CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CARCINÔM TẾ BÀO GAI DI CĂN HẠCH CỔ CHƯA RÕ NGUYÊN PHÁT

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CARCINÔM TẾ BÀO GAIDI CĂN HẠCH CỔ CHƯA RÕ NGUYÊN PHÁT TẠI KHOA XẠ 3 – BV.. Nhìn lại TIẾP CẬN & XỬ TRÍ hạch cổ di căn CRNP... ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP• Khảo sát đ

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CARCINÔM TẾ BÀO GAI

DI CĂN HẠCH CỔ CHƯA RÕ NGUYÊN PHÁT

(TẠI KHOA XẠ 3 – BV UNG BƯỚU TP HCM)

Đặng Huy Quốc Thịnh, Lâm Đức Hoàng & cs

• Hạch d/c CRNP chiếm 3% các loại UT và 2 – 9% UT đầu cổ Đan Mạch: 0,34/100.000, không thay đổi trong 20 năm qua Thực tế, ngày càng ↓ nhờ sự phát triển của pp Δ hiêên đại

• Hạch d/c CRNP: carcinôm tế bào gai (50%), carcinôm kém/ không biệt hóa (20%), còn lại carcinôm tuyến, mêlanôm

• 25% carcinôm tế bào gai di căn hạch là từ UT amiđan

Điều trị hạch cổ CRNP: một thách thức

• PP chính là PT và XT

• PT nạo hạch cổ có/ không XT BTSM

• XT bước đầu hay BTSM tăng kiểm soát TC-TV

• H-XT ĐT bước đầu hoặc BTSM

• N1: PT/ XT đơn thuần cho kết quả tương đương

• N2-3: Kết hợp đa mô thức

NC tổng kết carcinôm tế bào gai và kém/ không biệt hóa di căn hạch cổ CRNP Nhìn lại TIẾP CẬN & XỬ TRÍ hạch cổ di căn CRNP

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP

• Khảo sát đặc điểm carcinôm di căn hạch CRNP

• Chẩn đoán carcinôm di căn hạch CRNP

• Xử trí carcinôm di căn hạch CRNP

• Đánh giá sơ bộ kết quả sau điều trị

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Carcinôm tế bào gai (SCC) hoặc carcinôm kém biệt hóa Khoa Xạ 3 – BV UB TP HCM; từ 1/2013 - 1/2014.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Hồi cứu hồ sơ bệnh án

Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 13.0

Tuổi thường gặp 40-60, trung bình là 51

Tỉ lệ nam/nữ = 2/1

Trung vị thời gian khởi bệnh là 3 tháng

Đại đa số hạch cổ hoặc khối vùng cổ: 96%

Nuốt vướng – nuốt đau – đau tai: 4%

1 Đặc điểm đối tượng

Chang S & cs:

• Tuổi trung bình 55-65t

• Trung vị tuổi ngày càng trẻ hóa trong 15 năm gần đây

• Đôê tuổi TB thấp do NC khảo sát cả TH carcinôm không biêêt hóa

Trojan B & cs:

• Trung vị thời gian khởi phát bệnh 3 tháng

• BN thường có khối bên cổ không đau và BS tuyến trước cho uống một vài đợt KS không giảm [5,10,15]

Theo khuyến cáo, cần khảo sát hạch kỹ lưỡng hạch cổ một lần nữa trước khi tìm bướu nguyên phát

Hơn nửa carcinôm TB gai di căn hạch nhóm II

Kích thước hạch 2-14cm, trung vị 5cm

Grau C & cs: Nhóm hạch di căn tương ứng vị trí bướu NP

Da đầu

3 Khảo sát bướu nguyên phát

63%

37%

Thấy sang thương Không thấy sang thương

Bướu NP được xác định qua:

• Khám lâm sàng kỹ lưỡng/ gây tê tại chỗ vùng hầu (Lidocain spray)

• Soi TMH

• Chụp CT/MRI

 Da đầu, đặc biệt vùng tóc che phủ

 Hạch cổ d/c CRNP carcinôm tb gai và kém/ không BH  VH & KH (90%)

 Soi mềm quan sát kỹ đáy lưỡi, thung lũng, HH-TQ

 Sờ hố amiđan, đáy lưỡi, lưỡi và sàn miệng ± phát hiện bướu dưới niêm

 Lưu ý: Khám amiđan & đáy lưỡi bằng đèn Clar & gương soi kinh điển hoặc ống soi cứng ± phát

hiện ST soi mềm không thấy

Chang S et al Metastatic cancer of the neck from an unprimary site, Head and neck cancer: a multidisciplinary approach, 2013; 15: 319-327

 Khám LS & soi hô hấp tiêu hóa trên không thấy NP → sinh thiết mù NM vùng nghi ngờ

 Hầu hết UTCRNP đầu cổ là từ vòm hầu, amiđan, đáy lưỡi và hạ hầu  nên ST NM vùng này

 T/g Lee sinh thiết mù 33 ca  3 ca (+), chiếm 9%

 Nếu trong mẫu sinh thiết vòm hầu có HPV (+) thì có thể NP từ khẩu hầu lan vòm hầu

Lee DJ et al Clinical evaluation of patients with metastatic squamous carcinoma of the neck with occult primary tumor South Med J 1986;79:979-983.

Amiđan cấu trúc bí ẩn, rất khó quan sát, sờ nắn & đánh giá:

 Tổn thương niêm mạc dù rất nhỏ cũng có thể là UT

 Vùng nhạy cảm do sự phân bố hệ thống thần kinh cảm giác và nôn

 Cấu trúc của vòng Waldheyer, chức năng bảo vệ cơ thể và dễ bị viêm nhiễm

Waltonen JD, Ozer E, et al Metastatic carcinoma of the neck of unknown primary origin, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2009;135: 1024-1029.

91%

PET

CT/ MRI

Trong 7 ca chụp PET (9%) có 5 ca thấy bướu NP:

- 3 bướu amiđan

- 1 bướu tuyến dưới hàm

- 1 bướu thùy dưới phổi trái

4 Hình ảnh

Vai trò rất quan trọng:

 ĐH Florida, 50% phát hiện NP qua lâm sàng, nội soi và CT/MRI

 Hạch trên đòn: CT ngực – bụng loại trừ bướu NP ngực & bụng

 PET: Hiện đại & hiệu quả nhất để tìm NP (9%)

Nhiều ý kiến chưa đồng thuận

 PET đánh giá chính xác GĐ 56-83%, tiên đoán dương 56 -83%, tiên đoán âm 75 - 86%, nhạy 88% &

đăêc hiêêu 75%

• Đánh giá đáp ứng điều trị

• Theo dõi sau điều trị

Rusthoven KE, et al The role of fluorodeoxyglucose positron emission tomography in cervical LN metastases from an unknown primary tumor, Cancer 2004;101:2641-2649.

Hạn chế PET vùng đầu cổ

 Phát hiêên bướu > 5 mm

 Rất khó Δ bướu thượng thanh môn và amiđan

 Sự hiêên diêên của tổ chức lymphô

 Thường xảy ra các phản ứng viêm nhiễm

 Sự bài tiết FDG từ TMT vào vùng khẩu hầu và xoang lê

 Nên chụp PET khi nhịn đói trong 12h

 Sinh thiết sau khi chụp PET

Rusthoven KE, et al The role of fluorodeoxyglucose positron emission tomography in cervical LN metastases from an unknown primary tumor, Cancer 2004;101:2641-2649.

5 Xét nghiệm sinh học

• Xét nghiệm EBV/ huyết thanh:

Có 10 trường hợp xét nghiệm kháng thể EBV và PCR-EBV/ huyết thanh → 8/10 ca (+), 2/10

ca (-)

• Xét nghiệm HPV/ mẫu mô sinh thiết: nghiên cứu khác

Virus Vị trí NP Dương tính Tiên lượng

HPV

EBV

Khẩu hầuVòm hầu

28 - 50% (Desai)

80 – 90% (Hu)

++

Sự hiểu biết sinh học hạch d/c CRNP còn hạn chế:

• Bướu NP là loại di căn rất sớm sau một biến đổi nhỏ

• Khiếm khuyết về di truyền dẫn đến sự thoái triển bướu

• Tăng trưởng cực kỳ chậm của bướu NP

Phẫu thuật n Tỷ lệ (%)

• 43% trường hợp sinh thiết hoặc nạo hạch cổ

• 4 trường hợp (6%) phẫu thuật cắt rộng bướu + nạo hạch cổ sau đó xạ trị bổ túc

6 Phẫu trị

Ang, Oen, Bugat …

• Sinh thiết hạch Δ có thể làm thay đổi tiên lượng

• NHC nhóm I-V đối với N1 không xâm lấn vỏ bao và trước đây chưa được sinh thiết một phần hay cắt trọn

• Nạo hạch cổ tái phát hoặc hạch còn sót sau xạ trị

• Hạch nguy cơ tái phát thấp có thể nạo hạch đơn thuần: một hạch, kích thước nhỏ < 3cm và không vỡ vỏ bao

Tác giả/ phương pháp Tỷ lệ dương tính (%)

Thể tích xạ trị n/57 Tỷ lệ (%)

Liều xạ Liều xạ (Gy) n/77

Xạ trị rộng vùng hầu và hạch cổ hai bên

 Hạch đã sinh thiết trước đó, hạch xâm lấn vỏ bao và N2-3

 Không hút thuốc, nhóm II, carcinôm tế bào gai dạng nang (cystic squamous cell carcinoma)

 Carcinôm không sừng hóa/ kém biệt hóa dạng vòm hầu (Nasopharyngeal - like)

 Carcinôm tế bào gai HPV (+)

 Carcinôm tế bào gai p16 (+)/ HMMD

Nieder C et al Cervical lymph node metas-tases from occult squamous cell carcinoma: cut down a tree to get apple Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50:727-33

Xạ trị hạch cổ một bên (Neider et al.)

 GPB carcinôm tuyến

 Hạch dưới hàm, dưới cằm và trên đòn mà khả năng nguyên phát từ trục vùng hầu thấp

 Thể trạng kém khó dung nạp với vùng xạ trị rộng

Liều xạ (Issing et al.)

 Vùng hầu 50 – 70Gy

 Hạch cổ 60 - 70

Ang et al.:

Trước đây, chủ yếu NHC + XT bổ túc nếu nhiều hạch di căn, vỡ vỏ bao

Hiện nay, do mối liên quan giữa GPB với HPV & EBV nên khuyến cáo ĐT đầu tiên là XT hoặc HXĐT nếu hạch to,

vỡ vỏ bao

Chiesa et al.:

Carcinôm không/ kém biệt hóa có EBV (+) thì XT như vòm hầu

Hóa xạ trị đồng thời đối với hạch N2-3

Nghiên cứu Đáp ứng

Tg theo dõi ngắn nhất: 3 tháng

Tg theo dõi dài nhất: 33 tháng

Trung vị tg theo dõi: 20 tháng

Xác suất kiểm soát tại chỗ - tại vùng/ 2 năm: 80%

• Xác định vị trí NP cần thiết trước khi điều trị: khám LS kỹ lưỡng, nội soi TMH, CT/ MRI có thể phát hiện trên 60% bướu NP

• Điều trị còn bàn cãi:

Hóa trị dẫn đầu: ít được áp dụng (11%); trừ: hạch to >6 cm, nhiều hạch, xâm lấn mô xung quanh

Phẫu thuật + xạ trị bổ túc: ít được áp dụng (6%)

Xạ trị: điều trị chính cho loạt nghiên cứu này; XT đơn thuần > 80%; HXĐT bước đầu áp dụng 13%

• Đáp ứng bướu và hạch khá cao (75-85%); kiểm soát tại chỗ - tại vùng 2 năm nhiều hứa hẹn (80%)

HẠCH DI CĂN CRNP