Nghiên cứu ứng dụng kính hiển vi trong điều trị nội nha

Nghiên cứu ứng dụng kính hiển vi trong điều trị nội nha

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị nội nha đã có bề dày lịch sử. Nghiên cứu và thực hành nội nha là những khoa học lâm sàng căn bản gồm sinh học tủy, chẩn đoán, phòng ngừa, điều trị tủy răng và mô quanh chân răng. Bệnh lý về tủy răng luôn chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh lý về răng miệng. Tuy nhiên các nhà lâm sàng chưa thực sự chinh phục được những khó khăn trong lĩnh vực điều trị nội nha. Có nhiều nguyên nhân gây thất bại trong điều trị nội nha, trong đó nguyên nhân bỏ sót ống tủy là hay gặp nhất[21]. Hầu hết các ống tủy đều rất nhỏ và miệng ống tủy thường có lớp ngà thứ phát phủ lên trên nên rất khó phát hiện để tạo hình. Hiện nay cùng với sự phát triển không ngừng của khoa học công nghệ, việc ứng dụng khoa học công nghệ vào Y học nói chung , trong nội nha nói riêng đã và đang được nhiều nước trên thế giới nghiên cứu một cách sâu rộng. Sử dụng các mũi khoan chuyên dụng để mở tủy, các phương tiện nong rộng ống tủy, hệ thống siêu âm rong nội nha, laser trong nội nha và gần đây nhất là kính hiển vi trong nội nha. Rất nhiều công trình khoa học nước ngoài đã chỉ ra được ưu điểm vượt trội của kính hiển vi trong việc xác định ống tủy răng. Theo nghiên cứu của Tauby (2006), nếu bằng mắt thường chỉ phát hiện được 53,7% ống tủy, trong khi bằng kính hiển vi, tỷ lệ này là 87,96% [30]. Với các kết quả nghiên cứu trên, các tác giả khuyến cáo nên dùng kính hiển vi trong điều trị nội nha. Khi tìm kiếm 1 ống tủy bị vôi hóa, ống tủy nhỏ, độ phóng đại và chiếu sáng là điều kiện tiên quyết để đánh giá sự thay đổi màu sắc và làm việc sâu bên trong của răng. Kính hiển vi, với độ phóng đại gấp 16, gấp 24 lần…và độ tập trung chiếu sáng cao, nó cho thấy những hình ảnh nứt vỡ rất nhỏ mà bằng kính lúp và mắt thường đều không thể nhận biết được. Dựa 2 vào sự thay đổi màu sắc, hình dạng miệng ống tủy và lớp ngà trên cùng quan sát được dưới kính hiển vi, bác sỹ sẽ định vị được miệng ống tủy. Kính hiển vi giúp xác định rõ vị trí thủng sàn, quan sát tổn thương rõ ràng, thao tác chính xác. Với những ưu điểm vượt trội về độ phóng đại và độ tập trung chiếu sáng. Kính hiển vi sẽ thực sự mở ra một kỷ nguyên mới cho nghành Răng Hàm Mặt của Việt Nam nói chung và Điều trị Nội nha nói riêng. Đặc biệt là hiện nay trong nước chưa có công trình nghiên cứu nào về việc ứng dụng kính hiển vi trong điều trị nội nha được công bố. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng kính hiển vi trong điều trị nội nha” Với mục tiêu sau: 1. Xây dựng qui trình ứng dụng kính hiển vi trong điều trị nội nha 2. Đánh giá kết quả điều trị nội nha có sử dụng kính hiển vi 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu sinh lý của răng. 1.1.1. Đại cương về cấu tạo của răng [3]. - Răng được chia làm ba phần: thân răng, cổ răng và chân răng. - Cấu tạo của răng gồm: men răng, ngà răng, tủy răng. Men răng Ngà răng Tủy răng Dây chằng quanh răng Xê măng Mạch máu Thần kinh Hình 1.1. Cấu tạo của răng [28] 1.1.2. Giải phẫu tủy răng 1.1.2.1. Tủy răng Tủy răng là mô liên kết mềm mạch máu và thần kinh gồm tủy buồng và tủy chân. Thể tích tủy răng thay đổi theo hình dạng, kích thước từng răng và theo tuổi. Khi mới mọc buồng tủy rộng, tuổi càng tăng thể tích buồng tủy càng thu hẹp, buồng tủy và ống tủy bị vôi hóa, xuất hiện ngà thứ phát, sỏi tủy che phủ miệng ống tủy. Đây chính là một trong những nguyên nhân gây khó khăn trong điều trị nội nha [3]. 4 Hình 1.2: Hình thể trong của tủy răng hàm Tuy nhiên hình dạng ống tuỷ không phải ổn định. Những nghiên cứu của Hess (1945) cho tới nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng hệ thống ống tuỷ vô cùng đa dạng và phức tạp ở hầu hết các răng với sự phân nhánh hoặc nhánh nối của ống tuỷ phụ, các đoạn cong bất thường của các ống tuỷ chính và hình thể đa dạng của hệ thống ống tuỷ trên diện cắt ngang [18]. Trong điều trị trước đây các nhà lâm sàng thường chỉ quan tâm đến ống tuỷ chính và hàn kín ống tuỷ chính. Về mặt lâm sàng ống tuỷ chính là ống tuỷ có thể thăm dò và thông bằng lim K từ số 08 trở lên. Carms và Skidmore (1973) và Vectuci (1974) đã mô tả hình thể đặc biệt với cấu trúc ống nối và dạng ống tuỷ dẹt của răng số 4, 5 hàm trên [11]. Răng số 6 hàm trên là răng có cấu trúc phức tạp nhất trên cung hàm. Khác với quan niệm trước đây, các công trình của Penida (1973), Slowey (1974), Green (1981) và Kulid (1990) đều đưa ra một tỉ lệ rất cao sự xuất hiện ống tuỷ chính thứ 2 của chân răng gần ngoài [23]. Theo Schilder, mô tủy có các đặc tính mô học quan trọng liên quan đến bệnh lý tủy và quá trình điều trị tủy [28]. 5 Đặc điểm mô học liên quan đến bệnh viêm tủy - Hóa học của mô tủy: Mô tỷ chứa 70% nước, 30% là chất hữu cơ. Áp lực bình thường trong tủy là từ 8mmHg đến 15mmHg, được điều hòa bởi cơ chế vận mạch. Theo Seltzer, khi tủy bị viêm áp lực có thể tăng tới 35mmHg. - Sự mất cân xứng giữa thể tích mô tủy và hệ thống cung cấp máu làm cho mô tủy khó liền thương nếu bị bệnh. - Thiếu cấu trúc tuần hoàn phụ do các lỗ cuống bên tắc dần theo quá trình canxi hóa. - Buồng tủy giới hạn bởi ngà cứng nên dễ bị họai tử vô mạch ngay trong giai đoạn giãn mạch và thoát quản của quá trình viêm. Theo nghiên cứu mô học của Hatton năm 1918, giới hạn mô tủy là ranh giới xê măng- ngà. Tuy nhiên đây là mốc rất khó có thể xác định được trên lâm sàng. Qua nghiên cứu invivo và invitro, năm 1955 Kuttler đã xác định được “ mốc tin cậy” để áp dụng trong lâm sàng. Đó là điểm cách cuống răng trên X- quang 0,5-1mm, điểm được coi là tận hết của hệ thống ống tủy [24]. 1.1.2.2. Định khu hốc tủy [1], [4]. Hốc tủy gồm buồng tủy (BT) và miệng ống tủy (OT), nằm trong buồng tủy là tủy buồng, nằm trong ống tủy là tủy chân. Theo Vertucci, thể tích hốc tủy của các răng vĩnh viễn thay đổi theo hình dạng, kích thước từng răng, từng chân răng và theo tuổi. Tuổi càng tăng, thể tích hốc tủy càng thu hẹp, sự thu hẹp này diễn ra nhiều ở vùng trần buồng tủy (BT), sừng tủy và một phần sàn buồng tủy, thành bên BT. Đồng thời cũng diễn ra sự thu hẹp đường kính tủy chân và lỗ cuống [32]. Chiều cao buồng tủy ở người 25 tuổi bằng một phần ba chiều cao thân răng, khi tuổi càng tăng lên thì thể tích buồng tủy càng hẹp dần, do các tạo ngà bào bị lớp ngà thứ phát 6 đẩy lùi vào khoang tủy, quá trình thu hẹp khoang tủy cũng xảy ra như vậy ở phần tủy chân răng. Hình 1.3: Hình ảnh buồng tủy lúc bình thường và bị thu hẹp [7] 1.1.2.3. Hình thái và cấu trúc của tủy răng [1] [3] [4] Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy một tỷ lệ lớn thất bại trong diều trị nội nha gặp ở rất nhiều các bác sỹ mới vào nghề, do không nắm chắc được giải phẫu hệ thống ống tủy. Đối với các nha sỹ có kinh nghiệm, sự thất bại trong điều trị là do sự phức tạp của hệ thống ống tủy. - Trần buồng tủy là giới hạn trên của buồng tủy, thường cách xa sàn ở người trẻ và bị hạ thấp ở người già do quá trình phát triển ngà cũng như các kích thích về cơ học, hóa học. - Sàn buồng tủy là giới hạn dưới của buồng tủy, trên sàn buồng tủy có lỗ vào (miệng) của các ống tủy chân. Các nha sỹ đặc biệt quan tâm đến hình thái sàn buồng tủy, màu sắc và đặc điểm của các lỗ vào ống tủy chân. Các răng một chân không có sàn buồng tủy. Sàn buồng tủy không bao giờ là môt mặt phẳng, sàn thường cò những vùng gồ ngà và giữa các gồ này có rãnh nối với nhau [19] Trong điều trị nội nha, sàn bưồng tủy phải được tôn trọng. - Ống tủy chân: Bắt đầu từ miệng ống tủy ở sàn buồng tủy và kết thúc ở lỗ cuống răng. Ở sàn buồng tủy, OT tương đối rộng nhưng ngay sau đó thu hẹp lại làm cho OT có hình phễu, do vậy việc thông hết chiều dài OT là khó trên lâm sàng. Hình thái miệng ống tủy có cấu trúc đa dạng và phức tạp liên quan đến hình thái thân và chân răng. 7 Hess và Zurcher đã cho thấy sự phức tạp của hình thái hệ thống ống tủy (HTOT), qua các nghiên cứu bằng phương pháp khử khoáng mô cứng, từ năm 1925. Ngày nay, với sự ra đời của Kính hiển vi điện tử và nhiều kỹ thuật hiện đại khác thì sự phức tạp của HTOT càng được nhìn nhận rõ hơn. Các đọan cong bất thường của ống tủy chính, sự phân nhánh của chúng thành các ống tủy phụ hay các ống tủy bên, sự đa dạng của các ống tủy trên các lát cắt ngang, sự liên thông tiếp nối giữa các ống tủy trong cùng một chân răng hoặc các chân răng liền nhau… là các yếu tố gây khó khăn trong việc chuẩn bị ống tủy và hàn kín HTOT [9] [18]. - Ống tủy phụ và ống tủy bên: cấu trúc của HTOT có thể mô tả được tỉ mỉ, chính xác hơn, nhất là đối với các OT bên và OT phụ khi được nhìn dưới kính hiển vi điện tử. Các OT phụ và bên được hình thành ngay từ giai đoạn hình thành và phát triển chân răng, nên ở những người trẻ (dưới 35 tuổi) các OT bên, OT phụ rộng và rõ nét hơn, nhưng ở độ tuổi trung niên những OT này bắt đầu thu nhỏ lại và ở những người già thì những OT này thường bị ngà lấp gần như kín, đặc biệt khi có kèm theo bệnh viêm quanh răng. Quan niệm này đã tạo nên một số thay đổi trong chuẩn bị và hàn kín OT. - Lỗ cuống răng: Nhiều nghiên cứu cho thấy: một chân răng, thậm chí một OT cũng có thể có nhiều lỗ cuống răng. Các lỗ cuống răng này có thể gặp bất kỳ vị trí nào của chân răng [22] [3]. (a) (b) 8 Hình 1.4 (a): Vị trí có đường kính nhỏ nhất tại điểm thắt chóp, đường ranh giới xê măng- ngà.Chóp răng giải phẫu, chóp răng xquang, lỗ cuống răng của ống tủy phụ. (b): Đo chóp răng sinh lý và chóp răng giải phẫu (chụp qua kính hiển vi độ phóng đại 40 lần). 1.1.2.4. Phân loại hệ thống ống tủy [33] Theo Weine, HTOT của một chân răng được phân thành bốn loại sau: - Loại I: có một OT từ BT đến lỗ chóp chân răng - Loại II: có hai OT tách ra từ BT, tạo thành hai OT riêng biệt nhưng gặp nhau ở gần chóp để tạo thành một OT và ra khỏi chân răng bằng một lỗ chóp. - Loại III: có hai OT tách ra từ BT tạo thành hai OT riêng biệt và đi khỏi chân răng bằng hai lỗ chóp riêng biệt. - Loại IV: một OT từ BT nhưng sau đó chia thành hai OT riêng và đi ra khỏi chân răng bằng hai lỗ chóp riêng biệt. Hình1.5 : Phân loại ống tủy theo Weine 1.2. Bệnh lý tủy răng và phương pháp điều trị 1.2.1. Phân loại bệnh lý tủy răng theo sự tiến triển của bệnh Năm 1963, Seltzer và Bender phân loại bệnh lý tủy dựa theo quá trình tiến triển của tổn thương [29] với các loại dưới đây 9 1.2.1.1. Các thể bệnh trong giai đoạn viêm - Chứng đau tủy: + Tăng nhạy cảm + Xung huyết tủy - Viêm tủy đau: + Viêm tủy cấp + Viêm tủy mạn kín - Viêm tủy không đau: + Viêm tủy mạn hở + Viêm tủy tăng sản + Tủy hoại tử 1.2 1.2. Giai đoạn thoái hóa - Thoái hóa thể teo - Canxi hóa, loạn dưỡng khoáng hóa 1.2.2. Phương pháp điều trị 1.2.2.1. Các nguyên tắc trong điều trị nội nha[28] *Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tủy Năm 1974, Schilder đề ra 5 mục tiêu cơ học và 5 mục tiêu sinh học của việc tạo hình và làm sạch HTOT, quan điểm này ngày nay vẫn được áp dụng trong điều trị nội nha: • 5 nguyên tắc cơ học: - Nguyên tắc 1: Sửa soạn ống tủy dạng thuôn liên tục và nhỏ dần về phía cuống răng. - Nguyên tắc 2: Đường kính nhỏ nhất sau khi sửa soạn OT tại đường ranh giới xê măng – ngà. - Nguyên tắc 3: Tạo thành OT có hình thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ được hình dạng ban đầu của ống tủy theo ba chiều không gian. 10 - Nguyên tắc 4: Giữ đúng vị trí nguyên thủy của lỗ cuống răng. - Nguyên tắc 5: Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng • 5 nguyên tắc sinh học - Nguyên tắc 1: Phần tác dụng hiệu lực của dụng cụ nội tủy chỉ giới hạn trong lóng OT, tránh gây tổn thương vùng cuống răng. - Nguyên tắc 2: tránh đẩy các yếu tố vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, tổ chức hoại tử hoặc mùn ngà ra vùng cuống răng. - Nguyên tắc 3: Lấy sạch toàn bộ các thành phần nhiễm khuẩn trong khoang tủy, tái lập lại cân bằng sinh hóa học cho vùng cuống răng. - Nguyên tắc 4: Hoàn tất việc làm sạch, tạo hình cho mỗi OT trong một lần điều trị. - Nguyên tắc 5: Tạo khoang tủy đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tủy, đồng thời thấm hút một phần dịch viêm từ cuống răng. 1.2.3. Làm sạch hệ thống ống tủy Theo Buchanan, làm sạch HTOT phải đảm bảo “ làm sạch cơ- sinh học”. Dung dịch sát khuẩn phải đảm bảo loại trừ hoàn toàn các tác nhân gây bệnh như các mảnh hữu cơ từ mô hoại tử, vi khuẩn, mùn ngà, các bó sợi tạo keo của mô tủy, sỏi tủy và các chất hàn cũ ra khỏi HTOT [8] 1.2.4. Phương pháp tạo hình ống tủy Các phương pháp tạo hình ống tủy đều dựa trên nguyên tắc của Schilder. 1.2.4.1. Kỹ thuật lực cân bằng[28] 1.2.4.2. Kỹ thuật tạo hình ống tủy bằng trâm xoay Protaper Đặc điểm ưu thế nhất của trâm Protaper là mỗi trâm có tỷ lệ phần trăm độ thuôn thay đổi dọc theo chiều dài của lưỡi cắt. Cách thiết kế thuôn dần này nhằm mục đích tăng độ mềm dẻo, hiệu suất cắt và tính an toàn. bộ trâm Protaper gồm 3 trâm tạo hình: SX, S1, S2 và 3 trâm hoàn thiện: F1, F2 , F3. Kỹ thuật tạo hình phải đảm bảo các nguyên tắc sau: 11 - Chọn lựa thích hợp (Cẩn thận với chỗ cong đột ngột vùng chóp) - Đảm bảo đường vào OT thẳng - Kiểm tra OT không bị tắc nghẽn. - Sử dụng trâm với OT ẩm và bôi trơn tốt - Thường xuyên làm sạch rãnh trên trâm và xem xét kỹ các dấu hiệu cho thấy trâm bị biến dạng. - Sử dụng trâm theo thao tác hướng dẫn với một áp lực rất nhẹ về phía chóp. 1.2.5. Tai biến khi chuẩn bị ống tủy - Dịch chuyển lỗ cuống răng - Tạo khấc 1/3 phía cuống răng - Thủng thành ống tủy - Gẫy dụng cụ - Tắc vùng cuống 1.2.6. Hàn kín hệ thống ống tủy *Các kỹ thuật hàn tủy: - Kỹ thuật đơn côn: Sử dụng 1 côn gutta cho các ống tủy có thành tương đối song song. - Kỹ thuật côn gutta percha định hình. - Kỹ thuật lèn ngang, gồm 2 cách thực hiện: + Lèn nguội: Dùng bộ lèn Martin nén khối chất hàn vào thành bên ống tủy. Độ lớn của cây làn ngang tương ứng với độ lớn của cây côn phụ tiếp theo. + Lèn nóng: Cây lèn ngang dùng nhiệt Endotec và Thermopact là những dụng cụ mới cải tiến, làm tăng độ đậm đặc của guttapercha trong lòng ống tủy 12 - Kỹ thuật lèn ngang phối hợp lèn dọc - Kỹ thuật hàn từng đoạn guttar percha - Kỹ thuật lèn nhiệt cơ học - Kỹ thuật bơm gutta percha nhiệt dẻo - Kỹ thuật Thermarfil 1.2.7. Nguyên nhân thất bại trong điều trị nội nha Trong điều trị nội nha, một trong những giai đoạn quan trọng nhất là phát hiện để sửa soạn ống tủy. Đây là giai đoạn chiếm nhiều thời gian nhất và cũng là giai đoạn có nhiều dụng cụ và kỹ thuật khác nhau được đề xuất và nghiên cứu trong thực hành. Do đó để điều trị tủy có hiệu quả đòi hỏi bác sỹ nội nha phải nắm rõ đặc điểm giải phẫu hệ thống ống tủy của từng loại răng nói chung và những thay đổi có thể xảy ra theo tuổi và tình trạng bệnh lý. Để sử dụng trang thiết bị thích hợp hỗ trợ trong từng giai đoạn, từng trường hợp. Đã có nhiều công trình nghiên cứu về nguyên nhân thất bại trong điều trị nội nha. Có thể phân làm 2 loại nguyên nhân: chủ quan và khách quan. a. Nguyên nhân chủ quan: Chẩn đoán không chính xác, tiên lượng kém, kỹ thuật thực hiện không tốt và thiếu thận trọng trong điều trị . - Theo nghiên cứu của Washington, Ingle, có 3 nhóm nguyên nhân: + Sự ngấm qua chóp do hàn thiếu chiếm 63,5% + Lỗi kỹ thuật (thủng ống tủy. gẫy dụng cụ) chiếm 14,5% + Chỉ định sai: tổn thương cuống quá nặng, tiêu chân răng kết hợp với bệnh nha chu chiếm 22% [20] - Crump (1979) khẳng định rằng nếu hệ thống ống tủy được hàn kín theo ba chiều trong không gian thì tỷ lệ thất bại là 0%[14] 13 - Theo Selzer, thất bại thường do yếu tố tại chỗ và kỹ thuật ( mở tủy, tạo hình, trám bít, phục hình) [29]. b. Nguyên nhân khách quan - Thiếu dụng cụ tốt để thực hiện - Hệ thống ống tủy phức tạp, có cấu trúc đặc biệt Cho dù nguyên nhân thất bại do yếu tố chủ quan hay khách quan thì đứng về phương diện giải phẫu học, kiểm soát hệ thống ống tủy giữ một vai trò quan trọng trong việc thành công cũng như thất bại. Hệ thống này bắt đầu từ miệng ống tủy, chứa những nhánh nối, kết thúc ở chóp răng. Do vậy khả năng lành thương của các sang thương nội nha phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố bao gồm: chẩn đoán chính xác, xác định rõ những lỗ vào của hệ thống ống tủy và áp dụng những quan điểm và kỹ thuật trong bơm rửa và tạo hình và hàn kín HTOT theo không gian ba chiều. Ngày nay, với sự tiến bộ không ngừng của khoa học kỹ thuật, ở các nước tiên tiến trên thế giới điều trị nội nha đang được nghiên cứu sâu rộng hơn với việc áp dụng những phương tiện kỹ thuật mới như khoan chuyên dụng để mở tủy, các phương tiện nong rộng ống tủy, đặc biệt là sử dụng kính hiển vi trong điều trị nội nha đã thực sự làm tăng tỷ lệ thành công và giảm rõ rệt sự thất bại trong điều trị nội nha. Đặc biệt răng hàm lớn thứ nhất hàm trên là răng có tỷ lệ điều trị tủy cao và tỷ lệ thất bại trong điều trị lần đầu cũng rất cao trong số các răng của cung hàm. Theo Weine nhận thấy, nguyên nhân chủ yếu gây thất bại khi điều trị nội nha RHL1HT là không điều trị ống tủy ngoài gần thứ hai (OTNG2) điều này thật sự thu hút sự chú ý của nhiều nhà nghiên cứu trên thế giới như Kullid [23]. 14 1.3. Kính Hiển Vi [7] 1.3.1. Giới thiệu chung Kính hiển vi (microscope) là thiết bị để quan sát các vật thể có kích thước rất nhỏ mà mắt thường không nhìn thấy được. Khoa học nhằm khám phá và kiểm tra những vật thể nhỏ nhờ một thiết bị như vậy được gọi là khoa học hiển vi (microscopy). Hình ảnh hiển vi của vật thể được phóng đại thông qua một hoặc nhiều thấu kính, hình ảnh này nằm trong mặt phẳng vuông góc với trục của thấu kính (hoặc các thấu kính). Khả năng quan sát của kính hiển vi được quyết định bởi độ phân giải. Năm 1590, hai cha con thợ làm kính mắt người Hà Lan: Hans Janssen và Zaccharias Janssen đã phát minh ra kính hiển vi đầu tiên. Sau đó, Anton van Leeuwenhoek (1623 - 1732), Hà Lan, là người đầu tiên chế tạo ra kính hiển vi để quan sát tế bào hồng cầu, nấm, vi khuẩn, tinh trùng và các vi sinh vật trong nước... Từ đó, rất nhiều khám phá và công trình nghiên cứu được công bố, Anton van Leeuwenhoek được coi là “Cha đẻ của khoa học hiển vi – Father of Microscopy) cho dù ông chưa từng được học qua trường lớp nào. Robert Hook (1635 – 1703) đã sử dụng nguồn sáng để quan sát thế giới vi sinh vật bằng kính hiển vi, ông cũng chính là người đầu tiên quan sát được cấu trúc tế bào. Cuốn sách “Hình ảnh hiển vi” được xuất bản năm 1665 đã mô tả rất nhiều đối tượng mà mắt thường không nhìn thấy được. Ông cũng được tôn vinh là “Cha đẻ của khoa học hiển vi người Anh”. Trong những thập kỷ gần đây, nhờ sự phát triển nhanh chóng của khoa học và công nghệ, các thế hệ kính hiển vi hiện đại liên tục được giới thiệu và tung ra thị trường với nhiều tính năng ưu việt. Với những ưu điểm đó Kính Hiển vi đã được sử dụng rộng rãi trong y học. Gần đây hơn năm 1950, kính hiển vi xuất hiện trong chuyên nghành Tai Mũi Họng, đầu những năm 60 là chuyên nghành Thần Kinh và cuối cùng là chuyên nghành Răng Hàm Mặt, lĩnh vục nội nha từ năm 1990. 15 1.3.2.Ưu điểm, ứng dụng của Kính Hiển Vi Nội nha [24] - Trong chẩn đoán: Với độ phóng đại 16 lần, 24 lần … và độ tập trung chiếu sáng cao, kính hiển vi cho thấy những hình ảnh nứt vỡ rất nhỏ mà bằng mắt thường và kính lúp đều không thể nhận biết được - Xác định ống tủy mà mắt thường hay kính lúp không thấy được: Theo nghiên cứu của đại học Pennsylvania 1992, 50% răng hàm có 4 ống tủy, hơn 30% răng tiền hàm có 3 ống tủy, gần 25% răng cửa có 2 ống tủy. Có những trường hợp xuống cách miệng ống tủy 3-5mm thì ống tủy mới chia, hoặc hai gần ngoài và xa ngoài của răng hàm lớn thứ hai hàm trên rất gần nhau, mắt thường không thể phân biệt được. Khi đó, việc sử dụng kính hiển vi nội nha giúp xác định ống tủy dễ dàng hơn. - Xác định và tạo hình ống tủy bị canxi hóa: Dựa vào sự thay đổi màu sắc và hình dạng miệng ống tủy hay lớp ngà trên cùng quan sát được dưới kính hiển vi. Bác sĩ sẽ định vị được miệng ống tủy. Sau đó kết hợp sử dụng đầu nội nha siêu âm (CPR, BUC típ) giúp nong rửa ống tủy bị canxi hóa dễ dàng hơn. - Sửa chữa thủng chân răng, thủng sàn: Kính hiển vi giúp xác định rõ vị trí thủng, quan sát tổn thương rõ rang, thao tác chính xác. Kết hợp với vật liệu MTA mang lại kết quả tốt. - Lấy bỏ dụng cụ gẫy: Áp dụng cho trường hợp gẫy ở ½ trên ống tủy. - Kiểm tra kết thúc công đoạn làm sạch và tạo hình ống tủy: Bơm rửa sodium hypochlỏite, nếu thấy bong bóng nghĩa là vẫn còn mô tủy. - Điều trị tủy lại: giúp nhìn rõ ràng, thao tác chính xác. - Trong phẫu thuật nội nha: Dùng kết hợp với dụng cụ phẫu thuật kích thước nhỏ(microsurgical scalpel blade, micro mirrors, microsurgical suturing, surgical ultrasonic multi-angular típ..) mang lại kết quả thành công cao, chiếm tỉ lệ 96% so với phẫu thuật thông thường là 60%. 16 1.3.3. Cấu tạo Bao gồm 3 bộ phận: 2 thị kính, thấu kính trung gian, vật kính. Hình 1.16. Sơ đồ cấu tạo Kính hiển vi Tiêu cự của thị kính nằm trong khoảng 100 tới 160mm với độ phóng đại từ 10 đến 12,5 lần. Thị kính có một ốc điều chỉnh để có hình ảnh rõ nét. Khoảng cách của hai thị kính có thể điều chỉnh sao cho phù hợp với khoảng cách của hai đồng tử. Thấu kính trung gian nằm giữa thị kính và vật kính có độ phóng đại từ 5 đến 25 lần. Nó có một ốc điều chỉnh để có độ phóng đại thích hợp với yêu cầu điều trị. Vật kính là thấu kính gần vật quan sát nhất, nó có tiêu cự trong khoảng 200 đến 300mm. Hiện nay trên thế giới có 3 loại kính hiển vi được dùng phổ biến là Seiler, Zeiss, Global. 1.3.4.Chỉ định 1. Chẩn đoán 2. Ống tủy tắc, không tìm thấy 17 3. Ống tủy bị canxi hóa 4. Thủng sàn 5. Kiểm soát dụng cụ gẫy 6. Kiểm tra sau tạo hình và làm sạch ống tủy 7. Điều trị tủy lại 8. Phẫu thuật nội nha 1.3.5. Các qui trình 1.3.5.1. Dụng cụ - Kính hiển vi nội nha - Bộ khám (micro mirrors, micro probes, micro cotton piers) - Bộ kit đặt đê cao su - Tay khoan nhanh, mũi khoan endo access, endo Z - Máy siêu âm nội nha, BUC endodontic access tips (Obtura/Sparta), CPR retreatment tips. - Micro openers and debrider (Maillefer) - Gates-Gliddens - Trâm gai, file tay, file máy, cây lèn - Glide, sodium hypochlỏite, Canxi hydroixide, Guttapercha, AH26 Ngoài ra có thể chuẩn bị xanh methylen trong chẩn đoán nứt vỡ. 1.3.5.2. Chuẩn bị bệnh nhân 1.3.5.3. Cách sử dụng kính hiển vi - Bác sỹ ngồi vào vị trí: Nếu thuận tay phải thì góc ngồi khoảng 7-12 giờ. Đa phần thường chọn vị trí 11 hoặc 12giờ. Lưng thẳng, thoải mái. - Bệnh nhân vào vị trí, nằm ngang sao cho hàm dưới tạo với góc sàn nhà là 450, hàm trên vuông góc với sàn nhà. Đặt kính vào vị trí. - Điều chỉnh khoảng cách giữa hai đồng tử. 18 - Điều chỉnh bệnh nhân sao cho ánh sang từ kính vuông góc với trục thân răng và vuông góc với sàn nhà. Ánh sáng đồng thời chiếu thẳng đến gương. - Chỉnh tiêu điểm. - Chỉnh mục tiêu rõ nét - Điều chỉnh ống kính của trợ thủ. 1.3.5.4. Qui trình cụ thể tùy thuộc vào từng loại thủ thuật được sử dụng . Tổng quát qui trình điều trị nội nha thông thường bao gồm: - Mở tủy - Xác định ống tủy và chiều dài ống tủy. - Tạo hình và làm sạch ống tủy - Trám bít hệ thống ống tủy. - Phục hồi thân răng Đối với phẫu thuật nội nha: - Xác định vị trí vạt và rạch vat. - Bộc lộ chóp răng - Nạo và cắt chóp - Hàn ngược - Khâu phục hồi. Hình 1.17. Hình ảnh của nha sỹ có sử dụng kính hiển vi 19 CHƯƠNG 2 ỨNG DỤNG KÍNH HIỂN VI TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI NHA Kính hiển vi phẫu thuật điều hành (S.OM) ban đầu được phát triển trong y học trong những năm 1920, nhưng đã làm ngơ, cho đến khi nó xuất hiện trở lại trong những năm 1950. Cuối cùng nhiều người trong nghành y tế bắt đầu nhận ra rằng độ phóng đại tăng cường chiếu sáng có thể thực hiện bằng kính hiển vi, cải thiện thị lực trong các lĩnh vực hoạt động trong phẫu thuật là điều được xác nhận bởi kính hiển vi. Sự bao gồm SOM như một phần trang thiết bị không thể thiếu trong phẫu thuật thần kinh, tai mũi họng, mắt và cung cấp nhiều triển vọng mới cho lĩnh vực vi phẫu. Sự tiến triển của kính hiển vi trong hoạt động nha khoa chậm hơn, đặc biệt chuyên nghành nội nha được ứng dụng sớm hơn. Mặc dù Apotheker năm 1981 mặc nhiên công nhận kính hiển vi có lợi cho nội nha, nó vẫn không được sử dụng phổ biến. Cho đến sau thời gian đó (từ 1982- 1990), Carr, Arens, Ruddle, Buchanan, bắt đầu giảng giải và nghiên cứu về nhân đức của kính hiển vi, nó đã trở thành một phần tiêu chuẩn của trang thiết bị trong nội nha. Năm 1998, sử dụng kính hiển vi thông thạo là một điều kiện bắt buộc trong kỳ thi tốt nghiệp sau đại học nha khoa tại Hoa Kỳ. Việc sử dụng kính hiển vi hoạt động trong nha khoa (DOM) trong lĩnh vực nội nha đã tăng đáng kể, một số nghiên cứu chỉ ra có tới 80% các chuyên gia sử dụng công nghệ này trong thực tế lâm sàng [27]. 20 2.1. Trong chẩn đoán: Với độ phóng đại 16 lần, 24 lần … và độ tập trung chiếu sáng cao, kính hiển vi cho thấy những hình ảnh nứt vỡ rất nhỏ mà bằng mắt thường và kính lúp đều không thể nhận biết được . Các chẩn đoán của răng bị nứt và gãy xương hào quang không đầy đủ có lịch sử được dựa triệu chứng. Kính hiển vi hoạt động nha khoa ở độ phóng đại 16x về cơ bản có thể thay đổi khả năng của bác sĩ lâm sàng để chẩn đoán điều kiện như vậy. Bác sĩ lâm sàng đã được quan sát các vết nứt dưới độ phóng đại cao trong gần một thập kỷ. Mô hình đã trở nên rõ ràng có thể dẫn đến điều trị thích hợp trước khi các triệu chứng xuất hiện hoặc tàn phá cấu trúc răng. Ngược lại, nhiều vết nứt không phải là cấu trúc và có thể dẫn đến chẩn đoán sai và điều trị quá mức. Kiểm tra Methodic kính hiển vi, sự hiểu biết về tiến triển vết nứt, và sự đánh giá của các loại vết nứt sẽ hướng dẫn một bác sĩ để đưa ra quyết định thích hợp. Răng có thể có vết nứt kết cấu trong giai đoạn khác nhau. Cho đến nay, chẩn đoán và điều trị là rất thường xuyên ở giai đoạn cuối của sự phát triển vết nứt [13]. 2.2. Xác định ống tủy Xác định ống tủy mà mắt thường hay kính lúp không thấy được: Theo nghiên cứu của đại học Pennsylvania 1992, 50% răng hàm có 4 ống tủy, hơn 30% răng tiền hàm có 3 ống tủy, gần 25% răng cửa có 2 ống tủy. Có những trường hợp xuống cách miệng ống tủy 3-5mm thì ống tủy mới chia, hoặc hai gần ngoài và xa ngoài của răng hàm lớn thứ hai hàm trên rất gần nhau, mắt thường không thể phân biệt được. Khi đó, việc sử dụng kính hiển vi nội nha giúp xác định ống tủy dễ dàng hơn. Baldassari – Cruz và cộng sự năm 2002, nghiên cứu răng hàm lớn thứ nhất hàm trên, khi quan sát bằng mắt thường MB2 được phát hiện là 51%,dưới kính hiển vi MB2 được phát hiện là 82% [8] . 21 Frogel và cộng sự (1994), phát hiện và điều trị 71,2% MB2 sử dụng ánh sáng và Loupes lúp [16] . Stropko (1990) báo cáo, theo một nghiên cứu, khi các nhà khai thác thường xuyên sử dụng kính hiển vi nha khoa họ phát hiện tỷ lệ MB2 là 93% của răng hàm đầu tiên [35]. Điều này phù hợp với Schwarze et al. (2002) đã xác định được 93,7% và 41,3% MB2 kênh với sự trợ giúp của kính hiển vi nha khoa và Loupes lúp tương ứng. Kulild và Peters (1990) phát hiện 95,2% MB2 khi sử dụng kính hiển vi nha khoa trong điều trị RHL1HT [23]. Carvalho và cộng sự. (2000) kết luận rằng kính hiển vi nha khoa xác định vị trí miệng ống tủy dễ dàng hơn bằng cách phóng đại và chiếu sàn tủy và cho phép sự khác biệt giữa các thành tủy và sàn tủy [12] . Năm 2008, T Alcam người Úc đã nghiên cứu việc sử dụng kính hiển vi hoạt động kết hợp với siêu âm làm tăng tỷ lệ mesiobuccal (MB2) phát hiện kênh thứ hai trong vĩnh viễn hàm trên 100 răng hàm đầu tiên. Sau khi vị trí của các kênh chính, kênh MB2 được tìm trong tất cả các răng đầu tiên mà không có kính hiển vi, sau đó với sự trợ giúp của kính hiển vi hoạt động và cuối cùng với việc sử dụng kết hợp của kính hiển vi hoạt động và siêu âm. Với những kỹ thuật này, các kênh MB2 đã được phát hiện trong 62%, 67% và 74% của răng, tương ứng. Sự kết hợp của kính hiển vi hoạt động và siêu âm phát hiện kênh MB2 đáng kể hơn so với khi không có kính hiển vi đã được sử dụng (P [...]... TRỌNG ĐIỂM CẤP NHÀ NƯỚC Nghiên cứu ứng dụng và phát triển công nghệ tiên tiến phục vụ bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ cộng đồng, mã số KC.10/11-15 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ Dự thảo quy trình ứng dụng kính hiển vi trong điều trị nội nha Thuộc nội dung 4: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật điều trị nội nha dưới kính hiển vi ĐỀ TÀI: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật tiên tiến trong chẩn đoán và điều trị một số bệnh Răng Hàm... quả điều trị 30 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu về vi c ứng dụng kính hiển vi trong điều trị nội nha chúng tôi rút ra kết luận sau: Với những ưu điểm vượt trội về độ phóng đại và độ tập trung chiếu sáng Kính hiển vi sẽ thực sự mở ra một kỷ nguyên mới cho nghành Răng Hàm Mặt của Vi t Nam nói chung và Điều trị Nội nha nói riêng Nó thực sự trả lời được vi c răng có khả năng bảo tồn hay không Tránh vi c điều trị. .. ảnh của nha sỹ có sử dụng kính hiển vi 19 CHƯƠNG 2 ỨNG DỤNG KÍNH HIỂN VI TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI NHA Kính hiển vi phẫu thuật điều hành (S.OM) ban đầu được phát triển trong y học trong những năm 1920, nhưng đã làm ngơ, cho đến khi nó xuất hiện trở lại trong những năm 1950 Cuối cùng nhiều người trong nghành y tế bắt đầu nhận ra rằng độ phóng đại tăng cường chiếu sáng có thể thực hiện bằng kính hiển vi, cải... CÁO CHUYÊN ĐỀ Dự thảo quy trình ứng dụng kính hiển vi trong điều trị nội nha Thuộc nội dung 4: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật điều trị nội nha dưới kính hiển vi ĐỀ TÀI: Nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật tiên tiến trong chẩn đoán và điều trị một số bệnh Răng Hàm Mặt Mã số: KC.10.05/11-15 Cơ quan chủ trì đề tài: Bệnh vi n Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội ... nhận kính hiển vi có lợi cho nội nha, nó vẫn không được sử dụng phổ biến Cho đến sau thời gian đó (từ 1982- 1990), Carr, Arens, Ruddle, Buchanan, bắt đầu giảng giải và nghiên cứu về nhân đức của kính hiển vi, nó đã trở thành một phần tiêu chuẩn của trang thiết bị trong nội nha Năm 1998, sử dụng kính hiển vi thông thạo là một điều kiện bắt buộc trong kỳ thi tốt nghiệp sau đại học nha khoa tại Hoa Kỳ Vi c... người Úc đã nghiên cứu vi c sử dụng kính hiển vi hoạt động kết hợp với siêu âm làm tăng tỷ lệ mesiobuccal (MB2) phát hiện kênh thứ hai trong vĩnh vi n hàm trên 100 răng hàm đầu tiên Sau khi vị trí của các kênh chính, kênh MB2 được tìm trong tất cả các răng đầu tiên mà không có kính hiển vi, sau đó với sự trợ giúp của kính hiển vi hoạt động và cuối cùng với vi c sử dụng kết hợp của kính hiển vi hoạt động... không có nó Đánh giá sau phẫu thuật cho thấy giảm tỷ lệ mắc các triệu chứng trong các trường hợp được điều trị bằng kính hiển vi hoạt động nha khoa Quan trọng hơn, kính hiển vi hoạt động nha khoa tăng cường và tạo điều kiện cho mỗi giai đoạn của phẫu thuật nội nha Sử dụng của nó là rất khuyến khích [22] Dùng kính hiển vi kết hợp với dụng cụ phẫu thuật kích thước nhỏ (microsurgical scalpel blade, micro... rệt sự thất bại trong điều trị nội nha Đặc biệt răng hàm lớn thứ nhất hàm trên là răng có tỷ lệ điều trị tủy cao và tỷ lệ thất bại trong điều trị lần đầu cũng rất cao trong số các răng của cung hàm Theo Weine nhận thấy, nguyên nhân chủ yếu gây thất bại khi điều trị nội nha RHL1HT là không điều trị ống tủy ngoài gần thứ hai (OTNG2) điều này thật sự thu hút sự chú ý của nhiều nhà nghiên cứu trên thế giới... bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố, một số trong đó có thể được loại bỏ bằng cách sử dụng một kính hiển vi hoạt động nha khoa Kính hiển vi đã được sử dụng trong quá trình thực hiện 50 26 apicoectomies, có hoặc không có các chất hàn ngược dòng Đối với trường hợp đánh giá lâm sàng điều trị bằng kính hiển vi hoạt động nha khoa đư ợc so sánh với trường hợp được điều trị mà không có nó Đánh giá sau phẫu thuật... và kỹ thuật trong bơm rửa và tạo hình và hàn kín HTOT theo không gian ba chiều Ngày nay, với sự tiến bộ không ngừng của khoa học kỹ thuật, ở các nước tiên tiến trên thế giới điều trị nội nha đang được nghiên cứu sâu rộng hơn với vi c áp dụng những phương tiện kỹ thuật mới như khoan chuyên dụng để mở tủy, các phương tiện nong rộng ống tủy, đặc biệt là sử dụng kính hiển vi trong điều trị nội nha đã thực ... hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu ứng dụng kính hiển vi điều trị nội nha Với mục tiêu sau: Xây dựng qui trình ứng dụng kính hiển vi điều trị nội nha Đánh giá kết điều trị nội nha có sử dụng kính. .. sáng Kính hiển vi thực mở kỷ nguyên cho nghành Răng Hàm Mặt Vi t Nam nói chung Điều trị Nội nha nói riêng Đặc biệt nước chưa có công trình nghiên cứu vi c ứng dụng kính hiển vi điều trị nội nha. .. 2.7 Trong phẫu thuật nội nha Phẫu thuật nội nha phương pháp điều trị thay cho điều trị nội nha Kết kỹ thuật bị ảnh hưởng số yếu tố, số loại bỏ cách sử dụng kính hiển vi hoạt động nha khoa Kính hiển