CÁCH THĂM KHÁM BỤNG

KHÁM BỤNG Mục tiêu học tập: 1. Phân khu ổ bụng và các tạng ở các vùng tương ứng. 2. Nguyên tắc khám bụng. 3. Thực hiện thành thạo các bước khám bụng. 4. Trình bày kết quả thăm khám. I. PHÂN KHU Ổ BỤNG: Ổ bụng thường được phân thành 4 vùng hoặc 9 vùng ( cách phân khu cổ điển là phân thành 9 vùng). Cách phân khu ổ bụng thành 9 vùng: + Hai đường thẳng xuất phát từ đường trung đòn, kéo dài đến nếp bẹn, tương ứng với bờ ngoài cơ thẳng bụng. + Đường thứ 3: Đường nối 2 điểm thấp nhất của 2 bờ sườn và vuông góc với 2 đường thẳng xuất phát từ đường trung đòn. + Đường thứ 4: Đường nối với 2 gai chậu trước trên và vuông góc 2 đường thẳng xuất phát từ đường trung đòn. Các vùng và các cơ quan tương ứng: + Vùng thượng vị: Thùy trái gan, một phần mặt trước dạ dày, tá tràng, tụy, động mạch và tĩnh mạch chủ bụng, đám rối thượng vị, mạc nối gan – dạ dày. + Vùng hạ sườn phải: Thùy phải gan, đại tràng góc gan, túi mật, tuyến thượng thận, cực trên thận phải. + Vùng hạ sườn trái: Dạ dày, lách, đại tràng góc lách, đuôi tụy, tuyến thượng thận trái, cực trên thận trái. + Vùng quanh rốn: Đại tràng ngang, ruột non, động mạch và tĩnh mạch chủ bụng, mạc nối lớn, mạc treo ruột non, niệu quản. + Vùng hông phải: Đại tràng phải, thận phải, ruột non. + Vùng hông trái: Đại tràng xuống, thận trái, ruột non. + Vùng hạ vị: Bàng quang, đoạn cuối niệu quản, tử cung ( ở nữ ), mạc nối lớn, ruột non. + Vùng hố chậu phải: Ruột thừa, manh tràng, buồng trứng phải ( ở nữ ). + Vùng hố chậu trái: Đại tràng Sigma, buồng trứng trái ( ở nữ ). Mục đích phân khu: + Xác định vị trí của các cơ quan tương ứng bên dưới. + Mô tả các điểm đau thường gặp của các cơ quan tương ứng. + Phát hiện sự thay đổi của các cơ quan. II. Tiến hành: • Phòng khám: ánh sáng tốt, kín đáo. • Dụng cụ: gant y tế, ống nghe. • Điều kiện khám tốt nhất là bệnh nhân có ống tiêu hóa rỗng (đói và đi vệ sinh). Bệnh nhân nằm ngửa trên giường hay mặt phẳng cứng, đầu hơi cao, có thể dùng gối kê dưới đầu. Giải thích cho bệnh nhân hiểu rỏ và hợp tác với người khám • Tư thế bệnh nhân: hai tay thả dọc theo thân người, hai gối co, mặt gan bàn chân đặt trên mặt giường, thở bình thường để cơ thành bụng dãn tối đa. Nếu bệnh nhân còn gồng bụng, có thể yêu cầu bệnh nhân thở bằng đường miệng để thành bụng mềm tối đa. Bộc lộ hoàn toàn từ xương ức đến hai nếp bẹn. • Bác sĩ: Ngồi hoặc đứng bên phải bệnh nhân. Khai thác bệnh sử và quan sát nét mặt của bệnh nhân. Làm ấm hai tay nếu phòng khám lạnh. Trong khi khám trò chuyện với bệnh nhân và theo dõi vẻ mặt, cử chỉ của bệnh nhân khi đáp ứng với các thao tác khám của thầy thuốc và chổ đau sẽ được khám sau cùng. • Thăm khám vùng bụng theo thứ tự: nhìn, nghe, gõ, sờ. Phải luôn kết hợp với khám toàn thân và khám các cơ quan khác. 1. Nhìn: • Mục đích : quan sát và ghi nhận những bất thường, độ di động trên thành bụng. Bình thường thành bụng bao giờ cũng di chuyển nhịp nhàng theo nhịp thở. Khi có bệnh lý, phải ghi nhận những thay đổi bất thường. + Bụng kém tham gia hoặc không tham gia nhịp thở: Bình thường khi hít vào phổi nở ra, đẩy cơ hoành xuống làm cho thành bụng phình lên cao và ngược lại thành bụng xẹp xuống khi thở ra. Trong trường hợp có bệnh lý ở các tạng trong ổ bụng nhất là trong viêm phúc mạc thì khi thành bụng chuyển động, phúc mạc bị kích thích sẽ gây đau cho bệnh nhân. Do đó để tránh, bụng bệnh nhân không chuyển động theo nhịp thở, như trong thủng dạ dày, viêm phúc mạc. + Bụng phình to: bụng to có thể gặp ở các trường hợp sau: Bụng chướng to trong tắc ruột. Bụng chướng toàn thể và chướng đều trong tắc ruột cơ học thấp. Bụng chỉ chướng to ở trên và bụng dưới xẹp ở trong hẹp môn vị. Bụng to do có dịch trong ổ bụng như trong báng bụng do xơ gan. Bụng to cũng thấy trong người béo phì, thành bụng do có nhiều mỡ và phụ nữ mang thai. • Quai ruột nổi, dấu rắn bò: Khi nhìn trên thành bụng thấy có những vùng nổi gồ lên, đó là các quai ruột chướng căng, là triệu chứng của tắc ruột. Các quai ruột có thể chuyển động trên thành bụng giống như con rắn đang bò, cũng có lúc có khi nổi lên rồi lại mất. Khi khám bụng nghi tắc ruột, muốn thấy dấu hiệu rắn bò cần kích thích nhu động ruột bằng cách búng nhẹ lên thành bụng. Dấu hiệu rắn bò là do các quai ruột co bóp mạnh hơn để tống các thành phần trong ruột qua chỗ tắc nhưng không hiệu quả. Do đó, khi có dấu hiệu rắn bò sẽ đi kèm với đau bụng từng cơn. Vì vậy dấu hiệu rắn bò đặc hiệu trong tắc ruột cơ học. Có trường hợp chỉ có một quai ruột nổi lên, nằm bất động và sờ nắn bệnh nhân rất đau đó là dấu Von Wahl, là triệu chứng của một quai ruột bị tắc ở hai đầu. • Các khối u: Các khối u ở vùng rốn, vùng bẹn bìu, vùng tam giác đùi lúc có lúc mất (khối u ma) hay đè lên khối u biến mất đó là những khối thoát vị. Nếu thoát vị nghẹt, đè và đẩy không lên và bệnh nhân rất đau. Khối u có thể là do các tạng to lên như gan to, lách to Các tạng có khối u như ung thư gan, ung thư dạ dày, ung thư tụy, nang tụy, bướu buồng trứng, u xơ tử cung. Khối lồng trong lồng ruột cũng có dạng khối u. Khi phát hiện khối u phải mô tả: kích thước, mật độ ( cứng, mềm, chắc.. ), bề mặt, chạm có đau hay không. • Các dấu hiệu biến đổi trên da thành bụng: Khi nhìn có thể phát hiện da khô mất nước với các nếp nhăn da. Da phù nề và viêm đỏ là triệu chứng của một ổ nhiểm trùng bên trong như áp xe gan, áp xe ruột thừa đã dính vào thành bụng. Những vết bầm máu ở rốn (dấu hiệu Cullen), ở hông (dấu hiệu Grey Turner) gặp trong viêm tụy cấp thể xuất huyết. Do tụy viêm hoại tử xuất huyết, máu thấm qua thành bụng qua phúc mạc và gây ổ tụ dưới da ở vùng hông lưng và ở cạnh rốn. Da vàng, dấu sao mạch (thường thấy nhiều ở da vùng ngực) thường gặp ở bệnh nhân bị bệnh gan mật. Có nhiều tĩnh mạch nổi ở vùng quanh rốn đó là tuần hoàn bàng hệ thấy trong hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Các vết thương, sẹo mổ cũ cần nắm số lượng, vị trí, kích thước, hình dạng, tính chất Vết rạn da ở thành bụng dưới màu trắng ở phụ nữ là dấu hiệu đã mang thai. 2. Nghe: Bắt buộc phải dung ống nghe. Mục đích: nghe nhu động ruột, tiếng thổi mạch máu và tiếng cọ màng bụng. Nhu động ruột: Đặt phần màng của ống nghe ở giữa bụng hoặc hố chậu phải, nghe ít nhất trong 2 phút. Nhu động ruột bình thường từ 5 – 34 lần phút. • Nhu động ruột tăng: Để đánh giá nhu động ruột tăng cần kết hợp kinh nghiệm và các dấu hiệu lâm sang khác. Đặc trưng: Âm to, inh ỏi, tiếng ùng ục, nhanh và dồn dập. Gặp trong: tiêu chảy, viêm ruột, giai đoạn đầu trong tắc ruột cơ học, hội chứng ruột kích thích, xuất huyết tiêu hóa. • Nhu động ruột giảm: Đặc trưng: âm nhỏ hơn, trầm hơn. Tần số: < 5 lần phút. Gặp trong: Liệt ruột, tắc ruột giai đoạn muộn, viêm phúc mạc, hậu phẫu, dung thuốc mê… • Mất nhu động ruột: Không nghe được nhu động nào trong vòng 2 phút, nghe cả 4 phần trong phân khu vùng bụng. Gặp trong: Viêm phúc mạc, tắc ruột giai đoạn muộn… Tiếng thổi mạch máu: + Vị trí nghe: Động mạch chủ bụng, động mạch thận, động mạch chậu, động mạch bẹn. + Gặp trong phình động mạch, đặc biệt chú ý trong trường hợp bệnh nhân có cao huyết áp, dấu thiếu máu chi dưới… Các vị trí nghe bụng Tiếng lắc óc ách: Nghe lúc sang khi đói. Có 2 cách nghe: + Cách 1: áp ống nghe lên bụng bệnh nhân, dung hai tay áp vào 2 mạng sườn của bệnh nhân, lắc từ bên này sang bên kia. + Cách 2: Dùng 2 tay nâng mạng sườn của bệnh nhân lên, lắc từ bên này sang bên kia. Găp trong trường hợp hẹp môn vị. Tiếng cọ màng bụng: Là tiếng giống như vải lụa cọ sát vào nhau, có thể gặp trong u gan, nhồi máu lách. Bề mặt của tổn thương cọ xát vào lá phúc mạc tạng của thành bụng tạo nên.

KHÁM BỤNG

Mục tiêu học tập:

1 Phân khu ổ bụng và các tạng ở các vùng tương ứng

2 Nguyên tắc khám bụng

3 Thực hiện thành thạo các bước khám bụng

4 Trình bày kết quả thăm khám

I PHÂN KHU Ổ BỤNG:

Ổ bụng thường được phân thành 4 vùng hoặc 9 vùng ( cách phân khu cổ điển là phân thành 9 vùng)

Cách phân khu ổ bụng thành 9 vùng:

+ Hai đường thẳng xuất phát từ đường trung đòn, kéo dài đến nếp bẹn, tương ứng với

bờ ngoài cơ thẳng bụng

+ Đường thứ 3: Đường nối 2 điểm thấp nhất của 2 bờ sườn và vuông góc với 2 đường thẳng xuất phát từ đường trung đòn

+ Đường thứ 4: Đường nối với 2 gai chậu trước trên và vuông góc 2 đường thẳng xuất phát từ đường trung đòn

Các vùng và các cơ quan tương ứng:

+ Vùng thượng vị: Thùy trái gan, một phần mặt trước dạ dày, tá tràng, tụy, động mạch

và tĩnh mạch chủ bụng, đám rối thượng vị, mạc nối gan – dạ dày

+ Vùng hạ sườn phải: Thùy phải gan, đại tràng góc gan, túi mật, tuyến thượng thận, cực trên thận phải

+ Vùng hạ sườn trái: Dạ dày, lách, đại tràng góc lách, đuôi tụy, tuyến thượng thận trái, cực trên thận trái

+ Vùng quanh rốn: Đại tràng ngang, ruột non, động mạch và tĩnh mạch chủ bụng, mạc nối lớn, mạc treo ruột non, niệu quản

+ Vùng hông phải: Đại tràng phải, thận phải, ruột non

+ Vùng hông trái: Đại tràng xuống, thận trái, ruột non

+ Vùng hạ vị: Bàng quang, đoạn cuối niệu quản, tử cung ( ở nữ ), mạc nối lớn, ruột non

+ Vùng hố chậu phải: Ruột thừa, manh tràng, buồng trứng phải ( ở nữ )

+ Vùng hố chậu trái: Đại tràng Sigma, buồng trứng trái ( ở nữ )

Mục đích phân khu:

+ Xác định vị trí của các cơ quan tương ứng bên dưới

+ Mô tả các điểm đau thường gặp của các cơ quan tương ứng

+ Phát hiện sự thay đổi của các cơ quan

II Tiến hành:

• Phòng khám: ánh sáng tốt, kín đáo

• Dụng cụ: gant y tế, ống nghe

• Điều kiện khám tốt nhất là bệnh nhân có ống tiêu hóa rỗng (đói và đi vệ sinh) Bệnh nhân nằm ngửa trên giường hay mặt phẳng cứng, đầu hơi cao, có thể dùng gối kê dưới đầu Giải thích cho bệnh nhân hiểu rỏ và hợp tác với người khám

• Tư thế bệnh nhân: hai tay thả dọc theo thân người, hai gối co, mặt gan bàn chân đặt trên mặt giường, thở bình thường để cơ thành bụng dãn tối đa Nếu bệnh nhân còn gồng bụng, có thể yêu cầu bệnh nhân thở bằng đường miệng để thành bụng mềm tối đa Bộc lộ hoàn toàn từ xương ức đến hai nếp bẹn

• Bác sĩ: Ngồi hoặc đứng bên phải bệnh nhân Khai thác bệnh sử và quan sát nét mặt của bệnh nhân Làm ấm hai tay nếu phòng khám lạnh Trong khi khám trò chuyện với bệnh nhân và theo dõi vẻ mặt, cử chỉ của bệnh nhân khi đáp ứng với các thao tác khám của thầy thuốc và chổ đau sẽ được khám sau cùng

• Thăm khám vùng bụng theo thứ tự: nhìn, nghe, gõ, sờ Phải luôn kết hợp với

khám toàn thân và khám các cơ quan khác

1 Nhìn:

• Mục đích : quan sát và ghi nhận những bất thường, độ di động trên thành bụng Bình thường thành bụng bao giờ cũng di chuyển nhịp nhàng theo

nhịp thở Khi có bệnh lý, phải ghi nhận những thay đổi bất thường.

+ Bụng kém tham gia hoặc không tham gia nhịp thở: Bình thường khi hít vào phổi nở ra, đẩy

cơ hoành xuống làm cho thành bụng phình lên cao và ngược lại thành bụng xẹp xuống khi thở ra Trong trường hợp có bệnh lý ở các tạng trong ổ bụng nhất là trong viêm phúc mạc thì khi thành bụng chuyển động, phúc mạc bị kích thích sẽ gây đau cho bệnh nhân Do đó để tránh, bụng bệnh nhân không chuyển động theo nhịp thở, như trong thủng dạ dày, viêm phúc mạc

+ Bụng phình to: bụng to có thể gặp ở các trường hợp sau:

- Bụng chướng to trong tắc ruột Bụng chướng toàn thể và chướng đều trong tắc ruột

cơ học thấp Bụng chỉ chướng to ở trên và bụng dưới xẹp ở trong hẹp môn vị

- Bụng to do có dịch trong ổ bụng như trong báng bụng do xơ gan

- Bụng to cũng thấy trong người béo phì, thành bụng do có nhiều mỡ và phụ nữ mang thai

• Quai ruột nổi, dấu rắn bò:

Khi nhìn trên thành bụng thấy có những vùng nổi gồ lên, đó là các quai ruột chướng căng, là triệu chứng của tắc ruột Các quai ruột có thể chuyển động trên thành bụng giống như con rắn đang bò, cũng có lúc có khi nổi lên rồi lại mất

Khi khám bụng nghi tắc ruột, muốn thấy dấu hiệu rắn bò cần kích thích nhu động ruột bằng cách búng nhẹ lên thành bụng Dấu hiệu rắn bò là do các quai ruột co bóp mạnh hơn

để tống các thành phần trong ruột qua chỗ tắc nhưng không hiệu quả Do đó, khi có dấu hiệu rắn bò sẽ đi kèm với đau bụng từng cơn

Vì vậy dấu hiệu rắn bò đặc hiệu trong tắc ruột cơ học Có trường hợp chỉ có một

quai ruột nổi lên, nằm bất động và sờ nắn bệnh nhân rất đau đó là dấu Von Wahl, là triệu chứng của một quai ruột bị tắc ở hai đầu

• Các khối u:

Các khối u ở vùng rốn, vùng bẹn - bìu, vùng tam giác đùi lúc có lúc mất (khối u ma) hay đè lên khối u biến mất đó là những khối thoát vị Nếu thoát vị nghẹt, đè và

đẩy không lên và bệnh nhân rất đau

Khối u có thể là do các tạng to lên như gan to, lách to… Các tạng có khối u như ung thư gan, ung thư dạ dày, ung thư tụy, nang tụy, bướu buồng trứng, u xơ tử cung Khối lồng trong lồng ruột cũng có dạng khối u

Khi phát hiện khối u phải mô tả: kích thước, mật độ ( cứng, mềm, chắc ), bề mặt, chạm

có đau hay không

• Các dấu hiệu biến đổi trên da thành bụng:

- Khi nhìn có thể phát hiện da khô mất nước với các nếp nhăn da

- Da phù nề và viêm đỏ là triệu chứng của một ổ nhiểm trùng bên trong như áp xe gan, áp xe ruột thừa đã dính vào thành bụng

- Những vết bầm máu ở rốn (dấu hiệu Cullen), ở hông (dấu hiệu Grey- Turner) gặp trong viêm tụy cấp thể xuất huyết Do tụy viêm hoại tử xuất huyết, máu thấm qua thành bụng qua phúc mạc và gây ổ tụ dưới da ở vùng hông lưng và ở cạnh rốn

- Da vàng, dấu sao mạch (thường thấy nhiều ở da vùng ngực) thường gặp ở

bệnh nhân bị bệnh gan mật

- Có nhiều tĩnh mạch nổi ở vùng quanh rốn đó là tuần hoàn bàng hệ thấy trong

hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

- Các vết thương, sẹo mổ cũ cần nắm số lượng, vị trí, kích thước, hình dạng,

tính chất…

- Vết rạn da ở thành bụng dưới màu trắng ở phụ nữ là dấu hiệu đã mang thai

2 Nghe: Bắt buộc phải dung ống nghe

Mục đích: nghe nhu động ruột, tiếng thổi mạch máu và tiếng cọ màng bụng.

- Nhu động ruột: Đặt phần màng của ống nghe ở giữa bụng hoặc hố chậu phải, nghe ít nhất trong 2 phút Nhu động ruột bình thường từ 5 – 34 lần / phút

• Nhu động ruột tăng: Để đánh giá nhu động ruột tăng cần kết hợp kinh nghiệm và các dấu hiệu lâm sang khác Đặc trưng: Âm to, inh ỏi, tiếng ùng ục, nhanh và dồn dập Gặp trong: tiêu chảy, viêm ruột, giai đoạn đầu trong tắc ruột cơ học, hội chứng ruột kích thích, xuất huyết tiêu hóa

• Nhu động ruột giảm: Đặc trưng: âm nhỏ hơn, trầm hơn Tần số: < 5 lần / phút Gặp trong: Liệt ruột, tắc ruột giai đoạn muộn, viêm phúc mạc, hậu phẫu, dung thuốc mê…

• Mất nhu động ruột: Không nghe được nhu động nào trong vòng 2 phút, nghe cả 4 phần trong phân khu vùng bụng Gặp trong: Viêm phúc mạc, tắc ruột giai đoạn muộn…

- Tiếng thổi mạch máu:

+ Vị trí nghe: Động mạch chủ bụng, động mạch thận, động mạch chậu, động mạch bẹn

+ Gặp trong phình động mạch, đặc biệt chú ý trong trường hợp bệnh nhân có cao huyết áp, dấu thiếu máu chi dưới…

Các vị trí nghe bụng

- Tiếng lắc óc ách: Nghe lúc sang khi đói

Có 2 cách nghe:

+ Cách 1: áp ống nghe lên bụng bệnh nhân, dung hai tay áp vào 2 mạng sườn của bệnh nhân, lắc từ bên này sang bên kia

+ Cách 2: Dùng 2 tay nâng mạng sườn của bệnh nhân lên, lắc từ bên này sang bên kia

Găp trong trường hợp hẹp môn vị

- Tiếng cọ màng bụng: Là tiếng giống như vải lụa cọ sát vào nhau, có thể gặp trong u gan, nhồi máu lách Bề mặt của tổn thương cọ xát vào lá phúc mạc tạng của thành bụng tạo nên

3 Gõ:

- Giúp xác định: sự phân bố hơi trong ổ bụng, dịch, tạng đặc, khối u

- Cách gõ:

+ Áp nhẹ bàn tay trái lên thành bụng với các ngón tay hơi dang ra

+ Dùng ngón giữa của bàn tay phải, cong lại, gõ lên khớp liên đốt của ngón giữa tay trái

+ Chỉ dùng cử động của cổ tay, không cử động cả cánh tay

+ Gõ khắp bụng từ rốn ra theo hình nan hoa

+ Có thể gõ bụng ở tư thế bệnh nhân nằm nghiêng

+ Âm gõ vang khi gõ trên các vùng chứa hơi

+ Âm gõ đục khi gõ lên các tạng đặc

- Phát hiện:

+ Gõ vang: liệt ruột, tắc ruột

+ Gõ đục bàn cờ: lao phúc mạc ( không thay đổi tính chất khi cho bệnh nhân thay đổi tư thế)

+ Gõ đục vùng thấp: Khi gõ đục không rõ rang, ta cho bệnh nhân nằm nghiêng sang một bên Bên dưới sẽ gõ đục và bên trên sẽ gõ vang Gõ đục vùng thấp ( +): có dịch trong ổ bụng

- Xác định chiều cao của gan: Từ khoang liên sườn 2, gõ xuống theo 3 đường: đường trung đòn, đường nách trước, cạnh ức phải Sau đó gõ từ bụng lên, thường từ ngang rốn gõ lên Ranh giới phía trên và dưới là vùng đục của gan

Bình thường: chiều cao gan ở đường trung đòn: 8 – 12 cm.

- Gõ lách: có giá trị khi sờ lách ( + )

+ Bệnh nhân nằm nghiêng phải, tay trái giơ lên khỏi đầu

+ Thầy thuốc đứng bên phải bệnh nhân, gõ từ hốc nách xuống theo đường nách trước, giữa và sau Từ bụng gõ ngược lên

Bình thường: lách nằm trong khoang liên sườn 9 – 11 đường nách giữa và sau

4 Sờ:

Là thao tác quan trọng nhất để chẩn đoán các bệnh lý ổ bụng

- Mục đích: biết được hình dạng, kích thước, mật độ của cơ quan, cấu trúc trong ổ bụng, phát hiện những điểm đau và mức độ đề kháng của thành bụng

- Kỹ thuật: Sờ nhẹ nhàng (sờ nông rồi mới đến sờ sâu) từ vùng không đau đến vùng đau Đặt sát lòng bàn tay vào thành bụng, không dùng các ngón tay Yêu cầu bệnh nhân thở đều, sờ nhẹ nhàng theo nhịp thở của bệnh nhân

Có 2 kỹ thuật sờ:

+ Sờ nông: ấn khoãng 2 – 3 cm, chỉ ấn đến lớp cơ, không làm căng lớp cơ + Sờ sâu: ấn sâu hơn 3 cm, làm căng lớp cơ và lớp phúc mạc thành

- Các phản ứng khi sờ nắn thành bụng:

+ Co cứng cơ thành bụng: Cơ nổi rõ, không di động theo nhịp thở, co cứng liên tục

Cần phân biệt co cứng cơ thành bụng tự ý và không tự ý

Co cứng cơ thành bụng tự ý Co cứng cơ thành bụng không tự ý

1 Do phản xạ co cơ bởi lạnh, nhột, tư

thế không thoải mái

2 Có thể loại trừ phản xạ này bằng

nhiều cách

3 Co cơ đối xứng

4 Hít vào co cứng nhiều hơn, hơi ra

cơ thư giãn

5 Không đau khi gồng co thành bụng

1 Do phúc mạc bị kích thích bởi viêm nhiễm

2 Không cách nào làm mềm

cơ được

3 Co cơ thường không đối xứng

4 Co cứng cơ cả 2 thì hô hấp

5 Đau tăng khi gồng cơ

+ Đề kháng cơ thành bụng: Khi người khám sờ lên thành bụng, cơ thành bụng của bệnh nhân co cứng lại, chống lại tay người khám, đồng thời bệnh nhân than đau là dấu hiệu quan trọng trong viêm phúc mạc Ấn chẩn ở nhiều vị trí khác nhau trên thành bụng Đề kháng thành bụng có thể cứng như gỗ gặp trong thủng tạng rỗng giai đoạn sớm

+ Phản ứng dội ( Dấu hiệu Blumberg ): Là phản ứng của phúc mạc khi bị kích

thích, có thể tạo ra bằng cách: Dùng các đầu ngón tay ấn vào thành, từ nhẹ đến mạnh, sau đó bỏ tay ra thật nhanh và đột ngột, bệnh nhân sẽ đau chói Là dấu hiệu của viêm phúc mạc giai đoạn sớm

+ Cảm ứng phúc mạc: dùng đầu ngón tay ấn nhẹ vào thành bụng, bệnh nhân sẽ rất đau Cảm ứng phúc mạc là triệu chứng của viêm phúc mạc

- Tìm các điểm đau:

+ Điểm đau thượng vị: là điểm giữa đường thẳng nối từ mũi kiếm xương ức và rốn Điểm đau thương vị thấy trong viêm - loét dạ dày, ung thư dạ dày, viêm – loét tá tràng, viêm tụy Đây cũng là vị trí đau đầu tiên trong viêm ruột thừa Cần phân biệt với các bệnh lý tim mạch khi bệnh nhân có đau thượng vị

+ Điểm đau túi mật ( Điểm Murphy ):

giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng bụng

bên phải và bờ dưới sườn phải hoặc giao

điểm của đường trung đòn phải và bờ

sườn phải Nghiệm pháp ( +) trong

trường hợp có viêm túi mật cấp

Cách khám: dùng ba đầu ngón tay 2,

3,4 của bàn tay phải đặt lên điểm

Murphy Yêu cầu bệnh nhân hít sâu Mỗi khi bệnh nhân hít vào, ta ấn sâu vào khoãng 2 – 5 cm tùy vào độ dày thành bụng của bệnh nhân, cho đến khi bệnh nhân hít vào cảm thấy đau chói và ngưng thở: Nghiệm pháp Murphy ( + ) Điều kiện thực hiện Murphy:

+ Túi mật không sờ chạm

+ Gan không to

+ Điểm đau Mc Burney: điểm giữa của

đường nối từ gai chậu trước trên bên phải

đến rốn Đau gặp trong viêm ruột thừa cấp

+ Điểm đau buồng trứng: Điểm giữa

đường nối giữa gai chậu trước trên với

bờ trên xương mu

+ Điểm đau niệu quản trên: từ rốn

lấy ra 3 khoát ngón tay hoặc giao

điểm giữa đường ngang rốn và bờ

ngoài cơ thẳng bụng

+ Điểm đau niệu quản giữa: Đường

nối ngang hai gai chậu trước trên

và giao điểm 1/3 ngoài và 2/3

trong

- Dấu hiệu sóng vỗ

(Fluid Wave): người phụ

hoặc bệnh nhân dùng bàn

tay trên đường trắng giữa

bụng, người khám dùng

tay gõ bên này trong khi

tay kia áp sát vào thành

bụng bên kia, sóng nước

sẽ truyền chuyển động

qua đụng vào tay đối diện

với tay vỗ Dấu sóng vỗ

dương tính khi có dịch

trong ổ bụng như báng

bụng (Ascite) trong xơ gan

hoặc suy tim

- Sờ gan: Bệnh nhân nằm ngửa, người khám đặt bàn tay trái ở hông phải của bệnh nhân, đẩy về phía trước và lên trên với các ngón tay hơi cong Đặt bàn tay phải dưới bờ sườn phải của bệnh nhân, các ngón tay hướng chéo lên trên, bắt đầu sờ từ vùng hố chậu phải lên phía ngoài cơ thẳng bụng Khi bệnh nhân hít sâu sẽ cảm nhận được bờ dưới

gan trượt dưới các ngón tay Nếu không thấy, ấn ờ vị trí cao hơn hay thấp hơn một chút Nếu gan to, cần xác định trí bờ dưới gan, mật độ gan, bề mặt ( gồ ghề, trơn láng ), có nhân hay không, bờ gan sắc hay tù…

- Sờ lách:

+ Cách 1: Bệnh nhân nằm

ngửa Người khám đứng

bên phải bệnh nhân, bàn

tay phải để trên thành

bụng trái, ngay dưới bờ

sườn trái Tay trái để phía

dưới bờ sườn trái ốm lấy

vùng lách và nâng lách

lên phía trên Yêu cầu

bệnh nhân hít thở sâu

Sờ từ hố chậu phải sang

hố chậu trái, lên hạ sườn

trái, vùng thượng vị.Nếu

lách to, sẽ sờ chạm lách

+ Cách 2:

Cho bệnh nhân nằm

nghiêng sang phải, chân

dưới duỗi thẳng, chân trên

hơi co lại Tay trái ở phía

sau bờ sườn trái của bệnh

nhân Dùng tay phải sờ hạ

sườn trái như trên

- Khám thận: ( học ở bài khám thận – tiết niệu ).

☼ Các kỹ thuật khác và các nghiệm pháp:

- Kỹ thuật móc gan: Dùng các đầu ngón tay của cả hai bàn tay móc ngược từ

bờ sườn phải của bệnh nhân từ phía trên

- Kỹ thuật móc lách: Giống như móc gan nhưng được thực hiện ở bờ sườn trái của bệnh nhân

- Nghiệm pháp rung gan: Đặt bàn tay lên mạn sườn phải của bệnh nhân, các ngón tay nằm trong các khoảng liên sườn của bệnh Dùng bờ trụ của bàn tay phải chặt nhẹ và gọn vào các ngón tay Khi có abcess gan, bệnh nhân sẽ rất đau  Nghiệm pháp rung gan ( + ) Chú ý nếu đấm mạnh có thể gây biến chứng vỡ abcess gan nhất là abcess gan đang dọa vỡ

- Nghiệm pháp ấn kẽ sườn: Dùng ngón 1 hoặc ngón 2 ấn vào các kẽ sườn, để tìm các điểm đau chói  Nghiệm pháp ấn kẽ sườn ( + )  Vị trí ổ abcess gan

- Dấu hiệu cơ thắt lưng: Đặt bàn tay phải lên gối phải của bệnh nhân, Yêu cầu bệnh nhân nâng đùi chống lại tay người khám

Cách khác: Cho bệnh nhân nằm nghiêng trái, tay trái người khám giữ ở cánh chậu của bệnh nhân Tay phải duổi chân phải của bệnh nhân ra sau

Nếu bệnh nhân than đau ở hố chậu phải  Dấu hiệu cơ thắt lưng ( + )  Có thể viêm ruột thừa cấp sau mang tràng

- Dấu hiệu Howship Romberg: Bệnh nhân nằm ngữa, cẳng chân gấp vào đùi, đùi gấp vào bụng Người khám giữ đầu gối phải xoay cẳng chân vào trong, háng xoay ra ngoài Nếu bệnh nhân than đau ở vùng mặt trong đùi  Dấu hiệu Howship Romberg ( + ) Gặp trong trường hợp thoát vị bịt

- Dấu hiệu cơ bịt: Bệnh nhân nằm ngữa, cẳng chân gấp vào đùi, đùi gấp vào bụng Người khám giữ đầu gối phải xoay cẳng chân ra ngoài, háng xoay vào trong  Đau vùng hố chấu phải  Dấu hiệu cơ bịt ( + ) Gặp trong viêm ruột thừa cấp

- Dấu hiệu mất vùng đục trước gan: bình thường gõ vào vùng gan nghe tiếng đục vì gan là tạng đặc Khi giữa thành bụng và gan có một lớp hơi nhất là

để bệnh nhân tư thế đầu cao (tư thế Fowler)  gõ vang  trong thủng tạng rỗng

III Khám trực tràng:

- Dụng cụ: gant tay, Dầu Vaseline

- Giải thích cho bệnh hiểu các việc sắp làm để bệnh nhân hợp tác

- Tư thế bệnh nhân: Nằm ngữa tư thế sản khoa Nằm tư thế phủ phục, Nằm nghiêng một bên chân dưới duổi thẳng, chân trên co

- Thăm khám:

+ Quan sát: tìm dấu hiệu viêm da vùng hậu môn, lổ dò, sẹo, khối u, trĩ…  Mô tả

+ Tiến hành khám: Mang gant, bôi dầu Vaseline vào ngón tay trỏ, nhẹ nhàng