BỘ CÔNG THƯƠNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC SAO ĐỎ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc PHIẾU ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN ĐẠI HỌC, CAO ĐẲNG NĂM 2015 Số phiếu: (Thí sinh không ghi mục này, Trường đánh số phiếu thu phiếu) Đăng ký học ngành: ………………………………………; Mã ngành: Thí sinh đăng ký xét tuyển liên thông đánh “X” vào ô bên phải Tổ hợp môn đăng ký xét tuyển: (Giành cho thí sinh đăng ký xét theo khối) Môn 1:…………………………….; Môn 2:………………………… ; Môn 3:…………………………… Họ tên đầy đủ thí sính:…………………………………………………… …………… (Viết giấy khai sinh chữ in hoa có dấu) Giới: (Nữ ghi 1, Nam ghi 0) Ngày, tháng, năm sinh: Dân tộc: (Ghi chữ vào đường kẻ chấm)……………………… ……………………… Hộ thường trú: Ghi rõ số nhà, đường, phố, thôn, xã, (phường), huyện (quận, thị xã, thành phố) tỉnh ……………………………………………………………………………………………………… Nơi tốt nghiệp THPT tương đương: Ghi rõ tên trường địa nơi trường đóng: xã (phường), huyện (quận, thị xã, thành phố) tỉnh ………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… 10 Khu vực: (thuộc khu vực khoanh tròn vào khu vực đó) KV1, KV2-NT, KV2, KV3 11 Thuộc đối tượng ưu tiên: 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07 (Thuộc đối tượng ưu tiên khoanh tròn ghi ký hiệu vào hai ô Nếu không để trống) 12 Giấy chứng minh nhân dân: (Ghi số vào ô) 13 Hồ sơ gửi phiếu đăng ký xét tuyển gồm: - Chứng nhận kết kỳ thi THPT quốc gia (Đối với thí sinh đăng ký xét theo khối) - Bản hợp lệ học bạ THPT (Đối với thí sinh đăng ký xét theo học bạ) 14 Gửi giấy báo kết trúng tuyển: (Giấy báo nhập học) cho: Địa chỉ:…………… Điện thoại liên lạc:… ………………………Email:…… ……………… Tôi xin cam đoan lời khai phiếu đăng ký hoàn toàn thật Nếu sai hoàn toàn chịu trách nhiệm bị xử lý theo Quy chế tuyển sinh hành./ Ngày……tháng….năm 2015 XÁC NHẬN NGƯỜI KHAI PHIẾU NÀY Chữ ký thí sinh Đang học tại: Hoặc thường trú xã, phường…… Thủ trưởng quan, đơn vị/Trưởng công an Ảnh 4x6 xã, phường ký tên đóng dấu có phần giáp lai ảnh Ngày……tháng.…năm 2015