CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CARCINÔM TẾ BÀO GAI DI CĂN HẠCH CỔ CHƯA RÕ NGUYÊN PHÁT

TP HCM 12/2014 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CARCINÔM TẾ BÀO GAI DI CĂN HẠCH CỔ CHƯA RÕ NGUYÊN PHÁT (TẠI KHOA XẠ – BV UNG BƯỚU TP HCM) Đặng Huy Quốc Thịnh, Lâm Đức Hoàng & cs ĐẶT VẤN ĐỀ • Hạch d/c CRNP chiếm 3% loại UT – 9% UT đầu cổ Đan Mạch: 0,34/100.000, không thay đổi 20 năm qua Thực tế, ngày ↓ nhờ phát triển của pp Δ hiêên đại • Hạch d/c CRNP: carcinôm tế bào gai (50%), carcinôm kém/ không biệt hóa (20%), lại carcinôm tuyến, mêlanôm • 25% carcinôm tế bào gai di hạch từ UT amiđan ĐẶT VẤN ĐỀ (tt) Điều trị hạch cổ CRNP: thách thức • PP PT XT • PT nạo hạch cổ có/ không XT BTSM • XT bước đầu hay BTSM tăng kiểm soát TC-TV • H-XT ĐT bước đầu BTSM • N1: PT/ XT đơn cho kết quả tương đương • N2-3: Kết hợp đa mô thức NC tổng kết carcinôm tế bào gai kém/ không biệt hóa di hạch cổ CRNP Nhìn lại TIẾP CẬN & XỬ TRÍ hạch cổ di CRNP MỤC TIÊU • Khảo sát đặc điểm carcinôm di hạch CRNP • Chẩn đoán carcinôm di hạch CRNP • Xử trí carcinôm di hạch CRNP • Đánh giá sơ kết quả sau điều trị ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Carcinôm tế bào gai (SCC) carcinôm biệt hóa Khoa Xạ – BV UB TP HCM; từ 1/2013 - 1/2014 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu hồ sơ bệnh án Xử lý số liệu phần mềm thống kê SPSS 13.0 KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Đặc điểm đối tượng Tuổi thường gặp 40-60, trung bình 51 Tỉ lệ nam/nữ = 2/1 Trung vị thời gian khởi bệnh tháng Đại đa số hạch cổ khối vùng cổ: 96% Nuốt vướng – nuốt đau – đau tai: 4% KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt) Chang S & cs: • Tuổi trung bình 55-65t • Trung vị tuổi ngày trẻ hóa 15 năm gần • Đôê tuổi TB thấp NC khảo sát cả TH carcinôm không biêêt hóa Trojan B & cs: • Trung vị thời gian khởi phát bệnh tháng • BN thường có khối bên cổ không đau BS tuyến trước cho uống vài đợt KS không giảm [5,10,15] KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt) Khảo sát hạch cổ NHÓM HẠCH n Tỷ lệ (%) I 0 II 25 44 III 16 28 IV 14 V 12 VI Tổng số 57 100 KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt) Giai đoạn hạch n Tỷ lệ (%) N1 (≤ cm) 6,5 N2 (3 – cm) 67 87 N2a (Một hạch) 12 15,6 N2b (Nhiều hạch) 34 44 N2c (Hạch hai bên) 12 15,6 N3 (> cm) 6,5 Tổng số 77 100 KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt) Theo khuyến cáo, cần khảo sát hạch kỹ lưỡng hạch cổ lần trước tìm bướu nguyên phát Jesse RH & cs: Hạch đơn độc 44 – 55% Hạch bên 90% Hai bên 10% Grau C & cs: Hơn nửa carcinôm TB gai di hạch nhóm II Kích thước hạch 2-14cm, trung vị 5cm KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt) Nhóm hạch Vị trí bướu thường gặp I Hốc miệng trước Hốc mũi trước II Hốc miệng Khẩu hầu Vòm hầu Thanh quản Hạ hầu Tuyến mang tai III Khẩu hầu Vòm hầu Thanh quản Hạ hầu IV Thanh quản Hạ hầu Thực quản V Vòm hầu Da đầu Grau C & cs: Nhóm hạch di tương ứng vị trí bướu NP KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt) Xét nghiệm sinh học •Xét nghiệm EBV/ huyết thanh: Có 10 trường hợp xét nghiệm kháng thể EBV PCR-EBV/ huyết → 8/10 ca (+), 2/10 ca (-) •Xét nghiệm HPV/ mẫu mô sinh thiết: nghiên cứu khác KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt) Virus Vị trí NP Dương tính HPV Khẩu hầu 28 - 50% (Desai) + EBV Vòm hầu 80 – 90% (Hu) + Sự hiểu biết sinh học hạch d/c CRNP hạn chế: •Bướu NP loại di rất sớm sau biến đổi nhỏ •Khiếm khuyết về di truyền dẫn đến thoái triển bướu •Tăng trưởng chậm của bướu NP Tiên lượng KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt) Phẫu trị Phẫu thuật n Tỷ lệ (%) Sinh thiết hạch 31 51 ST hạch + nạo hạch 22 43 Cắt rộng bướu + nạo hạch Tổng số 61 100 • 43% trường hợp sinh thiết nạo hạch cổ • trường hợp (6%) phẫu thuật cắt rộng bướu + nạo hạch cổ sau xạ trị bổ túc KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt) Ang, Oen, Bugat … • Sinh thiết hạch Δ có thể làm thay đổi tiên lượng • NHC nhóm I-V N1 không xâm lấn vỏ bao trước chưa được sinh thiết phần hay cắt trọn • Nạo hạch cổ tái phát hạch sót sau xạ trị • Hạch nguy tái phát thấp có thể nạo hạch đơn thuần: hạch, kích thước nhỏ < 3cm không vỡ vỏ bao KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt) Cắt amiđan chẩn đoán Tác giả/ phương pháp Tỷ lệ dương tính (%) Waltonen/ sinh thiết sâu 3,2 Waltonen/ cắt amiđan 29,6 Mendenhall/ cắt amiđan 10 Khác/ cắt amiđan 50 HPV (+) Cắt hố amiđan KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt) Xạ trị XT đơn 6% 13% HX đồng thời 81% Thể tích xạ trị XT bổ túc n/57 Tỷ lệ (%) Bướu 48 62 VADS (Xạ trị rộng) 29 38 Hạch cổ hai bên 77 100 KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt) Liều xạ Liều xạ (Gy) n/77 66 – 70 48 50 29 Hạch cổ N0 50 – 60 30 Hạch cổ N1-3 66 – 70 47 Bướu VADS (Xạ trị rộng) KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt) Xạ trị rộng vùng hầu hạch cổ hai bên  Hạch sinh thiết trước đó, hạch xâm lấn vỏ bao N2-3  Không hút thuốc, nhóm II, carcinôm tế bào gai dạng nang (cystic squamous cell carcinoma)  Carcinôm không sừng hóa/ biệt hóa dạng vòm hầu (Nasopharyngeal - like)  Carcinôm tế bào gai HPV (+)  Carcinôm tế bào gai p16 (+)/ HMMD Nieder C et al Cervical lymph node metas-tases from occult squamous cell carcinoma: cut down a tree to get apple Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50:727-33 KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt) Xạ trị hạch cổ bên (Neider et al.)  GPB carcinôm tuyến  Hạch hàm, cằm đòn mà khả nguyên phát từ trục vùng hầu thấp  Thể trạng khó dung nạp với vùng xạ trị rộng Liều xạ (Issing et al.)  Vùng hầu 50 – 70Gy  Hạch cổ 60 - 70 KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt) Ang et al.: Trước đây, chủ yếu NHC + XT bổ túc nhiều hạch di căn, vỡ vỏ bao Hiện nay, mối liên quan GPB với HPV & EBV nên khuyến cáo ĐT XT HXĐT hạch to, vỡ vỏ bao Chiesa et al.: Carcinôm không/ biệt hóa có EBV (+) XT vòm hầu Hóa xạ trị đồng thời hạch N2-3 KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt) Đánh giá kết ban đầu Đáp ứng n Tỷ lệ (%) Hoàn toàn 12 86 Một phần Tiến triển Hoàn toàn 31 77,5 Một phần 20 Tiến triển 2,5 Bướu Hạch cổ KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt) Tg theo dõi ngắn nhất: tháng Tg theo dõi dài nhất: 33 tháng Trung vị tg theo dõi: 20 tháng Xác suất kiểm soát tại chỗ - tại vùng/ năm: 80% Nghiên cứu Amichetti et al EORTC (23001 – 22005) Đáp ứng KS tại chỗ Sống (%) năm (%) năm 87 65 29 80 - 90 60 - 90 60 – 90 KẾT LUẬN • Xác định vị trí NP cần thiết trước điều trị: khám LS kỹ lưỡng, nội soi TMH, CT/ MRI có thể phát 60% bướu NP • Điều trị bàn cãi: Hóa trị dẫn đầu: được áp dụng (11%); trừ: hạch to >6 cm, nhiều hạch, xâm lấn mô xung quanh Phẫu thuật + xạ trị bổ túc: được áp dụng (6%) Xạ trị: điều trị cho loạt nghiên cứu này; XT đơn > 80%; HXĐT bước đầu áp dụng 13% • Đáp ứng bướu hạch cao (75-85%); kiểm soát tại chỗ - tại vùng năm nhiều hứa hẹn (80%) SƠ ĐỒ XỬ TRÍ HẠCH DI CĂN CRNP CHÂN THÀNH CÁM ƠN! [...]... hạch xâm lấn vỏ bao và N2-3  Không hút thuốc, nhóm II, carcinôm tế bào gai dạng nang (cystic squamous cell carcinoma)  Carcinôm không sừng hóa/ kém biệt hóa dạng vòm hầu (Nasopharyngeal - like)  Carcinôm tế bào gai HPV (+)  Carcinôm tế bào gai p16 (+)/ HMMD Nieder C et al Cervical lymph node metas-tases from occult squamous cell carcinoma: cut down a tree to get apple Int J Radiat Oncol Biol Phys... hiêên  PET: • Carcinôm không tế bào gai: 30 – 40% • Carcinôm tế bào gai: 25% Ngoài ra, PET giúp phát hiêên: • Di căn khác • Đánh giá đáp ứng điều trị • Theo dõi sau điều trị Rusthoven KE, et al The role of fluorodeoxyglucose positron emission tomography in cervical LN metastases from an unknown primary tumor, Cancer 2004;101:2641-2649 KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt) Hạn chế PET vùng đầu cổ Phát hiêên... vs 60%)  Issing & cs: • Carcinôm tế bào gai di căn hạch & không dấu hiệu nghi ngờ NP  khuyến cáo cắt amiđan thường quy • 25% NP có thể từ amiđan KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)  Da đầu, đặc biệt vùng tóc che phủ  Hạch cổ d/c CRNP carcinôm tb gai và kém/ không BH  VH & KH (90%)  Soi mềm quan sát kỹ đáy lưỡi, thung lũng, HH-TQ  Sờ hố amiđan, đáy lưỡi, lưỡi và sàn miệng ± phát hiện bướu dưới niêm... QUẢ & BÀN LUẬN (tt) Xạ trị hạch cổ một bên (Neider et al.)  GPB carcinôm tuyến  Hạch dưới hàm, dưới cằm và trên đòn mà khả năng nguyên phát từ trục vùng hầu thấp  Thể trạng kém khó dung nạp với vùng xạ trị rộng Liều xạ (Issing et al.)  Vùng hầu 50 – 70Gy  Hạch cổ 60 - 70 KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt) Ang et al.: Trước đây, chủ yếu NHC + XT bổ túc nếu nhiều hạch di căn, vỡ vỏ bao Hiện nay,... amiđan KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt) 7 Xạ trị XT đơn thuần 6% 13% HX đồng thời 81% Thể tích xạ trị XT bổ túc n/57 Tỷ lệ (%) Bướu 48 62 VADS (Xạ trị rộng) 29 38 Hạch cổ hai bên 77 100 KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt) Liều xạ Liều xạ (Gy) n/77 66 – 70 48 50 29 Hạch cổ N0 50 – 60 30 Hạch cổ N1-3 66 – 70 47 Bướu VADS (Xạ trị rộng) KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt) Xạ trị rộng vùng hầu và hạch cổ hai bên  Hạch đã sinh thiết... thay đổi tiên lượng • NHC nhóm I-V đối với N1 không xâm lấn vỏ bao và trước đây chưa được sinh thiết một phần hay cắt trọn • Nạo hạch cổ tái phát hoặc hạch còn sót sau xạ trị • Hạch nguy cơ tái phát thấp có thể nạo hạch đơn thuần: một hạch, kích thước nhỏ < 3cm và không vỡ vỏ bao KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt) Cắt amiđan chẩn đoán Tác giả/ phương pháp Tỷ lệ dương tính (%) Waltonen/ sinh thiết... Florida, 50% phát hiện NP qua lâm sàng, nội soi và CT/MRI  Hạch trên đòn: CT ngực – bụng loại trừ bướu NP ngực & bụng  PET: Hiện đại & hiệu quả nhất để tìm NP (9%) Nhiều ý kiến chưa đồng thuận KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt) Phân tích tổng hợp của Rusthoven (2004):  PET đánh giá chính xác GĐ 56-83%, tiên đoán dương 56 -83%, tiên đoán âm 75 - 86%, nhạy 88% & đăêc hiêêu 75%   LS + CT/MRI không phát hiêên... Cancer 2004;101:2641-2649 KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt) Hạn chế PET vùng đầu cổ Phát hiêên bướu > 5 mm Bướu thường nhỏ và nông Rất khó Δ bướu thượng thanh môn và amiđan Sự hiêên di ên của tổ chức lymphô Thường xảy ra các phản ứng viêm nhiễm Sự bài tiết FDG từ TMT vào vùng khẩu hầu và xoang lê Nên chụp PET khi nhịn đói trong 12h Sinh thiết sau khi chụp PET Rusthoven KE, et al The role of fluorodeoxyglucose... kinh điển hoặc ống soi cứng ± phát hiện ST soi mềm không thấy Chang S et al Metastatic cancer of the neck from an unprimary site, Head and neck cancer: a multidisciplinary approach, 2013; 15: 319-327 KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt)  Khám LS & soi hô hấp tiêu hóa trên không thấy NP → sinh thiết mù NM vùng nghi ngờ  Hầu hết UTCRNP đầu cổ là từ vòm hầu, amiđan, đáy lưỡi và hạ hầu  nên ST NM vùng này... hợp xét nghiệm kháng thể EBV và PCR-EBV/ huyết thanh → 8/10 ca (+), 2/10 ca (-) •Xét nghiệm HPV/ mẫu mô sinh thiết: nghiên cứu khác KẾT QUẢ & BÀN LUẬN (tt) Virus Vị trí NP Dương tính HPV Khẩu hầu 28 - 50% (Desai) + EBV Vòm hầu 80 – 90% (Hu) + Sự hiểu biết sinh học hạch d/c CRNP còn hạn chế: •Bướu NP là loại di căn rất sớm sau một biến đổi nhỏ •Khiếm khuyết về di truyền dẫn đến sự thoái triển ... tổng kết carcinôm tế bào gai kém/ không biệt hóa di hạch cổ CRNP Nhìn lại TIẾP CẬN & XỬ TRÍ hạch cổ di CRNP MỤC TIÊU • Khảo sát đặc điểm carcinôm di hạch CRNP • Chẩn đoán carcinôm di hạch... II, carcinôm tế bào gai dạng nang (cystic squamous cell carcinoma)  Carcinôm không sừng hóa/ biệt hóa dạng vòm hầu (Nasopharyngeal - like)  Carcinôm tế bào gai HPV (+)  Carcinôm tế bào gai. .. 56-83%, tiên đoán dương 56 -83%, tiên đoán âm 75 - 86%, nhạy 88% & đăêc hiêêu 75%   LS + CT/MRI không phát hiêên  PET: • Carcinôm không tế bào gai: 30 – 40% • Carcinôm tế bào gai: 25% Ngoài