức chế dihydrofolat reductase (DHFR) ký sinh trùng, đặc biệt P falciparum 16.2 CÁC THUỐC CHỐNG SỐT RÉT CHÍNH 16.2.3 Cơ chế tác dụng thuốc SR 16.2.3.1 Cơ chế tác dụng dẫn chất 4-aminoquinolin Cơ chế tác dụng chống SR cloroquin d/c 4-aminoquinolin chưa rõ, : - Thuốc tác động lên trình tiêu hoá haemoglobin cách tăng pH nang tế bào ký sinh trùng sốt rét - Cản trở tổng hợp nucleoprotein ký sinh trùng sốt rét - Ức chế số enzym ADN ARN (Hem polymerase, protease, ornitrin decarboxylase), hậu tác động qua lại với ADN - Theo Fitch Warhust cloroquin, quinin mefloquin gắn kết với ferriprotoporphyrin IX, tạo trình giáng hoá haemoglobin, gây độc cho ký sinh trùng Các chất làm ngưng kết haemozoin, sắc tố tạo từ hemoglobin gây thiếu nguồn thức ăn cần cho ký sinh trùng sốt rét 16.2.3.2 Cơ chế tác dụng dẫn chất 8-aminoquinolin Cơ chế tác dụng KSTSR primaquin dẫn chất loại chưa biết rõ ràng Nhưng chế gây độc có liên quan đến chất trung gian primaquin dẫn chất quinolin-quinon Đây chất oxyhoá khử chuyển vận điện tử, có khả tác động chất oxyhoá làm giảm nồng độ glutathion dự trữ gan, chế tái sinh NADPH bò tổn hại (NADPH cần cho khử glutathion bò oxy hóa), hồng cầu bò tan huyết gây 34 Thuốc trò sốt rét methemoglobin Những người thiếu gluco 6-phosphat dehydrogenase (G6PD cần để tái tạo NADPH) nhạy cảm với primaquin 16.2.3.3 Cơ chế tác dụng chất kháng chuyển hoá (antimetabolites) Cơ chế tác dụng chất kháng folic (antifolic) Cơ chế tác dụng sulfamid sulfon ký sinh trùng sốt rét giống vi khuẩn, ức chế cạnh tranh tổng hợp acid folic Plasmodium, từ acid para aminobenzoic (PABA), acid glutamic pteridin tác động men dihydropteroat synthetase (khác với người không tự tổng hợp acid folic) Cơ chế tác dụng chất kháng folinic (antifolinic) Pyrimethamin proguanil ức chế đặc hiệu men dihydrofolat reductase Plasmodium, ngăn chặn ttạo thành acid tetrahydrofolic, ức chế có hiệu tổng hợp ARN ADN KSTSR 16.2.3.4 Cơ chế tác dụng artemisinin dẫn chất Cơ chế tác dụng artemisinin d/c chưa biết rõ ràng Artemisinin dẫn chất thông dụng sesquiterpen lacton có cầu nối endoperoxyd Cầu nối quan trọng với tác dụng chống SR thuốc Cơ chế tác dụng artemether có lẽ ức chế tổng hợp protein Dihydroartemisinin, chất chuyển hoá có hoạt tính artemisinin gây thay đổi hình thái màng KST, tác dụng gốc tự Thuốc tập trung tác dụng vào tế bào nhiễm KST phản ứng với hemin (hemozoin) KST Phản ứng sinh gốc hữu tự độc hại, phá hủy màng KSTSR Cơ chế giải thích: Fe (II), giải phóng từ phân hủy hemoglobin chứa KST và/hoặc hồng cầu bò nhiễm Các peroxyd artemisinin tạo nên biến đổi quan trọng KST alkyl hoá protein peroxy hoá lipid, đặc biệt cấu trúc màng Artemisinin kết hợp với đoạn porphyrinic hem để tạo thành phức Trong phản ứng, Fe (II) khử liên kết peroxyd tạo nên gốc tự độc Gốc tự lúc đầu tạo oxy nhóm peroxyd, sau C-3, dạng oxo sắt hoá trò cao độc tế bào, epoxyd hoạt động, có khả alkyl hoá oxy hoá phân tử sinh học cốt yếu KST 16.2.4 Sự kháng thuốc KSTSR 35 Thuốc trò sốt rét Cloroquin thuốc có tỷ lệ kháng cao ngày mở rộng nhiều khu vực giới Việt nam Các chủng đề kháng cloroquin chủ yếu Plasmodium falciparum, P vivax kháng chưa thấy P malariae, P ovale kháng cloroquin Pyrimethamin, proguanil biệt dược chứa antifolinic (Fansidar ®) bò P vivax kháng nhiều nơi Đông Nam ; số vùng bò P falciparum đề kháng Primaquin bò giảm nhạy cảm với số chủng P vivax, phải dùng liều cao dài ngày có hiệu (Thái lan) Ngoài mefloquin, halofantrin quinin xuất số chủng P falciparum đề kháng nhạy cảm (Thái lan, Campuchia, Tây Phi) VN phát chủng P falciparum kháng thuốc: cloroquin, pyrimethamin, Fansidar, mefloquin quinin QUININ VÀ CÁC MUỐI C20H24N2O2 P.t.l: 324,4 Tên khoa học : (8α, 9R)-6’-methoxycinchonan-9-ol Nguồn gốc điều chế Quinin alcaloid vỏ thân rễ loài Cinchona khác thuộc họ Rubiaceae, phần lớn Cinchona officinalis L hay Cinchona ledgeriana Moens Năm 1820, Pelletier Caventou tách quinin cinchonin từ vỏ Cinchona, alcaloid dùng làm thuốc trò sốt rét Ngày biết vỏ Cinchona chứa khoảng 35 alcaloid Trong số alcaloid cuả Cinchona, quan trọng hai cặp đồng phân quang học : quinin-quinidin cinchonin-cinchonidin có tác dụng trò SR quinidin dùng trò loạn nhòp tim Trong đó, quinin cinchonidin đồng phân tả triền Loại dùng phổ biến Việt Nam: loại muối basic (quinin hydroclorid dihydrat, quinin sulfat dihydrat ) muối trung tính (quinin dihydroclorid) Phương pháp điều chế quinin chiết xuất từ vỏ Cinchona cách kiềm hoá (dùng NaOH loãng hay nước vôi), chiết alcaloid base dung môi hữu Tách quinin khỏi alcaloid khác cinchona dựa vào độ tan khác dung môi (quinin dễ tan cinchonin khó tan nhất) Tính chất Lý tính Tinh thể hình kim không màu hay bột kết tinh trắng tùy theo dạng muối Không mùi, vò đắng Dưới tác dụng ánh sáng chế phẩm bò vàng, cần bảo quản tránh ánh sáng Hóa tính 36 Thuốc trò sốt rét - Phân tử quinin có hai nguyên tử N có tính kiềm Nitơ nhân quinuclidin có tính kiềm trung bình N nhân quinolin có kiềm tính yếu Cả hai N cho muôi với acid (muối basic, trung tính acid) - Chức alcol nhì ester hóa tạo dẫn chất không đắng: carbonat quinin (Aristoquin) hay ethyl carbonat quinin (Euquinin) - Nhóm methoxy dễ bò oxy hóa tạo orto-diquinon dẫn chất diimin (có màu xanh) - Nhóm vinyl, -CH=CH2 khử hóa tạo thành -CH2-CH3 - Nhân quinolin hấp thu xạ tử ngoại, ứng dụng để đònh tính, đònh lượng quinin Kiểm nghiệm Đònh tính - Sắc ký lớp mỏng, so sánh với chất đối chiếu chuẩn - Phản ứng tạo tủa với thuốc thử chung alkaloid (acid picric, tanin, acid phosphomolybdic, …) - Phản ứng tạo huỳnh quang xanh da trời Trong môi trường acid có oxy (như H 2SO4), dung dòch nước quinin cho huỳnh quang xanh da trời Huỳnh quang thêm acid hydrocloric (halogen cản trở phản ứng) - Phản ứng Thaleoquinin : dung dòch loãng muối quinin tác dụng với nước brom amoniac thừa tạo dẫn chất mầu đỏ nhạt (ortho diquinon) chuyển sang d/c quinodiimin mầu xanh lục (phản ứng chung alcaloid Cinchona muối quinin mang nhóm methoxy) - Acid: AgNO 3/HNO3 (clorid), với BaCl2, (sulfat), phản ứng tráng gương (formiat) Đònh lượng Phương pháp thường dùng môi trường khan: chuẩn độ dung dòch acid percloric 0,1 N với thò màu xanh Malachit, tím tinh thể đo điện Ngoài dùng phương pháp đo huỳnh quang chuẩn độ qua trao đổi ion Chỉ đònh điều trò Diệt thể phân liệt máu tất loại Plasmodium, kể KST đõã kháng cloroquin, có tác dụng điều trò cắt sốt Chống đònh: Tiền sử mẫn cảm với quinin, huyết cầu tố niệu, viêm thần kinh thò giác Tác dụng phụ độc tính 37 Thuốc trò sốt rét Trên thần kinh, tim, hemoglobin niệu, hội chứng “Cinchonisme” (ù tai, điếc, buồn ngủ, rối loạn giác quan, chóng mặt) Liều lượng - Uống: Người lớn 1,0-1,5/ngày x 5-7 ngày, không g/ngày (liều chết g) Trẻ em: 30 mg/kg/ngày, chia lần x ngày - Tiêm: dùng loại quinin dihydroclorid formiat ARTEMISININ VÀ DẪN CHẤT C15H22O5 Tên khác : qinghaosu, hao tố P.t.l: 282,3 Nguồn gốc điều chế Artemisinin hoạt chất Thanh cao hoa vàng hay Thanh hao (Artemisia annua L.), họ cúc (Asteraceae) Mọc hoang Trung quốc, n Độ, Nhật, Iran, Mông Cổ, Bắc Mỹ Việt Nam có mọc hoang di thực nhiều nơi Trung quốc chiết từ năm 1972 Cấu trúc toàn phần xác đònh từ 1977, đặc biệt artemisinin có chứa nhóm peroxyd nội gặïp thiên nhiên Chiết xuất từ phận mặt đất hoa Hàm lượng ART dược liệu khô trung bình 0,4-0,6% Dùng dung môi chiết xuất có nhiệt độ sôi thấp (dicloroethan, cloroform, ether, aceton, acetonitril ), thích hợp ether dầu hỏa có nhiệt độ sôi 30-60oC Tinh chế cách lọc qua silicagel kết tinh lại methanol hay ethanol 50% Phương pháp tổng hợp, bán tổng hợp sinh tổng hợp artemisinin nghiên cứu không đưa vào sản xuất phức tạp giá thành cao Tính chất Lý tính Art bột kết tinh trắng hay tinh thể hình kim nhỏ, không màu, không mùi, vò đắng, điểm chảy 156-159 oC), [α]D20 = +75o đến +78o (EtOH); +64o đến +66oC (CHCl3) Thực tế không tan nước (0,084 mg/ml) dầu Có thể bò phân hủy dung môi phân cực Tan bền dung môi không phân cực Bền vững với nhiệt, không bò phá huỷ nhiệt độ cao nhiệt độ nóng chảy, tinh chế phương pháp thăng hoa Artemisinin phân hủy không đáng kể cồn 96 o xăng công nghiệp đun hồi lưu 70 oC Hoá tính Bản chất hoá học artemisinin sesquiterpenlacton có chứa nhóm peroxyd nội, đònh tác dụng diệt KST sốt rét hoạt chất 38 Thuốc trò sốt rét - Nhóm peroxyd nội, bền vững môi trường trung tính, bò phân hủy môi trường kiềm acid - Nhóm lacton, dễ bò thuỷ phân môi trường kiềm acid cho phản ứng tạo oxim - Nhóm carbonyl chức lacton khử hoá tạo nhóm alcol nhì Các sản phẩm tạo thành phụ thuộc tác nhân khử hoá Với tác nhân khử NaBH thu dihydroartemisinin (DHA) Các dẫn chất ether hoá ester hoá DHA có hoạt tính trò sốt rét tốt artemisinin Hiện tổng hợp 60 dẫn chất ART, có chất có mặt thò trường kể artemisinin dihydroartemisinin, artesunat, artemether Bảng 16.1 Các dẫn chất artemisinin sử dụng làm thuốc trò sốt rét R= Tên dẫn chất H Dihydroartemisinin (DHA) CH3 (β-), (nối ether) Artemether (ATM) C2H5 (β -), (nối ether) Arteether (ATE) Natri artesunat (AS) (α-),(nối ester) (a artesunic/ NaHCO 3) (nối ether) Acid artelinic Các d/c ether hoá DHA methyl ether (artemether = ATM), ethyl ether (arteether = ATE), có tác dụng mạnh hơn ART, không tan nước, tan dầu tốt ART Trong dẫn chất ester hoá cuả DHA điều chế, có chất dùng làm thuốc Na dihydroartemisinin hemisuccinat (AS=Na artesunat, artesunat) chất tan nước Artesunat bền dung dòch nước (do nối ester), nên phải đóng gói dạng bột, pha dùng Để khắc phục tính bền artesunat, người ta tổng hợp dẫn chất cuả DHA có nhóm carboxylic (để tạo muối tan nước) acid artelinic, có hiệu lực trò sốt rét tốt (in vitro in vivo) bền nước Kiểm nghiệm Đònh tính - Sắc ký lớp mỏng so với artemisinin chuẩn, silicagel G, hệ dung môi toluen : EtOAc (95:5), màu p-DAB (p-dimethyl aminobenzaldehyd) cho vết màu xanh tím ánh sáng thường tím sẫm ánh sáng UV 366 nm Có thể dùng hệ dung môi nhiều thuốc thử màu khác (ceric sulfat, anisaldehyd ) Thuốc trò sốt rét 39 - Phổ IR: có đỉnh hấp thu lacton nhóm peroxyd giống phổ artemisinin chuẩn - Phản ứng với kali iodid môi trường acid, giải phóng iod cho màu xanh tím với hồ tinh bột Hoặc với kali dicromat / H 2SO4, tạo màu xanh acid percromic (phản ứng nhóm peroxyd) - Phản ứng với hydroxylamin hydroclorid kiềm sắt (III) clorid, tạo hydroxamat sắt có màu tím đậm (phản ứng chức lacton) Đònh lượng Bằng phương pháp đo quang phổ tử ngoại (UV): artemisinin dẫn chất hấp thu yếu UV sóng ngắn (phần cuối phổ < 210 nm), đònh lượng trực tiếp UV Vì cần làm phản ứng phân hủy trước cột môi trường kiềm để chuyển artemisinin thành dẫn chất Q292 (hấp thu UV mạnh 292 nm, phương pháp DĐVN II-1994), môi trường acid thành d/c Q260 (hấp thu UV mạnh 260 nm) Sơ đồ phản ứng sau : Ngoài đònh lượng nhiều phương pháp khác so màu sau phản ứng với vanilin /H2SO4 đđ, sắc ký lỏng hiệu cao với detector điện hóa (HPLC-EC ) Chỉ đònh điều trò Tác dụng lên thể phân liệt hồng cầu (schizont) Có hiệu lực cao với P falciparum kháng cloroquin thuốc sốt rét khác (đa kháng) Kết rõ rệt với SR thể não người lớn trẻ em Không kháng chéo với cloroquin chưa xuất kháng thuốc Artemisinin dẫn chất có tác dụng với P.vivax P.malariae, không nên dùng không cần thiết, để tránh tạo chủng đề kháng Tác dụng phụ độc tính Chưa thấy tác dụng phụ, độc tính tai biến Cho đến thuốc an toàn điều trò sốt rét, dùng cho phụ nữ có thai, trẻ em, người có bệnh mãn tính tim, gan, thận Tác dụng không mong muốn nhức đầu , chóng mặt thường nhẹ thoáng qua Tương tác thuốc 40 Thuốc trò sốt rét - Tác dụng cộng lực: mefloquin, tetracyclin, primaquin (chỉ tăng tác dụng với chủng kháng thuốc) - Giảm tác dụng: pyrimetamin, cloroquin, sulfamid, sulfon, chất chống oxy hoá vitamin E, vitamin C, glutation Dạng bào chế - Artemisinin: viên nén, viên nang 250 mg, thuốc đạn 250 mg 500 mg - Artesunat: viên nén 50 mg, thuốc tiêm lọ 60 mg - Artemether: viên nén 50 mg, ống tiêm 100 mg/ml 80 mg/ml dung dòch dầu DẪN CHẤT QUINOLIN Sự liên quan cấu trúc tác dụng Nhóm 6-methoxy 7-cloro làm tăng tác dụng chống KSTSR Nhóm carbinol thay amino, mạch ngang mang Nitơ làm tăng tác dụng : Dẫn chất 8-aminoquinolin: diệt giao bào cuả chủng Plasmodium, dùng phòng bệnh ; diệt thể tiềm ẩn P.vivax, P.malariae, dùng điều trò tiệt căn, chống tái phát (primaquin) Dẫn chất 4-aminoquinolin: diệt thể phân liệt máu, dùng điều trò sốt rét cắt sốt (cloroquin) Dẫn chất 4-carbinol quinolin có gắn thêm F : tăng cường tác dụng, diệt thể phân liệt máu tốt (mefloquin) R = (CH2)n - N < n = 3-5 (tối ưu) - N< (bậc 3, 2, nhất, dò vòng) PRIMAQUIN Primaquin base: C15H21N3O Muối diphosphat: C15H21N3O 2H3PO4 P.t.l: 259,3 P.t.l: 455,3 Tên khoa học: 8-(4-amino-1-methylbuthylamino)-6-methoxyquinolin diphosphat Điều chế Tổng hợp nhân 6-methoxy-8-aminoquinolin (I) Từ N-acetyl-4-methoxyanilin 3nitro 4-amino-anisol phản ứng với glycerol, acid sulfuric nitrobenzen, tạo thành 6methoxy-8-nitroquinolin Sản phẩm khử Fe/ HCl Thuốc trò sốt rét 41 Tổng hợp mạch ngang 2-cloropentylamin (II) , d/c halogen có chức amin dạng phtalimid (phản ứng Gabriel) (III) Cho (I) ngưng tụ với (II), (I) phản ứng với (III) để tạo thành primaquin base, tổ hợp với acid phosphoric để tạo thành primaquin phosphat Tính chất Tính chất vật lý Primaquin base chất lỏng nhớt, sôi 175-179 0C, tan ether Primaquin diphosphat bôt kết tinh vàng cam, không mùi, vò đắng, chảy khoảng 200 o C bò phân hủy Dễ tan nước, không tan ethanol 96%, cloroform ether Dễ bò phân hủy ánh sáng Tính chất hóa học Primaquin phosphat hấp thu UV mạnh, với cực đại hấp thu 225, 265 282 nm Primaquin base có tính kiềm, N có tính kiềm mạnh (N nhóm amin I N nhân quinolin), phản ứng với acid tạo muối Phản ứng với dung dòch kiềm mạnh đun nóng, primaquin bò phân hủy giải phóng 6methoxy-8-aminoquinolin Chất cho phản ứng amin thơm bậc Kiểm nghiệm Đònh tính Đo phổ hấp thu tử ngoại Đo phổ hấp thu hồng ngoại so với phổ chất chuẩn Sắc ký lớp mỏng silicagel GF 254, quan sát ánh sáng UV 254 nm Phosphat cho phản ứng tạo tủa vàng với amoni molypdat Thử tinh khiết Tạp chất liên quan, khối lượng sấy khô Đònh lượng Bằng phương pháp môi trường khan với HClO 0,1 M, xác đònh điểm tương đương phép đo điện Công dụng, cách dùng Diệt thể giao tử (gamet) loài Plasmodium, đặc biệt P.falciparum máu người bệnh làm ung giao tử muỗi Anopheles Do dùng để phòng SR chống lây lan Diệt thể phân liệt máu yếu, nên không dùng điều trò SR P falciparum 42 Thuốc trò sốt rét Tác dụng thể ngủ thể phân liệt P.vivax, P.ovale P.malariae giai đoạn hồng cầu, nên dùng điều trò tiệt căn, chống tái phát tốt Tác dụng phụ Nôn mửa, đau vùng thượng vò, nhức đầu Gây methemoglobin huyết người thiếu men G6PD, giảm bạch cầu Chống đònh Phụ nữ có thai, đặc biệt tháng đầu thai kỳ Người thiếu G6PD Tránh dùng đồng thời hay sau dùng mepacrin (tăng độc tính primaquin) Dạng bào chế Viên 26,3 mg 13,15 mg dạng muối diphosphat CLOROQUIN C18H26N3Cl Cloroquin phosphat : C18H26N3Cl 2H3PO4 Cloroquin sulfat : C18H26N3Cl H2SO4 Cloroquin dihydroclorid : C18H26N3Cl 2HCl P.t.l: 319,9 P.t.l: 515,9 P.t.l: 436,0 P.t.l: 392,8 Tên khoa học : (RS)-4-(7-cloro-4-quinolylamino) pentyldiethylamin Điều chế Có nhiều đường khác nhau, từ 3-cloroanilin để tổng hợp 4,7dicloroquinolin (I), hay 4-hydroxy-7-clorocarboxylat ethylquinolin(II), 7clorotetrahydroquinolin-4-on (III), ngưng tụ với N 1-diethylpentan-1,4-diamin Tính chất 43 Thuốc trò sốt rét Tính chất vật lý Bột kết tinh trắng, không mùi, vò đắng Ra ánh sáng biến màu Độ chảy : có hai dạng ; dạng thường :193-195 oC (phân hủy), dạng khác : 215-218 oC (phân hủy) Dễ tan nước, pH dung dòch 1% khoảng 4,5 Ít tan pH kiềm trung tính Dung dòch có pH 4,0-6,5 bền vững với nhiệt Thực tế không tan cồn, benzen, cloroform ether Cloroquin dihydroclorid : tính chất cloroquin diphosphat, dễ tan nước Tính chất hóa học Cloroquin muối có tính kiềm, áp dụng đònh tính đònh lượng Cho phản ứng với acid picric tạo tủa kết tinh vàng, có độ chảy 206-209 0C Cho phản ứng phosphat Cloroquin phosphat hấp thu UV mạnh bước sóng 210-370 nm, có đỉnh hấp thu cực đại 220, 235, 256, 329 342 nm Độ hấp thu A(1%, cm) tương ứng ø600660, 350-390, 300-330, 325-355, 360-390 Chỉ đònh điều trò Diệt thể phân liệt máu loài Plasmodium Đã xuất nhiều chủng P.falciparum kháng cloroquin nhóm 4-aminoquinolin Ở VN tỷ lệ kháng thuốc từ 60-85%, tùy vùng Do dùng điều trò SR vùng KSTSR chưa kháng Còn trò áp xe gan amib (phối hợp với emetin) Tác dụng phụ Nhức đầu, mẩn, tan huyết ( gặp ) Liều gây ngộ độc g cloroquin base Dạng bào chế Viên nén 100 mg, 150 mg, 250 mg cloroquin base Viên nén cloroquin sulfat, cloroquin phosphat Thuốc tiêm cloroquin hydroclorid chứa 47,5 mg-52,5 mg /1ml MEFLOQUIN HYDROCLORID C17H17ClF6N2O HCl Pt.l: 414,8 Tên khoa học: DL-Erythro-α-2-piperidyl-2,8-bis (trifluoromethyl)-4-quinolin-methanol monohydroclorid Điều chế 44 Thuốc trò sốt rét Mefloquin điều chế từ 2-trifluoromethylanilin với trifluoroacetylacetat ethyl, đóng vòng để tạo thành dẫn chất quinolin Tính chất Bột kết tinh trắng,không mùi, vò đắng, mp 259-260 oC (phân hủy) Ít tan nước, dễ tan methanol, ethanol, ethyl acetat Mefloquin có tính kiềm Nitơ phân tử, tạo muối với acid Nhóm OH alcol cho phản ứng ether hoá ester hoá Kiểm nghiệm Đònh tính Phổ tử ngoại có đỉnh hấp thu cực đại 222, 281, 302 316 nm ứng với độ hấp thu riêng 1100, 146, 98 56 Fluor gắn vào nhân thơm, sau vô hoá, tạo tủa không tan acid acetic loãng, với muối calci tạo phản ứng màu với zirconyl nitrat Tạp chất liên quan sắc ký lớp mỏng Đònh lượng Phương pháp môi trường khan với acid percloric 0,1 M, phát điểm kết thúc phép đo điện Chỉ đònh điều trò Diệt thể phân liệt máu loài Plasmodium, đặc biệt P.falciparum kháng cloroquin kháng nhiều thuốc SR khác Dùng điều trò SR với liều Nên dùng phối hợp với thuốc khác để tránh bò kháng Hiện xuất số chủng P falciparum kháng mefloquin có kháng chéo với halofantrin cloroquin Tác dụng phụ tai biến Liều thấp: buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng, ban ngứa Liều cao: lo sợ, rối loạn tâm thần, loạn thò giác thính giác, lú lẫn Dạng bào chế Viên 50 mg 250 mg Dạng phối hợp: Fansimef (mefloquin Fansidar Bảo quản Nhiệt độ phòng (20-30 0C), tránh ẩm, tránh ánh sáng 45 Thuốc trò sốt rét HALOFANTRIN Halofantrin base: C26H30Cl2F3NO Halofantrin hydroclorid: C26H30Cl2F3NO HCl ; P.t.l: 500,4 P.t.l: 536,9 Tên khoa học (RS)-1-(1,3-dicloro-6-trifluoromethylphenantren-9-yl)-3-(dibutylamino) propan-1-ol Điều chế Có thể từ đường: • 2,4-dicloro-6-nitrobenzaldehyd ngưng tụ với acid 4-trifluoromethylphenyl acetic • Acid-2-nitro-4- trifluoromethylphenyl acetic với 2,4-diclorobenzaldehyd Tính chất Halofantrin base bột trắng hay gần trắng, không tan nước, tan alcol, tan aceton, cloroform Nóng chảy 93-96 oC Halofantrin hydroclorid làdạng kết tinh đa hình, thực tế không tan nước, tan alcol, cloroform Nóng chảy 203-204 0C Kiểm nghiệm Đònh tính Quang phổ hấp thu IR so sánh với phổ chất chuẩn Đònh tính ion Cl Thử tinh khiết Năng suất quay cực từ -0,1O đến + 0,1O Đo độ hấp thu dung dòch 0,2 g/ 10 ml methanol 450 nm, độ hấp thu tối đa 0,850 Thử nghiệm tạp chất liên quan, tro sulfat, kim loại nặng, khối lượng sấy khô Đònh lượng Bằng phương pháp sắc ký lỏng hiệu cao Chỉ đònh điều trò Diệt thể phân liệt máu KSTSR, đặc biệt P.falciparum Liều 250 mg/6 x ngày Tác dụng phụ Đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy, đau đầu Chống đònh Phụ nữ có thai nuôi bú Không nên dùng phòng bệnh 46 Thuốc trò sốt rét Dạng bào chế Viên 200 mg, hỗn dòch 5% chai 45 ml PROGUANIL Proguanil base: C11H16ClN5 Proguanil hydroclorid: C11H17Cl2N5 P.t.l: 290,2 P.t.l: 253,7 Tên khoa học : 1-(4-Chlorophenyl)-5-(1-methylethyl)biguanid hydroclorid Điều chế Từ 4-cloroanilin cyanoguanidin từ dicyanamid isopropylamin, sau ngưng tụ với p-cloranilin Tính chất Proguanil hydroclorid bột kết tinh trắng, không mùi, vò đắng, tan nước, tan alcol, tan cloroform, ether, benzen Dung dòch bão hoà nước có pH 5,8 – 6,3 Dạng base kết tinh toluen, nóng chảy 129-131 0C Dạng muối hydroclorid kết tinh từ nước ethanol, nóng chảy 243-244 0C Hấp thu tử ngoại với λmax = 258 nm Kiểm nghiệm Đònh tính Quang phổ hấp thu hồng ngoại, so sánh với phổ chất chuẩn Trung hòa, tách chiết dạng base, đo điểm chảy (130-133 OC) Dung dòch nước (0,4 g/50 ml), thêm giọt dung dòch CuSO4 giọt ammoniac loãng Thêm ml toluen, khuấy Để yên lớp toluen có màu đỏ tím Thử tinh khiết Acid-base, cloroanilin, tạp chất liên quan, khối lượng sấy khô, tro sulfat Đònh lượng Phương pháp môi trường khan với HClO 0,1 N, xác đònh điểm tương đương đo Chỉ đònh Không dùng điều trò SR Proguanil thường dùng dùng thuốc chống SR khác Hiện dùng chủ yếu làm thuốc phòng sốt rét cho phụ nữ có thai, trẻ em người chưa miễn dòch (du khách ) tới vùng P falciparum kháng cloroquin Tác dụng phụ Thuốc không độc, tác dụng phụ, dung nạp tốt dùng liều qui đònh Liều lượng, cách dùng Phòng bệnh, người lớn: 200 mg/ngày, trẻ em: mg /kg /ngày 47 Thuốc trò sốt rét Dạng bào chế Viên nén viên bao 100 mg 50 mg PYRIMETAMIN C12H13ClN4 P.t.l: 248,7 Tên khoa học : 2,4-diamino-5-(4-clorophenyl)-6-ethylpyrimidin Điều chế Từ 4-clorophenylacetonitril ngưng tụ β-ethyl-β-isobutoxy-α-(p-clorophenyl acrylonitril) với guanidin carbonat môi trường natri ethylat Tính chất Bột kết tinh trắng gần trắng hay tinh thể không màu, không mùi vò, thực tế không tan nước, tan cồn, tan ether Nhiệt độ nóng chảy 239-243 C Kiểm nghiệm Đònh tính Đo điểm chảy 239-243 OC Đo phổ hấp thu hồng ngoại so với phổ chuẩn Đo quang phổ UV dung dòch cồn acid HCl từ 250-300nm cho hấp thu cực đại 272 nm cực tiểu 261 nm Thử tinh khiết Độ màu sắc dung dòch, acid-base, tạp chất liên quan, ion SO 42-, tro sulfat Đònh lượng Phương pháp môi trường khan với HClO 0,1 M, xác đònh điểm kết thúc đo điện Cơ chế tác dụng Ức chế men dihydrofolat reductaza, phong bế tổng hợp acid folic cần cho cấu tạo nhân ký sinh trùng Hiệu lực tăng cường phối hợp với sulfamid, sulfon quinin Chỉ đònh Phòng sốt rét, điều trò sốt cấp tính Trò bệnh Toxoplasma Dùng phối hợp với sulfamid chậm, sulfon, quinin nhóm 4-aminoquinolin Chống đònh Phụ nữ có thai (dạng phối hợp với sulfamid) Không dùng vùng KST SR kháng & kháng chéo với proguanil Tác dụng phu 48 Thuốc trò sốt rét Liều cao gây thiếu máu đại hồng cầu, giảm bạch cầu, tiểu cầu Dùng dài ngày gây thiếu máu, cần dùng thêm acid folic Dạng bào chế Viên 25 mg 50 mg Dạng phối hợp Fansidar (sulfadoxin+pyrimethamin 500 mg+25 mg) Fansimef: mefloquin + sulfadoxin + pyrimethamin CÂU HỎI TỰ LƯNG GIÁ Trong thuốc trò sốt rét sau, thuốc có nguồn gốc sulfamid A Mefloquin B Artemisinin C Cloroquin D Quinin E Fansidar Mefloquin thuốc trò sốt rét có cấu trúc A Dẫn chất 4-aminoquinolin B Dẫn chất 8-aminoquinolin C Dẫn chất 4-quinolin methanol D Dẫn chất 8-quinolin methanol E Dẫn chất sulfamid Artemisinin đònh lượng qua biến đổi A Chuyển thành DC Q260 môi trường acid B Chuyển thành DC Q292 môi trường kiềm C Chuyển thành dẫn chất Q260 / kiềm sau Q292/ acid D Chuyển thành dẫn chất Q260 / acid sau Q292/ kiềm E Chuyển thành dẫn chất Q292 / kiềm sau Q260/ acid Về mặt cấu trúc, artemisinin Artemisinin dùng trò SR tốt , có nhược điểm : A Không tác dụng với thể hồng cầu B Không có tác dụng diệt giao bào C Thời gian ký sinh trùng máu chậm D Gây tái phát nhanh E Không tan nước dầu , nên dạng thuốc tiêm Cho cấu trúc sau Hãy điền nhóm để có cấu trúc hoàn chỉnh quinin Phản ứng thaleoquinin phản ứng loại …………………………………… , xảy nhóm ………… ………………… quinin tạo thành dẫn chất ……………………………………………………………………… Trong thuốc trò sốt rét sau, thuốc tan nước dùng để chích A- Cloroquin B- Artesunat C- Mefloquin D- Halofantrin E- Artemisinin Thuốc trò sốt rét 49 Kể tên sulfamid thường hay phối hợp với pyrimethamin, chế phối hợp …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 10 Thuốc sau dùng dự phòng sốt rét cho cộng đồng A Cloroquin B Quinin C Mefloquin D Primaquin E Halofantrin acid artelinic MEFLOQUIN amodiaquin mepacrin amopyroquin natri artesunat arteether norfloxacin artemether ofloxacin artemisinin pamaquin Artemisinin plasmocid ARTEMISININ primaquin azithromycin Primaquin cinchonidin PRIMAQUIN cinchonin proguanil cloroquin PROGUANIL Cloroquin PYRIMETAMIN CLOROQUIN pyrimethamin cycloguanil Pyrimethamin dapson quinidin dihydroartemisinin quinin Dihydroartemisinin QUININ doxycyclin quinocid erythromycin sulfadimethoxin halofantrin tetracyclin HALOFANTRIN THUỐC TRỊ SỐT RÉT hydroxycloroquin trimethoprim lincomycin ulfadoxin mefloquin [...]... không thể dùng được các thuốc chống SR khác Hiện nay dùng chủ yếu làm thuốc phòng sốt rét cho phụ nữ có thai, trẻ em và người chưa miễn dòch (du khách ) tới vùng P falciparum đã kháng cloroquin Tác dụng phụ Thuốc không độc, không có tác dụng phụ, dung nạp tốt khi dùng liều qui đònh Liều lượng, cách dùng Phòng bệnh, người lớn: 200 mg/ngày, trẻ em: 3 mg /kg /ngày 47 Thuốc trò sốt rét Dạng bào chế Viên... hợp Fansidar (sulfadoxin+pyrimethamin 500 mg+25 mg) Fansimef: mefloquin + sulfadoxin + pyrimethamin CÂU HỎI TỰ LƯNG GIÁ 1 Trong các thuốc trò sốt rét sau, thuốc nào có nguồn gốc sulfamid A Mefloquin B Artemisinin C Cloroquin D Quinin E Fansidar 2 Mefloquin là thuốc trò sốt rét có cấu trúc A Dẫn chất 4-aminoquinolin B Dẫn chất 8-aminoquinolin C Dẫn chất 4-quinolin methanol D Dẫn chất 8-quinolin methanol... dạng thuốc tiêm 6 Cho cấu trúc sau Hãy điền các nhóm thế để có cấu trúc của hoàn chỉnh của quinin 7 Phản ứng thaleoquinin là phản ứng loại …………………………………… , xảy ra trên nhóm thế ………… ………………… của quinin và tạo thành dẫn chất ……………………………………………………………………… 8 Trong các thuốc trò sốt rét sau, thuốc nào tan trong nước dùng để chích A- Cloroquin B- Artesunat C- Mefloquin D- Halofantrin E- Artemisinin Thuốc trò sốt. .. khi phối hợp với sulfamid, sulfon và quinin Chỉ đònh Phòng sốt rét, hoặc điều trò cơn sốt cấp tính Trò bệnh do Toxoplasma Dùng phối hợp với sulfamid chậm, sulfon, quinin hoặc nhóm 4-aminoquinolin Chống chỉ đònh Phụ nữ có thai (dạng phối hợp với sulfamid) Không dùng ở vùng KST SR đã kháng & kháng chéo với proguanil Tác dụng phu 48 Thuốc trò sốt rét Liều cao gây thiếu máu đại hồng cầu, giảm bạch cầu, tiểu... dùng để chích A- Cloroquin B- Artesunat C- Mefloquin D- Halofantrin E- Artemisinin Thuốc trò sốt rét 49 9 Kể tên 2 sulfamid thường hay phối hợp với pyrimethamin, cơ chế của sự phối hợp này là …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 10 Thuốc nào sau đây có thể dùng dự phòng sốt rét cho cộng đồng A Cloroquin B Quinin C Mefloquin D Primaquin E Halofantrin acid artelinic ... QUININ doxycyclin quinocid erythromycin sulfadimethoxin halofantrin tetracyclin HALOFANTRIN THUỐC TRỊ SỐT RÉT hydroxycloroquin trimethoprim lincomycin ulfadoxin mefloquin .. .Thuốc trò sốt rét 41 Tổng hợp mạch ngang 2-cloropentylamin (II) , hoặc một d/c halogen có chức amin dưới dạng phtalimid (phản ứng Gabriel) (III) Cho (I) ngưng tụ với (II), hoặc (I) phản ứng với (III) để tạo thành... biệt là P.falciparum trong máu người bệnh và làm ung giao tử ở muỗi Anopheles Do đó dùng để phòng SR chống lây lan Diệt thể phân liệt trong máu yếu, nên không dùng điều trò SR do P falciparum 42 Thuốc trò sốt rét Tác dụng trên thể ngủ và thể phân liệt của P.vivax, P.ovale và P.malariae ở giai đoạn ngoài hồng cầu, nên dùng điều trò tiệt căn, chống tái phát tốt Tác dụng phụ Nôn mửa, đau vùng thượng vò,... 3-cloroanilin để tổng hợp ra 4,7dicloroquinolin (I), hay 4-hydroxy-7-clorocarboxylat ethylquinolin(II), hoặc 7clorotetrahydroquinolin-4-on (III), rồi ngưng tụ với N 1-diethylpentan-1,4-diamin Tính chất 43 Thuốc trò sốt rét Tính chất vật lý Bột kết tinh trắng, không mùi, vò đắng Ra ánh sáng thì biến màu Độ chảy : có hai dạng ; dạng thường :193-195 oC (phân hủy), dạng khác : 215-218 oC (phân hủy) Dễ tan trong nước,... hydroclorid chứa 47,5 mg-52,5 mg /1ml MEFLOQUIN HYDROCLORID C17H17ClF6N2O HCl Pt.l: 414,8 Tên khoa học: DL-Erythro-α-2-piperidyl-2,8-bis (trifluoromethyl)-4-quinolin-methanol monohydroclorid Điều chế 44 Thuốc trò sốt rét Mefloquin có thể điều chế từ 2-trifluoromethylanilin với trifluoroacetylacetat ethyl, đóng vòng để tạo thành dẫn chất quinolin Tính chất Bột kết tinh trắng,không mùi, vò đắng, mp 259-260 oC