phác đồ điều trị nhịp tim chậm

VIỆN TIM PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHỊP TIM CHẬM A CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY NÚT XOANG Nguyên nhân - Thoái hóa hệ dẫn truyền - Bệnh tim thiếu máu cục - Bệnh tim thâm nhiễm (Amyloidosis, nhiễm sắt, bướu) - Bệnh collagen - Viêm tim - Do thuốc (các loại thuốc chống loạn nhịp, ức chế beta, digoxin) - Sau phẫu thuật tim - Do ảnh hưởng hệ thần kinh thực vật: cường phó giao cảm, ngất qua trung gian thần kinh) - Rối loạn điện giải - Nhiễm trùng nặng Biểu ECG - Nhịp chậm xoang không thích hợp: nhịp chậm < 60 l/phút, không tăng lên tương ứng gắng sức - Ngưng xoang: khoảng ngưng hoạt động khử cực nút xoang, cần lưu ý khoảng ngưng xoang < giây gặp 11% người khỏe mạnh theo dõi Holter thường không cần điều trị đặc hiệu, khoảng ngưng > giây xem bất thường có nguyên nhân - Blốc đường xoang nhĩ có đặc điểm giống ngưng xoang, thời gian ngưng xoang bội số khoảng P-P - Hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm gọi hội chứng suy nút xoang: có nhịp chậm xoang nhịp chậm nối xen kẽ nhịp nhanh nhĩ rung nhĩ Các phương tiện chẩn đoán - ECG - Holter ECG 24-48 giờ: giúp phát nhịp chậm khảo sát mối liên hệ với triệu chứng - Xoa xoang cảnh: tạo ngưng xoangb > giây kèm giảm huyết áp > 50 mmHg hội chứng tăng cảm Xoang-Cảnh 75 VIỆN TIM - Nghiệm pháp bàn nghiêng: giúp phân biệt ngất suy nút xoang với ngất rối loạn hệ giao cảm - Tìm nhịp nội test thuốc: Nhịp nội ước đoán = 118 – (0,57 x tuổi) Nhịp nội sau dùng Atropin 0,04 mg/kg Propanolol 0,2 mg/kg tiêm TM thấp mức ước đoán có suy nút xoang - Thời gian hồi phục nút xoang: qua điện cực thực quản qua thăm dò điện sinh lý tim: thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh > 550 ms có bệnh lý nút xoang Điều trị - Điều trị theo nguyên nhân - Điều trị suy nút xoang cấp: Atropin 0,04 mg/kg Isoproterenol truyền TM khởi đầu µg/phút Tạo nhịp tạm thời - Đặt máy tạo nhịp (xem định đặt máy tạo nhịp) B CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BLỐC NHĨ THẤT Nguyên nhân - Xơ hóa hệ dẫn truyền - Bệnh mạch vành - Bẩm sinh - Bệnh van ĐMC vôi hóa - Viêm tim - Bệnh thâm nhiễm tim - Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng - Rối loạn nội tiết - Rối loạn điện giải - Do thuốc ECG - Blốc nhĩ thất độ I: đoạn PR kéo dài 0,2 giây 76 VIỆN TIM - Blốc nhĩ thất độ II, bao gồm: Mobitz I hay chu kỳ Wenckebach, biểu đoạn PR kéo dài dần sóng P bị blốc; Mobitz II biểu sóng P bị blốc khoảng PR sau blốc không thay đổi - Blốc nhĩ thất 2:1 không phân biệt Mobitz I hay Mobitz II - Blốc nhĩ thất độ cao: nhiều sóng P liên tiếp bị blốc dẫn truyền qua nút nhĩ thất - Blốc nhĩ thất độ III hay blốc nhĩ thất hoàn toàn: không dẫn truyền nhĩ thất gây phân ly P QRS hoàn toàn Chỉ định khảo sát điện sinh lý blốc nhĩ thất Chỉ định loại I - Trường hợp có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ blốc xảy vùng HisPurkinje chưa khẳng định thăm dò trước - Trường hợp blốc nhĩ thất độ II III cấy máy tạo nhịp triệu chứng lâm sàng nghi ngờ rối loạn nhịp tim khác gây Chỉ định loại II - Trường hợp blốc nhĩ thất độ II III mà việc xác định vị trí, chế gây blốc đáp ứng blốc với thuốc hay biện pháp can thiệp tạm thời giúp định điều trị đánh giá tiên lượng - Trường hợp nghi ngờ ngoại tâm thu nối nhịp nối ẩn gây khử cực vùng nối ngăn cản dẫn truyền qua nút nhĩ thất tạo nên hình ảnh blốc nhĩ thất độ II độ III (hiện tượng “giả blốc nhĩ thất”) Chỉ định loại III - Trường hợp blốc nhĩ thất gây nhịp chậm có triệu chứng khẳng định điện tâm đồ thường quy - Trường hợp blốc nhĩ thất thoáng qua triệu chứng (blốc nhĩ thất cấp II, Mobitz I xuất đêm với nhịp chậm xoang) Điều trị Tạm thời chờ xác định nguyên nhân: dùng Atropin TM Isoproterenol truyền TM, không đáp ứng cần tạo nhịp tạm thời Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn C CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT Định nghĩa - Ngất ý thức tạm thời giảm tưới máu toàn não với biểu khởi phát nhanh, kéo dài ngắn hồi phục hoàn toàn Phân loại 77 VIỆN TIM - Ngất trung gian thần kinh (ngất phản xạ) Vận mạch phế vị:  Qua trung gian xúc cảm: sợ hãi, đau, sợ dụng cụ, sợ máu  Qua trung gian tư Tình xảy ra:  Ho, hắt xì  Kích thích dày (nuốt, rặn, đau nội tạng)  Tiểu tiện (sau tiểu)  Sau gắng sức  Sau bữa ăn  Khác (ví dụ: cười, cử tạ,…) Ngất xoang cảnh Ngất không điển hình (không rõ yếu tố khởi phát) - Ngất hạ huyết áp tư Suy hệ thần kinh tự chủ nguyên phát:  Suy hệ tự động đơn thuần, thoái hóa nhiều hệ thống, bệnh Parkinson với suy hệ tự động, giảm trí nhớ thể Lewy Suy hệ thần kinh tự chủ thứ phát:  Đái tháo đường, nhiễm bột, tăng ure máu, tổn thương tủy sống Hạ huyết áp tư thuốc  Rượu, thuốc dãn mạch, lợi tiểu, phenothiazines, chống trầm cảm Giảm thể tích: xuất huyết, tiêu chảy, nôn mửa… - Ngất nguyên nhân tim: chủ yếu rối loạn nhịp  Rối loạn nhịp chậm: suy nút xoang, blốc nhĩ thất,  Rối loạn nhịp nhanh: nhịp nhanh thất, nhịp nhanh thất  Rối looạn nhịp dùng thuốc  Bệnh tim thực thể: bệnh van tim, nhồi máu/thiếu máu tim, bệnh tim phì đại, khối u tim (u nhày nhĩ, ung thư…), bệnh màng tim/chèn ép tim, bất thường bẩm sinh mạch vành, rối loạn chức van nhân tạo  Nguyên nhân khác: bệnh phổi tắc nghẽn mạn, bóc tách động mạch chủ cấp, tăng áp động mạch phổi, thuyên tắc phổi,… Phương tiện chẩn đoán 78 VIỆN TIM - Khai thác bệnh sử, tìm yếu tố khởi phát, khám thực thể, theo dõi huyết áp quan trong chẩn đoán Ngoài cần: - Xoa xoang cảnh bệnh nhân > 40 tuổi - Siêu âm tim có bệnh tim biết trước có kiện gợi ý bệnh tim cấu trúc ngất thứ phát nguyên nhân tim mạch - Điện tâm đồ 24-48 nghi ngờ ngất loạn nhịp tim - Điện tâm đồ gắng sức ngất xảy lúc gắng sức - Nghiệm pháp bàn nghiêng ngất liên quan đến tư đứng nghi ngờ ngất chế phản xạ - Điện tâm đồ ghi thiết bị cấy da (Iternal Loop Recorde): giúp ghi điện tâm đồ liên tục tháng- năm:  Bệnh nhân nghi ngờ bị động kinh điều trị cho thấy hiệu  Bệnh nhân nghi ngờ ngất tái phát thần kinh hiểu biết chế ngất tự phát làm thay đổi cách tiếp cận điều trị  Bệnh nhân với blốc nhánh mà có blốc nhĩ thất kích phát thích hợp đánh giá điện sinh lý hoàn toàn âm tính  Bệnh nhân với bệnh tim thực thể xác định và/hoặc nhịp nhanh thất không trường diễn mà loạn nhịp nhanh thất thích hợp nghiên cứu điện sinh lý hoàn toàn âm tính  Bệnh nhân ngã quỵ không giải thích - Thăm dò điện sinh lý tim cần số trường hợp rối loạn nhịp Khuyến cáo phương tiện chẩn đoán Chỉ định loại I - Nghiệm pháp bàn nghiêng định trường hợp ngất đơn không giải thích có nguy cao ngất tái diễn mà bệnh tim thực thể có bệnh tim thực thể gây ngất loại trừ (mức B) - Nghiệm pháp bàn nghiêng định có giá trị lâm sàng để xác định nhạy cảm phản xạ ngất bệnh nhân - Nghiệm pháp bàn nghiêng dùng để phân biệt ngất phản xạ tư - Theo dõi ĐTĐ liên tục định bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng ĐTĐ gợi ý ngất loạn nhịp (mức B) - Theo dõi Holter liên tục định bệnh nhân có ngất tiền ngất thường xảy (≥1 /tuần) (mức B) 79 VIỆN TIM - Theo dõi ECG thiết bị cấy da định bệnh nhân nguy cao mà phương pháp đánh giá thông thường không phát nguyên nhân gây ngất cần để điều trị đặc hiệu (mức B) - Nghiệm pháp gắng sức có giá trị chẩn đoán ngất xảy sau gắng sức kèm bất thường ĐTĐ tụt huyết áp nặng (mức C) - Nghiệm pháp gắng sức có giá trị chẩn đoán blốc nhĩ thất độ Mobitz-II blốc nhĩ thất độ xuất gắng sức ngất (mức C) - Bệnh nhân có bệnh tim Thiếu máu cục định thăm dò điện sinh lý tim xét nghiệm ban đầu gợi ý nguyên nhân ngất rối loạn nhịp trừ có định đặt máy khử rung (mức B) - Bệnh nhân bị ngất có cảm giác hồi hộp xuất đột ngột thời gian ngắn trước tiến hành thăm dò điện sinh lý tim thăm dò không xâm nhập không chẩn đoán mức (mức B) Chỉ định loại II: - Nghiệm pháp bàn nghiêng để phân biệt ngất với co giật động kinh (mức C) - Nghiệm pháp bàn nghiêng dùng để phân biệt ngất phản xạ tư (mức C) - Nghiệm pháp bàn nghiêng định để đánh giá bệnh nhân bị ngã tái diễn không giải thích - Bệnh nhân có hội chứng Brugada, bệnh tim loạn nhịp sinh từ thất phải bệnh tim phì đại, tiến hành thăm dò điện sinh lý tim trường hợp thích hợp Chỉ định loại III - Nên tránh xoa xoang cảnh bệnh nhân với thiếu máu cục thoáng qua bệnh nhân có tiếng thổi ĐM cảnh (trừ Doppler loại trừ hẹp có ý nghĩa) - Nghiệm pháp bàn nghiêng không khuyến cáo để đánh giá điều trị - Isoproterenol nghiệm pháp bàn nghiêng chống định có bệnh tim thiếu máu cục - Không có định Điện não đồ, siêu âm động mạch cổ, chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ não nghi ngờ nguyên nhân ý thức thoáng qua ngất Điều trị 5.1 Ngất phản xạ - Hai thử nghiệm lâm sàng cho thấy rằng: nghiệm pháp đối kháng thể lực đẳng trương cẳng chân (bắt chéo chân) cẳng tay (nắm chặt bàn 80 VIỆN TIM tay căng cẳng tay), làm tăng huyết áp đáng kể suốt giai đoạn xảy ngất phản xạ cho phép bệnh nhân tránh ngất làm chậm trễ lại trình ý thức hầu hết trường hợp - Ở bệnh nhân trẻ có khả cao tái phát triệu chứng thần kinh phế vị kích hoạt stress đứng, định luyện tập tư đứng nghiêng kéo dài dần (còn gọi Luyện tập đứng nghiêng) làm giảm ngất tái phát - Điều trị thuốc: chẹn beta - Tạo nhịp tim nên xem xét bệnh nhân có hội chứng xoang cảnh thể ức chế tim ưu (chỉ định loại IIa) - Tạo nhịp tim xem xét bệnh nhân có ngất phản xạ tái phát thường xuyên, tuổi > 40, ghi nhận thể ức chế tim tự phát monitor (chỉ định loại IIa) - Tạo nhịp tim định bệnh nhân có đáp ứng thể ức chế tim liên quan đến nghiệm pháp bàn nghiêng, có ngất tái phát thường xuyên không dự đoán tuổi >40 sau điều trị thay thất bại (chỉ định loại IIb) 5.2 Ngất tim - Loạn nhịp chậm: xem định đặt máy tạo nhịp - Loạn nhịp nhanh: - Cắt đốt qua catheter định bệnh nhân có tương xứng ĐTĐ loạn nhịp với triệu chứng nhịp nhanh thất hay nhanh thất mà bệnh cấu trúc tim (ngoại trừ: rung nhĩ) (chỉ định loại I, mức C) - Cắt đốt qua catheter định bệnh nhân ngất khởi phát rung nhĩ nhanh (chỉ định loại IIb, mức C) - Điều trị thuốc chống loạn nhịp, bao gồm thuốc kiểm soát tần số tim, định bệnh nhân ngất khởi phát rung nhĩ nhanh (chỉ định loại I, mức C) - Điều trị thuốc nên xem xét bệnh nhân có tương xứng ĐTĐ loạn nhịp triệu chứng nhịp nhanh thất hay nhịp nhanh thất cắt đốt qua catheter thực bị thất bại (chỉ định loại IIa, mức C) - Điều trị máy phá rung (ICD): xem định ICD 5.3 Ngất bệnh tim thực thể: - Điều trị bệnh nguyên nhân 81 VIỆN TIM D CHỈ ĐỊNH ĐẶT MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN Các định thường gặp: - Bloc nhĩ thất - Nhồi máu tim cấp - Bloc bó bó mạn - Rối loạn chức nút xoang - Ngất qua trung gian thần kinh - Nhịp tim nhanh - Bệnh tim phì đại - Suy tim - Ghép tim I Tạo nhịp vĩnh viễn Blốc nhĩ thất Chỉ định loại I Blốc nhĩ thất độ độ II mốc giải phẫu có kèm triệu chứng sau đây: a Triệu chứng blốc nhĩ thất (bao gồm triệu chứng suy tim) b Loạn nhịp tim bệnh lý tim cần dùng thuốc gây nhịp chậm có triệu chứng c Có chứng có khoảng vô tâm thu > giây nhịp thoát ≤ 40 l/ph nhịp thoát xuất phát từ nút nhĩ thất (nghĩa phức QRS rộng), kèm theo bệnh nhân triệu chứng lúc nhịp xoang d Bệnh nhân có vô tâm thu > giây lúc thức, không triệu chứng rung nhĩ e Sau cắt đốt nút nhĩ thất f Sau phẫu thuật tim mà khả hồi phục g Bệnh loạn dưỡng cơ, Kearns-Sayre, Eab’s, xơ cứng cột bên teo có hay triệu chứng nhịp chậm Blốc nhĩ thất độ mức giải phẫu nào, có nhịp thất trung bình lúc nghỉ > 40 l/ph kèm rối loạn chức thất trái dãn nỡ buồng tim Blốc nhĩ thất độ độ xảy gắng sức không thiếu máu cục Blốc nhĩ thất độ II có triệu chứng type vị trí bị blốc Blốc nhĩ thất độ bẩm sinh với QRS rộng, nhịp thoát từ nhiều ổ hay có rối loạn chức thất trái 82 VIỆN TIM Blốc nhĩ thất độ bẩm sinh trẻ nhũ nhi với nhịp thoát thất < 50-55 l/ph < 70 l/ph kèm với bệnh tim bẩm sinh Chỉ định loại IIa Blốc nhĩ thất độ cao độ vị trí giải phẫu với nhịp thất tring bình > 40 l/ph không kèm dãn buồng tim Blốc nhĩ thất độ type không triệu chứng mà vị trí bị blốc bó His xác định qua thăm dò điện sinh lý Blốc nhĩ thất độ độ kèm triệu chứng giống hội chứng máy tạo nhịp Blốc nhĩ thất độ bẩm sinh sau tuổi có nhịp thất < 50 l/ph, kèm theo có khoảng nhịp dài 2-3 lần chu kỳ Hội chứng QT dài kèm bloc nhĩ thất độ độ tiến triển Bệnh tim bẩm sinh có đồng nhĩ thất kèm rối loạn huyết động Chỉ định loại IIb Bloc nhĩ thất độ nặng (> 300 ms) kèm rối loạn chức thất trái triệu chứng suy tim, mà AV ngắn giúp cải thiện mặt huyết động Blốc nhĩ thất độc chất có khả tái phát dù ngưng thuốc Bệnh loạn dưỡng cơ, Kearns-Sayre, Eab’s, xơ cứng cột bên teo độ blốc có hay triệu chứng nhịp chậm Bệnh nhi bị blốc nhĩ thất tạm thời sau mổ, chuyển thành nhịp xoang blốc bó nhánh Trẻ nhũ nhi, trẻ em, thiếu niên người trẻ blốc nhĩ thất độ bẩm sinh, nhịp thất chấp nhận được, phức QRS hẹp chức thất trái bình thường Chỉ định loại III Blốc nhĩ thất độ không triệu chứng Blốc nhĩ thất độ type không triệu chứng với vị trí bị blốc bó His chứng bó His thăm dò điện sinh lý Blốc nhĩ thất độ có khả phục hồi khả tái phát (ngộ độc thuốc, bệnh Lyme, hội chứng ngưng thở ngủ, xảy sớm sau phẫu thuật, cường phó giao cảm thoáng qua…) II Tạo nhịp sau nhồi máu tim cấp Chỉ định loại I: Blốc nhĩ thất độ bó His bó His sau NMCT ST chênh blốc nhĩ thất độ không hồi phục, vị trí blốc bó His có blốc bó nhánh luân chuyển 83 VIỆN TIM Blốc nhĩ thất độ độ tạm thời mà vị trí blốc nút nhĩ thất kèm theo có blốc bó nhánh Nếu vị trí blốc không rõ, cần khảo sát điện sinh lý Blốc nhĩ thất độ vĩnh viễn có triệu chứng Chỉ định loại IIb Blốc nhĩ thất độ độ vĩnh viễn thoáng qua, vị trí blốc nút, có triệu chứng Chỉ định loại III Blốc nhĩ thất thoáng qua không kèm rối loạn dẫn truyền thất Blốc nhĩ thất thoáng qua với blốc phân nhánh trái trước đơn Blốc phân nhánh trái trước mắc phải không kèm blốc nhĩ thất Blốc nhĩ thất độ không triệu chứng kèm blốc bó nhánh III Tạo nhịp vĩnh viễn suy nút xoang Chỉ định loại I Hội chứng suy nút xoang với biểu nhịp chậm xoang kèm theo nhiều đoạn ngưng xoang có triệu chứng (mức chứng cứ: C) Không có khả tăng nhịp tim thích hợp gắng sức (mức chứng cứ: C) Nhịp chậm xoang có triệu chứng gây thuốc điều trị thiết yếu cho bệnh lý khác (mức chứng cứ: C) Chỉ định loại IIa Nhịp chậm xoang 40 lần/ph có mối liên quan rõ nhịp chậm triệu chứng lâm sàng không kèm theo tình trạng nhịp chậm trầm trọng khác (mức chứng cứ: C) Ngất không rõ nguyên nhân có chứng hội chứng suy nút xoang lâm sàng thăm dò điện sinh lý học tim (mức chứng cứ: C) Bệnh nhân không triệu chứng có khoảng ngưng xoang hay vô tâm thu > giây Chỉ định loại IIb Nhịp chậm xoang mạn tính (dưới 40 ck/ph lúc thức) gây triệu chứng mức độ nhẹ (mức chứng cứ: C) Chỉ định loại III Nhịp chậm không gây triệu chứng (mức chứng cứ: C) Triệu chứng cho nhịp chậm gây xuất nhịp chậm (mức chứng cứ: C) 84 VIỆN TIM Nhịp chậm có triệu chứng gây thuốc thiết yếu (mức chứng cứ: C) IV Tạo nhịp vĩnh viễn ngất qua trung gian thần kinh Chỉ định loại I Ngất tái phát tăng cảm xoang cảnh, xác định vô tâm thu ≥ 3giây sau nghiệm pháp xoa xoang cảnh Chỉ định loại IIa Ngất mà yếu tố thúc đẩy, có ngưng xoang với nghiệm pháp xoa xoang cảnh Chỉ định loại IIb Ngất nguyên nhân thần kinh –tim tái phát, có ức chế tim làm nghiệm pháp bàn nghiêng Chỉ định loại III Đáp ứng kích thích tim kích thích xoang cảnh mà không kèm triệu chứng Ngất tư mà tránh E Chỉ định cấy máy phá rung (ICD = implantable cardioverter defibrillator) Chỉ định loại I ICD diều trị phòng ngừa thứ phát bệnh nhân ngưng tim rung thất cứu sống, nhịp nhanh thất rối loạn huyết động nguyên nhân không phục hồi với điều trị (mức A) Bệnh nhân bị nhịp nhanh thất tự phát kéo dài bệnh tim cấu trúc, có rối loạn uyết động hay không (mức B) ICD định bệnh nhân ngất không xác định nguyên có lâm sàng tương ứng với, thăm dò điện sinh lý kết luận nhịp nhanh thất có rối loạn huyết động rung thất (mức B) Bệnh nhân có EF < 35 % nhồi máu tim cũ trước tối thiểu 40 ngày NYHA 2-3 (mức A) Bệnh nhân có EF < 35% bệnh tim dãn nỡ không thiếu máu cục bộ, mức NYHA 2-3 (mức B) ICD định bệnh nhân rối loạn thất trái nhồi máu tim cũ 40 ngày trước, có EF < 30% NYHA (mức A) 85 VIỆN TIM ICD định bệnh nhân có nhịp nhanh thất không kéo dài nhồi máu tim cũ, EF < 40% có nhịp nhanh thất kéo dài rung thất thăm dò điện sinh lý (mức B) Chỉ định loại IIa Chỉ định ICD hợp lý bệnh nhân có ngất không rõ nguyên kèm rối loạn chức thất trái nặng bệnh tim dãn nỡ không thiếu máu cục (mức C) Chỉ định ICD hợp lý bệnh nhân có nhịp nhanh thất kéo dài với chức thất trái bình thường gần bình thường (mức C) Chỉ định ICD hợp lý bệnh nhân bị bệnh tim phì đại có hay nhiều yếu tố nguy đột tử (mức C) Chỉ định ICD để phòng ngừa đột tử hợp lý bệnh nhân bị bệnh loạn sản thất phải gây loạn nhịp có hay nhiều yêu tố nguy đột tử (mức C) Chỉ định ICD hợp lý để ngừa đột tử bệnh nhân bị hội chứng QT dài, có ngất nhịp nhanh thất lúc điều trị ức chế beta (mức B) Chỉ định ICD hợp lý bệnh nhân điều trị ngoại trú lúc chờ ghép tim (mức C) Chỉ định ICD hợp lý bệnh nhân có hội chứng Brugada có tiền sử ngất (mức C) Chỉ định ICD hợp lý bệnh nhân có hội chứng Brugada có chứng nhịp nhanh thất dù không gây ngừng tim (mức C) Chỉ định ICD hợp lý bệnh nhân có Nhịp nhanh thất đa dạng Catecholamin có tiền sử ngất chứng nhịp nhanh thất kéo dài lúc điều trị ức chế beta (mức C) 10 Chỉ định ICD hợp lý bệnh nhân bị bệnh tim Sarcoidosis, viêm tim tế bào khổng lồ, bệnh Chagas (mức C) Chỉ định loại IIb Chỉ định ICD xem xét bệnh nhân bị bệnh tim không thiếu máu cục bộ, có EF≤ 35% độ NYHA (mức C) Chỉ định ICD xem xét bệnh nhân bị QT dài có nguy đột tử (mức B) Chỉ định ICD xem xét bệnh nhân có ngất kèm có bệnh tim cấu trúc, dù biện pháp thăm dò xâm lấn không xâm lấn không xác định nguyên nhân (mức C) 86 VIỆN TIM Chỉ định ICD xem xét bệnh nhân có bệnh tim mang tính gia đình gây đột tử (mức C) Chỉ định ICD xem xét bệnh nhân bị bệnh tim thất trái không kết hợp (mức C) Chỉ định loại III ICD không định bệnh nhân có tiên lượng sống với chứng chấp nhận < năm dù bệnh nhân có đủ định đặt ICD (mức C) ICD không định bệnh nhân có nhịp nhanh thất rung thất xảy liên tục (mức C) ICD không định bệnh nhân có bệnh lý tâm thần nặng mà việc đặt máy lam bệnh trở nặng theo dõi máy định kỳ (mức C) ICD không định bệnh nhân suy tim NYHA kháng trị, bệnh không định ghép tim điều trị thiết bị CRT-D (kếp hợp tái đồng phá rung) (mức C) ICD không định bệnh nhân có ngất không tìm nguyên nhân, tổn thương cấu trúc tim, không tạo loạn nhịp thất qua thăm dò điện sinh lý (mức C) ICD không định bệnh nhân có nhịp nhanh thất ung thất điều tị cắt đốt (nhịp nhanh nhĩ/hội chứng WPW, nhịp nhanh thất từ buồng tống thất trái, nhịp nhanh thất phải, nhịp nhanh thất vô căn, nhịp nhanh thất bó nhánh không kèm bệnh cấu trúc) (mức C) ICD không định bệnh nhân có nhịp nhanh thất nguyên phục hồi (rối loạn điện giải, thuốc, chấn thương) (mức B) F Chỉ định điều trị tái đồng thất trái Chỉ định loại I Bệnh nhân suy tim mạn có phân xuất tống máu ≤ 35%, NYHA II-III-IV điều trị nội khoa tích cực, QRS có dạng blốc nhánh trái rộng ≥ 150 ms, nhịp xoang (mức A) Bệnh nhân suy tim mạn có phân xuất tống máu ≤ 35%, NYHA II-III-IV điều trị nội khoa tích cực, QRS dạng blốc nhánh trái rộng từ 120- 150 ms, nhịp xoang (mức B) 87 VIỆN TIM Bệnh nhân mang máy tạo nhịp máy phá rung nên nâng cấp thành máy tái đồng có biểu suy tim mạn với phân xuất tống máu ≤ 35%, NYHA II-III điều trị nội khoa tích cực (mức B) Chỉ định loại IIa Tái đồng thất trái nên xem xét bệnh nhân suy tim mạn có phân xuất tống máu ≤ 35%, NYHA II-III-IV điều trị nội khoa tích cực, QRS dạng blốc nhánh trái rộng ≥ 150 ms, nhịp xoang (mức B) Tái đồng thất trái nên xem xét bệnh nhân suy tim mạn kèm rung nhĩ, có phân xuất tống máu ≤ 35%, NYHA III-IV dù điều trị nội khoa tích cực, QRS rộng ≥ 120 ms, với khả tạo nhịp buồng thất đạt tương đương 100% (phối hợp cắt đốt nút nhĩ thất dùng thuốc) (mức B) Tái đồng thất trái nên xem xét bệnh nhân suy tim mạn, phân xuất tống máu giảm, có định đặt máy tạo nhịp để làm giảm nguy suy tim tiến triển (mức B) Chỉ định loại IIb Tái đồng thất trái nên xem xét bệnh nhân suy tim mạn có phân xuất tống máu ≤ 35%, NYHA II-III điều trị nội khoa tích cực, QRS dạng blốc nhánh trái rộng từ 120-150 ms, nhịp xoang (mức B) Chỉ định loại III Tái đồng thất trái không định bệnh nhân suy tim mạn với độ rộng QRS < 120ms G Lựa chọn máy tái đồng có kèm phá rung hay không (crt-p hay crt-d) Nên chọn CRT-P (không có chức Nên chọn CRT-D (kèm chức phá phá rung) rung) Suy tim nặng Tiên lượng sống > năm Suy thận nặng thẩm phân phúc Suy tim ổn định độ II mạc Có bệnh nội khoa khác phối hợp Bệnh tim thiếu máu cục (chỉ số MADIT thấp trung bình) Suy kiệt Không có bệnh nội khoa khác làm thay đổi tiên lượng bệnh nhân 88 VIỆN TIM Tài liệu tham khảo Khuyến cáo 2010 bệnh lý tim mạch chuyển hóa NXB Y học TP HCM 2011 David L.Hayes and Paul A.Friedman Cardiac Pacing, Defibrillation and Resynchronization 2010 Mark E.Josephson Clinical cardiac electrophysiology Techniques and interpretation 2008 2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization Europace 2013;15:1070-1118 89 [...]... Chỉ định điều trị tái đồng bộ thất trái Chỉ định loại I 1 Bệnh nhân suy tim mạn có phân xuất tống máu ≤ 35%, NYHA II-III-IV đã điều trị nội khoa tích cực, QRS có dạng blốc nhánh trái và rộng ≥ 150 ms, nhịp xoang (mức A) 2 Bệnh nhân suy tim mạn có phân xuất tống máu ≤ 35%, NYHA II-III-IV đã điều trị nội khoa tích cực, QRS dạng blốc nhánh trái và rộng từ 120- 150 ms, nhịp xoang (mức B) 87 VIỆN TIM 3 Bệnh... cấu trúc tim, không tạo được loạn nhịp thất qua thăm dò điện sinh lý (mức C) 6 ICD không được chỉ định ở bệnh nhân có nhịp nhanh thất hoặc ung thất có thể điều tị bằng cắt đốt (nhịp nhanh nhĩ/hội chứng WPW, nhịp nhanh thất từ buồng tống thất trái, nhịp nhanh thất phải, nhịp nhanh thất vô căn, nhịp nhanh thất bó nhánh không kèm bệnh cấu trúc) (mức C) 7 ICD không được chỉ định ở bệnh nhân có nhịp nhanh... mang máy tạo nhịp hoặc máy phá rung nên được nâng cấp thành máy tái đồng bộ khi có biểu hiện suy tim mạn với phân xuất tống máu ≤ 35%, NYHA II-III đã điều trị nội khoa tích cực (mức B) Chỉ định loại IIa 1 Tái đồng bộ thất trái nên được xem xét ở bệnh nhân suy tim mạn có phân xuất tống máu ≤ 35%, NYHA II-III-IV đã điều trị nội khoa tích cực, QRS không có dạng blốc nhánh trái và rộng ≥ 150 ms, nhịp xoang... hoặc nhịp nhanh thất trong lúc đang điều trị bằng ức chế beta (mức B) 6 Chỉ định ICD là hợp lý ở bệnh nhân điều trị ngoại trú trong lúc chờ ghép tim (mức C) 7 Chỉ định ICD là hợp lý ở bệnh nhân có hội chứng Brugada có tiền sử ngất (mức C) 8 Chỉ định ICD là hợp lý ở bệnh nhân có hội chứng Brugada có bằng chứng nhịp nhanh thất dù không gây ra ngừng tim (mức C) 9 Chỉ định ICD là hợp lý ở bệnh nhân có Nhịp. .. nguy cơ suy tim tiến triển (mức B) Chỉ định loại IIb 1 Tái đồng bộ thất trái nên được xem xét ở bệnh nhân suy tim mạn có phân xuất tống máu ≤ 35%, NYHA II-III đã điều trị nội khoa tích cực, QRS không có dạng blốc nhánh trái và rộng từ 120-150 ms, nhịp xoang (mức B) Chỉ định loại III 1 Tái đồng bộ thất trái không được chỉ định ở bệnh nhân suy tim mạn với độ rộng QRS < 120ms G Lựa chọn máy tái đồng bộ có... Tái đồng bộ thất trái nên được xem xét ở bệnh nhân suy tim mạn kèm rung nhĩ, có phân xuất tống máu ≤ 35%, NYHA III-IV dù đã điều trị nội khoa tích cực, QRS rộng ≥ 120 ms, với khả năng tạo nhịp 2 buồng thất đạt tương đương 100% (phối hợp cắt đốt nút nhĩ thất hoặc dùng thuốc) (mức B) 3 Tái đồng bộ thất trái nên được xem xét ở bệnh nhân suy tim mạn, phân xuất tống máu giảm, có chỉ định đặt máy tạo nhịp. .. chỉ định ở bệnh nhân có nhịp nhanh thất hoặc rung thất xảy ra liên tục (mức C) 3 ICD không được chỉ định ở bệnh nhân có bệnh lý tâm thần nặng mà việc đặt máy có thể lam bệnh trở nặng hoặc không thể theo dõi máy định kỳ (mức C) 4 ICD không được chỉ định ở bệnh nhân suy tim NYHA 4 kháng trị, các bệnh này không còn chỉ định ghép tim hoặc điều trị bằng thiết bị CRT-D (kếp hợp tái đồng bộ và phá rung) (mức... nhân thần kinh tim tái phát, có ức chế tim khi làm nghiệm pháp bàn nghiêng Chỉ định loại III 1 Đáp ứng kích thích tim khi kích thích xoang cảnh mà không kèm triệu chứng 2 Ngất do tư thế mà có thể tránh được E Chỉ định cấy máy phá rung (ICD = implantable cardioverter defibrillator) Chỉ định loại I 1 ICD diều trị phòng ngừa thứ phát ở bệnh nhân ngưng tim hoặc rung thất cứu sống, hoặc nhịp nhanh thất... Nhịp nhanh thất đa dạng do Catecholamin có tiền sử ngất hoặc bằng chứng nhịp nhanh thất kéo dài trong lúc đang điều trị bằng ức chế beta (mức C) 10 Chỉ định ICD là hợp lý ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim Sarcoidosis, viêm cơ tim tế bào khổng lồ, bệnh Chagas (mức C) Chỉ định loại IIb 1 Chỉ định ICD có thể được xem xét ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ, có EF≤ 35% và đang ở độ NYHA 1 (mức C)... nhân không phục hồi với điều trị (mức A) 2 Bệnh nhân bị nhịp nhanh thất tự phát kéo dài do bệnh tim cấu trúc, có rối loạn uyết động hay không (mức B) 3 ICD được chỉ định ở bệnh nhân ngất không xác định căn nguyên nhưng có lâm sàng tương ứng với, và thăm dò điện sinh lý kết luận do nhịp nhanh thất có rối loạn huyết động hoặc rung thất (mức B) 4 Bệnh nhân có EF < 35 % do nhồi máu cơ tim cũ trước đó tối thiểu