bài giảng suy tim y 6

SUY TIM Đối tượng: Y6 Mục tiêu: 1. Kể tên nguyên nhân gây suy tim. 2. Nêu đặc điểm giỉa phẫu bệnh sinh lý bệnh suy tim. 2. Chẩn đoán suy tim đánh giá mức độ nặng. 3. Trình bày nguyên tắc điều trị suy tim cách sử dụng số thuốc suy tim. 4. Nêu hướng sử trí suy tim cấp. 1. Định nghĩa: Suy tim hội chứng lâm sàng tim khả đáp ứng cung lượng máu để trì chuyển hoá theo nhu cầu hoạt động thể. Theo Tổ chức Tim mạch châu Âu (1995) tiêu chuẩn xác định suy tim có triệu chứng suy tim (khi nghỉ hay gắng sức) chứng khách quan rối loạn chức tim (khi nghỉ) đáp ứng với điều trị suy tim ( trường hợp có nghi ngờ chẩn đoán) 2. Nguyên nhân suy tim 2.1. Dị tật tim bẩm sinh: Thông liên thất, ống động mạch, Thông sàn nhĩ - thất, chuyển gốc động mạch, thân chung động mạch, Hẹp van, eo động mạch chủ Tĩnh mạch phổi đổ bất thường. 2.2. Các bệnh tim (mắc phải bẩm sinh) Bệnh tim chuyển hoá: bệnh tim giãn, bệnh tim phì đại, bệnh tim hạn chế, . Viêm tim nhiễm trùng: thương hàn, virus, . 2.3. Bệnh tim mắc phải 2.3.1. Bệnh van tim thấp Bệnh van lá: hở van lá, hẹp van lá, hở hẹp van lá. Bệnh van động mạch chủ: hở van ĐM chủ. 2.3.2. Viêm màng tim co thắt, tràn dịch màng tim. 2.3.3. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. 2.4. Rối loạn dẫn truyền: Cơn nhịp nhanh tất, thất. Rung nhĩ Bloc nhĩ thất cấp 3: đặc biệt nhịp tim < 50 lần/ phút. 2.5. Do bệnh khác: Các bệnh thận gây tăng huyết áp. Bệnh nội tiết: cường giáp, tăng huyết áp u tuỷ thượng thận, tiểu đường. Thiếu máu. Thiếu dinh dưỡng: thiếu vitamin B1, thiếu Carnitine, Selenium, . U trung thất chèn ép. 3. Giải phẫu Sinh lý bệnh Trong suy tim, lúc đầu tâm thất giãn, sau thành thất dày lan toả. Điều làm tăng nhu cầu sử dụng oxy tim, góp phần rối loạn thêm chức tim. Khi tim phì đại, kết hợp giãn buồng thất làm xuất ngựa phi tâm trương. Đồng thời giãn buồng tim gây nên hở van giãn vòng van. Tâm nhĩ lúc đầu giãn, sau phì đại tăng áp lực buồng nhĩ hay cản trở dòng máu từ nhĩ xuống thất. Lúc lâm sàng xuất ngựa phi tiền tâm thu. Tĩnh mạch phổi: mạch máu giãn căng, tăng lượng dịch gian bào --> tăng áp lực mao mạch phổi, kết hợp nhu cầu oxy thể tăng gây xuất khó thở , trẻ phải gắng sức, ran phổi. Cuối cùng, dịch ứ đọng khoảng gian bào nhiều, áp lực mao mạch phổi tăng cao --> phù phổi. Tĩnh mạch hệ thống: áp lực nhĩ phải tăng, tăng thể tích máu ứ đọng tĩnh mạch hệ thống --> gan to, tăng áp lực tĩnh mạch cổ. Vì mạch máu trẻ em đàn hồi tốt nên số trường hợp thấy gan to mà không tăng áp lực tĩnh mạch. Chức huyết động tim thể số tim: lưu lượng tim tính lít/phút/m 2. Chức phụ thuộc: - Tiền gánh: phụ thuộc khối lượng máu trở thất, thể áp lực thể tích máu cuối tâm trương. - Hậu gánh: phụ thuộc vào sức cản tâm thất thu, đặc biệt sức cản ngoại vi. - Sức co bóp tim. - Tần số tim. Suy tim làm giảm khả nhận máu tim / giảm khả tống máu khỏi buồng tim. Phần lớn trường hợp suy tim có biểu suy chức tâm thu tâm trương. Khi có suy tim thể bù trừ cách: - Tăng hoạt hệ thần kinh giao cảm: tăng tiết catecholamine nhịp tim tăng, sức co bóp tim tăng. - Kích hoạt hệ thống Renin - Angiotensin - Aldosterone thận --> co động mạch thận (tăng hậu gánh), giữ muối nước (tăng tiền gánh hậu gánh). - Kích thích tiết Arginine Vasopressin (ADH) --> giữ nước co mạch mạnh. - Tăng nồng độ yếu tố lợi niệu từ nhĩ (Atrial Natriuretic Peptides) máu --> tăng tiết Natri. 4. Triệu chứng lâm sàng Biểu lâm sàng suy tim phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, nguyên nhân gây suy tim suy tim cấp hay từ từ suy tim trái, phải hay suy tim toàn bộ. trẻ em suy tim trái đơn hay suy tim toàn bộ, gặp suy tim phải đơn thuần. Nếu suy tim trái đơn biểu ứ máu mạch hệ thống. 4.1.Triệu chứng chung Suy tim nói chung gây nên nhóm triệu chứng chính: cung lượng tim thấp ứ huyết. Triệu chứng cung lượng tim thấp: - Mệt mỏi, chậm chạp, ăn uống kém. Nếu suy tim kéo dài trẻ chậm lớn, còi cọc. Trẻ cảm thấy yếu không hoạt động được. - Biểu giảm tưới máu ngoại vi: tay chân lạnh, ẩm, tím. - Số lượng nước tiểu giảm giảm lượng máu đến thận. - Nếu suy tim nặng: chậm chạp, lẫn lộn giảm tưới máu não. - Cuối sốc. Triệu chứng ứ huyết: - ứ huyết phổi: thở nhanh, thở rít, phổi có ran. khó thở hay nhiều mức độ tuỳ thuộc mức độ suy tim. ho, khạc máu. Có thể biểu hen tim phù phổi cấp suy tim cấp suy tim nặng đột ngột bệnh nhân suy tim. - ứ huyết mạch hệ thống (đại tuần hoàn): phù nơi thấp. gan to, ấn tức, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+). tràn dịch màng phổi, màng tim. Các triệu chứng khác: - Nhịp tim nhanh, ngựa phi. Khi suy tim nặng, kéo dài nhịp chậm, loạn nhịp. - Mạch yếu, độ nẩy không đều, mạch nghịch thường. - Tim to, diện tim đập rộng. - Huyết áp tâm thu giảm, huyết áp tâm trương tăng nhẹ --> suy tim nặng huyết áp kẹt. 4.2. Triệu chứng suy tim cấp Xảy đột ngột. Thường sau nguyên nhân: thiếu Vitamine B1, nhịp nhanh thất trẻ bú mẹ, viêm tim nhiễm khuẩn, cao huyết áp bệnh thận, nội tiết, . - Toàn trạng nặng nề: mệt, da tái, lờ đờ vật vã, chi lạnh ẩm - Suy hô hấp: khó thở nhanh, thở rên, rút lõm lồng ngực trẻ nhỏ, tím, . - Tim: tim to, nhịp nhanh, ngựa phi, tiếng tim mờ, . - Gan to, ấn tức, tĩnh mạch cổ rõ. - Đái vô niệu. Phù rõ kín đáo 4.3. Triệu chứng suy tim trẻ nhỏ sơ sinh Biểu lâm sàng tim trẻ nhỏ sơ sinh khác với trẻ lớn. Trẻ thường kích thích quấy khóc lờ đờ. Trẻ không chịu bú, thở nhanh, nhiều mồ hôi. Trẻ nhỏ thường bị phù mặt nhiều phù chân. Trẻ hay có kèm nhiễm trùng phổi, không lên cân lên cân chậm. 4.4. Phân độ suy tim 4.5.1. Phân độ suy tim dựa vào triệu chứng thực thể: Độ 1: có bệnh tim, không khó thở khó thở gắng sức nhiều. gan không to số lượng nước tiểu bình thường. Độ 2: khó thở gắng sức vừa, hết nghỉ. gan mấp mé bờ sườn to < 2cm bờ sườn, ấn tức. số lượng nước tiểu chưa bị ảnh hưởng nhiều. Độ 3: khó thở hoạt động, nghỉ có giảm. gan to bờ sườn đến cm. số lượng nước tiểu giảm. đáp ứng với điều trị suy tim. Độ 4: Khó thở liên tục. gan to, chắc, thay đổi sau điều trị. tiểu ít. 4.5.2. Đánh giá suy tim theo số suy tim NYU (NYU PHFI) Điểm Dấu hiệu triệu chứng +2 Chức thất bất thường siêu âm ngựa phi +2 Phù, tràn dịch màng phổi, cổ chướng suy tim +2 Chậm lớn suy kiệt +1 Tim to Xquang lâm sàng +1 Giảm hoạt động thể lực thời gian bú kéo dài +2 Giảm tưới máu lâm sàng +1 Phù phổi Xquang khám lâm sàng +2 Nhịp nhanh xoang nghỉ ngơi +2 Rút lõm lồng ngực +1 Gan to < cm bờ sườn +2 Gan > cm bờ sườn +1 Thở nhanh khó thở mức độ trung bình nhẹ +2 Thở nhanh khó thở mức độ trung bình nặng Thuốc +1 Digoxin +1 Lợi tiểu liều nhẹ trung bình +2 Lợ tiểu liều cao hai loại lợi tiểu +1 Giãn mạch ức chế men chuyển ức chế receptor Angiotensin hoặcloại khác +1 Chẹn õ giao cảm +2 Phải sử dụng thuốc chống đông (không có van nhân tạo) +2 Thuốc chống loạn nhịp máy phá rung Sinh lí +2 Một thất 4.5.3. Phân độ suy tim theo NYHA (ít giá trị) Độ 1: có bệnh tim không bị hạn chế vận động. Hoạt động thể lực thông thường không gây mệt, hồi hộp, khó thở. Độ 2: có giới hạn vận động nhẹ. Hoạt động thể lực thông thường có triệu chứng mệt, khó thở hoàn toàn hết bệnh nhân nghỉ ngơi. Độ 3: vận động thể lực nhẹ gây nên mệt, khó thở. Khi nghỉ ngơi bệnh nhân khoẻ. Độ 4: Triệu chứng tim xảy nghỉ. Vận động dù nhẹ triệu chứng gia tăng. 5. Xét nghiệm 5.1. Xquang - Bóng tim to, tỷ lệ tim / ngực >50% với trẻ tuổi > 55% trẻ tuổi. Khi chiếu: tim đập yếu. - Thay đổi hình dáng cung tim tuỳ thuộc vào bệnh tim. - Phổi ứ huyết. 5.2. Điện tâm đồ Điện tâm đồ giá trị chẩn đoán suy tim giúp chẩn đoán nguyên nhân, chế suy tim. 5.3. Siêu âm tim - Rối loạn chức tâm thu tim: giảm phân suất tống máu, co ngắn sợi cơ, giảm số tim, . - Rối loạn chức tâm trương: - áp lực động mạch phổi tăng. - Xác định bệnh tim, tìm nguyên nhân gây suy tim. 5.4. Khí máu: Thay đổi trường hợp suy tim nặng: độ bão hoà oxy máu động mạch giảm, toan chuyển hoá. 6. Điều trị Suy tim tình trạng bệnh lý nặng, đòi hỏi điều trị cấp cứu. Nguyên tắc điều trị: điều trị triệu chứng suy tim điều trị nguyên nhân. loại bỏ yếu tố làm nặng suy tim. 6.1. Điều trị suy tim 6.1.1. Cải thiện chức co bóp tim - Digitalis: tăng sức co bóp tim thông qua ức chế men Na-K ATPase tế bào. Digitalis có hiệu suy tim loạn nhịp nhĩ (rung nhĩ, cuồng nhĩ) suy chức tâm thu có kèm giãn buồng tim trái. Liều Digoxin: Cách 1: Tấn công: trẻ 2 tuổi : 0,04- 0,06 mg/ kg/ 24 lần : 1/2 liều, lần lần 3: lần 1/4liều. Các liều cách giờ. Liều tiêm 2/3 liều uống. Duy trì: 1/5 -1/ liều công. Liều trì dùng sau liều công 12 giờ. Cách 2: Liều cố định: trẻ 2 tuổi : 0,01- 0,015 mg/ kg/ 24 - Các thuốc tăng co bóp khác: Thuốc có hoạt tính giống giao cảm: thường dùng suy tim nặng, có hiệu điều trị suy tim cấp suy tim mãn. Hoạt tính kích thích thụ thể β tim. Dopamin. Dobutamin. Levodopa. ức chế men Phosphodiesterase: tăng co bóp tim giãn mạch nhờ tăng nồng độ men AMP vòng nội bào. Thuốc: Amrinone (hiệu huyết động tương tự Dobutamine), Milrrinone, Enoximone. - Đặt máy tạo nhịp trường hợp có rối loạn dẫn truyền. 6.1.2. Giảm hậu gánh tiền gánh: 6.1.2.1. Thuốc giãn mạch. Khi suy tim thể bù trừ lại tượng giảm cung lượng tim cách co động mạch (tăng hậu gánh) co tĩnh mạch (tăng tiền gánh). Hiện tượng với sức co bóp tim giảm lại làm giảm cung lượng tim. Do cần sử dụng thuốc giãn mạch điều trị suy tim. Nitroglycerin: giãn tĩnh mạch nhiều giãn động mạch. Sodium Nitroprusside.: giãn động mạch nhiều hơn. ức chế men chuyển: giãn động mạch tương đương tĩnh mạch. Là thuốc hàng đầu điều trị suy tim. Các thuốc làm giảm áp lực đổ đầy thất sức cản ngoại vi làm gia tăng cung lượng tim mà không làm thay đổi huyết áp tần số tim. lưu ý tác dụng phụ làm giảm bạch cầu, tăng Kali máu. Captopril: 0,5 - mg/kg/ngày chia lần Enalapril: lần/ ngày. Hydralazine: giãn động mạch. 6.1.2.2. Lợi tiểu: - Lasix :thuốc lợi tiểu vòng, tác động lên quai Henlé. Tác dụng lợi tiểu mạnh. Gây hạ Kali. Liều 1-2 mg/ kg. Uống hoăch tiêm tĩnh mạch. - Thiazides (hypothiazide): lợi tiểu vừa, tác động lên ống lượn xa. Gây hạ Kali, tăng Calci. - Spironolactone: lợi tiểu nhẹ, tác động lên ống lượn xa ống góp. Giữ Kali. Hay dùng phối hợp với nhóm khác điều trị suy tim lâu dài làm giảm tác dụng hạ Kali. Liều 2-3 mg/kg/ ngày chia - lần. 6.1.2.3. Chế độ ăn muối, hạn chế nước trường hợp suy tim nặng. 6.1.3.Điều trị hỗ trợ khác Đảm bảo thông khí: nằm đầu cao, thở oxy khó thở nặng. Nếu cần thiết hô hấp hỗ trợ. Nghỉ ngơi yên tĩnh. Chế độ ăn đủ dinh dưỡng, loãng, giàu Kali. Tránh bị lạnh, lo lắng, sợ hãi làm tăng nhu cầu sử dụng oxy. Chống nhiễm khuẩn bồi phụ. 6.2. Điều trị nguyên nhân - Điều trị ngoại khoa bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim thấp, . - Điều trị nội khoa: Vitamine B1, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, cường giáp, thiếu máu, 6.3. Loại trừ yếu tố làm nặng suy tim: - Nhiễm trùng. - Thuốc: ức chế β, kháng viêm không steroid ứcchế calci, số thuốc chống ung thư, 6.4. Điều trị suy tim cấp - Tìm điều trị nguyên nhân gây suy tim cấp có vai trò quan trọng điều trị suy tim cấp: bổ xung Vitamine B1, thuốc chống cường giáp, . - Oxy, hô hấp hỗ trợ. - Thuốc: Thuốc tăng cường co bóp tim: xử dụng amine vận mạch Digoxin tiêm tĩnh mạch liều công sau trì. Thuốc giãn mạch tác dụng nhanh: Nitroprussid Natri, Hydralazine) Thuốc lợi niệu mạnh: Lasix. An thần cần thiết. - Chăm sóc: Đảm bảo dinh dưỡng cần thiết, trẻ không ăn được: ăn sonde. Chống rối loạn điện giải. . của suy tim phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân, nguyên nhân g y suy tim và suy tim cấp hay từ từ và suy tim trái, phải hay suy tim toàn bộ. ở trẻ em suy tim trái có thể đơn thuần hay suy tim. SUY TIM Đối tượng: Y6 Mục tiêu: 1. Kể tên các nguyên nhân g y suy tim. 2. Nêu được đặc điểm giỉa phẫu bệnh và sinh lý bệnh của suy tim. 2. Chẩn đoán được suy tim và đánh giá mức. tăng. - Xác định bệnh tim, tìm nguyên nhân g y suy tim. 5.4. Khí máu: Thay đổi trong trường hợp suy tim nặng: độ bão hoà oxy máu động mạch giảm, toan chuyển hoá. 6. Điều trị Suy tim là tình trạng