chuyên đề tăng huyết áp

Chuyên đề tăng huyết áp TS. Tạ Mạnh Cờng http://www.cardionet.vn Chuyên đề tăng huyết áp TS. Tạ Mạnh Cờng Viện Tim Mạch Việt Nam Dịch tễ học T ỷ lệ tử vong bệnh lý tim mạch Mỹ chiếm 50% tỷ lệ tử vong toàn bộ. Nguyên nhân dẫn đến kết điều trị tăng huyết áp có hiệu quả. Tần suất mắc bệnh tăng huyết áp tăng lên từ 20 năm trở lại số ngời mắc bệnh tăng mà có thay đổi định nghĩa tăng huyết áp. Tuy nhiên, theo thống kê năm 1970 Uỷ ban Quản lý sức khoẻ tiến hành năm 60 23 triệu ngời Mỹ có huyết áp tâm trơng 104 mmHg. Những báo cáo trớc Chơng trình theo dõi phát tăng huyết áp ( Hypertension Detection and Follow - Up Program) cho thấy 60 triệu ngời Mỹ có huyết áp tâm trơng từ 89 mmHg trở lên. Nghiên cứu SHEP (Systolic Hypertention in the Elderly Program) gần đẫ đa số cao hơn. Điều không nên quên tăng huyết áp vấn đề lớn y tế cộng đồng, đòi hỏi phải có can thiệp tích cực thuờng xuyên: số huyết áp cao, nguy quan trọng nhiều. Ví dụ nh ngời có huyết áp tâm trơng 90 mmHg huyết áp tâm thu 140 mmHg có nguy lớn nhiều. Nên biết nh tất ngời phải điều trị thuốc lại câu hỏi khác. Chắc chắn số phơng pháp điều trị không dùng thuốc đợc định tất trờng hợp có số huyết áp cao nhng nằm giới hạn bình thờng (huyết áp tâm trơng từ 85 dến 89 mmHg huyết áp tâm thu giới hạn từ 140 đến 159 mmHg), ngời tăng huyết áp vừa phải ngời không cần thiết phải dùng thuốc điều trị (huyết áp tâm từ 90 -94 mmHg) ngời tăng huyết áp điều trị thuốc. Những phuơng pháp điều trị nh giúp tránh dùng thuốc số bệnh nhân góp phần tăng hiệu điều trị dối với trờng hợp khác, làm giảm số lợng nh liều lợng thuốc hạ áp đợc định. Những nghiên cứu theo chiều dọc Trung tâm Y tế Quốc Gia Hoa Kỳ hay nghiên cứu Framingham số nghiên cứu khác cho thấy huyết áp cao tỷ lệ tử vong đột tử nguyên nhân tim mạch lớn. Các nghiên cứu đồng thời chứng minh tỷ lệ mắc bệnh biến chứng tăng huyết áp tăng theo tuổi, nam nữ, không khác màu da. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh tai biến tim mạch chủ yếu cao ngời da đen lứa tuổi. Có tơng quan thuận số đo huyết áp số lợng biến cố tim mạch số lợng tử vong suy tim ứ huyết, phình tách động mạch chủ, tai biến mạch não, tăng huyết áp tiến triển ác tính, đột tử, đau thắt ngực nhồi máu tim. Từ 10 năm trở lại đây, tỷ lệ tử vong tai biến mạch não giảm 50%. Tỷ lệ tử vong nói chung nguyên nhân tim mạch (đặc biệt tai biến mạch não bệnh mạch vành) tiếp tục giảm xuống cách đặn đến mức mà nguyên nhân tử vong bệnh lý tim mạch chiếm 50% trờng hợp. Lẽ dĩ nhiên, nguyên nhân dẫn đến kết này, nhng điều trị có hiệu tăng huyết áp chắn giữ vai trò đặc biệt quan trọng. Các thuật ngữ bệnh tim thiếu máu bệnh mạch vành, số thuật ngũ khác đợc sử dụng để hậu buồng tim tăng huyết áp thông thờng đợc dùng cách lẫn lộn, phân biệt rạch ròi. Điều dẫn đến kết luận sớm việc đánh giá hiệu điều trị tăng huyết áp. Tử vong bệnh mạch vành thờng liên quan đến tổn thơng tắc nghẽn động mạch vữa xơ lớp áo động mạch, đó, tử vong tăng huyết áp thờng liên quan đến tổn thơng mạch nhỏ bệnh tim tăng huyết áp. Từ nhận xét này, ngời ta đến gợi ý tử vong bệnh tim tăng huyết áp liên quan đến việc sử dụng số loại thuốc hạ áp làm giảm mức, không hợp lý số huyết áp tâm trơng. Những giả thuyết cha đợc khẳng định công trình nghiên cứu đặc biệt, nhằm chế xác tử vong tăng huyết áp. Từ 20 năm kể từ kết ban đầu "Veterans Adminitration Cooperative Study Group" đa khả thi tính hiệu điều trị tăng huyết áp. Một loại nghiên cứu đa trung tâm trớc hết gồm bệnh nhân có huyết áp tâm trơng 130 mmHg, tiếp đến bệnh nhân có huyết áp tâm trơng từ 115 - 129 mmHg, sau bệnh nhân có huyết áp tâm trơng từ 90 114 mmHg. Chuyên đề tăng huyết áp TS. Tạ Mạnh Cờng http://www.cardionet.vn Chuyên đề tăng huyết áp TS. Tạ Mạnh Cờng http://www.cardionet.vn Kết nghiên cứu khiến Chơng trình giáo dục Quốc gia bệnh tăng huyết áp (National High Blood Pressure Education Program) nhấn mạnh tầm quan trọng điều trị trờng hợp tăng huyết áp nhẹ (huyết áp tâm trơng từ 90 - 114 mmHg). Điều không muốn nói tất trờng hợp có huyết áp tâm trơng 90 mmHg phải điều trị nhng huyết áp tâm trơng 89 mmHg lần đo khác nên đợc điều trị. Sự thận trọng công tác điều trị thờng đợc bắt dầu phơng pháp không dùng thuốc (giảm cân nặng, giảm muối chế độ ăn, hạn chế uống rợu, ngừng hút thuốc lá) nh biện pháp không giúp cho số đo huyết áp hạ dới 90 mmHg nên phối hợp với phơng pháp điều trị thuốc. Các nhà chức trách nêu lên vấn đề giá tác dụng phụ thuốc điều trị. Ngời ta đề nghị rằng, bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ, quan đích không bị ảnh hởng nên đợc theo dõi huyết áp tâm trơng vợt 94 mmHg dùng thuốc điều trị. Dù sao, ngời thống nhất, có dấu hiệu chứng tỏ quan đích bị ảnh hởng, ngời đàn ông da đen, tiền sử gia đình có ngời bị chết sớm điều trị thuốc định hợp lý (ngay huyết áp tâm trơng từ 90 - 94 mmHg. Báo cáo lần thứ V Uỷ ban liên Quốc gia phát hiện, đánh giá điều trị tăng huyết áp (định nghĩa tăng huyết áp huyết áp tâm trơng lớn 90 mmHg huyết áp tâm thu lớn 160 mmHg) tiếp tục khuyến cáo thái độ xử trí này. Sinh lý bệnh tăng huyết áp Hơn 95% bệnh nhân tăng huyết áp không xác định đợc nguyên nhân (tăng huyết áp nguyên phát hay bệnh tăng huyết áp). Có nhiều chế đợc đề cập kết hợp yếu tố tăng huyết áp hạ huyết áp không giống bệnh nhân. Theo cách thức chung địa có tính di truyền kết hợp với bất thờng chuyển hoá nh nhạy cảm với muối ăn, không dung nạp hydrat cac bon, giảm nhạy cảm với Insulin, tăng axit uric máu bệnh Goutte, béo phì tăng lipide máu. Khảong 5% bệnh nhân tăng huyết áp tìm thấy có nguyên nhân (bảng I). Khám lâm sàng tỷ mỉ phát hớng tới nguyên nhân này. Những nguyên lý huyết động Đặc điểm huyết động chủ yếu tăng huyết áp tăng sức cản ngoại biên, phân bố toàn hệ thống tuần hoàn động mạch nhng không đồng nhất. Tăng trơng lực trơn tĩnh mạch cho phép phân bố lại thể tích máu tuần hoàn từ ngoại vi trung ơng (tim - phổi). Giai đoạn sớm bệnh tăng huyết áp đợc đặc trng tăng lợng máu trở theo đờng tĩnh mạch tăng cung lợng tim, nhng sau, cung lợng tim trở lại bình thờng. Cung lợng máu vùng hay nội tạng bình thờng huyết áp tăng. Cung lợng tim trở bình thờng thể khối lợng máu tuần hoàn giảm với sức cản trớc sau mao mạch tăng lên đồng thời. Tăng huyết áp nặng dẫn tới hai đáp ứng thích nghi hệ thống tim mạch: thứ nhất, tim mạch máu biến đổi cấu trúc trớc gia tăng áp lực lên thành tim, thành mạch; lúc này, khối lợng thất trái bề dày thành động mạch tăng; thứ hai, thể tích máu lu hành (huyết tơng) giảm phần lớn trờng hợp tăng huyết áp không phụ thuộc vào thể tích máu tăng theo huyết áp co mạch. Hơn nữa, hoạt tính Renine huyết tơng tăng tỷ lệ nghịch với giảm thể tích máu. Suy tim xuất tim hệ mạch thích ứng thay đổi mặt cấu trúc chức năng. Những chế hóc môn thứ phát (hệ thống Rénine - Angiotensine Aldostérone, Vasopressine, Catécholamines số peptides điều biến khác) đóng vai trò định. Kết tăng thể tích máu lu hành, rối loạn chức tiết thận co mạch gia tăng. Phì đại thất trái Phì đại thất trái yếu tố nguy quan trọng tỷ lệ đột tử tỷ lệ tử vong sớm nguyên nhân tim mạch, không phụ thuộc vào số huyết áp. tất thuốc điều trị tăng huyết áp làm giảm phì đại thất trái với điều kiện thời gian dùng thuốc phải đủ dài. Tuy nhiên, thuốc ức chế thần kinh trung ơng, chẹn bê ta giao cảm, ức chế men chuyển dạng chẹn dòng Can xi làm thoái triển phì đại thất trái sau vài tuần điều trị. Tác động nhanh chóng (không phải luôn thực nghiệm kết hợp với hiệu huyết động có ý nghĩa) gợi ý chế chất huyết động nguyên nhân làm thoái triển phì đại thất trái. Một số chế khác tham gia vào tợng nh giảm kích thích Adrénergique tế bào tim hay gây ức chế proto-oncogènes chỗ mà hoạt chất kích thích tổng hợp protéine từ ADN, ức chế hệ thống Rénine angiotensine chỗ tế bào tim, giảm nồng độ ion can xi nội bào đợc xem nh kích thích tổng hợp protéine. Tuy nhiên, nay, ngời ta không dám cách làm giảm phì đại thất trái liệu Chuyên đề tăng huyết áp TS. Tạ Mạnh Cờng http://www.cardionet.vn Chuyên đề tăng huyết áp TS. Tạ Mạnh Cờng http://www.cardionet.vn có làm giảm đợc cấc nguy phối hợp hay không. Đờng cong J Gần đây, ngời ta cho rằng, điều trị làm giảm huyết áp tâm trơng mức nguyên nhân gây tử vong sớm cho bệnh nhân tăng huyết áp tâm trơng nhẹ, bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu hay bệnh tim không thiếu máu. Cho quan điểm hạ huyết áp tâm trơng phải thận trọng đợc quan tâm, tồn đờng cong J ý kiến gây tranh cãi. Trên thực tế, kết nghiên cứu SHEP, SOLVD (Study Of Left Ventricular Dysfunction) SAVE (Survival After Ventricular Enlarge-ment) xem xét lại nguyên nhân tợng này. Trong nghiên cứu lớn đa trung tâm này, với bệnh nhân nhiều tuổi hơn, mắc bệnh tim thiếu máu nhiều hơn, huyết áp tâm trơng đợc bình thờng hoá mà ngời ta hình nh không thấy tợng đờng cong J. Giảm huyết áp tâm trơng với số ngời bị nhồi máu tim giảm tỷ lệ tử vong toàn đợc hạ thấp. Bệnh mạch thận Có hai dạng bệnh lý mạch thận nguyên nhân gây tăng huyết áp: tổ thơng vữa xơ không vữa xơ (hay xơ hoá - fibreuses). Những bệnh nhân bị vữa xơ mạch thận thờng nhiều tuổi hơn, họ dới 45 tuổi thờng nam giới. Điểm quan trọng cần đợc nhấn mạnh vữa xơ mạch thận xuất ngời bị tăng huyết áp lâu ngày. Mặt khác, có trờng hợp mạch thận bị xơ vữa nhng huyết áp không cao. Có nhiều dạng tổn thơng xơ mạch thận. Phần nhiều số xơ loạn sản lớp áo giữa. Dạng gặp chủ yếu nữ giới thờng bị hai bên. Những tổn thơng xơ hoá tiến triển từ từ cách chậm chạp mức độ tăng huyết áp có nghiêm trọng so với bệnh nhân xơ loạn sản lớp áo trong, quanh lớp áo hay loạn sản xơ cơ. bệnh nhân xơ loạn sản lớp áo giữa, sợi xơ không làm đứt lớp màng gới hạn bên nhng làm tổ thơng lớp màng tạo nên vệt sáng đặc trng. truờng hợp xơ loạn sản lớp áo trong, tổn thơng thờng đợc giới hạn khu trú. trờng hợp xơ loạn sản quanh lớp áo giữa, tổn thơng thờng khu trú lớp dới ngoại mạc. Với trờng hợp loạn sản xơ lớp áo giữa, chí lớp dới ngoại mạc bị xâm nhiễm xơ cơ. Vì vậy, ba dạng tổn thơng xơ hoá làm cho mạch thận hẹp lại huyết áp tăng nhiều hơn. Chẩn đoán xác tổn thơng cần phải chụp động mạch chọn lọc, với phim chụp chuyên biệt để nghiên cứu tổn thơng nhánh lỗ đổ vào động mạch. Tăng huyết áp bệnh nhân tăng hoạt tính hệ thống Rénine Angiotensine tạo thành Angiotensine II (xem dới). Nếu không đợc điều trị, xảy biến chứng tắc động mạch thận chỗ hẹp gây hoại tử thận. Ngời ta nghi ngờ hẹp động mạch thận trớc hoàn cảnh: Xuất đột ngột tăng huyết áp hay tăng huyết áp nặng lên không giải thích đợc nguyên nhân tất bệnh nhân (nhất đối tợng trẻ tuổi bệnh nhân có tuổi); Tăng huyết áp xuất ngời trớc huyết áp bình thờng, tiền sử gia đình tăng huyết áp; Tăng huyết áp kèm với tiếng thổi nghe đợc đờng động mạch thận (nhất tiếng thổi tâm trơng) Tăng huyết áp tiến triển, kháng lại thuốc điều trị. Điều trị thuốc hay phẫu thuật, tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, cần thiết bảo tồn chức thận khống chế huyết áp. Những thành công việc nong động mạch thận làm gia tăng số lợng bệnh nhân đợc định chụp động mạch thận nhng cần phải thận trọng việc lựa chọn bệnh nhân điều trị phơng pháp này. Suy thận giai đoạn cuối Thận quan đích quan trọng bệnh tăng huyết áp nguyên nhân mạch máu. Ngợc với hệ thống tim mạch não bộ, ngời ta không đợc điều trị tăng huyết áp phòng ngừa đợc thay đổi chức thận. Vì vậy, điều trị tăng huyết áp cho phép làm giảm đợc tỷ lệ đột tử tử vong biến cố tim mạch, tai biến mạch não, suy tim, phình tách động mạch chủ, bệnh não tăng huyết áp, tăng huyết áp tiến triển tăng huyết áp ác tính nhng tỷ lệ bệnh nhân bị suy thận giai đoạn cuối không thuyên giảm. Ngợc lại, số lợng bệnh nhân tăng huyết áp cần đợc lọc thận thận nhân tạo chu kỳ tiếp tục tăng lên. Điều đặc biệt dễ nhận thấy bệnh nhân tăng huyết áp da đen. Gần đây, ngời ta gợi ý suy thận giai đoạn cuối thờng gặp nhiều bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát hay bệnh tiểu đờng thay đổi huyết động thận làm tăng áp lực cầu thận độ lọc cầu thận gây xơ cầu thận. Nhiều nghiên cứu tiến hành, lâm sàng nh thực nghiệm, nhận thấy khả số loại thuốc hạ áp (ức chế men chuyển chẹn dòng can xi) có Chuyên đề tăng huyết áp TS. Tạ Mạnh Cờng http://www.cardionet.vn Chuyên đề tăng huyết áp TS. Tạ Mạnh Cờng http://www.cardionet.vn thể điều chỉnh thay đổi huyết động bên thận. Nh trình bày phần giới thiệu thuốc này, chúng làm giảm sức cản tiểu động mạch đến cầu thận áp lực cầu thận, thuốc chống tăng huyết áp khác (nh lợi tiểu, thuốc giãn mạch tác động vào tế bào cơ). Khám lâm sàng P hần lớn bệnh nhân tăng huyết áp biểu lâm sàng đặc biệt, ngoại trừ số đo huyết áp cao. Mặt khác, cho dù ngời thày thuốc đo huyết áp cho tất ngời đến khám bệnh nhng có nhiều trờng hợp tăng huyết áp bị bỏ qua. Ta biết rằng, triệu chứng lâm sàng thờng gặp tăng huyết áp mệt mỏi, đau đầu, chóng mặt nhng triệu chứng lại thấy hầu hết bệnh nhân. Những dấu hiệu kinh điển thể tác động sớm tăng huyết áp quan đích giảm khả gắng sức nhanh mệt mỏi, hay hồi hộp đánh trống ngực, nhịp tim nhanh không đều, tiểu tiện ban đêm nhiều lần. Dấu hiệu chẹn ngực có nguyên nhân tim, thể mức tiêu thụ oxy tim tăng trờng hợp huyết áp tâm thu cao, đặc biệt thất trái bị phì đại động mạch vành chi phối vùng thợng tâm mạc (bị vữa xơ) hệ mao mạch bị tổn thơng huyết áp cao. Soi đáy mắt biện pháp hữu hiệu nhằm đánh giá mức độ co mạch mức ảnh hởng huyết áp tiểu động mạch. Giai đoạn sớm tổn thơng mạch huyết áp cao (giai đoạn I) động mạch ngoằn ngoèo, co thắt nhẹ. Vữa xơ động mạch thể dấu hiệu động mạch tĩnh mạch bắt chéo, tơng ứng với giai đoạn II. Giai đoạn III xuất dấu hiệu xuất tiết xuất huyết võng mạc. Giai đoạn IV, có tợng phù mao mạch, hay gặp trờng hợp tăng huyết áp ác tính. Khi khám bệnh nhân tăng huyết áp, ngời thày thuốc nên so sánh mạch quay mạch đùi để phát trờng hợp hẹp eo động mạch chủ (nhất ngời trẻ). Nghe xem có tiếng thổi động mạch cảnh hay không phát đợc trờng hợp đe dọa tai biến mạch não, hay tai biến thiếu máu não thoáng qua, từ dự phòng cho ngời bệnh, họ có triệu chứng. Soi đáy mắt thấy cục tắc có chất cholestérol tiểu động mạch võng mạc. Phát tiếng thổi vùng bụng (nhất tiếng thổi tâm trơng) hay vùng lng dấu hiệu quan trọng gợi ý cho tăng huyết áp nguyên nhân mạch thận. Đối với ngời có tuổi, ta nghe đợc tiếng thổi tâm thu bụng, nhng đa số trờng hợp động mạch thận lại bình thờng. Thậm chí trớc có thay đổi cấu trúc tim, đánh trống ngực vùng trớc tim thể tình trạng tim tăng động (hyperkinésie) nhịp nhanh thể thay đổi sớm huyết động). Khi tim thích nghi cách phì đại khối tăng trọng lợng khối thất trái luôn rõ ràng. Nó thể dới dạng thờng gặp giãn buồng thất. Tiếng tim thứ thể compliance thất giảm trớc đến phì đại. Đối với bệnh nhân tăng huyết áp, rối loạn chức tâm trơng xảy sóm rối loạn chức tâm thu số trờng hợp, bệnh nhân suy tim với chức tâm thu tốt. Khi nghe thấy tiếng ngựa phi có nghĩa, chức tâm thu bị ảnh hởng. Phần lớn trờng hợp suy tim suy chức tâm trơng (chức tâm thu giới hạn bình thờng). Đối với trờng hợp lâm sàng tơng tự nhng xảy ngời có tuổi không tăng huyết áp suy tim liên quan đến trình già hoá tim. Cận lâm sàng L ý tởng xét nghiệm cận lâm sàng đợc làm bệnh nhân không dùng thuốc trớc tuần. Vì chế độ ăn hạn chế muối (dới 75 - 100 mEq/ngày) đủ để kích thích tiết corticoides thợng thận làm cho ta nghĩ đến khả cờng Aldostérol tiên phát. Nếu chế độ ăn 100 mEq/ngày (2,3g) tránh đợc điều này. Điều trị lợi tiểu thuốc nhuận tràng hay bệnh nhân nôn mửa ỉa chảy kéo dài gây cờng Aldostérol thứ phát hạ kali máu. Huyết đồ T hiếu máu gợi ý bệnh nhân bị tổn thơng thận hay mắc bệnh huyết sắc tố. Ngợc lại, tăng huyết sắc tố hématocrite hậu tăng huyết áp tăng sức cản ngoại biên gây đa hồng cầu (hội chứng Gaisbock) giảm thể tích máu lu hành. Những bệnh nhân bị giảm bạch cầu đa nhân trung tính không đợc điều trị thuốc ức chế men chuyển, họ đợc điều trị thuốc ức chế miễn dịch. Sinh hoá máu T ăng huyết áp đái tháo đờng thờng kết hợp với nhau. Thực tế lâm sàng cho thấy đờng máu sau ăn hay đờng máu đói bệnh nhân không bình thờng. Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy có giảm tính nhạy cảm insuline bệnh nhân tăng huyết áp giống nh bệnh nhân béo phì, đái tháo Chuyên đề tăng huyết áp TS. Tạ Mạnh Cờng http://www.cardionet.vn Chuyên đề tăng huyết áp TS. Tạ Mạnh Cờng http://www.cardionet.vn đờng hay rối loạn chuyển hoá lipide máu. Nhận định có tính chất sinh bệnh học tỏ có tính thuyết phục cao nhng ngời ta cha định lợng đợc insuline hay lựa chọn đợc phơng pháp điều trị tăng huyết áp chuyên biệt trờng hợp này. Chức thận T hận quan đích chủ yếu tăng huyết áp suy thận biến chứng quan trọng. Chính thế, bệnh nhân cần theo dõi urê créatinine máu. Hơn nữa, định lợng créatinine máu créatinine niệu giúp ngời thày thuốc tính đợc độ thải créatinine (mức lọc cầu thận). Xét nghiệm đặc biệt cần thiết bệnh nhân suy thận. Định lợng axít uríc máu cho phép đánh giá nguy tăng axít uríc máu nặng hay nguy bệnh Goutte trờng hợp điều trị thuốc lợi tiểu. bệnh nhân tăng huyết áp biến chứng không đợc điều trị, nồng độ axít uríc máu cao dòng máu qua thận giảm sức cản mạch thận cao. Tăng axít uríc máu thể thay đổi sớm huyết động thận, theo sau dấu hiệu phì đại thất trái siêu âm tim. Nó chứng tỏ biến đổi mạch thận bệnh nhân tăng huyết áp thờng song hành với biến đổi cấu trúc tim. Điện giải đồ lipides máu Đ iện giải đồ máu, định lợng kali máu giúp loại trừ trờng hợp tăng huyết áp tăng tiết hóc môn stéroides tác dụng phụ thuốc lợi tiểu. Định lợng can xi cho phép loại trừ trờng hợp tăng can xi máu cờng tuyến cận giáp hay thừa vitamine D, nguyên nhân gây tăng huyết áp. Tất bệnh nhân phải đợc thăm dò chuyển hoá lipides máu. Định lợng cholestérol, triglycérides máu HDL, LDL cholestérol giúp phát trờng hợp rối loạn chuyển hoá lipides loại trừ yếu tố nguy khác hệ tim mạch. Đối với bệnh nhân bị rối loạn chuyển hoá lipides máu trớc điều trị (nhất ngời có tiền sử gia đình bị rối loạn này) ngời ta khuyến cáo không nên sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp có khả làm nặng thêm nhng rối loạn này. Phân tích nớc tiểu X ét nghiệm nớc tiểu cho biết bệnh nhân có bị đái tháo đờng với đờng niệu dơng tính hay không. Nớc tiểu kiềm tính gợi ý tình trạng cờng Aldostérol tiên phát có cặn bất thờng chứng tỏ nhu mô thận bị tổn thơng. Phân tích nớc tiểu 24 giúp đánh giá hàm lợng muối chế độ ăn (rất quan trọng bệnh nhân bị suy tim). Nếu natri niệu 100 mEq/24 (phản ánh mức muối đa vào chấp nhận đợc nh yếu tố tiết chế giải thích kích thích Aldostérol) kali niệu dới 40 mEq/24 giờ, kali máu hạ (dới 3,5 mEq/l) cờng tiết cortisol thợng thận. Ngợc lại, kali niệu 24 tăng (trên 50 mEq/l) đó, lợng muối đa vào bình thờng lý giải thích cho kali máu thấp (dới 3,5 mEq/l) đợc coi tình trạng cờng Aldostérol tiên phát thứ phát. Thận bình thờng không tiết 200 300 mg protéine/24 giờ. Nếu lợng protéine vợt số phải nghĩ đến bệnh lý nhu mô thận. Ngay nh bệnh thận xơ mạch thận hoá lợng protéine không vợt 400 mg/24 giờ. Cho dù tăng huyết áp nặng làm cho protéine xuất nhiều nớc tiểu nhng proteine niệu phải giảm số đo huyết áp đợc kiểm soát. Nếu protéine niệu gam/24 cần phải tìm hiểu nguyên nhân khác gây hội chứng thận h này. Phim Xquang ngực P him Xquang ngực có ích tất bệnh nhân tăng huyết áp. Nó cho phép đo đợc kích cỡ tim phát biến chứng tăng huyết áp nh tăng gánh thất hay phù phổi, động mạch chủ giãn, xơng sờn bị gặm mòn tổn thơng khác lồng ngực. Điện tâm đồ Đ iện tâm đồ (ĐTĐ) đặc biệt quan trọng việc đánh giá ảnh hởng huyết áo cao tim. Phì đại nhĩ trái dấu hiệu ĐTĐ phản ánh diễn biến phì đại thất trái kèm theo rối loạn nhịp nhĩ. Mặc dù có nhiều tiêu chuẩn ĐTĐ chẩn đoán phì đại thất trái nhng tiêu chuẩn có trờng hợp dơng tính âm tính giả. Tiêu chuẩn McPhi (tổng sóng R cao sóng S sâu chuyển đạo trớc tim có điện 4,5 mV) có tỷ lệ dơng tính giả thấp (1,5%). Các tiêu chuẩn đợc đối chiếu với siêu âm tim mang lại công cụ nhạy bén để phát cách tơng đối sớm biến đổi chức tim huyết áp cao gây ra. Xuất rối loạn tái cực (liên quan đến sức căng thành thất) chứng chứng tỏ thất trái bị phì đại nặng, từ hình thành nên yếu tố nguy độc lập tỷ lệ tử vong ngời bệnh. Chuyên đề tăng huyết áp TS. Tạ Mạnh Cờng http://www.cardionet.vn Chuyên đề tăng huyết áp TS. Tạ Mạnh Cờng http://www.cardionet.vn Siêu âm tim Đ ây xét nghiệm tổng quát có độ nhạy cao việc phát thay đổi cấu trúc chức huyết áp cao gây ra. Siêu âm tim nhạy nhiều ĐTĐ chẩn đoán phì đại thất trái. Nó đặc biệt hay đợc định tổn thơng tim tăng huyết áp không liên hệ với cách rõ ràng trờng hợp ngời thày thuốc muốn nghiên cứu biến đổi cấu trúc chức tim dới tác dụng điều trị tìm kiếm bệnh lý khác có ngời bệnh. Gần ngời ta cho biết tăng trọng lợng khối thất trái tăng huyết áp liên quan đến gia tăng tần suất biến cố tim mạch. Đo huyết áp tự động 24 Đ o huyết áp tự động 24 có ích trờng hợp : Xác định liên quan khám lâm sàng, tổn thơng quan đích huyết áp động mạch 24 giờ, Cung cấp thông tin tăng huyết áp (huyết áp dao động gợi ý bệnh phéocromocytome giải thích cho đau ngực đêm), So sánh số huyết áp đo nhà làm việc với số đo huyết áp thực tế lâm sàng, Đảm bảo kiểm soát thực 24 huyết áp động mạch Các xét nghiệm chuyên biệt C ó nhiều xét nghiệm chuyên biệt cho phép đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp. Nguyên tắc chung không định cách đồng loạt u tiên giành cho trờng hợp nghi ngờ tăng huyết áp có nguyên nhân. Điều trị tăng huyết áp N gay nhà nghiên cứu chứng minh đợc điều trị tăng huyết áp làm giảm tỷ lệ đột tử tỷ lệ tử vong nguyên nhân tim mạch, chiến dịch điều trị đơn giản nhng hiệu đợc áp dụng từ năm đầu thập kỷ 70. Bớc chuyển biến bắt nhịp nhanh với chơng trình chăm sóc sức khoẻ cộng đồng. Vì thuốc hạ áp loại ức chế thụ thể adrenergique giãn mạch trực tiếp làm tăng thể tích tuần hoàn nên thuốc lợi tiểu đợc khuyến cáo sử dụng nh loại thuốc để tránh tợng giả quen thuốc này. Hơn nữa, sử dụng thuốc lợi tiểu giúp giảm liều thuốc hạ áp khác nhiều trờng hợp liều nhỏ thuốc lợi tiểu phải định để bình ổn huyết áp. Các thuốc chống tăng huyết áp đợc sử dụng gần (ức chế bê ta giao cảm, chẹn dòng can xi, ức chế men chuyển) không làm tăng thể tích tuần hoàn nhng hiệu điều trị chúng đạt đợc cao thêm vào trị liệu thuốc lợi tiểu. Trong báo cáo thứ Vcủa ủy ban liên quốc gia (JNC-V) , thuốc ức chế an pha giao cảm sau si náp thần kinh thuốc ức chế an pha bê ta giao cảm đợc xem thuốc đầu tay định. Tác dụng hạ áp vai trò thuốc điều trị đợc phản hồi. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc T rong số nhiều biện pháp điều trị không dùng thuốc đợc đa ra, JNC khuyến cáo sử dụng biện pháp. Đầu tiên giảm cân nặng cho dù số bệnh nhân không thực đợc cao. Chế độ ăn giảm muối (dới 100 mEq/ngày - đợc nói đến nhiều). Biện pháp thực tốt đạt hiệu tỷ lệ định bệnh nhân mà (cao 50%). Hạn chế rợu (dới 30 g éthanol/ngày) có ích bệnh nhân uống nhiều rợu. Bỏ thuốc giảm nguy tim mạch toàn mà giảm đợc tác dụng phụ thuốc hạ áp gây (ví dụ thuốc chẹn bê ta giao cảm). Tập luyện thể dục (với hình thức đẳng lực - isotonique) cải thiện đợc số đo huyết áp nhng hình nh kết có đợc giảm cân nặng luyện tập mang lại. Cho dù biện pháp kiểm soát đợc hoàn toàn số huyết áp nhng làm tăng cờng hiệu thuốc hạ áp sử dụng nh vậy, giảm đợc số lợng nh liều lợng thuốc hạ áp cần dùng. Các nhóm thuốc hạ áp N gày có nhiều thuốc hạ áp đợc sử dụng để điều trị THA. Đó thuốc lợi tiểu, chẹn bê ta giao cảm, chẹn an pha giao cảm, chẹn an pha bê ta giao cảm, ức chế men chuyển dạng angiotensine, chẹn dòng can xi. Thuốc hạ áp thông qua chế thần kinh trung ơng thuốc giãn mạch trực tiếp không hay đợc sử dụng riêng rẽ điều trị lý dễ phát sinh tợng giả quen thuốc (pseudoaccoutumance) nh trình bày phần trớc. Các thuốc ức chế thụ thể angiotensine II, ức chế rénine, đối kháng kênh kali, ức chế sérotonine, vasopressine, đối kháng thụ thể dopamine đợc nghiên cứu phát triển. Tuy nhiên, JNC khuyến cáo sử dụng nhng loại thuốc hạ áp đợc trình bày sau : Chuyên đề tăng huyết áp TS. Tạ Mạnh Cờng http://www.cardionet.vn Chuyên đề tăng huyết áp TS. Tạ Mạnh Cờng http://www.cardionet.vn Thuốc lợi tiểu Nh trình bày đây, trớc lợi tiểu nh thuốc hạ áp đợc sử dụng cho ngời bệnh nhng nay, quan điểm đợc xem xét lại nhiều loại thuốc hạ áp đợc đa vào sử dụng thời gian gần thuốc đợc định nh thuốc hạ áp cho ngời bệnh. Do vậy, liều lợng thuốc lợi tiểu giảm xuống, từ 100 mg hydrochlothiazide xuống 12,5, 25 50 mg/ngày (hoặc liều tơng đơng thuốc lợi tiểu khác). Với liều thấp nh vậy, tác dụng phụ chuyển hoá thuốc nh hạ kali máu, tăng đờng huyết, tăng lipides máu, giảm tới máu thận, tăng créatinine, tăng axít uríc máu xảy hơn. Liên quan đến tác dụng phụ hạ kali máu thuốc lợi tiểu, điều quan trọng cần nhấn mạnh chế độ ăn nhiều muối làm nặng thêm tình trạng hạ kali máu thuốc lợi tiểu gây ra. Lợng muối d thừa chế độ ăn đợc lọc thận chống lại trao đổi kali ống lợn xa. Cờng aldostérone dùng lợi tiểu tạo điều kiện thuận lợi cho kali tiết theo đờng niệu. Ngợc lại, hạn chế muối giúp tăng cờng tác dụng hạ áp thuốc lợi tiểu phòng ngừa tai biến hạ kali máu. Một vấn đề liên quan đến thuốc lợi tiểu thuốc có khả gây biến chứng loạn nhịp (thậm chí đột tử) kali magiê. Nhiều nghiên cứu bệnh nhân điều trị thuốc lợi tiểu có nhiều ngoại tâm thu 24 bệnh nhân không điều trị thuốc lợi tiểu. Mặc dù nghiên cứu tiến hành số lợng bệnh nhân không nhiều nhng nghiên cứu cho kết giống nh nghiên cứu MRFIT. Trong nghiên cứu MRFIT, tỷ lệ tử vong nguyên nhân tim mạch (và đột tử) cao bệnh nhân điều trị thuốc lợi tiểu rối loạn nhịp tim xảy kali máu. Tuy nhiên, bệnh nhân lúc đầu tiến hành nghiên cứu có nhiều dấu hiệu bất thờng điện tim bệnh nhân nhóm đối chứng. Điều cho phép gợi ý bệnh nhân nói trên, có nguy loạn nhịp tiềm tàng nhiều so với bệnh nhân không điều trị thuốc lợi tiểu. Hơn nữa, số nghiên cứu khác chứng minh bệnh nhân THA phì đại thất trái có nhiều ngoại tâm thu nhịp nhanh thất kịch phát bệnh nhân THA cha phì đại thất trái. Điều giải thích bệnh nhân THA điều trị thuốc lợi tiểu lại bị loạn nhịp nhiều có phì đại thất trái hạ kali máu. Hơn nữa, tác dụng phụ thuốc lợi tiểu nhiều mạch vành bị vữa xơ bệnh tim có từ truớc, điều cần đợc nhấn mạnh phải kiểm soát thật tốt bệnh lý tim mạch khác có bệnh nhân THA. Tóm lại, điều trị thuốc lợi tiểu có lẽ nên u tiên định cho bệnh nhân THA phụ thuộc nhiều vào thể tích tuần hoàn (thể tích tuần hoàn tăng, hoạt tính rénine huyết tơng thấp), cho bệnh nhân THA tăng tiết hóc môn stéroides tổn thơng nhu mô thận, cho bệnh nhân có tuổi, THA tâm thu đơn độc. Thuốc chẹn bê ta giao cảm Các thuốc chẹn bê ta giao cảm có nhiều định điều trị. Hiện có loại thuốc chẹn bê ta giao cảm đuợc sử dụng. Loại thứ có đặc điểm thuốc chẹn an pha giao cảm (bảng I) Bảng I Các loại thuốc chẹn bê ta giao cảm chủ yếu đợc sử dụng. Tên hoạt chất Tên biệt duợc Acébutolol Sectral Aténolol Ténormine Céliprolol Métoprolol Nadolol Célectol Lopressor ; Seloken Cogard Pindolol Visken Propranolol Avlocardyl Timolol Timacor Labétalol Trandate Đặc điểm lâm sàng dợc lý Tác dụng chọn lọc tim (CLT) ; Hoạt tính giống giao cảm nội ; CLT ; Dùng lần /ngày . CLT ; đối kháng bê ta CLT ; lần/ngày Không ức chế chọn lọc tim (KCLT) ; lần/ngày. KCLT ; có hoạt tính giống giao cảm nội tại. KCLT ; đuợc sử dụng ; dùng lần/ngày ; định đau thắt ngực đau đầu migraine. KCLT ; định glocom phòng tái phát sau nhồi máu tim. KCLT ; ức chế an pha bê ta. Các thuốc ức chế bê ta giao cảm đợc phân thành hai nhóm : bê ta bê ta 2. Thụ thể bê ta tập trung chủ yếu màng tế bào tim (và thận nơi mà bị kích thích làm tăng tiết rénine). Thụ thể bê ta tập trung quan khác thể (phế quản, ống tiêu hoá, số vị trí khác tim). Một số thuốc chẹn bê ta giao cảm ức chế chọn lọc thụ thể bê ta (acébutolol, métoprolol, céliprolol) ức chế chọn lọc tim nhng với liều hạ huyết áp chống đau thắt ngực thuốc không hẳn ức chế chọn lọc tim. Cho nên thuốc gây tác động bất lợi cho bệnh nhân lên hen phế quản hay tiền sử hen phế quản, bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Chuyên đề tăng huyết áp TS. Tạ Mạnh Cờng http://www.cardionet.vn Chuyên đề tăng huyết áp TS. Tạ Mạnh Cờng http://www.cardionet.vn Khái niệm hoà tan thuốc quan trọng lâm sàng. Tính tan mỡ tham gia vào chuyển hoá, thời gian tác dụng nh tác dụng phụ thuốc. Loại có tính mạnh tổ chức nhiều mỡ (ví dụ gan não). Vì vậy, sau uống thuốc, phần lớn gắn chuyển hoá dễ dàng gan. Các sản phẩm tan mỡ gắn phần lớn não. Điều giải thích tợng lần đầu qua gan thuốc tan mỡ tác dụng phụ thuốc hệ thần kinh trung ơng. Có thể suy từ bệnh nhân suy thận, nồng độ thuốc tan nớc cao bệnh nhân xơ gan nồng độ thuốc tan mỡ cao sử dụng. Một số thuốc không ức chế giao cảm bê ta. Nó kích thích hệ thống giao cảm có thành phần đối khángvới thụ thể bê ta. Những thuốc làm chậm nhịp tim không đáng kể giảm cung lợng tim không nhiều (nh loại chẹn bê ta giao cảm hoạt tính giống giao cảm nội tại). Do đó, thuốc đợc định cho bệnh nhân nhịp tim chậm bệnh nhân có cung lợng tuần hoàn thấp. Những tính chất dợc lý giúp ngời thày thuốc lựa chọn thuốc chẹn bê ta giao cảm điều trị. Nó giải thích ta thay đổi loại thuốc loại thuốc chẹn bê ta xuất tác dụng phụ thuốc phải sử dụng thuốc liều cao. Vì vậy, thuốc chẹn bê ta gây tác dụng phụ (ỉa chảy, hoảng sợ, ảo giác) nghĩa tất thuốc chẹn bê ta gây tác dụng phụ cho ngời bệnh. Ví dụ, trờng hợp xuất nhng tác dụng phụ thần kinh trung ơng, ngời ta định thuốc chẹn bê ta khác tan mỡ để tránh tác dụng phụ này. Hoặc giả sử nh xuất dấu hiệu tê lạnh đầu chi dùng thuốc chẹn bê ta không chọn lọc sử dụng loại thuốc chẹn bê ta chọn lọc làm cho bệnh nhân dung nạp tốt hơn. Cuối cùng, bệnh nhân phải sử dụng liều cao thuốc chẹn bê ta mà không ổn định đợc số huyết áp ta kiểm soát số huyết áp tốt thuốc chẹn bê ta khác, chí với liều lợng nhỏ hơn. Cơ chế xác làm hạ huyết áp thuốc chẹn bê ta cha đợc xác định. Lúc đầu ngời ta có nói đến tăng cung lợng tim tần số tim trớc điều trị nhng nghiên cứu chứng minh thuốc hạ đợc huyết áp nhng không làm giảm đáng kể cung lợng tim. Các nghiên cứu gợi ý rằng, chế huyết áp giảm liên quan đến hoạt tính rénine huyết tơng trớc điều trị. Tuy nhiên, hoạt tính rénine huyết tơng giảm sau tiêm tĩnh mạch nhng huyết áp không giảm. Nhiều giả thuyết nêu lên chế hạ áp thuốc chẹn bê ta nhng nay, cha giả thuyết đợc chấp nhận hoàn toàn. Thuốc chẹn bê ta đợc định nh thuốc điều trị (nghĩa không cần kết hợp với thuốc khác), đặc biệt với trờng hợp sau: Ngời trẻ (đó đối tợng mà hệ thống adrenergique cờng hoạt động) ; Ngời da đen ; Những bệnh nhân có triệu chứng tim mạch khác (hồi hộp đánh trống ngực, nhịp nhanh, ngoại tâm thu tăng tiết catécholamine) bệnh nhân có trạng thái thần kinh dễ bị kích thích. Những bệnh nhân bệnh lý khác phối hợp, có định dùng thuốc chẹn bê ta (đau đầu migraine, sa van hai lá). Thuốc ức chế hệ adrénergiques Có hai loại thụ thể an pha khác nhau. Thụ thể an pha ngoại vi tập trung màng tế bào trơn thành mạch, ngợc lại, thụ thể an pha tập trung màng neurone thần kinh hậu hạch. Kích thích thụ thể an pha adrénaline gây co mạch, nhng kích thích thụ thể an pha làm giảm giải phóng noradrénaline nhánh tận dây thần kinh, điều tạo nên kiểm soát ngợc âm tính. Những thụ thể an pha an pha tác động tơng ứng vào thụ thể sau trớc xi náp an pha. Prazosine (terazosine doxazosine) tác động nh thuốc chẹn an pha ngoại biên. Cũng có thụ thể an pha sau xi náp trung ơng (ở nhân ống đơn) mà kích thích làm giảm trơng lực giao cảm tim mạch máu. Điều giải thích chế tác động thuốc hạ áp trung ơng (anphaméthyldopa, clonidine, guafancine, guanabenz). ức chế an pha sau xi náp có ích bệnh nhân bị u xơ tiền liệt tuyến. Trong trờng hợp phối hợp với thuốc hạ áp khác, tác dụng hạ áp tăng cờng gây tác dụng không mong muốn (hạ huyết áp t thế, gây cản trở cho bệnh nhân hay tiểu tiện đêm). Đối với bệnh nhân này, không nên định thuốc chẹn an pha giao cảm thuốc hạ áp khác. Thuốc chẹn an pha giao cảm đợc định (nh thuốc điều trị đơn thuần) cho bệnh nhân không dùng đợc thuốc chẹn bê ta giao cảm. Thuốc đợc dùng số trờng hợp, ví dụ nh bệnh nhân da đen, đáp ứng phần với trị liệu chẹn bê ta lợi tiểu bệnh nhân điều trị đợc thuốc chẹn bê ta phối hợp với lợi tiểu. Các thuốc giãn mạch trực tiếp tác động lên tế bào trơn thành mạch- Những chất có đặc điểm giãn mạch phơng diện dợc học. Thuốc làm Chuyên đề tăng huyết áp TS. Tạ Mạnh Cờng http://www.cardionet.vn Chuyên đề tăng huyết áp TS. Tạ Mạnh Cờng http://www.cardionet.vn giãn trơn thành mạch, giảm sức cản tiểu động mạch từ làm giảm huyết áp. Đối với tuân hoàn tĩnh mạch, thuốc có khả làm giãn tĩnh mạch, giảm dòng máu tĩnh mạch trở tim làm giảm cung lợng tim dòng máu tuần hoàn bị giữ lại ngoại vi. Cả hai thành phần động mạch tĩnh mạch bị tác động dẫn đến áp lực tuần hoàn giảm xuống. Mạch máu giãn kích thích phản xạ tim mạch nh thụ thể nhận áp hoạt động bình thờng. Vì vậy, tĩnh mạch không tự giãn đủ phản xạ co mạch dòng máu tĩnh mạch trở cung lợng tim giảm xuống đợc. Sự kích thích phản xạ làm tăng tần số tim, sức co bóp tim chuyển hoá tim. Điều giải thích cho thuốc giãn mạch trực tiếp không phát huy đợc tác dụng sử dụng đơn hặc phối hợp với thuốc lợi tiểu bệnh nhân có phản xạ tim mạch bình thờng: đau thắt ngực, nhồi máu tim, tách thành động mạch chủ lan rộng suy tim bù xuất dùng thuốc giãn mạch trực tiếp bệnh nhân này. Giữ muối, nớc tăng thể tích tuần hoàn cách thức đáp ứng sinh lý khác bệnh nhân sử dụng thuốc giãn mạch trực tiếp gây liệt hệ adrenergique. áp lực mao mạch giảm, theo luật Starling tác động đến trao đổi dịch mao mạch, trợ giúp cho di chuyển dịch từ lòng mạch vào lòng mạch. Thể tích máu lòng mạch gia tăng làm nhẹ bớt số huyết áp giảm xuống tác động giãn mạch thuốc. Điều giải thích cho tợng giả dung nạp số thuốc hạ áp. Hơn nữa, áp lực tới máu cầu thận giảm gây giữ muối nớc. Hai chế xảy song song, cạnh tranh làm thể tích máu tuần hoàn tăng, số đo huyết áp dần tăng lên gần với số đo lúc đầu, thế, cần phải phối hợp với thuốc lợi tiểu để trì tác dụng thuốc hạ áp dùng. Thuốc ức chế men chuyển Angiotensine II, tác nhân gây co mạch mạnh có nguồn gốc tự nhiên, kết tác động rénine enzyme thận sản xuất ra. Rénine chuyển angiotensinogène thành décapeptide bất hoạt (angiotensine I). Angioténine I hai chuỗi peptides tận tuần hoàn phổi dới tác động men chuyển dạng angiotensine (hoặc men kinase II) thành octapeptide hoạt động (hay gọi angiotensine II). Men chuyển dạng không ngăn cản hình thành angiotensine II bất hoạt chất giãn mạch mạnh tự nhiên bradykinine. Octapeptide angiotensine II thêm chuỗi peptide để chuyển thành septapeptide, hay gọi angiotensine III. Chất đối kháng đặc hiệu lên tuyến thợng thận phần chi phối tiết aldostérone. Một số hoạt chất khác ức chế hệ thống rénine angiotensine vị trí khác nhau. Các chất ức chế hệ thống adrénergique ức chế tiết rénine thận số chất ức chế gắn kết angiotensine vào thụ thể màng tế bào trơn mạch máu. Hơn nữa, nhóm thuốc ức chế rénine, tác động đối kháng trực tiếp enzyme hệ thống tiết đợc tìm ra. Có nhiều thuốc ức chế men chuyển đợc sử dụng, nh bénazépril, captopril, cilazapril, énalapril, fosinopril, quinapril, lisinopril ramipril (tại Hoa Kỳ). Một số khác đợc nghiên cứu sử dụng nớc khác. Các thuốc ức chế men chuyển khác tính đặc hiệu, độ khả dụng sinh học, vị trí tác động thuốc lên hệ thống rénine angiotensine tổ chức. Tác dụng hạ áp chủ yếu giảm tổng hợp angiotensine II. Mặt khác, nồng độ angiotensine II hệ thống thần kinh trung ơng giảm xuống có lợng tơng tác với noradrénaline ngoại vi, neurone thần kinh hậu hạch giao cảm. Ví dụ nh angiotensine II gây kích thích giao cảm trung tâm tim mạch não làm tăng truơng lực giao cảm ngoại vi. Angiotensine II gây tăng tiết catécholamine thợng thận . Hơn nữa, làm thay đối hoạt động ống thận đóng vai trò quan trọng điều hoà lu lợng máu cầu thận. Khi lợng angiotensine II giảm xuống lợng aldostérone thợng thận tiết sản phẩm chuyển hoá bị giảm đi. Cuối cùng, công trình nghiên cứu gần chứng minh thành phần hệ thống rénine - angiotensine diện tế bào tim, mạch máu tổ chức khác. Không nghi ngờ nữa, thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensine làm giảm tổng hợp chỗ hoạt động tế bào Chính vậy, cách giảm tổng hợp angiotensine II (qua cách thức ức chế men chuyển), ngời ta hạ huyết áp qua nhiều chế, nhiên, giảm co mạch angiotensine II chế hạ áp loại thuốc này. Các thuốc ức chế men chuyển không gây kích thích phản xạ giao cảm. Tần số tim, sức co bóp tim, cung lợng tim không tăng dùng thuốc. Hơn nữa, sức cản mạch thận không giảm xuống đáng kể, kể tiểu động mạch đến tiểu động mạch đi. Vì vậy, áp lực thuỷ tĩnh cầu thận giảm cải thiện tình trạng huyết động cầu thận hạn chế phát triển tổn thơng xơ hoá cầu thận (do giảm độ lọc protéine cầu thận). Giảm tổng hợp protéine tế bào tim tác dụng khác thuốc ức chế men chuyển. Cơ chế giải thích tác dụng giảm phì đại thất trái THA tái cấu trúc tim sau Chuyên đề tăng huyết áp TS. Tạ Mạnh Cờng http://www.cardionet.vn Chuyên đề tăng huyết áp TS. Tạ Mạnh Cờng http://www.cardionet.vn nhồi máu. Thêm nữa, thuốc có khả làm giảm lợng collagène tích lũy thành tâm thất. Những nghiên cứu tiến hành với captopril bệnh nhân THA nặng kháng với thuốc hạ áp khác, bệnh nhân có biến chứng nặng thận bệnh nhân THA phụ thuộc rénine huyết tơng (THA ác tính, tổn thơng động mạch thận). Trên loại đối tợng xảy tác dụng phụ chủ yếu, giảm bạch cầu hạt protéine niệu. Về sau này, nghiên cứu tiến hành bệnh nhân THA nhẹ hơn, biến chứng hai tác dụng phụ nói xảy hơn. Các tác dụng phụ khác thuốc ức chế men chuyển ho khan, phát ban, vị giác. Tất sau ngừng thuốc không hẳn tái diễn điều trị tiếp tục, cho dù với thuốc điều trị thuốc ức chế men chuyển khác. Do ức chế men chuyển dạng angiotensine, nồng độ angiotensine II aldostérone giảm, hoạt tính rénine huyết tơng tăng nên có nguy tăng kali máu bồi phụ thêm kali (viên kali, kali chế phẩm khác thực chế độ ăn giảm muối) thuốc lợi tiểu giữ kali. Mặt khác, trờng hợp hẹp động mạch thận hai bên tổn thơng thận bệnh nhân có thận có nguy suy thận dùng thuốc ức chế men chuyển, có không kèm theo THA ác tính. Thuốc ức chế men chuyển đợc đặc biệt lu ý định trờng hợp sau : THA nặng, cần phải phối hợp với thuốc khác ; Không kiểm soát đợc hoàn toàn HA thuốc hạ áp khác ; THA phụ thuộc vào rénine huyết tơng ; Suy tim ; Các thuốc hạ áp trớc gây tác dụng phụ chuyển hoá hay tác dụng phụ khác. Các công trình nghiên cứu gần chứng minh thuốc ức chế men chuyển có tác dụng bệnh nhân THA với hoạt tính rénine huyết tơng bình thờng chí thấp. Điều giải thích tham gia hoạt động hệ thống rénine angiotensine chỗ, hệ thống rénine-angiotensine động mạch. Cuối cùng, thuốc ức chế men chuyển cải thiện đợc chức tim, giảm số lần nhập viện suy tim bệnh nhân thiếu máu tim vữa xơ động mạch vành, làm giảm biến chứng nhồi máu tim nên thuốc hay đợc định cho bệnh nhân THA có biến chứng mạch vành kèm theo. Nhũng nhận xét đợc chứng minh qua nghiên cứu SOLVD SAVE. Thuốc chẹn can xi - Tác dụng hạ áp thuốc chẹn can xi thông qua chế giảm sức cản ngoại vi toàn không tăng thể tích tuần hoàn. Cho nên không cần phối hợp với thuốc lợi tiểu điều trị. Tuy nhiên, hiệu hạ áp thuốc tăng cờng phối hợp thêm với thuốc hạ áp khác nh lợi tiểu, chẹn bê ta giao cảm ức chế men chuyển. Vérapamil thuốc nhóm này. Thuốc làm chậm nhịp tim gây giảm sức co bóp tim. Lúc đầu, thuốc đợc định trờng hợp nhịp nhanh thất. Nifédipine có nhân dihydropiridine gây phản xạ tăng nhịp tim, tăng sức co bóp tăng chuyển hoá tim. Tuy nhiên, tác dụng không nhiều với thuốc có tác dụng kéo dài. Nói chung, thuốc hạ áp loại chẹn dòng can xi không gây giữ muối nớc. Trong lý thuyết đợc đa ra, số cho thuốc gây tiết natri giãn mạch sau mao mạch. Tuy vậy, số bệnh nhân, giãn mạch sau mao mạch lại tác nhân gây tăng áp lực thuỷ tĩnh thoát dịch lòng mạch gây phù nhng cân nặng không tăng. Một số thuốc (diltiazem ; nitrendipine có lẽ vérapamil) làm tăng dòng máu qua thận nhng không tăng mức lọc cầu thận. Phân số lọc cầu thận giảm giảm áp lực thuỷ tĩnh cầu thận giãn tiểu động mạch đi. Nhiều thuốc chẹn can xi đợc đa vào sử dụng (amlodipine, clentiazem, diltiazem, félodipine, gallopamine, isradipine, nicardipine, nifédipine, nimodipine, nisoldipine, nitrendipine, vérapamil). Các thuốc khác cấu trúc hoá học, tác động tế bào sinh học, chí tác dụng lâm sàng. Ví dụ, nimodipine không làm giảm huyết áp nhng tác động chủ yếu lên mạch não. Chính vậy, thuốc đợc định cho trờng hợp chảy máu não (do vỡ phình mạch). Những điểm khác biệt giải thích ức chế thụ thể kênh can xi khác mà số chúng đợc phân lập. Hơn nữa, số thuốc ức chế thụ thể an pha adrénergique ức chế vận chuyển can xi hệ thống liên võng ty lạp thể. Những bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc chẹn can xi bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc lợi tiểu: bệnh nhân có tuổi, bệnh nhân da đen, kể bệnh nhân trẻ tuổi bệnh nhân da trắng. Những bệnh nhân mắc bệnh mạch vành không dùng đợc thuốc chẹn bê ta giao cảm thuốc chẹn bê ta giao cảm đem lại tác dụng không đầy đủ nên sử dụng phối hợp thêm với thuốc ức chế can xi. Hơn nữa, thuốc chẹn can xi tránh đợc biến chứng chuyển hoá tác dụng phụ xảy thuốc hạ áp khác, ví dụ thuốc ức chế men chuyển. Thuốc chẹn can xi dùng cho bệnh nhân bị hẹp động mạch thận hai bên bệnh nhân có thận nhng động mạch thận lại có tổn thơng. Chuyên đề tăng huyết áp TS. Tạ Mạnh Cờng http://www.cardionet.vn 10 Chuyên đề tăng huyết áp TS. Tạ Mạnh Cờng http://www.cardionet.vn Bảng Các bớc tiếp cận điều trị THA Điều trị không dùng thuốc (nhất thiết phải thực hiện) Lựa chọn trị liệu ban đầu* Đáp ứng Tăng liều Thay thuốc Đáp ứng không đầy đủ Phối hợp thuốc thứ * : Lợi tiểu, chẹn bê ta giao cảm, chẹn can xi, ức chế men chuyển ức chế an pha giao cảm ức chế an pha bê ta giao cảm. Các bớc điều trị THA từ thể nhẹ vừa thể nặng. P hác đồ điều trị THA đợc công bố với cách thức điều trị thuốc dần dần, bớc nh bậc thang. Phơng pháp điều trị nh giúp cho ngời bệnh dùng nhiều thuốc nh sử dụng liều lợng thuốc cao, hạn chế đợc tối đa tác dụng phụ thuốc. Phơng pháp cho phép giảm dần đợc số thuốc nh liều lợng thuốc trờng hợp huyết áp đợc kiểm soát tốt. Cũng cần nói thêm có khả dừng đợc hoàn toàn thuốc điều trị ngời bệnh cho dù huyết áp hoàn toàn ổn định. Một bớc tiếp cận điều trị ngời thày thuốc lựa chọn thuốc hạ áp tuỳ theo trờng hợp, tình lâm sàng. Buớc tiếp cận dựa sở ức chế đặc hiệu chế bệnh sinh có ngời bệnh mà thuốc hạ áp đáp ứng đợc. Quan điểm đợc thể nh đột phá điều trị đợc JNC khuyến cáo gần (bảng 2) Cách thức điều trị tuỳ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng đợc trình bày theo bảng 3. Ví dụ trờng hợp huyết áp không kiểm soát đợc mức độ tối u thuốc thuộc nhóm hạ áp nêu ngời thày thuốc tăng liều thuốc sử dụng liều lợng tối đa cho phép, thay thuốc khác (thuốc chẹn dòng can xi thay cho thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển thay cho thuốc chẹn bê ta giao cảm), phối hợp thêm với thuốc hạ áp khác (bảng 2). Nếu số đo huyết áp không kiểm soát đợc hoàn toàn có nhiều giải pháp giúp lựa chọn : thay thuốc, thêm thuốc tăng liều thuốc cho. Các khuyến cáo cho việc lựa chọn thuốc điều trị ban đầu tuỳ theo đặc điểm lâm sàng bệnh nhân đợc trình bày bảng 3. Tăng huyết áp thể nặng THA kháng thuốc điều trị rong thể THA nặng kháng thuốc điều trị, điều trị THA lúc đầu cần lựa chọn hai thuốc hay đợc sử dụng nhất. Có cần phải phối hợp thêm với thuốc hạ áp thứ hai. Nếu thuốc lợi tiểu thuốc chẹn bê ta giao cảm đợc định phối hợp thêm thuốc giãn mạch (nh hydralazine minoxidil), thuốc chẹn can xi thuốc ức chế men chuyển. Nếu huyết áp kiểm soát đợc nhiều giả thuyết đợc đặt ra: Có thể bệnh nhân không tuân thủ điều trị nhiều lý (giải thích cho bệnh nhân không đầy đủ, bệnh nhân không hiểu hết điều giải thích, xảy tác dụng phụ) ; Bệnh nhân kháng lại thuốc lợi tiểu thiazide, có tình trạng giữ muối nớc (suy thận) ; Có thể THA có nguyên nhân (ví dụ hẹp động mạch thận). Trong tình này, giả thuyết phải đợc kiểm chứng cách đầy đủ. Đối với trờng hợp THA cần phải điều trị cấp cứu, bảng cung cấp hớng dẫn cho việc lựa chọn thuốc điều trị phù hợp bệnh cảnh bệnh nhân. T (Các bảng xin xem tiếp trang 12 13) Tài liệu tham khảo: (Từ: Cours de formation continue en cardiologie clinique de l'adulte; No2: Hypertension. édité par American College of Cardiology, American Heart Association, American College of Physicians ACCSAP - Cảm ơn Dr. Phạm Bá An Cộng hòa Pháp cung cấp cho tài liệu nói trên). Chuyên đề tăng huyết áp TS. Tạ Mạnh Cờng http://www.cardionet.vn 11 Chuyên đề tăng huyết áp TS. Tạ Mạnh Cờng http://www.cardionet.vn Bảng - Điều trị THA: Lựa chọn theo bệnh cảnh lâm sàng Tim mạch Bệnh cảnh lâm sàng Đau thắt ngực Thuốc sử dụng Thận trọng dùng Chẹn bê ta giao cảm Chẹn can xi Thuốc giãn mạch trực tiếp Nhịp chậm/ blốc nhĩ thất/ Bệnh lý nút xoang Suy tim CCĐ tơng đối tuyệt đối Chẹn bê ta giao cảm Labétalol Vérapamil Diltiazem Chẹn bê ta giao cảm Chẹn dòng can xi Labétalol Lợi tiểu ức chế men chuyển Chẹn an pha Hydralazine Minoxidil Lợi tiểu ức chế men chuyển Bệnh tim THA có rối Chẹn bê ta giao cảm loạn nặng chức tâm Diltiazem trơng Vérapamil Tim tăng động Chẹn bê ta giao cảm Thuốc giãn mạch trực tiếp Bệnh lý động mạch chi dới Chẹn bê ta giao cảm Sau nhồi máu tim Chẹn bê ta giao cảm không Giãn mạch trực tiếp có hoạt tính giao cảm nội Thận Hẹp động mạch thận hai bên ức chế men chuyển hẹp khít động mạch thận bệnh nhân có thận. Suy thận : - Sớm (créatinine - Lợi tiểu giữ kali bồi phụ thêm kali < 2,5 mg/dl) - Lợi tiểu giữ kali, bồi phụ Tiến triển - Lợi tiểu tác động lên quai - ức chế men chuyển Hellé thêm kali. (créatinine > 2,5 mg/dl) Hen phế quản/Bệnh phối tắc nghẽn mạn tính THA cyclosporine Nifédipine Labétalol Trầm cảm Đái tháo đờng : - Type - Type - ức chế men chuyển Rối lợn chuyển hoá lipide máu Bệnh lý gan Đau đầu migraine Chẹn bê ta giao cảm Có thai : - Tiền sản giật Méthydopa Hydralazine - THA mạn tính Méthydopa Chẹn bê ta giao cảm Labétalol Vérapamil Diltiazem Đối kháng an pha - Chẹn bê ta giao cảm Réserpine Chẹn bê ta giao cảm lợi tiểu Chẹn bê ta giao cảm Lợi tiểu Labétalol Méthydopa - Chuyên đề tăng huyết áp TS. Tạ Mạnh Cờng http://www.cardionet.vn Lợi tiểu ức chế men chuyển ức chế men chuyển 12 Chuyên đề tăng huyết áp TS. Tạ Mạnh Cờng http://www.cardionet.vn Bảng - Điều trị cấp cứu THA kịch phát Bệnh cảnh lâm sàng Cấp cứu (giảm HA tới ngày tới, không cần thiết phải nhập viện hay điều trị tăng cờng) THA tiến triển ác tính, THA nặng giai đoạn cấp nhồi máu tim. Suy tim trái Sau phẫu thuật (cầu nối mạch vành) Bệnh não THA Chảy máu dới màng nhện Tăng áp kịch phát Phéocromocytome Một số hội chứng cờng tiết catécholamine : - Phụ thuộc clonidine Thức ăn chứa tyramine chất ức chế men monoamine oxydase Sản giật - Viêm cầu thận cấp có THA kịch phát (bệnh nhân thiểu niệu vô niệu) Điều trị Thận trọng Theo dõi kali máu Kiểm soát chức thận Kiểm soát triệu chứng tim mạch phản xạ Nguy hạ áp t Xem ức chế men chuyển Chẹn can xi Xem Lợi tiểu Natrinitroprussiate (TM) Theo dõi kali máu Theo dõi tỷ lệ thiocyanate Natrinitroprussiate (TM) Xem ức chế men chuyển Lợi tiểu Theo dõi kali máu Tắc ruột liệt ruột Natrinitroprussiate (TM) Trimétaphan camsylate (TM) Diazoxide (TM) Natrinitroprussiate (TM) Triméthaphan camsylate (TM) Diazoxide (TM) Natrinitroprussiate (TM) Trimétaphan camsylate (TM) Nguy giữ muối nớc Labétalol (TM) Phentolamine (TM) phối hợp với thuốc chẹn bê ta giao cảm loạn nhịp - Điều trị giống nh phéocromocytome (hoặc tiếp tục dùng clonidine trờng hợp phụ thuộc thuốc) - Guanethidine guanadrel imipramine désipramine Magné sulfate Có thể gây nôn mửa Crypténamine Nifédipine Lọc máu thận (nếu không đáp Theo dõi kali máu ứng với lợi tiểu furosémide diazoxide) ức chế men chuyển Chẹn can xi Diazoxide Labétalol Chuyên đề tăng huyết áp TS. Tạ Mạnh Cờng http://www.cardionet.vn 13 [...]... American College of Cardiology, American Heart Association, American College of Physicians ACCSAP - Cảm ơn Dr Phạm Bá An tại Cộng hòa Pháp đã cung cấp cho chúng tôi tài liệu nói trên) Chuyên đề tăng huyết áp TS Tạ Mạnh C ờng http://www.cardionet.vn 11 Chuyên đề tăng huyết áp TS Tạ Mạnh C ờng http://www.cardionet.vn Bảng 3 - Điều trị THA: Lựa chọn theo bệnh cảnh lâm sàng Tim mạch Bệnh cảnh lâm sàng Đau... Lợi tiểu Labétalol Méthydopa - Chuyên đề tăng huyết áp TS Tạ Mạnh C ờng http://www.cardionet.vn Lợi tiểu ức chế men chuyển ức chế men chuyển 12 Chuyên đề tăng huyết áp TS Tạ Mạnh C ờng http://www.cardionet.vn Bảng 4 - Điều trị cấp cứu THA kịch phát Bệnh cảnh lâm sàng Cấp cứu (giảm HA trong những giờ tới hoặc những ngày tới, không cần thiết phải nhập viện hay điều trị tăng c ờng) THA tiến triển hoặc.. .Chuyên đề tăng huyết áp TS Tạ Mạnh C ờng http://www.cardionet.vn Bảng 2 Các b ớc tiếp cận điều trị THA Điều trị không dùng thuốc (nhất thiết phải thực hiện) Lựa chọn trị liệu ban đầu* áp ứng Tăng liều Thay thuốc áp ứng không đầy đủ Phối hợp thuốc thứ 2 * : Lợi tiểu, chẹn bê ta giao cảm, chẹn can xi, ức... hợp huyết áp không kiểm soát đ ợc ở mức độ tối u bằng một trong những thuốc thuộc 5 nhóm hạ áp đã nêu thì ng ời thày thuốc có thể tăng liều thuốc sử dụng cho đến liều l ợng tối đa cho phép, hoặc thay thế bằng một thuốc khác (thuốc chẹn dòng can xi thay cho thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển thay cho thuốc chẹn bê ta giao cảm), hoặc phối hợp thêm với một thuốc hạ áp khác (bảng 2) Nếu số đo huyết áp. .. hoặc guanadrel và imipramine hoặc désipramine Magné sulfate Có thể gây nôn mửa Crypténamine Nifédipine Lọc máu ngoài thận (nếu không áp Theo dõi kali máu ứng với lợi tiểu furosémide và diazoxide) ức chế men chuyển Chẹn can xi Diazoxide Labétalol Chuyên đề tăng huyết áp TS Tạ Mạnh C ờng http://www.cardionet.vn 13 ... thuốc hạ áp khác (bảng 2) Nếu số đo huyết áp không kiểm soát đ ợc hoàn toàn thì có khá nhiều giải pháp giúp lựa chọn : thay thuốc, thêm thuốc hoặc tăng liều thuốc đã cho Các khuyến cáo cho việc lựa chọn thuốc điều trị ban đầu tuỳ theo đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân đ ợc trình bày trong bảng 3 Tăng huyết áp thể nặng hoặc THA kháng thuốc điều trị rong những thể THA nặng hoặc kháng thuốc điều trị, điều... pháp điều trị nh vậy giúp cho ng ời bệnh không phải dùng quá nhiều thuốc cũng nh không phải sử dụng liều l ợng thuốc quá cao, hạn chế đ ợc tối đa tác dụng phụ của thuốc Ph ơng pháp này cũng cho phép giảm dần đ ợc số thuốc cũng nh liều l ợng thuốc trong tr ờng hợp huyết áp đ ợc kiểm soát tốt Cũng cần nói thêm ở đây là ít khi có khả năng dừng đ ợc hoàn toàn các thuốc điều trị trên ng ời bệnh cho dù huyết. .. hay đ ợc sử dụng nhất Có khi cần phải phối hợp thêm với một thuốc hạ áp thứ hai Nếu thuốc lợi tiểu hoặc thuốc chẹn bê ta giao cảm đã đ ợc chỉ định thì có thể phối hợp thêm một thuốc giãn mạch (nh hydralazine hoặc minoxidil), một thuốc chẹn can xi hoặc một thuốc ức chế men chuyển Nếu huyết áp vẫn không thể kiểm soát đ ợc thì nhiều giả thuyết có thể đ ợc đặt ra: Có thể bệnh nhân không tuân thủ điều trị... hoàn toàn các thuốc điều trị trên ng ời bệnh cho dù huyết áp hoàn toàn ổn định Một b ớc tiếp cận mới trong điều trị là ng ời thày thuốc có thể lựa chọn những thuốc hạ áp tuỳ theo từng tr ờng hợp, từng tình huống lâm sàng Buớc tiếp cận này dựa trên cơ sở của sự ức chế đặc hiệu các cơ chế bệnh sinh có thể có trên ng ời bệnh mà các thuốc hạ áp áp ứng đ ợc Quan điểm này đ ợc thể hiện nh sự đột phá mới... máu d ới màng nhện Tăng áp kịch phát Phéocromocytome Một số hội chứng c ờng tiết catécholamine : - Phụ thuộc clonidine Thức ăn chứa tyramine và chất ức chế men monoamine oxydase Sản giật - Viêm cầu thận cấp có cơn THA kịch phát (bệnh nhân thiểu niệu hoặc vô niệu) Điều trị Thận trọng Theo dõi kali máu Kiểm soát chức năng thận Kiểm soát các triệu chứng tim mạch do phản xạ Nguy cơ hạ áp t thế Xem trên