Sử dụng kháng sinh an toàn hợp lý Nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý an toàn Pgs. Ts. Mai Phương Mai ĐH Y Dược Trên phạm vi toàn cầu, bệnh nhiễm khuẩn là căn nguyên hàng đầu gây tử vong và từ khi phát hiện kháng sinh đầu tiên, trên 100 tác nhân đã được đưa vào sử dụng trị liệu. Tuy nhiên, các tác nhân này chỉ đại diện cho khoảng 10 loại kháng sinh chính và là các biến đổi về cấu trúc hóa học của các kháng sinh đã có từ trước nên chúng dễ bị đề kháng chéo. Tình hình đề kháng kháng sinh đã được báo động trên khắp thế giới; đề kháng kháng sinh xảy ra rất thường ở bệnh viện, và cũng có ở cộng đồng. Theo một điều tra, có từ 2050% kháng sinh sử dụng ở người không chắc chắn có hiệu quả điều trị và tất nhiên, việc sử dụng không hiệu quả còn có thể kèm theo các tác dụng không mong muốn của kháng sinh. Ở Việt Nam, thị trường thuốc rất phong phú nhưng chưa được quản lý chặt chẽ, tình trạng đề kháng kháng sinh gia tăng còn do việc dùng kháng sinh không qua kê đơn và không đúng cách. Vì vậy, song song với việc cải thiện hệ thống quản lý phân phối kháng sinh, kiểm soát và hạn chế sử dụng kháng sinh trong chăn nuôi thú y, việc phòng chống nhiễm trùng,vệ sinh cơ sở điều trị thì sự hiểu biết, nắm vững các nguyên tắc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là vấn đề vô cùng thiết thực đối với đội ngũ điều trị, trong đó có vai trò rất quan trọng của người dược sĩ. Các kiến thức này sẽ giúp người Dược sĩ hoạt động ngoài cộng đồng cũng như ở bệnh viện góp phần vào việc nâng cao hiệu quả điều trị, tính an toàn và tiết kiệm trong sử dụng kháng sinh.
NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH HP LÝ - AN TOÀN PGs TS. Mai Phương Mai Trên phạm vi toàn cầu, bệnh nhiễm khuẩn nguyên hàng đầu gây tử vong từ phát kháng sinh đầu tiên, 100 tác nhân đưa vào sử dụng trò liệu Tuy nhiên, tác nhân đại diện cho khoảng 10 loại kháng sinh biến đổi cấu trúc hóa học kháng sinh có từ trước nên chúng dễ bò đề kháng chéo. Tình hình đề kháng kháng sinh báo động khắp giới; đề kháng kháng sinh xảy thường bệnh viện, có cộng đồng. Theo điều tra, có từ 20-50% kháng sinh sử dụng người không chắn có hiệu điều trò tất nhiên, việc sử dụng khộng hiệu kèm theo tác dụng không mong muốn kháng sinh. Ở Việt Nam ,thò trường thuốc phong phú chưa quản lý chặt chẽ, tình trạng đề kháng kháng sinh gia tăng việc dùng kháng sinh không qua kê đơn không cách.Vì vậy, song song với việc cải thiện hệ thống quản lý phân phối kháng sinh, kiểm soát hạn chế sử dụng kháng sinh chăn nuôi thú y, việc phòng chống nhiễm trùng,vệ sinh sở điều trò hiểu biết, nắm vững nguyên tắc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý vấn đề vô thiết thực đội ngũ điều trò, có vai trò quan trọng người dược só. Các kiến thức giúp người Dược só hoạt dộng cộng đồng bệnh viện góp phần vào việc nâng cao hiệu điều trò, tính an toàn tiết kiệm sử dụng kháng sinh. 1. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH HP LÝ - AN TOÀN Các nguyên tắc nhằm sử dụng hợp lý -an toàn kháng sinh : + Chỉ sử dụng kháng sinh có nhiễm trùng. + Phải chọn kháng sinh đường cho thuốc thích hợp . + Phải sử dụng kháng sinh liều lượng thời gian qui đònh . + Phải biết nguyên tắc chủ yếu phối hợp kháng sinh . 1.1. Chỉ sử dụng kháng sinh có nhiễm khuẩn : Mỗi nhóm kháng sinh có tác dụng số loại vi khuẩn đònh hầu hết hiệu tác nhân gây bệnh khác : virus, ký sinh trùng, nấm,….Do đó, nên đònh sử dụng kháng sinh trường hợp có nhiễm khuẩn . Việc sử dụng kháng sinh nhiễm trùng vừa dẫn đến thất bại trò liệu ,gây tốn kém, vừa mang lại tác dụng có hại cho người bệnh .Về mặt vi sinh học việc dùng bừa bãi kháng sinh góp phần làm tăng chủng đề kháng thuốc . Để đònh việc sử dụng kháng sinh cần tiến hành : a/ Thăm khám lâm sàng :là bước quan trọng cần thực trường hợp, bao gồm việc lấy thân nhiệt, thăm khám vấn bệnh nhân. Sốt dấu hiệu điển hình có nhiễm khuẩn.Tuy nhiên, nhiễm virus gây sốt sốt triệu chứng phản ứng thuốc, bệnh lupus ban đỏ cấp tính, bệnh bạch cầu … Do đó, việc thăm khám ,phỏng vấn bệnh nhân kinh nghiệm người thầy thuốc yếu tố giúp ích nhiều cho việc chẩn đoán tác nhân gây bệnh dựa vào dấu hiệu đặc trưng bệnh . b/ Các xét nghiệm lâm sàng : bao gồm xét nghiệm công thức máu, X-quang đo số sinh hóa, góp phần khẳng đònh chẩn đoán người thầy thuốc . c/ Tìm vi khuẩn gây bệnh : phương pháp xác để xác đònh nguyên nhân gây bệnh .Tuy nhiên, việc phân lập vi khuẩn gây bệnh đòi hỏi thời gian phương tiện tốn nên không thiết phải thực từ đầu.Việc xác đònh vi khuẩn gây bệnh đặc biệt cần thiết trường hợp nhiễm trùng nặng : nhiễm trùng máu, viêm màng não, nhiễm trùng mắc phải bệnh viện, nhiễm trùng người bò suy giảm miễn dòch mà việc thăm khám lâm sàng không tìm thấy dấu hiệu đặc trưng bệnh . 1.2. Phải chọn kháng sinh đường cho thuốc thích hợp : A. CHỌN LỰA KHÁNG SINH Việc chọn lựa kháng sinh điều trò dựa yếu tố : vò trí nhiễm trùng, phổ tác dụng kháng sinh đòa bệnh nhân. a/ Chọn lựa kháng sinh dựa vào vò trí nhiễm trùng : Trong thực tế lâm sàng ,rất nhiều trường hợp phải bắt đầu kháng sinh trò liệu mức độ nhiễm trùng nặng khômg thể chờ đợi kết xét nghiệm vi trùng học.Khi ,dựa vào vò trí ổ nhiễm trùng, suy đoán loại vi khuẩn gây bệnh từ chọn kháng sinh thích hợp . Khi lựa chọn kháng sinh theo vò trí nhiễm trùng cần lưu ý đến khả xâm nhập kháng sinh vào ổ nhiễm trùng . Thí dụ : - Muốn điều trò viêm xương-khớp, cần chọn kháng sinh có khả xâm nhập tốt vào mô xương : Quinolon II, rifampicin, Lincosamid, ac.fusidic, fosfomycin . - Điều trò viêm màng não: chọn kháng sinh có khả thấm tốt vào dònh não tủy : Quinolon II, Cephalosporin III, fosfomycin . - Nhiễm trùng vi khuẩn nội bào : Quinolon II, Macrolid, Cyclin, Lincosamid, Phenicol . - Nhiễm trùng tuyến tiền liệt : Quinolon II, Macrolid, Cotrimoxazol, Phenicol,… b/ Chọn lựa kháng sinh dựa phổ tác dụng : Khi dự đoán hay biết loại vi khuẩn gây bệnh chưa hay không thực kháng sinh đồ việc chọn kháng sinh sử dụng dựa phổ tác dụng lý thuyết kháng sinh .Khi lựa chọn, cần lưu ý đến mức độ nhạy cảm vi khuẩn gây bệnh kháng sinh đòa phương, sở trò liệu để phòng ngừa khả đề kháng thuốc , nghóa là, phải kết hợp khả tác động lý thuyết với hiệu lực thực tế kháng sinh vi khuẩn gây bệnh. Đối với loại kháng sinh , phân loại vi khuẩn theo mức độ nhạy cảm kháng sinh : - Loại vi khuẩn thông thường nhạy cảm → Ký hiệu S . - Loại vi khuẩn đề kháng → Ký hiệu R. - Loại vi khuẩn tương đối nhạy cảm → Ký hiệu MS. - Loại vi khuẩn có mức nhạy cảm khó dự đoán → Ký hiệu IS. Thí dụ : với cefaclor : Streptococus : S Enterococcus : R H.Influenza : MS E.Coli : IS. Bảng - Một số thí dụ đònh hướng mầm bệnh dựa vào ổ nhiễm trùng Vò trí nhiễm trùng Loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp Viêm họng đỏ Streptococcus pyogenes (nhóm A) Viêm Amygdal Staphylococcus, Streptococcus,vi khuẩn kỵ khí Viêm xoang cấp tính H.Influenzae, Streptococcus người lớn S.Pneumoniae, Staphylococcus Nhiễm trùng miệng Streptococcus,vi khuẩn kỵ khí Actinomyces Viêm màng não mủ trẻ em H. influenzae, S. pneumoniae tuổi N. meningitidis Viêm nội mạc tim cấp tính S. aureus, S. pyogenes , Enterobacteries (họ khuẩn đường ruột) Tiêu chảy có sốt Samonella, Shigella, Campylobacter jejuni,Yersinia Nhiễm trùng đường hô hấp Trực khuẩn Gram(-) 60-80% Klebsiella , bệnh viện Serratia, Pseudomonas Viêm phúc mô sau phẫu thuật E.Coli, Klebsiella, vi khuẩn kỵ khí B.fragilis - Enterococcus Viêm kết mạc trẻ sơ sinh Chlamydia trachomatis - N.gonorrheae- Staphylococcus Nhiễm trùng da : mụn , Propionibacterium acnes, Staphylococcus mũ,vết loét , . S.pyogenes Viêm cổ tử cung -âm đạo Trichomonas vaginalis .Vi khuẩn gây bệnh hội. Sự xếp loại vi khuẩn theo mức độ nhạy cảm phải thường xuyên cập nhật hóa theo diễn biến tính nhạy cảm vi khuẩn kháng sinh sở điều trò hay vùng . c/ Chọn lựa kháng sinh dựa đòa bệnh nhân : Dược động học thuốc nói chung kháng sinh nói riêng bò ảnh hưởng yếu tố sinh lý hay bệnh lý. Do đó, đòa bệnh nhân yếu tố quan trọng việc chọn lựa kháng sinh sử dụng . Tình trạng sinh lý * Kháng sinh trò liệu trẻ em : Ngoại trừ trẻ sinh non trẻ sơ sinh, có chống đònh kháng sinh trò liệu dành cho trẻ em.Tuy nhiên, hầu hết trường hợp cần hiệu chỉnh liều lượng có khác biệt phát triển hệ thống men chuyển hóa thuốc theo tuổi tác . Bảng - Kháng sinh trò liệu trẻ em theo lứa tuổi Kháng sinh Trẻ sinh non Trẻ sơ sinh Ac.fusidic Aminosid + Betalactam trừ + Oxacillin dẫn chất Cotrimoxazol Cyclin Fosfomycin + Lincosamid Macrolid + Phenicol Quinolon Rifampicin + Vancomycin + Isoniazid + Ghi : + : sử dụng . : Không nên dùng trừ trường hợp đặc biệt . + + 0 + + 0 + + + Trẻ 2 tuổi + + + + + + + + 0 + + + + + + + + cho 70%) : - Pefloxacin - Rifampicin - Metronidazol - Chloramphenicol - Quinolon I - Amphotericin - Ketoconazol - Clindamycin … + Các kháng sinh xem an toàn người suy gan bò chuyển hóa gan : - Aminosid - Ofloxacin - Phần lớn bêta lactamin - Ciprofloxacin - Thiamphenicol - Norfloxacin - Fosfomycin - Vancomycin . * Kháng sinh trò liệu người suy giảm miễn dòch : Tình trạng suy giảm miễn dòch nhiều nguyên nhân : giảm bạch cầu hạt, ghép thận, ghép tủy, bệnh AIDS, cắt lách… Loại vi khuẩn gây nhiễm trùng tùy vào loại suy giảm miễn dòch . Thí dụ : - Ở người ghép tủy thường bò nhiễm khuẩn Gram (-) . -Người bò AIDS nhiễm Mycobacterium không điển hình, Str.pneumonia, Samonella,… Các bệnh nhân bò giảm sức đề kháng nhiều, đó, bệnh nhiễm trùng tiến triển nhanh nặng. Cần phải sớm tiến hành kháng sinh trò liệu cách sử dụng phối hợp chất sát khuẩn mạnh với . Phối hợp thường dùng : Betalactamin + Aminosid ± Vancomycin. Nếu sau 48 – 72 chưa thấy có cải thiện nghỉ đến nhiễm nấm sử dụng thuốc kháng nấm (Amphotericin B, Fluconazol,…) B/ ĐƯỜNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH : Đường cho thuốc kháng sinh tùy thuộc nhiều yếu tố : - Tính khẩn cấp trò liệu (IM, IV). - Vò trí nhiễm khuẩn . - Tình trạng mạch máu bệnh nhân . - Khả dùng đường uống bệnh nhân . - Đặc tính hấp thu kháng sinh . * Đường uống (PO) : Ngoại trừ trường hợp khẩn cấp trò liệu, hấp thu đường tiêu hóa, tương tác với thuốc khác dày …thì đường ưu tiên chọn được, tốn kém, giữ nguyên mạch máu tránh tác dụng có hại tiêm chích : viêm tónh mạch huyết khối, bội nhiễm catheter. Nên nhớ dùng đường uống cần lưu ý đến yếu tố ảnh hưởng đến hấp thu thuốc. Thí dụ : - Ampicillin, erythromycin, tetracyclin phải uống lúc đói . - Sự hấp thu số kháng sinh giảm uống chung với trung hòa dòch vò . * Đường tiêm chích : Ưu tiên cho trường hợp nhiễm trùng nặng hay nhiễm trùng vò trí đặc biệt : màng não, tim mạch, xương,… hay đường uống thực . - Tiêm tónh mạch (IV) nhanh : với thời gian [...]... Tác dụng phụ - Độc tính của kháng sinh Ngoài bốn nguyên tắc chủ yếu trên, khi tiến hành kháng sinh trò liệu cũng cần : + Nắm vững các chống chỉ đònh của kháng sinh + Theo dõi không chỉ hiệu quả trò liệu mà còn các tác dụng phụ của kháng sinh + Biết rõ độc tính của kháng sinh sử dụng để có thể sử trí đúng khi có tai biến do kháng sinh gây ra Như vậy, kiến thức về tác dụng phụ-độc tính của kháng sinh. .. giảm thiểu giá thành trong kháng sinh trò liệu như sau: - Theo dõi các chỉ đònh trò liệu, giảm bớt thời gian dùng thuốc kéo dài (nhưng vẫn đảm bảo hiệu quả điều trò ) - Kiểm soát tổng liều và các phân liều kháng sinh sử dụng dựa trên phác đồ điều trò, tránh sự phối hợp kháng sinh máy móc, không cần thiết - Sử dụng kháng sinh uống, ngay khi có thể chuyển đổi từ dạng chích - p dụng chiến lược điều trò... thính lực, khả năng thăng bằng để kòp thời hạn chế độc tính trên tai của nhóm kháng sinh này 2 KHÍA CẠNH KINH TẾ – VẤN ĐỀ TIẾT KIỆM TRONG SỬ DỤNG KHÁNG SINH : Sự gia tăng sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, sự xuất hiện các phân tử mới ngày càng đắt tiền đặt ra yêu cầu cần thiết phải xem xét lại chiến lược sử dụng kháng sinh, cân nhắc giữa giá cả / hiệu quả hay giá cả/lợi ích Làm thế nào vừa đảm bảo... phối hợp xem như thất bại * Cần lưu ý đến các tương tác có thể xảy ra khi phối hợp kháng sinh : Tương tác làm tăng độc tính : Thí dụ : Aminoglycosid + các kháng sinh độc với thận khác như cephaloridin, amphotericin B, vancomycin Tương tác làm giảm hay mất tác dụng : - Phối hợp 2 betalactam đều nhạy cảm với betalactamase - Betalactam- Imipenem (kháng sinh gây cảm ứng men ở vi khuẩn) - Phối hợp đối kháng. .. (dùng liều duy nhất để điều trò) trong các trường hợp cho phép chỉ đònh - Không nhất thiết phải dùng các kháng sinh mới, đắt tiền khi vi khuẩn còn nhạy cảm với kháng sinh cũ rẻ hơn Điều này đòi hỏi phải có sự phối hợp thường xuyên giữa khoa vi sinh và khoa lâm sàng để đánh giá mức độ đề kháng và nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh - Áp dụng kháng sinh dự phòng trong một số phẫu thuật khi điều kiện... thay bằng các vi khuẩn đề kháng như tụ cầu khuẩn, khuẩn mủ xanh, vi khuẩn họ khuẩn đøng ruột … hay các nấm và dẫn đến - Tiêu chảy kéo dài, viêm đại tràng giả mạc - Bệnh nấm Candida ruột - Thiếu vitamin SỰ CHỌN LỌC RA CÁC CHỦNG ĐỀ KHÁNG: Kháng sinh được sử dụng có thể chọn lọc ra các vi khuẩn đề kháng với chính nó và đề kháng với nhiều kháng sinh khác Thí dụ Cephalosporin phổ rộng và piperacillin/tazobactam... Betalactamase do các vi khuẩn có tính đề kháng cao như Enterobacter, Serratia, Citrobacter Do đó dùng một trong hai lọai kháng sinh trên sẽ chọn lọc vi khuẩn đề kháng được với cả 2 kháng sinh Nhiều nghiên cứu cho thấy việc sử dụng quá thường xuyên Fluoroquinolon và Cephalosporin thế hệ 3 đã dẫn đến sự xuất hiện các chủng E Coli và Klebsiella tiết ESBL (Betalactamase phổ rộng-Extanded spectrum beta lactamase)... thuật khi điều kiện cơ sở cho phép Tài liệu tham khảo: - Phạm Hùng Vân Đề kháng kháng sinh – Báo cáo chuyên đề BV – 2005 Center for Disease Control (CDC) National Antimicrobial Resistance-Monitoring System (NARMS) Antimicrobial Resistance in humans : Enteric bacteria 2005 Marin H Kollef Serious Hospital Infection: Key Principles in Antibiotic Treatment CME/CE.2007 Mary S, Farkosh Extended Spectrum Beta... Aminoglycosid Nhiễm trùng trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas acruginosae) : - Aztreonam + Amikacin - Ceftazidim + Amikacin - Imipenem + Amikacin - Ciprofloxacin/ Amikacin / Imipenem G Một số phối hợp kháng sinh bò xem là đối kháng : - Penicillin (hoặc ampicillin) + Tetracyclin / Macrolid - Quinolon + Chloramphenicol * Khi phối hợp cần lưu ý đến khả năng xâm nhập của các kháng sinh vào vò trí nhiễm trùng, nếu... Imidazol, Furantoin, Quinolon, - Tai biến cho trẻ con: Chloramphenicol, Tetracyclin, Sự hiểu biết về độc tính của của mỗi nhóm kháng sinh không những giúp người điều trò có hướng xử trí đúng đắn trong trường hợp xảy ra tai biến mà còn giúp sự theo dõi, ngăn chặn sự xuất hiện độc tính Thí dụ sự dõi chức năng thận ở người cao tuổi, người có bệnh lý thận để hiệu chỉnh liều Aminoglycosid sử dụng, đồng . tiết kiệm trong sử dụng kháng sinh. 1. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH HP LÝ - AN TOÀN Các nguyên tắc chính nhằm sử dụng hợp lý -an toàn kháng sinh là : + Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm. tác dụng phụ của kháng sinh . + Biết rõ độc tính của kháng sinh sử dụng để có thể sử trí đúng khi có tai biến do kháng sinh gây ra. Như vậy, kiến thức về tác dụng phụ-độc tính của kháng sinh. bởi các yếu tố sinh lý hay bệnh lý. Do đó, cơ đòa của bệnh nhân là yếu tố rất quan trọng đối với việc chọn lựa kháng sinh sử dụng . 4 Tình trạng sinh lý * Kháng sinh trò liệu