bài giảng suy tim y 6

Định nghĩa: Suy tim là một hội chứng lâm sàng do cơ tim không có khả năng đáp ứng được cung lượng máu để duy trì chuyển hoá theo nhu cầu hoạt động của cơ thể.. Theo Tổ chức Tim mạch châ

SUY TIM

Đối tượng: Y6

Mục tiêu:

1 Kể tên các nguyên nhân gây suy tim

2 Nêu được đặc điểm giỉa phẫu bệnh và sinh lý bệnh của suy tim

2 Chẩn đoán được suy tim và đánh giá mức độ nặng

3 Trình bày được nguyên tắc điều trị suy tim cách sử dụng được một số thuốc trong suy tim

4 Nêu được hướng sử trí trong suy tim cấp

1 Định nghĩa:

Suy tim là một hội chứng lâm sàng do cơ tim không có khả năng đáp ứng được cung lượng máu để duy trì chuyển hoá theo nhu cầu hoạt động của cơ thể

Theo Tổ chức Tim mạch châu Âu (1995) tiêu chuẩn xác định suy tim khi có triệu chứng cơ năng suy tim (khi nghỉ hay khi gắng sức) và bằng chứng khách quan của rối loạn chức năng cơ tim (khi nghỉ) và đáp ứng với điều trị suy tim ( trong trường hợp có nghi ngờ chẩn đoán)

2 Nguyên nhân của suy tim

2.1 Dị tật tim bẩm sinh:

Thông liên thất, còn ống động mạch,

Thông sàn nhĩ - thất, chuyển gốc động mạch, thân chung động mạch,

Hẹp van, eo động mạch chủ

Tĩnh mạch phổi đổ về bất thường

2.2 Các bệnh cơ tim (mắc phải hoặc bẩm sinh)

Bệnh cơ tim do chuyển hoá: bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim hạn chế, Viêm cơ tim do nhiễm trùng: thương hàn, virus,

2.3 Bệnh tim mắc phải

2.3.1 Bệnh van tim do thấp

Bệnh van 2 lá: hở van 2 lá, hẹp van 2 lá, hở hẹp van 2 lá

Bệnh van động mạch chủ: hở van ĐM chủ

2.3.2 Viêm màng ngoài tim co thắt, tràn dịch màng ngoài tim

2.3.3 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

2.4 Rối loạn dẫn truyền:

Cơn nhịp nhanh tất, trên thất

Rung nhĩ

Bloc nhĩ thất cấp 3: đặc biệt khi nhịp tim < 50 lần/ phút

2.5 Do các bệnh khác:

Các bệnh thận gây tăng huyết áp

Bệnh nội tiết: cường giáp, tăng huyết áp do u tuỷ thượng thận, tiểu đường

Thiếu máu

Thiếu dinh dưỡng: thiếu vitamin B1, thiếu Carnitine, Selenium,

U trung thất chèn ép

3 Giải phẫu và Sinh lý bệnh

Trong suy tim, lúc đầu tâm thất giãn, sau đó thành cơ thất dày lan toả Điều này làm tăng nhu cầu sử dụng oxy cơ tim, do đó góp phần rối loạn thêm chức năng cơ tim Khi cơ tim phì đại, kết hợp giãn buồng thất sẽ làm xuất hiện ngựa phi giữa tâm trương Đồng thời giãn buồng tim sẽ gây nên hở van 2 lá và 3 lá do giãn vòng van

Tâm nhĩ lúc đầu cũng giãn, sau đó phì đại do tăng áp lực buồng nhĩ hay cản trở dòng máu

từ nhĩ xuống thất Lúc này trên lâm sàng xuất hiện ngựa phi tiền tâm thu

Tĩnh mạch phổi: mạch máu giãn căng, tăng lượng dịch gian bào > tăng áp lực mao mạch phổi, kết hợp nhu cầu oxy của cơ thể tăng gây xuất hiện khó thở , trẻ phải gắng sức, ran ở phổi Cuối cùng, dịch ứ đọng khoảng gian bào nhiều, áp lực mao mạch phổi tăng quá cao > phù phổi

Tĩnh mạch hệ thống: áp lực nhĩ phải tăng, tăng thể tích máu ứ đọng ở tĩnh mạch hệ thống

> gan to, tăng áp lực tĩnh mạch cổ Vì mạch máu trẻ em đàn hồi tốt nên một số trường hợp thấy gan to mà không tăng áp lực tĩnh mạch

Chức năng huyết động của tim thể hiện bằng chỉ số tim: lưu lượng tim tính bằng

lít/phút/m-2 Chức năng này phụ thuộc:

- Tiền gánh: phụ thuộc khối lượng máu trở về thất, thể hiện bằng áp lực và thể tích máu cuối tâm trương

- Hậu gánh: phụ thuộc vào sức cản khi tâm thất thu, đặc biệt sức cản ngoại vi

- Sức co bóp của cơ tim

- Tần số tim

Suy tim làm giảm khả năng nhận máu về tim và / hoặc giảm khả năng tống máu khỏi buồng tim Phần lớn các trường hợp suy tim đều có biểu hiện suy cả chức năng tâm thu và tâm trương Khi có suy tim cơ thể bù trừ bằng cách:

- Tăng hoạt hệ thần kinh giao cảm: tăng tiết catecholamine do đó nhịp tim tăng, sức co bóp của cơ tim tăng

- Kích hoạt hệ thống Renin - Angiotensin - Aldosterone ở thận > co động mạch thận (tăng hậu gánh), giữ muối và nước (tăng tiền gánh và hậu gánh)

- Kích thích bài tiết Arginine Vasopressin (ADH) > giữ nước và co mạch mạnh

- Tăng nồng độ yếu tố lợi niệu từ nhĩ (Atrial Natriuretic Peptides) trong máu > tăng bài tiết Natri

4 Triệu chứng lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của suy tim phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân, nguyên nhân gây suy tim và suy tim cấp hay từ từ và suy tim trái, phải hay suy tim toàn bộ ở trẻ em suy tim trái có thể

đơn thuần hay suy tim toàn bộ, ít gặp suy tim phải đơn thuần Nếu suy tim trái đơn thuần sẽ không

có biểu hiện ứ máu mạch hệ thống

4.1.Triệu chứng chung

Suy tim nói chung gây nên 2 nhóm triệu chứng chính: cung lượng tim thấp và ứ huyết Triệu chứng của cung lượng tim thấp:

- Mệt mỏi, chậm chạp, ăn uống kém Nếu suy tim kéo dài trẻ chậm lớn, còi cọc Trẻ cảm thấy yếu không hoạt động được

- Biểu hiện của giảm tưới máu ngoại vi: tay chân lạnh, ẩm, có thể tím

- Số lượng nước tiểu giảm do giảm lượng máu đến thận

- Nếu suy tim nặng: chậm chạp, lẫn lộn do giảm tưới máu não

- Cuối cùng có thể sốc

Triệu chứng ứ huyết:

- ứ huyết phổi: thở nhanh, thở rít, phổi có ran

khó thở ít hay nhiều mức độ tuỳ thuộc mức độ suy tim

ho, khạc ra máu

Có thể biểu hiện cơn hen tim hoặc phù phổi cấp nếu suy tim cấp hoặc suy tim nặng đột ngột trên bệnh nhân đang suy tim

- ứ huyết mạch hệ thống (đại tuần hoàn): phù nơi thấp

gan to, ấn tức, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan - tĩnh mạch cổ (+)

tràn dịch màng phổi, màng tim

Các triệu chứng khác:

- Nhịp tim nhanh, ngựa phi Khi suy tim nặng, kéo dài nhịp có thể chậm, loạn nhịp

- Mạch yếu, độ nẩy không đều, mạch nghịch thường

- Tim to, diện tim đập rộng

- Huyết áp tâm thu giảm, huyết áp tâm trương tăng nhẹ > suy tim nặng huyết áp kẹt

4.2 Triệu chứng suy tim cấp

Xảy ra đột ngột Thường sau các nguyên nhân: thiếu Vitamine B1, cơn nhịp nhanh trên thất

ở trẻ bú mẹ, viêm cơ tim do nhiễm khuẩn, cao huyết áp do các bệnh về thận, nội tiết,

- Toàn trạng nặng nề: mệt, da tái, lờ đờ hoặc vật vã, chi lạnh và ẩm

- Suy hô hấp: khó thở nhanh, thở rên, rút lõm lồng ngực ở trẻ nhỏ, tím,

- Tim: tim to, nhịp nhanh, ngựa phi, tiếng tim mờ,

- Gan to, ấn tức, tĩnh mạch cổ nổi rõ

- Đái ít hoặc vô niệu Phù rõ hoặc kín đáo

4.3 Triệu chứng suy tim ở trẻ nhỏ và sơ sinh

Biểu hiện lâm sàng của tim ở trẻ nhỏ và sơ sinh khác với trẻ lớn Trẻ thường kích thích quấy khóc hoặc lờ đờ Trẻ không chịu bú, thở nhanh, ra nhiều mồ hôi Trẻ nhỏ thường bị phù mặt nhiều hơn là phù chân Trẻ hay có kèm nhiễm trùng phổi, không lên cân hoặc lên cân quá chậm

4.4 Phân độ suy tim

4.5.1 Phân độ suy tim dựa vào các triệu chứng thực thể:

Độ 1: có bệnh tim, không khó thở hoặc khó thở khi gắng sức nhiều

gan không to

số lượng nước tiểu bình thường

Độ 2: khó thở khi gắng sức vừa, hết khi nghỉ

gan mấp mé bờ sườn hoặc to < 2cm dưới bờ sườn, ấn tức

số lượng nước tiểu chưa bị ảnh hưởng nhiều

Độ 3: khó thở khi hoạt động, nghỉ có giảm

gan to dưới bờ sườn 2 đến 4 cm

số lượng nước tiểu giảm

đáp ứng với điều trị suy tim

Độ 4: Khó thở liên tục

gan to, chắc, ít thay đổi sau khi điều trị

tiểu ít

4.5.2 Đánh giá suy tim theo chỉ số suy tim NYU (NYU PHFI)

Điểm Dấu hiệu và triệu chứng

+ 2 Chức năng thất bất thường trên siêu âm hoặc ngựa phi + 2 Phù, tràn dịch màng phổi, cổ chướng do suy tim + 2 Chậm lớn hoặc suy kiệt

+ 1 Tim to trên Xquang hoặc trên lâm sàng + 1 Giảm hoạt động thể lực hoặc thời gian bú kéo dài + 2 Giảm tưới máu trên lâm sàng

+ 1 Phù phổi trên Xquang hoặc khi khám lâm sàng + 2 Nhịp nhanh xoang khi nghỉ ngơi

+ 2 Rút lõm lồng ngực + 1 Gan to < 4 cm dưới bờ sườn + 2 Gan > 4 cm dưới bờ sườn + 1 Thở nhanh hoặc khó thở mức độ trung bình nhẹ + 2 Thở nhanh hoặc khó thở mức độ trung bình nặng

Thuốc

+ 1 Digoxin + 1 Lợi tiểu liều nhẹ hoặc trung bình + 2 Lợ tiểu liều cao hoặc hai loại lợi tiểu + 1 Giãn mạch ức chế men chuyển hoặc ức chế receptor

Angiotensin hoặcloại khác + 1 Chẹn õ giao cảm

+ 2 Phải sử dụng thuốc chống đông (không có van nhân tạo) + 2 Thuốc chống loạn nhịp hoặc máy phá rung

Sinh lí + 2 Một thất

4.5.3 Phân độ suy tim theo NYHA (ít giá trị)

Độ 1: có bệnh tim nhưng không bị hạn chế trong vận động Hoạt động thể lực thông thường không gây mệt, hồi hộp, khó thở

Độ 2: có giới hạn vận động nhẹ Hoạt động thể lực thông thường có triệu chứng mệt, khó thở nhưng hoàn toàn hết khi bệnh nhân được nghỉ ngơi

Độ 3: vận động thể lực nhẹ cũng gây nên mệt, khó thở Khi nghỉ ngơi bệnh nhân khoẻ

Độ 4: Triệu chứng cơ năng của tim xảy ra ngay cả khi nghỉ Vận động dù nhẹ các triệu chứng này gia tăng

5 Xét nghiệm

5.1 Xquang

- Bóng tim to, tỷ lệ tim / ngực >50% với trẻ trên 2 tuổi và > 55% đối với trẻ dưới 2 tuổi Khi chiếu: tim đập yếu

- Thay đổi hình dáng các cung tim tuỳ thuộc vào bệnh tim

- Phổi ứ huyết

5.2 Điện tâm đồ

Điện tâm đồ không có giá trị chẩn đoán suy tim nhưng giúp chẩn đoán nguyên nhân, cơ chế suy tim

5.3 Siêu âm tim

- Rối loạn chức năng tâm thu của tim: giảm phân suất tống máu, co ngắn sợi cơ, giảm chỉ

số tim,

- Rối loạn chức năng tâm trương:

- áp lực động mạch phổi tăng

- Xác định bệnh tim, tìm nguyên nhân gây suy tim

5.4 Khí máu:

Thay đổi trong trường hợp suy tim nặng: độ bão hoà oxy máu động mạch giảm, toan chuyển hoá

6 Điều trị

Suy tim là tình trạng bệnh lý nặng, đòi hỏi điều trị cấp cứu

Nguyên tắc điều trị: điều trị triệu chứng suy tim

điều trị nguyên nhân

loại bỏ các yếu tố làm nặng suy tim

6.1 Điều trị suy tim

6.1.1 Cải thiện chức năng co bóp của tim

- Digitalis: tăng sức co bóp của tim thông qua ức chế men Na-K ATPase ở tế bào Digitalis

có hiệu quả khi suy tim loạn nhịp nhĩ (rung nhĩ, cuồng nhĩ) hoặc suy chức năng tâm thu có kèm giãn buồng tim trái

Liều Digoxin: Cách 1: Tấn công: trẻ <2 tuổi : 0,06- 0,08 mg/ kg/ 24 giờ

trẻ >2 tuổi : 0,04- 0,06 mg/ kg/ 24 giờ

lần 1 : 1/2 liều, lần 2 và lần 3: mỗi lần 1/4liều Các liều cách nhau 8 giờ Liều tiêm bằng 2/3 liều uống

Duy trì: bằng 1/5 -1/ 4 liều tấn công Liều duy trì đầu tiên dùng sau liều tấn công 12 giờ

Cách 2: Liều cố định: trẻ <2 tuổi : 0,015- 0,02 mg/ kg/ 24 giờ trẻ >2 tuổi : 0,01- 0,015 mg/ kg/ 24 giờ

- Các thuốc tăng co bóp khác:

Thuốc có hoạt tính giống giao cảm: thường dùng khi suy tim nặng, có hiệu quả trong điều

trị suy tim cấp hơn là suy tim mãn Hoạt tính do kích thích thụ thể  cơ tim

Dopamin

Dobutamin

Levodopa

ức chế men Phosphodiesterase: tăng co bóp tim và giãn mạch nhờ tăng nồng độ men AMP

vòng nội bào

Thuốc: Amrinone (hiệu quả huyết động tương tự Dobutamine), Milrrinone, Enoximone

- Đặt máy tạo nhịp trong trường hợp có rối loạn dẫn truyền

6.1.2 Giảm hậu gánh và tiền gánh:

6.1.2.1 Thuốc giãn mạch

Khi suy tim cơ thể bù trừ lại hiện tượng giảm cung lượng tim bằng cách co động mạch (tăng hậu gánh) và co tĩnh mạch (tăng tiền gánh) Hiện tượng này cùng với sức co bóp của tim giảm lại càng làm giảm cung lượng tim Do đó cần sử dụng thuốc giãn mạch trong điều trị suy tim

Nitroglycerin: giãn tĩnh mạch nhiều hơn giãn động mạch

Sodium Nitroprusside.: giãn động mạch nhiều hơn

ức chế men chuyển: giãn động mạch tương đương tĩnh mạch Là thuốc hàng đầu trong điều

trị suy tim Các thuốc này làm giảm áp lực đổ đầy thất và sức cản ngoại vi do đó làm gia tăng cung

lượng tim mà không làm thay đổi huyết áp hoặc tần số tim lưu ý tác dụng phụ làm giảm bạch cầu, tăng Kali máu

Captopril: 0,5 - 5 mg/kg/ngày chia 3 4 lần hoặc Enalapril: 2 lần/ ngày

Hydralazine: giãn động mạch

6.1.2.2 Lợi tiểu:

- Lasix :thuốc lợi tiểu vòng, tác động lên quai Henlé Tác dụng lợi tiểu mạnh Gây hạ Kali Liều 1-2 mg/ kg Uống hoăch tiêm tĩnh mạch

- Thiazides (hypothiazide): lợi tiểu vừa, tác động lên ống lượn xa Gây hạ Kali, tăng Calci

- Spironolactone: lợi tiểu nhẹ, tác động lên ống lượn xa và ống góp Giữ Kali Hay dùng phối hợp với nhóm khác trong điều trị suy tim lâu dài làm giảm tác dụng hạ Kali

Liều 2-3 mg/kg/ ngày chia 2 - 3 lần

6.1.2.3 Chế độ ăn ít muối, hạn chế nước trong trường hợp suy tim nặng

6.1.3.Điều trị hỗ trợ khác

Đảm bảo thông khí: nằm đầu cao, thở oxy khi khó thở nặng Nếu cần thiết hô hấp hỗ trợ Nghỉ ngơi yên tĩnh

Chế độ ăn đủ dinh dưỡng, loãng, giàu Kali

Tránh bị lạnh, lo lắng, sợ hãi làm tăng nhu cầu sử dụng oxy

Chống nhiễm khuẩn bồi phụ

6.2 Điều trị nguyên nhân

- Điều trị ngoại khoa các bệnh tim bẩm sinh, các bệnh van tim do thấp,

- Điều trị nội khoa: Vitamine B1, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, cường giáp, thiếu máu,

6.3 Loại trừ các yếu tố làm nặng suy tim:

- Nhiễm trùng

- Thuốc: ức chế , kháng viêm không steroid ứcchế calci, một số thuốc chống ung thư,

6.4 Điều trị suy tim cấp

- Tìm và điều trị nguyên nhân gây suy tim cấp có vai trò rất quan trọng trong điều trị suy tim cấp: bổ xung Vitamine B1, thuốc chống cường giáp,

- Oxy, hô hấp hỗ trợ

- Thuốc:

Thuốc tăng cường co bóp cơ tim: xử dụng các amine vận mạch hoặc Digoxin tiêm tĩnh mạch liều tấn công và sau đó duy trì

Thuốc giãn mạch tác dụng nhanh: Nitroprussid Natri, Hydralazine)

Thuốc lợi niệu mạnh: Lasix

An thần nếu cần thiết

- Chăm sóc:

Đảm bảo dinh dưỡng cần thiết, nếu trẻ không ăn được: ăn sonde

Chống rối loạn điện giải.