Điều trị sơ gan và biến chứng

BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG XƠ GAN VÀ BIẾN CHỨNG I- ĐAI CƯƠNG: 1- ĐỊNH NGHĨA: Xơ gan hậu nhiều bệnh gan mạn tính với đặc điểm mô học trình lan tỏa gan, mô gan bình thường thay mô xơ hóa nốt tái tạo, dẫn đến suy giảm dần chức gan 2- NGUYÊN NHÂN * Các nguyên nhân thường gặp: - Viêm gan siêu vi C - Viêm gan siêu vi B - Bệnh gan rượu - Viêm gan thoái hóa mỡ không rượu ( xu hướng ngày tăng) * Các nguyên nhân gặp khác: - Viêm gan tự miễn - Xơ gan ứ mật nguyên phát ( Hoặc xơ gan mật thứ phát tắc nghẽn đường mật gan mạn tính) - Xơ hóa đường mật nguyên phát - Hemochromatosis - Ứ sắt, Ứ đồng( Wilson disease) - Thiếu Alpha-1 antitrypsin - Bệnh gan thuốc vd: Methotrexatre, alpha methyldopa, amiodarone - Hội chứng Budd-Chiari - Suy tim phải mạn tính II CHẨN ĐOÁN - Tiền sử: vàng da, nghiện rượu, viêm gan, sử dụng thuốc, bệnh di truyền - Triệu chứng năng: mệt mỏi, sụt cân, biếng ăn, sốt nhẹ, teo cơ… - Khám lâm sàng: o Hội chứng suy tế bào gan: phù chi, xuất huyết da niêm, vàng da, bệnh não gan o Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa: báng bụng, lách to, giãn tĩnh mạch thực quản… - Cận lâm sàng: có nhóm xét nghiệm Xét nghiệm đánh giá chức gan: o Huyết học: hồng cầu ↓, bạch cầu ↓, tiểu cầu ↓ (trong trường hợp cường lách tăng áp tĩnh mạch cửa) o Đông máu: PT, INR kéo dài o Sinh hóa máu:  Bilirubin toàn phần, trực tiếp, gián tiếp tăng.( tăng kiểu hỗn hợp)  Albumin ↓  Tỷ lệ A/G <  Men gan: AST, ALT bình thường ↑, AST/ALT >2 ￫ xơ gan rượu  Sắt, ferritin tăng o Dịch màng bụng:  Dịch màng bụng xơ gan có gradient albumin dịch báng huyết thanh( SAAG) >1,1g/L 329 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG o Siêu âm bụng:  Gan to teo, bờ không đều, cấu trúc thô, độ phản âm dày  Lách to, báng bụng, huyết khối tĩnh mạch cửa…… o CT scan: giúp chẩn đoán xơ gan, u gan , huyết khối tĩnh mạch cửa… o Nội soi dày thực quản: giúp chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản ( TMTQ), tâm phình vị o Sinh thiết gan:  Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xơ gan  Hình ảnh cấu trúc gan đảo lộn, nốt tăng sinh, tổ chức xơ phát triển từ khoảng cửa xâm nhập tế bào gan Xét nghiệm tìm nguyên nhân o Viêm gan siêu vi B, C: HbsAg, anti HCV o Viêm gan tự miễn: Serum antinuclear antibody (ANA), Anti–smooth muscle antibody (ASMA), Liver-kidney microsomal type (LKM-1) antibody o Xơ gan ứ mật nguyên phát: antimitochondrial antibodies (AMAs), ALP GGT tăng o Xơ hóa đường mật nguyên phát: ERCP, MRCP chẩn đoán hình ảnh học, sinh thiết gan o Ứ sắt, Ứ đồng( Wilson disease): ceruloplasmin < 20 mg/dL Chẩn đoán xác định - Tiền sử: có bệnh gan mạn gây tổn thương gan kéo dài - Lâm sàng: dựa vào hội chứng suy tế bào gan tăng áp tĩnh mạch cửa, kết hợp với xét nghiệm đặc hiệu hội chứng - Siêu âm bụng - Sinh thiết gan Phân độ xơ gan 2.1.Child-Pugh-Turcotte điểm điểm điểm Không Độ 1,2 Độ 3,4 Bệnh não gan Không Nhẹ Vừa căng Báng bụng 3 Bilirubin máu( mg%) 10 Bilirubin máu( mg%) PBC PSC (*) >3,5 2,8-3,5 40 - tỷ lệ tử vong 81% Công thức MELD: • • • • MELD = 3.78[Ln serum bilirubin (mg/dL)] + 11.2[Ln INR] + 9.57[Ln serum creatinine (mg/dL)] + 6.43 3- CÁC BIẾN CHỨNG CỦA XƠ GAN Báng bụng Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát Xuất huyết tiêu hóa vỡ tĩnh mạch thực quản giãn Bệnh não gan Hội chứng gan thận Ung thư gan III- ĐIỀU TRỊ: Không có trị liệu chữa lành xơ gan, điều trị giúp làm chậm tổn thương gan ngăn ngừa biến chứng Nguyên tắc điều trị: - Tránh làm tổn thương gan - Điều trị nguyên nhân - Điều trị hổ trợ - Điều trị biến chứng - Ghép gan Tránh yếu tố làm tổn thương gan: - Không uống rượu hạn chế hút thuốc - Chống béo phì: tập thể dục, thay đổi lối sống - Chủng ngừa viêm gan siêu vi: A, B; cúm - Tránh dùng thuốc có hại cho gan: NSAIDs, isoniazid, valproic acid, erythromycin, kháng sinh nhóm aminoglycoside, ketoconazole, chlorpromazine, acetaminophen liều cao Điều trị nguyên nhân: - Viêm gan virus: dùng thuốc chống virus - Viêm gan tự miễn: corticoid + azathioprine - Bệnh Wilson: trientine + kẻm - Rượu: ngưng uống rượu Điều trị hổ trợ: - Chế độ dinh dưỡng: ăn uống điều độ, không ăn nhiều đạm động vật, nên dùng chất béo chưa bảo hòa, trái cây, rau Tránh để táo bón - Bệnh nhân ăn dùng: o L-ornithin L aspartat : 400mg-1200mg/ ngày, chia làm 2-3 lần o Arginine tidiacicate Arginine aspartate - Thuốc trợ gan: o Phosphatidylcholin 300mg : viên, lần/ ngày o Silymarin70mg : 3-6 viên/ ngày - Chống táo bón: lactulose 15ml, 1-3 gói/ngày uống cho cầu lần/ ngày 331 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Tiên lượng phẩu thuật Bệnh nhân xơ gan chịu đựng phẩu thuật kém, tỷ lệ tử vong sau phẩu thuật cao, có liên quan đến phân độ Child-Pugh Tỷ lệ tử vong độ A: 10%, B: 31%, C: 76% Theo dõi tái khám: - Xét nghiệm: công thức máu, tỷ lệ Prothrombin, chức gan, thận tháng tình trạng bệnh ổn định - Siêu âm bụng, AFP tháng để phát ung thư tế bào gan - Nội soi thực quản dày: o Nếu không giãn TMTQ: nội soi lại sau năm o Nếu có giãn TMTQ: điều trị phòng ngừa xuất huyết - Tái khám 1-3 tháng 332