phác đồ điều trị van hai lá

VIỆN TIM PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH HẸP VAN HAI LÁ Tổng quan Hẹp van hai bệnh phổ biến nước ta cho dù tỷ lệ mắc bệnh giảm nhiều nước phát triển khác Bình thường diện tích lỗ van hai 4-6 cm2 Khi diện tích lỗ van hai < 2.5cm2, dòng chảy qua van hai bị cản trở tạo thành chênh áp qua van hai nhĩ trái thất trái thời kỳ tâm trương (1) Chênh áp áp lực nhĩ trái tăng diện tích lỗ van giảm Gắng sức thai nghén (tăng thể tích dòng máu lưu thông) làm tăng đáng kể áp lực nhĩ trái Nhịp tim nhanh làm giảm thời gian đổ đầy tâm trương làm tăng chênh áp qua van áp lực nhĩ trái Do giai đoạn sớm, hội chứng gắng sức thường gặp bệnh nhân hẹp van hai Tăng áp lực nhĩ trái dẫn đến tăng áp hệ thống mạch phổi gây triệu chứng ứ huyết phổi (2) Tăng áp lực thụ động hệ mạch phổi gây tăng sức cản mạch phổi (tăng áp động mạch phổi phản ứng, hàng rào thứ hai) Tuy nhiên, hẹp van hai khít kéo dài dẫn đến bệnh cảnh tắc nghẽn mạch máu phổi Mặc dù thất trái bị ảnh hưởng trình bệnh sinh 25-30% số trường hợp có giảm phân số tống máu thất trái, có lẽ giảm tiền gánh thất trái giảm dòng chảy đổ thất trái lâu ngày Đa số trường hợp hẹp van hai di chứng thấp tim dù 50% bệnh nhân tiền sử thấp khớp Đợt thấp tim cấp thường hay gây hở van hai Sau số đợt thấp tim tái phát, hẹp van hai bắt đầu xuất hiện, tiếp tục tiến triển nhiều năm biểu triệu chứng Thương tổn thâm nhiễm xơ, dày van, dính mép van, dính co rút dây chằng, cột góp phần gây nên hẹp van hai xuất vôi hóa lắng đọng van, dây chằng, vòng van, tiếp tục làm hạn chế chức bình thường van Những thương tổn tạo thành van hai hình phễu hình miệng cá mè (3,4) 1.1 Các nguyên nhân gây hẹp van hai Di chứng thấp tim Tổn thương xơ vữa Bẩm sinh:  Van hai hình dù: có cột với dây chằng cho hai van, dẫn đến hở hẹp van  Vòng thắt van hai Bệnh hệ thống gây xơ hóa van hai lá:  U carcinoid VIỆN TIM  Lupus ban đỏ hệ thống  Viêm khớp dạng thấp  Lắng đọng mucopolysaccharide  Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn liền sẹo 
 1.2 Diễn biến tự nhiên bệnh Hẹp van bệnh lý tiến triển liên tục kéo dài đời, thường có thời gian ổn định lúc đầu tiến triển nặng nề sau (5-8) Khi xuất tăng áp lực ĐMP nặng, thời gian sống trung bình giảm xuống năm Tỷ lệ tử vong nhóm bệnh nhân hẹp van hai không điều trị ứ huyết phối tiến triển 60-70%, tắc mạch đại tuần hoàn 20- 30%, nhồi máu phổi 10%, nhiễm trùng 1-5% (3,7) Chẩn đoán 2.1 Lâm sàng 2.1.1 Triệu chứng Đa số bệnh nhân triệu chứng thời gian dài Khi xuất hiện, thường gặp khó thở: đầu đặc trưng khó thở gắng sức, sau khó thở kịch phát đêm khó thở nằm (do tăng áp lực mạch máu phổi) Cơn hen tim phù phổi cấp thường gặp hẹp van hai - điểm đặc biệt bệnh: biểu suy tim trái mà chất lại suy tim phải Các yếu tố làm bệnh nặng thêm như: rung nhĩ, gắng sức, xúc động mạnh, nhiễm khuẩn, có thai Các triệu chứng khác thường gặp bao gồm:  Ho máu tăng áp lực nhĩ trái tăng áp lực động mạch phổi  Khàn tiếng (hội chứng Ortner), nhĩ trái dãn to đè vào dây thần kinh quặt ngược nuốt nghẹn nhĩ trái to đè vào thực quản  Hồi hộp trống ngực rung nhĩ (cơn kịch phát dai dẳng), gây choáng ngất (rung nhĩ nhanh), góp phần hình thành huyết khối gây tắc mạch đại tuần hoàn  Đau ngực gần giống đau thắt ngực tăng nhu cầu ôxy thất phải tăng áp lực động mạch phổi nhiều  Mệt cung lượng tim giảm thấp  Tắc mạch đại tuần hoàn (mạch não, thận, mạc treo, mạch chi) huyết khối hình thành tiểu nhĩ trái, buồng nhĩ trái dãn có kèm rung nhĩ, tán phát theo dòng máu gây tắc mạch VIỆN TIM 2.1.2 Triệu chứng thực thể  Chậm phát triển thể chất hẹp van hai có từ nhỏ: dấu hiệu "lùn hai lá"  Biến dạng lồng ngực bên trái hẹp van hai từ nhỏ  Ứ trệ tuần hoàn ngoại biên có suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù chi dưới, phù toàn thân, gan to, tràn dịch màng  Các dấu hiệu tưới máu ngoại vi: da, đầu chi xanh tím  Sờ thấy rung miu tâm trương mõm tim  Nghe tim: Tam chứng chẩn đoán hẹp van hai bao gồm: T1 đanh, rung tâm trương clắc mở van hai Một số tình trạng giống biểu hẹp van hai u nhầy nhĩ trái tim ba buồng nhĩ Tiếng đập u nhầy nhầm với tiếng clắc mở van Khi bệnh nhân có rung tâm trương cần chẩn đoán phân biệt với u nhầy nhĩ trái Các tình trạng khác gây nên tiếng rung tâm trương bao gồm: thông liên nhĩ, thông liên thất, tiếng thổi Austin-Flint hở chủ (giảm giảm hậu gánh) hẹp van ba (nghe rõ bờ trái xương ức tăng lên hít vào) Một số trường hợp tăng áp động mạch phổi nhiều thấy tiếng T2 mạnh tách đôi cạnh ức trái 2.2 Cận lâm sàng 2.2.1.Điện tâm đồ Hình ảnh P hai (sóng P rộng lớn nhĩ trái) thường gặp bệnh nhân nhịp xoang Trục điện tim chuyển sang phải Lớn thất phải xuất có tăng áp lực động mạch phổi Rung nhĩ thường gặp 2.2.2 Chụp Xquang ngực Bờ tim bên trái giai đoạn đầu giống đường thẳng Sau đó, áp lực ĐMP tăng thấy hình ảnh cung ĐMP đặc biệt hình ảnh cung điển hình bờ bên trái tim (từ xuống: cung ĐMC, cung ĐMP, cung tiểu nhĩ trái, cung thất trái) Bờ tim bên phải phần có hình ảnh hai cung nhĩ trái ứ máu nhiều có giai đoạn: giai đoạn đầu hình ảnh song song hai cung với cung nhĩ trái bên cung nhĩ phải, giai đoạn tiếp hai cung cắt nhau, sau nhĩ trái to nhiều với hình ảnh hai cung song song, cung nhĩ trái cung nhĩ phải Một số trường hợp thấy hình ảnh vôi hóa van hai Đường Kerley B xuất phim chụp thẳng có tăng áp lực động mạch phổi Thất phải dãn (giảm khoảng sáng sau xương ức phim nghiêng trái) VIỆN TIM Hình ảnh gián tiếp khác nhánh phế quản gốc trái bị đẩy lên nhĩ trái đè thực quản 1/3 dưới, thực quản bị đẩy sau phim chụp nghiêng có uống thuốc cản quang 2.2.3 Siêu âm Doppler tim Siêu âm tim (2D Doppler) biện pháp thăm dò quan trọng lựa chọn để chẩn đoán xác định đánh giá: mức độ hẹp van hai lá, hình thái van, tổ chức van hai thương tổn kèm theo giúp đưa định điều trị Siêu âm tim 2D: cho phép phát hình ảnh van hai hạn chế di động, mở dạng vòm, độ dày vôi hóa van, mức độ dính dây chằng, co rút tổ chức van (theo thang điểm Wilkins) đánh giá độ dày, dính, vôi hóa mép van Siêu âm 2D cho phép đo trực tiếp diện tích lỗ van hai lá, đánh giá chức thất trái tổn thương van khác kèm theo Siêu âm Doppler: đặc biệt quan trọng để đánh giá mức độ hẹp dựa thông số như: Phương pháp PHT (thời gian nửa áp lực) Chênh áp trung bình qua van hai cho phép ước lượng mức độ nặng hẹp van Ước tính áp lực động mạch phổi (ĐMP), thông qua việc đo phổ hở van ba kèm theo hở van ĐMP kèm theo Cho phép đánh giá tổn thương thực tổn kèm theo hở van hai lá, hở van ĐMC mức độ, điều quan trọng giúp cho định lựa chọn phương pháp can thiệp van hai thích hợp Siêu âm tim qua thực quản: đầu dò thực quản cho thấy hình ảnh rõ nét hơn, đánh giá xác mức độ hẹp van hình thái van tổ chức van, đặc biệt nhĩ trái tiểu nhĩ trái, giúp định phương thức điều trị can thiệp van hai Siêu âm qua thực quản nên định thường quy trước định nong van hai có điều kiện 2.2.4 Thông tim Thông tim phương pháp xác để đo thông số như: áp lực cuối tâm trương thất trái, áp lực nhĩ trái (trực tiếp gián tiếp qua áp lực mao mạch phổi bít), áp lực động mạch phổi, cung lượng tim (tính phương pháp Fick pha loãng nhiệt) Do ưu siêu âm Doppler tim, thông tim thăm dò huyết động định bệnh nhân hẹp hai có khác biệt mức thông số huyết động đo siêu âm Doppler tim (chênh áp trung bình qua van hai lá, diện tích lỗ van hai lá, áp lực động mạch phổi) với tình trạng lâm sàng triệu chứng VIỆN TIM bệnh nhân Đồng thời thông tim phải-trái cho phép chụp buồng thất trái để đánh giá mức độ hở van hai phối hợp (nếu có) chụp chọn lọc hệ động mạch vành để đánh giá tổn thương ĐMV nhóm bệnh nhân có nguy cao trước can thiệp (mổ thay/sửa van hai ) 2.3 Phân loại Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng hẹp van hai dựa vào thông số huyết động áp dụng nhịp tim khoảng 60-90 chu kỳ/phút Mức độ hẹp van Nhẹ Vừa Khít Chênh áp trung bình qua van (mmHg) 10 Áp lực động mạch phổi (mmHg) < 30 30 - 50 > 50 Diện tích lỗ van > 1.5 1.0 - 1.5 < Điều trị 3.1 Điều trị nội khoa Nguyên nhân hàng đầu hẹp van hai thấp tim, cần điều trị phòng thấp thứ phát Nếu bệnh nhân triệu chứng cần dự phòng viêm nội tâm mạc có kèm theo hở van hai van ĐMC Nếu bệnh nhân khó thở gắng sức mức độ nhẹ điều trị thuốc lợi tiểu để làm giảm áp lực nhĩ trái Hạn chế muối kèm theo điều trị thuốc lợi tiểu đợt định bệnh nhân có dấu hiệu ứ huyết phổi Bệnh nhân hẹp mức độ vừa trở lên cần tránh gắng sức bất thường Điều trị thuốc chẹn beta giao cảm (tác dụng giảm đáp ứng tăng nhịp tim gắng sức) tăng khả gắng sức Các thuốc nhóm chẹn bêta giao cảm chẹn kênh canxi định bệnh nhân nhịp xoang khó thở gắng sức xảy lúc nhịp tim nhanh Tránh dùng thuốc dãn động mạch Phù phổi cấp xảy đột ngột bệnh nhân hẹp hai nặng triệu chứng từ trước, xuất rung nhĩ nhanh, dẫn tới tử vong, bệnh nhân cần tuyên truyền để tới sở y tế gần xuất khó thở nhiều, đột ngột Rung nhĩ nguyên nhân gây nặng bệnh, làm tăng rõ rệt nguy tắc mạch, cần điều trị triệt để rung nhĩ (chuyển nhịp xoang) phải khống chế nhịp thất để tăng thời gian tâm trương đổ đầy thất trái giảm chênh áp qua van hai Những thuốc thường dùng digitalis nhóm chẹn giao cảm VIỆN TIM Điều trị đợt cấp rung nhĩ nhanh bao gồm điều trị chống đông heparin khống chế tần số thất thuốc digoxin tiêm TM; chẹn kênh canxi hay chẹn bêta giao cảm; amiodarone uống hay tiêm TM (nếu có chống định dùng chẹn bê ta giao cảm hay chẹn kênh canxi) Nếu tình trạng huyết động không ổn định, sốc điện chuyển nhịp cấp cứu định, phối hợp với heparin dùng trước, sau thủ thuật Dùng thuốc chống loạn nhịp sốc điện chuyển nhịp chuyển rung nhĩ nhịp xoang Có thể định chuyển nhịp thuốc vài nhóm bệnh nhân định Quyết định tiến hành sốc điện chuyển nhịp điều trị dựa nhiều yếu tố khoảng thời gian xuất rung nhĩ, ảnh hưởng rung nhĩ đến huyết động, tiền sử rung nhĩ tắc mạch Những bệnh nhân rung nhĩ 24 - 48 giờ, chưa điều trị chống đông kéo dài cần sốc điện chuyển nhịp, lựa chọn hai chiến lược điều trị sau: (i) dùng thuốc chống đông liên tục tuần sau sốc điện chuyển nhịp (12) (ii) siêu âm thực quản phát huyết khối nhĩ trái, huyết khối sốc điện chuyển nhịp phối hợp với heparin dùng trước, sau thủ thuật (13) Phải dùng thuốc chống đông sau sốc điện tuần Có thể ngừa rung nhĩ kịch phát thuốc chống loạn nhịp nhóm IC trì nhịp xoang thuốc chống loạn nhịp nhóm III, song hiệu lâu dài để tránh tái phát rung nhĩ phụ thuộc vào việc giải mức độ hẹp van Tuy nhiên, rung nhĩ tái phát liên tục, trơ với sốc điện chuyển nhịp, trở thành rung nhĩ dai dẳng chiến lược điều trị kiểm soát tần số thất Bệnh nhân có rung nhĩ kịch phát dai dẳng nên điều trị thuốc kháng vitamin K để ngăn ngừa biến chứng tắc mạch Những bệnh nhân hẹp van hai mức độ vừa-nặng chưa có triệu chứng, xuất rung nhĩ, nên nong van hai bóng qua da (nếu tổn thương van phù hợp để nong) Điều trị phòng ngừa tắc mạch đại tuần toàn: 10-20% bệnh nhân hẹp van có biến chứng tắc mạch đại tuần hoàn (5,6) , nguy cao nhóm bệnh nhân lớn tuổi có rung nhĩ (5,6,14) Vì vậy, dù chưa có thử nghiệm lâm sàng lớn hiệu điều trị chống đông dự phòng biến chứng tắc mạch bệnh nhân hẹp hai lá, có định (nhóm I) dùng thuốc chống đông lâu dài bệnh nhân hẹp van có rung nhĩ, có tiền sử tắc mạch hay có huyết khối nhĩ trái (nên trì INR khoảng từ 2-3) Hiện nhiều tranh luận quanh việc có điều trị thuốc chống đông lâu dài cho bệnh nhân hẹp hai rung nhĩ tiền sử tắc mạch có nguy huyết khối (hẹp hai nặng, nhĩ trái dãn to ) song có số tác giả khác có xu hướng điều trị thuốc chống đông cho tất bệnh nhân hẹp van hai cho dù mức độ hẹp kích thước nhĩ trái tới đâu Nhóm định dùng thuốc kháng đông lâu dài Bệnh nhân hẹp van hai có rung nhĩ (cơn kịch phát, dai dẳng, vĩnh viễn) Bệnh nhân hẹp van hai có tình sử tắc mạch, kể nhịp xoang VIỆN TIM Bệnh nhân hẹp van hai có huyết khối nhĩ trái Bệnh nhân hẹp van hai khít chưa có triệu chứng năng, có đường kính nhĩ trái ≥ 55mm (đo siêu âm) 
 Bệnh nhân hẹp van hai khít, nhĩ trái giảm, âm cuộn tự nhiên siêu âm Nếu triệu chứng nặng lên (NYHA ≥ 2) bệnh nhân cần định mổ can thiệp qua da Một số tác giả coi tăng áp lực ĐMP (≥ 55 mmHg) rung nhĩ định để can thiệp mổ việc can thiệp sớm giúp kiểm soát rung nhĩ tốt giảm bớt tỷ lệ nguy cơ, biến chứng lâu dài Nếu không can thiệp mổ tỷ lệ tử vong sau 10 năm 40% bệnh nhân trẻ, tăng lên gấp đôi sau 20 năm tỷ lệ 60- 70% sau 10 năm bệnh nhân già Các xét nghiệm định kỳ: với bệnh nhân chưa có triệu chứng năng, nên đánh giá lại năm lần Mỗi lần khám lại cần hỏi lại bệnh sử (lưu ý biến cố tắc mạch hay rối loạn nhịp), khám lâm sàng, ghi điện tâm đồ chụp lại phim Xquang tim phổi Không thiết phải làm lại siêu âm tim hàng năm bệnh nhân không thay đổi/tiến triển triệu chứng bệnh nhân không hẹp hai khít Ghi điện tim 24 (Holter điện tim) định để phát rung nhĩ kịch phát bệnh nhân có biểu hồi hộp trống ngực 3.2 Nong van hai bóng qua da Nong van bóng qua da kỹ thuật đưa ống thông đầu có bóng từ tĩnh mạch chủ vào nhĩ phải, chọc qua vách liên nhĩ sang nhĩ trái lái xuống thất trái Khi ngang mức van lá, bóng bơm lên-xuống dần theo cỡ tăng dần để làm nở phần eo bóng gây tách hai mép van kết nong van đạt ý muốn Nong van hai qua da phương pháp hàng đầu để điều trị hẹp hai toàn giới thủ thuật chiếm vị trí thứ hai (về số lượng ý nghĩa) can thiệp tim mạch Tại Việt Nam, nong van hai 1997, đến trở thành phương pháp điều trị thường quy Kết nong bóng (tách hai mép van bị dính) thường tốt, diện tích lỗ van tăng gấp đôi (từ đến cm2), chênh áp qua van hai giảm 50-60% áp lực động mạch phổi giảm khoảng 1/3 so với áp lưc động mạch phổi trước Chọn lựa bệnh nhân nong van hai bao gồm: Hẹp hai khít (diện tích lỗ van siêu âm < 1,5 cm2) có triệu chứng lâm sàng (NYHA # 2) Hình thái van siêu âm tốt cho NVHL - dựa theo thang điểm Wilkins: bệnh nhân có tổng số điểm ≤ có kết tốt Không có huyết khối nhĩ trái siêu âm qua thành ngực (hoặc tốt siêu âm qua thực quản) 10 VIỆN TIM Van hai và/hoặc van động mạch chủ không hở nhiều kèm theo (≤ 2/4) chưa ảnh hưởng đến chức thất trái Chống định nong van hai lá: bệnh nhân hở van hai vừa-nhiều (> 2/4) có huyết khối nhĩ trái hay tiểu nhĩ trái Siêu âm qua thực quản có vai trò quan trọng nong van lá: nhằm xác định huyết khối nhĩ trái tiểu nhĩ trái trước nong Trong số trường hợp đặc biệt, siêu âm qua thực quản hướng dẫn lái bóng nong đánh giá kết sau lần nong (diện tích lỗ van, mức độ hở hai lá, chênh áp qua van ) Diện tích lỗ van sau nong: nên đánh giá cách đo trực tiếp siêu âm 2D Diện tích lỗ van tính phương pháp PHT thường tin cậy vòng 24-48 sau nong (do huyết động thay đổi nhanh chóng) Nong van hai ưu tiên lựa chọn vì: Tỷ lệ thành công cao, biến chứng qua nhiều nghiên cứu Cải thiện đáng kể tình trạng huyết động diện tích lỗ van Có kết trước mắt theo dõi lâu dài tương tự chí so với mổ tách van tim kín lẫn tim mở Nong van hai thủ thuật xâm phạm, nhiều ưu so với mổ như: thời gian nằm viện ngắn, đau, sẹo ngực, tâm lý thoải mái NVHL thực số tình đặc biệt mà phẫu thuật khó thành công trọn vẹn nguy cao như: phụ nữ có thai, người suy tim nặng, bệnh nhân tình trạng cấp cứu Biến chứng sau nong van hai lá: Tử vong (< 1%) thường biến chứng ép tim cấp tai biến mạch não Ép tim cấp chọc vách liên nhĩ không xác gây thủng thành nhĩ thủng thất NVHL bóng/dụng cụ kim loại (< 1%) Hở hai biến chứng thường gặp (hở hai nặng sau nong từ 16%, theo nghiên cứu Viện Tim mạch Việt Nam 1,3%) Tắc mạch đặc biệt tắc mạch não (< 1%) Còn tồn lưu thông liên nhĩ: phần lớn lỗ thông tự đóng vòng tháng; trường hợp tồn lưu (10%) lỗ nhỏ, shunt bé dung nạp tốt Hở van hai biến chứng khó kiểm soát (1-6% theo nghiên cứu) Hở hai có trước nong thường có xu hướng tăng lên sau nong van hai hở hai > 2/4 chống định tương đối nong van hai lá, nhiên, mức độ hở hai nhẹ sau nong hoàn toàn chấp nhận dễ dung nạp 11 VIỆN TIM Nhóm Chỉ định nong van bóng qua da bệnh nhân hẹp van I Bệnh nhân hẹp van hai mức độ vừa-khít có triệu chứng (NYHA II-IV) có hình thái van hai phù hợp để nong (dựa theo thang điểm Wilkins/ siêu âm tim qua thực quản: bệnh nhân có tổng số điểm ≤ ) , huyết khối nhĩ trái không kèm theo hở hai từ vừa-nhiều Bệnh nhân hẹp van hai mức độ vừa-khít có triệu chứng (NYHA III-IV) phẫu thuật có nguy phẫu thuật cao: phù phổi cấp, phụ nữ có thai, suy tim nặng Bệnh nhân hẹp van hai mức độ vừa-khít, triệu chứng năng, có áp lực động mạch phổi cao (trên 50 mmHg nghỉ 60 mmHg gắng sức), có hình thái van hai phù hợp để nong, huyết khối nhĩ trái không kèm theo hở hai từ vừa-nhiều II Bệnh nhân hẹp van hai mức độ vừa-khít, triệu chứng năng, khởi phát rung nhĩ, có hình thái van hai phù hợp để nong, huyết khối nhĩ trái không kèm theo hở hai từ vừa-nhiều Bệnh nhân hẹp van hai có triệu chứng năng, dù diện tích lỗ van > 1.5 cm2 dung nạp với gắng sức: áp lực động mạch phổi ≥ 60 mmHg; áp lực mao mạch phổi bít ≥ 25mmHg, chênh áp trung bình qua van > 15mmHg gắng sức III Không có định nong van hai cho bệnh nhân hẹp van hai nhẹ Không có định nong van hai cho bệnh nhân hẹp van hai có huyết khối nhĩ trái có kèm hở van hai mức độ vừa-nhiều 3.3 Phẫu thuật Mổ tách van tim kín: biện pháp dùng dụng cụ tách van nong van tay qua đường mở nhĩ, thông qua đường mổ trước ngực (không cần tuần hoàn thể) Hiện phương pháp không dùng có nong van bóng qua da phẫu thuật tim mở Mổ tách van mổ sửa van tim có trợ giúp tuần hoàn thể cho phép quan sát trực tiếp máy van hai lá, lấy cục máu đông, cục vôi, xẻ tạo hình mép van dây chằng van hai Khi bệnh lý van nặng (vôi hóa nhiều, dày dính co rút nặng dây chằng cột cơ) nong van bóng mổ sửa van thành công phải phẫu thuật thay van hai Do có nguy định kể đến biến chứng có người mang van tim nhân tạo, nên định thay van hai cần phải chặt chẽ 12 VIỆN TIM không nên trì hoãn định phẫu thuật tới bệnh nhân có triệu chứng giai đoạn muộn NYHA IV tỷ lệ tử vong chu phẫu cao tiên lượng lâu dài không tốt Mặt khác, không nên từ chối định thay van hai bệnh nhân suy tim NHYA IV không phẫu thuật tiên lượng nặng nề nhiều Nếu có bệnh lý van tim khác kèm theo hẹp van hai cần điều trị (như hở hẹp van động mạch chủ) ưu tiên cho phẫu thuật Lựa chọn thay van hai học sinh học tùy thuộc vào nguy việc dùng thuốc chống đông kéo dài có van học so với mức độ dễ thoái hóa van sinh học Tỷ lệ sống sót sau thay van năm từ 80-85% Quan điểm bảo tồn tổ chức van mổ hẹp van hai giống hở van hai nhằm trì cấu trúc chức thất trái sau mổ Mổ sửa van hai lá: khó song thực số trường hợp Sau 10 năm tỷ lệ sống sót > 95%, tỷ lệ mổ lại tái hẹp sau mổ < 20% Tăng áp lực động mạch phổi làm tăng nguy phẫu thuật song tiên lượng bệnh nhân sau mổ tốt nhiều so với điều trị nội khoa Phẫu thuật Maze điều trị rung nhĩ mạn tính kết hợp tiến hành mổ van hai Nhóm Chỉ định phẫu thuật sửa/thay van hai bệnh nhân hẹp van hai (ưu tiên phẫu thuật sửa van hai được) Bệnh nhân hẹp van hai mức độ vừa-khít có triệu chứng (NYHA IIIIV) khi:  Không tiến hành nong van hai  Chống định nong van huyết khối nhĩ trái dù điều trị chống đông lâu dài có kèm hở hai mức độ từ vừa-nhiều  Hình thái van hai không lý tưởng để nong van bóng nguy phẫu thuật mức chấp nhận Bệnh nhân hẹp van hai mức độ vừa-khít có triệu chứng nhẹ (NYHA I-II), áp lực động mạch phổi tăng cao > 60mmHg, hình thái van không phù hợp để nong van bóng Bệnh nhân hẹp van hai mức độ vừa-khít triệu chứng năng, tái phát biến cố tắc mạch dù điều trị chống đông nên mổ sửa van hình thái van phù hợp Không định phẫu thuật thay/sửa van bệnh nhân hẹp hai nhẹ Không định phẫu thuật tách van tim kín bệnh nhân hẹp hai 3.4 Theo dõi sau thủ thuật nong van bóng mổ sửa van Sau thủ thuật nong van bóng mổ sửa van, cần làm siêu âm tim để đánh giá thông số huyết động loại trừ biến chứng nặng nề hở van hai 13 VIỆN TIM lá, rối loạn chức thất trái shunt tồn lưu qua vách liên nhĩ Những bệnh nhân có hở hai nặng lỗ thông lớn vách liên nhĩ nên cân nhắc mổ sớm Đa số shunt tồn lưu qua vách liên nhĩ tự đóng lại sau tháng Cần ý đánh giá diện tích lỗ van hai phương pháp thời gian nửa áp lực (PHT) làm siêu âm vòng 72 sau thủ thuật thay đổi cấp độ dãn nhĩ thất ảnh hưởng đến tính xác phép đo (15,16) Theo dõi sau mổ sau nong van hai phải tiến hành năm/1 lần, nhanh xuất triệu chứng lâm sàng, có dấu hiệu gợi ý có tái hẹp van hai hở van hai phối hợp Siêu âm tim cần làm định kỳ để theo dõi diễn biến lâm sàng bệnh nhân Nong van hai bóng qua da định lại bệnh nhân có tái hẹp sau mổ sửa van (có hay không đặt vòng van) tái hẹp sau nong van bóng Kết thủ thuật nói chung tốt có so với kết nong van hai nói chung tổ chức van thường có biến dạng nhiều hơn, vôi nhiều hơn, xơ dính nhiều so với lần đầu (17,18,19) 14 [...]... sau nong van hai lá phải tiến hành ít nhất 1 năm/1 lần, hoặc nhanh hơn nếu như xuất hiện triệu chứng lâm sàng, nhất là khi có các dấu hiệu gợi ý có tái hẹp van hai lá hoặc hở van hai lá phối hợp Siêu âm tim cần được làm định kỳ để theo dõi diễn biến lâm sàng của bệnh nhân Nong van hai lá bằng bóng qua da được chỉ định lại ở những bệnh nhân có tái hẹp sau khi mổ sửa van (có hay không đặt vòng van) hoặc...VIỆN TIM lá, rối loạn chức năng thất trái hoặc shunt tồn lưu qua vách liên nhĩ Những bệnh nhân có hở hai lá nặng hoặc lỗ thông lớn ở vách liên nhĩ nên cân nhắc mổ sớm Đa số các shunt tồn lưu qua vách liên nhĩ đều tự đóng lại sau 6 tháng Cần chú ý khi đánh giá diện tích lỗ van hai lá bằng phương pháp thời gian nửa áp lực (PHT) nếu làm siêu âm trong... lá bằng bóng qua da được chỉ định lại ở những bệnh nhân có tái hẹp sau khi mổ sửa van (có hay không đặt vòng van) hoặc tái hẹp sau nong van bằng bóng Kết quả của thủ thuật này nói chung vẫn tốt mặc dù có kém hơn so với kết quả nong van hai lá nói chung do tổ chức van thường đã có biến dạng nhiều hơn, vôi nhiều hơn, và xơ dính nhiều hơn so với lần đầu (17,18,19) 14