Bài giảng Viêm não ở trẻ em

Viêm não ở trẻ emCăn nguyên, một số yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận LS và chẩn đoán PGS.TS.. Bệnh có thể xuất hiện vào bất cứ thời gian nào trong năm viêm não tản phát: sporadic encepha

Viêm não ở trẻ em

Căn nguyên, một số yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận LS và chẩn đoán

PGS.TS Phạm Nhật An

Mục tiêu

Sau hội thảo, bạn có khả năng:

Liệt kê được các căn nguyên viêm não

I Định nghĩa

''Encephalitis''is an Acute inflammation of the brain

commonly caused by a virus , but can also be caused

by a bacteria such as bacterial meningitis spreading directly to the brain (primary encephalitis) or may be

a complication of a current infectious disease like

rabies or syphilis (secondary encephalitis) Certain

parasitic or protozoa infestations, such as

toxoplasmosis, malaria, or primary amoebic

meningoencephalitis, can also cause encephalitis in people with immune deficiency compromised Lyme disease may also cause encephalitis Bartonella

henselae can also lead to this

Brain damage occurs as the inflamed brain

pushes against the skull, and can lead to death

Viêm não tiên phát: Viêm não xuất

hiện khi virus trực tiếp tấn công não và

tủy sống (tủy gai) Bệnh có thể xuất

hiện vào bất cứ thời gian nào trong

năm (viêm não tản phát: sporadic

encephalitis ) hoặc có thể xuất hiện theo mùa đôi khi thành dịch (viêm não dịch tễ: epidemic encephalitis ).

Viêm não thứ phát (viêm não sau

nhiễm trùng ( post-infectious

encephalitis ): Trước tiên virus gây bệnh

ở một số cơ quan khác ngoài hệ thần

kinh trung ương và sau đó mới biểu

hiện ở não – tủy.

bị, HBV )

+ Lây từ ve, muỗi (Arbor Viruses )

+ Lây từ động vật máu nóng (Dại,

Herpes virus similae,

encephalomyocarditis …)

Một số loại viêm não do virus

2.Viêm não do vi khuẩn

3 Viêm não do Ký sinh trùng

Granulomatous amoebic encephalitisMalaria

Toxoplasmosis

Angiostrongilus Cantonensis

Fungal

Others…

4 Viêm não do các căn nguyên khác

- Unknown origin…

Sinh bệnh học & Dịch tễ VN do Virus

Sinh bệnh học:

- Đường lan truyền: Máu, qua hạch BH, theo dẫn truyên dây TK

- Xâm nhập của tác nhân gây bệnh:

(Trực tiếp vào hệ TKTƯ & Qua cơ chế miễn dịch hoặc cả 2)

- Các tổn thương cơ bản ở tổ chức TKTƯ

Dịch tễ: Tùy theo loại virus Nguồn bệnh

Những trường hợp điển hình hoặc nặng

Sốt cao

Nhức đầu dữ dội

Buồn nôn và nôn mửa

Rối loạn tri giác tùy theo mức độ, hôn mê

Dấu hiệu cận lâm sàng

• Dịch não tủy: Đánh giá màu, áp lực và xét nghiệm

tế bào-vi trùng, hóa sinh, PCR hay phân lập virus

• Chẩn đoán hình ảnh: như chụp cắt lớp điện toán

(CT scan) hay chụp cộng hưởng từ (MRI) để phát

hiện tình trạng phù nề, xuất huyết hay các bất thường khác của não

• Điện não đồ (EEG):nhằm phát hiện các sóng bất

thường.

• Xét nghiệm máu: như công thức máu, xét nghiệm

hóa sinh, xét nghiệm huyết thanh học nhằm phát hiện các kháng thể đặc hiệu, PCR, độc chất, các RL chuyển hóa

• Phân lập virus (từ dịch não tủy, dịch họng hầu,

máu, phân )

Chẩn đoán xác định

 Tùy theo căn nguyên:

- Dựa vào triệu chứng lâm sàng

- Các yếu tố dịch tễ, đặc biệt là địa phương, mùa và lứa tuổi…

- Xét nghiệm:

+ Xác định đúng viêm não

+ Xác định căn nguyên

Chẩn đoán phân biệt

Viêm não do các loại Virus

thường gặp tại VN

VN nhật bản, VN do EV, VN do

HSV

Cấp, rối loạn tiêu hóa, phát ban, mụn phỏng…

Co giật, liệt khu trú…

trán…

1.3 Cận lâm sàng

1.3.1 Dịch não-tuỷ:

Có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán,

Cần xét nghiệm dịch não- tuỷ khi nghi ngờ viêm não.

- Dịch trong, áp lực thường tăng

- Tế bào thường tăng từ vài chục đến vài trăm BC/mm3, chủ yếu BC Lympho và đơn nhân;

- Protein bình thường hoặc tăng , glucose và muối bình thường.

Xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên (như PCR, ELISA, phân lập virus ); Không chọc dò dịch não- tuỷ khi:

- Có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ,

- Đang sốc,

- Suy hô hấp nặng.

Các xét nghiệm xác định căn nguyên:

- Tìm kháng thể IgM đặc hiệu: bằng kỹ thuật thử nghiệm miễn dịch gắn enzym (ELISA);

- Tìm kháng nguyên đặc hiệu: bằng kỹ thuật phản ứng khuyếch đại chuỗi polymeza (PCR),

- Phân lập virus từ dịch não-tuỷ, máu, bọng nước ở

da, dịch mũi họng, phân

- Công thức máu: bạch cầu tăng nhẹ hoặc bình thường;

- Điện giải đồ : trong giới hạn bình thường.

- Đường huyết : trong giới hạn bình thường.

1.4 Chẩn đoán phân biệt

Cần loại trừ các bệnh sau đây:

Điều trị VN: Nguyên tắc chung

Là một bệnh cấp cứu có thể tiến triển rất nhanh, cần được sử trí kịp thời, theo dõi chặt chẽ

- Phòng và chống bội nhiễm; nhiễm khuẩn bệnh viện.

* Điều trị nguyên nhân

B/ Điều trị cụ thể:

1/ Bảo đảm thông khí, chống suy hô hấp

- Tư thế: Đ ặt trẻ nằm ngửa, kê gối dưới vai, đầu ngửa ra sau và nghiêng

về một bên, hút đờm dãi khi có xuất tiết, ứ đọng.

- Nếu suy hô hấp:

Thở oxy:

Chỉ định: co giật, suy hô hấp, độ bão hoà oxy SaO2 < 90%.

 Thở oxy qua ống thông, liều lượng 1-3 lít/phút hoặc

 Thở mặt nạ, liều lượng 5-6lít/phút theo lứa tuổi và mức độ suy hô hấp.

Đặt nội khí quản và thở máy:

+ Chỉ định: Ngưng thở hoặc có cơn ngưng thở, SpO2 < 85%.

Phương pháp thở máy

Chế độ: thở kiểm soát thể tích

FiO2 ban đầu: 100%;

Thể tích khí lưu thông (TV): 10- 15ml/kg.Tần số thở:

Phương pháp thở máy (tiếp theo)

Điều chỉnh các thông số: theo diễn biến, đáp ứng lâm

 Tri giác cải thiện,

 Khí máu bình thường với FiO2 < 40% và PEEP = 4 cm H2O.

2 Chống phù não

Chỉ định: khi có các dấu hiệu của phù não như

 Nhức đầu kèm theo dấu hiệu kích thích, vật vã hoặc

 Li bì, hôn mê

 Phù gai thị, đồng tử không đều; liệt khu trú; co cứng;

 Thở không đều; mạch chậm kèm theo huyết áp tăng.

Phương pháp:

 Tư thế nằm: đầu cao 15- 30 độ;

 Thở máy: tăng thông khí, giữ PaO2 từ 90 - 100mmHg và PaCO2 từ 30 - 35 mmHg;

 Dung dịch Manitol 20%:

 Liều 0,5 g/kg/ 15-30 phút (2,5 ml/kg) truyền TM.

 Nhắc lại 8giờ/lan nếu cón dấu hiệu phù não, không quá 3lần/24 giờ

 Không dùng Manitol trong trường hợp có sốc, phù phổi.

Có thể dùng Dexamethason 0,15 – 0,20mg/kg/6giờ tiêm TM trong vài ngày đầu.

3/ Chống sốc

Nếu có sốc:

 Truyền dịch theo phác đồ chống sốc

 Sau đó có thể sử dụng Dopamin truyền TM:

 Liều bắt đầu từ 5 g/kg/phút và tăng dần,

 Tối đa không quá 15 g/kg/phút,

- Sử dụng Dobutamin nếu có viêm cơ tim.

4/ Hạ nhiệt

Uống đủ nước, nới quần áo, chườm mát

Nếu sốt > 38.C:

 Hạ nhiệt bằng paracetamol 10-15mg/kg/lần,

 Uống hoặc đặt hậu môn 6giờ/lần

Nếu sốt > 40.C hoặc uống không hiệu quả:

 Tiêm TM propacetamol (Prodafalgan) 20-30mg/kg/lần;

5/ Chống co giật: Diazepam

Lần đầu theo một trong các cách dưới đây:

 Tiêm TM chậm, liều 0,2- 0,3mg/kg, (tại nơi có điều kiện hồi sức)

 Đường tiêm bắp: liều 0,2 – 0,3mg/kg;

 Đường trực tràng: liều 0,5mg/kg: Lấy thuốc (dạng tiêm) vào bơm tiêm 1ml, rút bỏ kim, đưa bơm tiêm vào trực tràng 4-5cm và bơm thuốc Kẹp giữ mông trẻ trong vài phút.

Nếu sau 10 phút vẫn giật: cho liều Diazepam lần thứhai Nếu vẫn co giật:

 Cho liều Diazepam lần thứ ba, hoặc

 Phenobacbital 10-15 mg/kg pha với dextrose 5% truyền TM 30 phút, duy trì 5-8mg/kg/24 giờ chia ba lần, tiêm bắp hoặc chuyển Khoa ĐT tích cực.

6/ Điều chỉnh rối loạn điện giải, đường huyết

Bồi phụ nước và điện giải

Thận trọng khi có dấu hiệu phù phổi;

Dùng Natri Clorua và Glucoza đẳng trương, Lượng dịch tính theo trọng lượng cơ thể;

Điều chỉnh điện giải và thăng bằng kiềm - toan dựa vào điện giải đồ và khí máu.

7/ Dinh dưỡng và chăm sóc, phục hồi chức năng

Chăm sóc và theo dõi:

Hút đờm dãi

Thường xuyên thay đổi tư thế,

Vỗ rung để tránh xẹp phổi và viêm phổi do ứ đọng.

Chống táo bón, chăm sóc da, miệng

Bí tiểu tiện, căng bàng quang: ấn,KT bàng quang Hạn chế thông tiểu vì nguy cơ gây bội nhiễm;

Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, mức độ tri giác; các dấu hiệu phù não; SaO2, điện giải đồ và đường huyết.

Phục hồi chức năng: Tiến hành sớm khi trẻ ổn định lâm sàng.

8/ Thuốc kháng virus

Khi nghi ngờ viêm não do Virus Herpes Simplex:

Dùng Acyclovir, liều 10mg/kg/8 giờ, truyền TM trong

1 giờ Thời gian điều trị: ít nhất 14 ngày

9/ Thuốc kháng sinh

Được chỉ định trong những trường hợp sau:

- Chưa loại trừ được viêm màng não mủ;

- Khi bội nhiễm

3 Phân tuyến điều trị

3.1 Tuyến xã:

Phát hiện các trường hợp nghi ngờ,

Xử trí cấp cứu ban đầu, hạ nhiệt, chống co giật

Chuyển lên tuyến trên

3.2 Tuyến huyện

Chẩn đoán và xử trí thể nhẹ;

Chuyển tuyến trên: bệnh nặng hoặc tiên lượng

nặng, hoặc không có điều kiện chọc dịch não- tuỷ

3.3 Tuyến tỉnh

- Tiếp nhận và điều trị các trường hợp viêm não cấp;

- Chuyển tuyến trên khi: bệnh nhân nặng, vượt quá khả

năng chuyên môn trong chẩn đoán & điều trị.

3.4 Tuyến Trung ương

- Tiếp nhận và điều trị: các trường hợp viêm não cấp và khi tuyến dưới chuyển lên;

- Chỉ đạo & hỗ trợ tuyến dưới trong chẩn đoán và điều trị;

- Làm các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân.

Lưu ý điều trị theo căn

4 Phòng bệnh

4.1 Vệ sinh phòng bệnh

- Vệ sinh cá nhân

- Vệ sinh ăn uống tránh lây qua đường tiêu hoá;

- Vệ sinh ngoại cảnh, không nuôi gia súc gần nhà, gần khu dân cư;

- Diệt côn trùng, tiết túc trung gian truyền bệnh, diệt bọ gậy, diệt muỗi

4.2 Tiêm chủng

4.2.1 Tiêm phòng viêm não Nhật Bản;

- Tiêm dưới da;

- Liều: 0,5ml cho trẻ < 5 tuổi; 1ml cho trẻ > 5 tuổi;

• Mũi 1: bắt đầu tiêm

• Mũi 2: 7 ngày sau mũi 1

• Mũi 3: 1 năm sau mũi 2

• Tiêm nhắc lại sau 3-4 năm

4.2.2 Tiêm chủng vắc xin bại liệt, sởi, quai bị, thuỷ đậu theo lịch tiêm chủng./

VN do JEV

Viªm n·o do EV

Subtype: ECHO, EV71…

DÞch tÔ: Quanh n¨m, trÎ nhá, l©y ® êng Tiªu ho¸…L©m sµng:

H/C tay ch©n miÖng vµ c¸c ph¸t ban…

B hiÖn tiªu ho¸

BH H« hÊp

Shock…

CËn LS:

Thank you For your attention