ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Wilson được mô tả lần đầu tiên vào cuối thế kỷ 19 và cho đến nay bệnh đã được phát hiện khá rộng rãi ở hầu hết quốc gia và chủng tộc trên thế giới. Tần suất mắc bệnh vào khoảng ~ 1/350 trẻ sinh ra [1],[2]. Theo tỷ lệ này, ước lượng ở nước ta hiện nay có khoảng 3000 người mắc bệnh Wilson. Đây là một bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể số 13, gây nên bởi đột biến gen ATP7B. Gen này có vai trò quan trọng trong quá trình điều hòa sự hấp thu, phân phối và thải trừ đồng của cơ thể. Do đó khi đột biến gen, sẽ gây rối loạn quá trình chuyển hóa đồng, giảm bài xuất đồng qua đường mật, lượng đồng ứ đọng dần trong các tổ chức như: Gan, não, mắt, da, thận, xương, khớp... và gây ra các triệu chứng đa dạng trên lâm sàng, các triệu chứng này tiến triển nặng dần cùng với quá trình lắng đọng đồng theo thời gian [3]. Ở điều kiện sinh lý bình thường, lượng đồng được đưa vào cơ thể từ 2mg đến 5mg/ngày. Sau khi được hấp thụ tại ruột non, đồng được đưa vào huyết tương và gắn với Albumin dưới dạng Cu 2+ trước khi kết hợp với các protein khác của gan để tổng hợp thành ceruloplasmin hoặc đào thải qua mật [4],[5]. Quá trình tạo thành ceruloplasmin hoặc bài tiết đồng qua đường mật bị suy giảm trong bệnh Wilson. Ban đầu đồng sẽ tích lũy tại gan gây tổn thương tế bào gan (do 80% lượng đồng được dự trữ trong gan). Sau đó lượng đồng dư thừa sẽ được vận chuyển theo hệ tuần hoàn đến cơ quan đích: Não, mắt, thận, da, xương, khớp... và tích tụ, gây tổn thương nghiêm trọng chức năng các cơ quan này. Bệnh nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ tiến triển nhanh sang giai đoạn toàn phát với nhiều biến chứng về thần kinh, tiêu hóa, tâm thần, rối loạn sắc tố và các rối loạn khác [6],[7],[8]. Ở Việt Nam, lần đầu tiên vào năm 1969, Bùi Quốc Hương và cộng sự đã báo cáo 8 trường hợp bệnh Wilson tại hội nghị Thần kinh học quốc tế lần thứ IX tại Mỹ [9]. Sau đó vào những năm 2002-2005 Thái Duy Thành và cộng sự đã có công trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 29 trường hợp bệnh nhân Wilson ở khoa Thần kinh - bệnh viện Bạch Mai [1]. Tiếp theo Quách Nguyễn Thu Thủy và cộng sự công bố nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng bệnh Wilson ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương giai đoạn 2001 - 2006 [2]. Tuy nhiên, cho đến nay ở Việt Nam gần như chưa có một công trình nghiên cứu toàn diện nào về phát hiện đột biến gen gây bệnh Wilson. Việc xác định chính xác các đột biến trên gen ATP7B ở bệnh nhân Wilson sẽ giúp xác định nguyên nhân gây bệnh, đồng thời tạo tiền đề quan trọng cho việc phát hiện người lành mang gen bệnh trong dòng họ có cùng quan hệ huyết thống với bệnh nhân và tư vấn trước hôn nhân, giúp ngăn ngừa và giảm tỷ lệ mắc bệnh. Từ thực tế trên, đề tài "Nghiên cứu phát hiện đột biến gen ATP7B trên bệnh nhân Wilson" được thực hiện với mục tiêu: 1. Phát hiện đột biến gen ATP7B trên bệnh nhân Wilson. 2. Thiết lập bản đồ đột biến gen ATP7B gây bệnh Wilson trên bệnh nhân Wilson Việt Nam.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN TƠN HỒNG NGHIÊN CỨU PHÁT HIỆN ĐỘT BIẾN GEN ATP7B TRÊN BỆNH NHÂN WILSON LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI, 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Wilson mô tả lần vào cuối kỷ 19 bệnh phát rộng rãi hầu hết quốc gia chủng tộc giới Tần suất mắc bệnh vào khoảng ~ 1/350 trẻ sinh [1],[2] Theo tỷ lệ này, ước lượng nước ta có khoảng 3000 người mắc bệnh Wilson Đây bệnh di truyền lặn nhiễm sắc thể số 13, gây nên đột biến gen ATP7B Gen có vai trị quan trọng q trình điều hòa hấp thu, phân phối thải trừ đồng thể Do đột biến gen, gây rối loạn q trình chuyển hóa đồng, giảm xuất đồng qua đường mật, lượng đồng ứ đọng dần tổ chức như: Gan, não, mắt, da, thận, xương, khớp gây triệu chứng đa dạng lâm sàng, triệu chứng tiến triển nặng dần với trình lắng đọng đồng theo thời gian [3] Ở điều kiện sinh lý bình thường, lượng đồng đưa vào thể từ 2mg đến 5mg/ngày Sau hấp thụ ruột non, đồng đưa vào huyết tương gắn với Albumin dạng Cu2+ trước kết hợp với protein khác gan để tổng hợp thành ceruloplasmin đào thải qua mật [4],[5] Quá trình tạo thành ceruloplasmin tiết đồng qua đường mật bị suy giảm bệnh Wilson Ban đầu đồng tích lũy gan gây tổn thương tế bào gan (do 80% lượng đồng dự trữ gan) Sau lượng đồng dư thừa vận chuyển theo hệ tuần hoàn đến quan đích: Não, mắt, thận, da, xương, khớp tích tụ, gây tổn thương nghiêm trọng chức quan Bệnh khơng chẩn đốn điều trị kịp thời tiến triển nhanh sang giai đoạn toàn phát với nhiều biến chứng thần kinh, tiêu hóa, tâm thần, rối loạn sắc tố rối loạn khác [6],[7],[8] Ở Việt Nam, lần vào năm 1969, Bùi Quốc Hương cộng báo cáo trường hợp bệnh Wilson hội nghị Thần kinh học quốc tế lần thứ IX Mỹ [9] Sau vào năm 2002-2005 Thái Duy Thành cộng có cơng trình nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 29 trường hợp bệnh nhân Wilson khoa Thần kinh - bệnh viện Bạch Mai [1] Tiếp theo Quách Nguyễn Thu Thủy cộng công bố nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh Wilson trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương giai đoạn 2001 - 2006 [2] Tuy nhiên, Việt Nam gần chưa có cơng trình nghiên cứu tồn diện phát đột biến gen gây bệnh Wilson Việc xác định xác đột biến gen ATP7B bệnh nhân Wilson giúp xác định nguyên nhân gây bệnh, đồng thời tạo tiền đề quan trọng cho việc phát người lành mang gen bệnh dịng họ có quan hệ huyết thống với bệnh nhân tư vấn trước hôn nhân, giúp ngăn ngừa giảm tỷ lệ mắc bệnh Từ thực tế trên, đề tài "Nghiên cứu phát đột biến gen ATP7B bệnh nhân Wilson" thực với mục tiêu: Phát đột biến gen ATP7B bệnh nhân Wilson Thiết lập đồ đột biến gen ATP7B gây bệnh Wilson bệnh nhân Wilson Việt Nam Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh Wilson Bệnh Wilson biết đến từ kỷ 19 đầu kỷ 20, hiểu biết bệnh hạn chế, triệu chứng phát mang tính chất đơn lẻ Bệnh mô tả Wesphal vào năm 1883 Stryxmpell năm 1889 với tên gọi bệnh “xơ cứng giả hiệu” (Pseudosclerosis), biểu triệu chứng chủ yếu run rẩy [10] Năm 1902, Kayser Fleischer phát vịng màu xanh rìa giác mạc bệnh nhân chẩn đoán bệnh “xơ cứng giả hiệu”, gọi vòng Kayser - Fleischer Năm 1912, lần Wilson mơ tả bệnh thối hóa gan - nhân đậu bệnh thần kinh có tính chất gia đình tiến triển, thối hóa nhân đáy não kết hợp với xơ gan, Strpell nhận thấy tích lũy sớm đồng não gan bệnh nhân [10] Năm 1948, Martins tìm thấy lượng đồng nước tiểu bệnh nhân Wilson tăng cao so với người bình thường [11] Scheinberg Gitlin phát enzym huyết gắn với đồng, gọi ceruloplasmin Hoạt tính enzym giảm huyết tương bệnh nhân Wilson [12],[13],[14] 1.2 Sinh lý bệnh Wilson Hàng ngày lượng đồng đưa vào thể từ đến mg Trong 1/10 lượng hấp thu ruột non nhờ methallothionin protein có trọng lượng phân tử thấp Sau đồng vào huyết tương gắn với albumin dạng Cu2+ Trong hai đồng gắn với protein gan (hepatocuprein), tổng hợp thành ceruloplasmin [4], [7],[8] * Một phần đồng gắn với protein, tiết vào dịch mật đào thải qua phân * Một phần vào huyết tương dạng cation, thải qua nước tiểu, đồng dạng cation tự huyết tương * Phần lớn đồng gắn với protein gan (hepatocuprein), tổng hợp thành ceruloplasmin, chất alpha globulin có trọng lượng phân tử 120 Da, gắn với nguyên tử đồng Hình 1.1 Cơ chế vận chuyển đồng thể [15] Khoảng 95% đồng máu dạng ceruloplasmin, gần 5% đồng gắn lỏng lẻo với albumin để vận chuyển, lượng nhỏ đồng hấp thu qua da, thải trừ qua nước tiểu mồ [17] Q trình tạo thành ceruloplasmin trình tiết đồng qua đường mật bị tụt giảm bệnh Wilson Lượng đồng bị ứ lại thể không đào thải ngồi được, chất oxy hóa kích thích hình thành gốc tự trình peroxy hóa lipid Sự tích lũy đồng tế bào gan gan quan bị tổn thương Lượng đồng tăng theo máu di chuyển đến quan khác: Não, mắt, thận, da, xương khớp [16] Đồng ứ đọng quan gây tổn thương cho quan Lượng đồng bình thường thể khoảng 80mg/dl nước tiểu