Điều trị statin ở bệnh nhân HC mạch vành cấp

PGS.TS Võ Thành Nhân ĐH Y Dược - BV Chợ Rẫy TPHCM Điều Trị Statin Ở Bệnh Nhân HC Mạch Vành Cấp Nghiên Cứu ARMYDA  Nghiên cứu ARMYDA đã chứng minh rằng điều trị với atorvastatin (40mg/ngày) trong 7 ngày trước khi can thiệp mạch vành giảm 81% nguy cơ NMCT ở bệnh nhân BMV chuẩn bị PCI Tiêu chí chính: NMCT Pasceri V, Patti G, Di Sciascio G, et al. Circulation 2004;110:674-678 18 5 P=0.025 Cơ Sở Khoa Học Của Nghiên Cứu • Hiệu quả của việc điều trị trước với Statin ở BN có HCMVC, chuẩn bị PCI chưa được chứng minh . • Một nghiên cứu quan sát 119 BN đã được dùng statin tại thời điểm can thiệp cho thấy tỷ lệ hoại tử cơ tim giảm hẳn. Tuy nhiên chưa có ngiên cứu nào làm rõ thời điểm dùng statin, và liều dùng? Chang SM, et al. Cathet Cardiovasc Interv 2004 Principal Investigators: Giuseppe Patti, Vincenzo Pasceri, Rino Sardella, Giuseppe Colonna Investigators: Antonio Montinaro, Marco Miglionico, Luigi Fischetti, Andrea D’Ambrosio, Annunziata Nusca, Giordano Dicuonzo, Bibi NGuyen, Laura Gatto, Fabio Mangiacapra ARMYDA-ACS (Atorvastatin for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty- Acute Coronary Syndromes ) trial Multicenter, randomized, double blind, prospective study evaluating effects on outcome of atorvastatin pre-treatment in patients with Acute Coronary Syndromes undergoing early PCI Chairman of the Study: Germano Di Sciascio ARMYDA-ACS Trial Tiêu chuẩn chọn bệnh: NSTE-ACS được CMV sớm (<48 giờ) Tiêu chuẩn loại bệnh: - STEMI - HCMVC với nguy cơ cao phải can thiệp cấp cứu - Đã và đang điều trị statin - Suy tim LVEF <30% - Chống chỉ định dùng statin (bệnh lý ở cơ hoặc gan) - Suy Thận (creatininine >3 mg/dl) ARMYDA-ACS Trial: Thiết Kế NC  Primary Endpoint: 30 day major adverse cardiac events (MACE), defined as death, myocardial infarction (MI), or unplanned revascularization  Secondary Endpoint: Post-procedural increase of markers of myocardial injury above the upper limit of normal (CK-MB, troponin-I, myoglobin); post-procedural variations from baseline CRP levels. Atorvastatin (80mg 12h pre-PCI; 40mg immediately pre-PCI) n=86 Matching Placebo (80mg 12h pre-PCI; 40mg immediately pre-PCI) n=85 171 patients with non-ST-segment elevation ACS sent to early coronary angiography within 48 hours. Placebo-controlled. Double-blind. Randomized. Mean follow-up 30 days. Atorvastatin (40mg) indefinitely; Clopidogrel (75mg/day) 6 mos. post-PCI; Aspirin (100mg/day) indefinitely Mean age 66 years. 21% female R 30 day follow-up ACC 2007 Clopidogrel (600mg) loading dose at least 3h pre-PCI ARMYDA-ACS trial: Tiêu chí Tiêu chí chính: • Biến cố tim mạch nặng trong vòng 30 ngày: TV , NMCT, TVR • Định nghĩa NMCT: - CK-MB ban đầu BT: Sau thủ thuật CK-MB >2 lần UNL, - CK-MB ban đầu cao: Tăng >2 lần CK-MB ban đầu Tiêu chí phụ: • Tăng men tim hơn UNL (CK-MB, troponin-I, myoglobin) • Biến đổi của CRP sau thủ thuật ở 2 nhánh 7 UNL: giá trị cao nhất của bình thường ARMYDA-ACS Kết Quả : Tiêu Chí Chính • Death, MI, or unplanned revascularization was lower in the atorvastatin (5%) group vs. placebo group (17%) (p=0.01). • This was driven by a reduction in peri- procedural MI for the atorvastatin group (5% vs. 15%, p=0.04). MACE (%) n = 86 n = 85 p = 0.01 ACC 2007 Occurrence of MACE at 30 days (↓ 70%) 4/86 (5%) 13/85 (15%) 1/85 (2%) 14/85 (17%) 4/86 (5%) P=0.04 P=0.01 % ARMYDA-ACS Kết Quả : Tiêu Chí Chính ARMYDA-ACS Kết Quả: : Tiêu Chí Phụ • The percent increase in CRP from baseline was lower in the atorvastatin group (63%) than in the placebo group (147%) (p=0.01). Increase in CRP from baseline (%) n = 86 n = 85 p = 0.01 ACC 2007 Percent increase in CRP from pre to post-PCI [...]... Atorvastatin cũng được chuyễn hóa qua CYP3A4 trong khi • Pravastatin không bị chuyễn hóa qua hệ thống CYP3A4 • Vấn đề tương tác giữa atorvastatin và clopidogrel? The in vivo effect of pravastatin and atorvastatin on the antiplatelet activity of clopidogrel Lau, W C et al Circulation 2003;107:32-37 PROVE IT - TIMI 22:Thiết kế nghiên cứu 4,162 bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp < 10 ngày Mù đôi ASA + Điều. .. event (%) 0.900 Tỉ Lệ BN Điều Trị Clopidogrel Theo Thời Gian Thời Gian Atorvastatin 80 mg Pravastatin 40 mg (n=1542) (n=1496) 30 ngày 87.44 86.99 4 Tháng 37.24 37.96 8 Tháng 25.95 24.55 12 Tháng 22.73 23.17 16 Tháng 20.91 23.05 20 Tháng 18.68 20.35 Điều Trị Clopidogrel Và Kết Cục Sau 30 ngày, Phân tầng theo Điều Trị Statin Clopidogrel Atorvastatin (n=1542) Clopidogrel Pravastatin (n=1496) p-value Tử... nghiên cứu 4,162 bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp < 10 ngày Mù đôi ASA + Điều trị chuẩn Điều trị chuẩn” Pravastatin 40 mg Điều trị tích cực” Atorvastatin 80 mg 2x2 Factorial: Gatifloxacin vs placebo Theo dõi 2 năm (>925 biến cố) Tiêu chí chính: TV, NMCT, nhu cầu nhập viện, Tái thông mạch (> 30 ngày sau khi chọn bệnh) , hoặc đột quỵ Tiêu chí chính Tỉ lệ biến cố RR Atorva 80 Prava 40 30 ngày 17%... liều cao không làm giảm hoạt lực của clopidogrel và khả năng tăng các sự cố tim mạch do huyết khối không được ghi nhận Kết luận • BN BMV cần phải được điều trị tích cực với Atorvastatin cho dù điều trị nội khoa hay can thiệp, trong giai đoạn ổn định hay đang đang diễn tiến cấp • Atorvastatin liều cao an toàn và không ảnh hưởng đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ THEO... 2.07 0.356 Kết Cục Điều Trị Clopidogrel Và Kết Cục Sau 2 năm, Phân tầng theo Điều Trị Statin Kết Cục Clopidogrel Atorvastatin (n=1542) Clopidogrel Pravastatin (n=1496) p-value Interaction p-value Tử Vong (%) 1.9 2.94 0.165 0.912 NMCT (%) 6.14 7.33 0.765 0.469 Tiêu Chính Chính(%) 21.66 26.18 0.009 0.651 Như vậy • Trong phân tích sau (post hoc analysis) của NC PROVE IT- TIMI 22, atorvastatin liều cao không... ARMYDA-ACS chứng minh : dùng Atorvastatin liều cao, sớm, cho dù chỉ một thời gian ngắn trước can thiệp ở bn CĐTNKOĐ và NMCTSTKCL sẽ giảm được các BCTim Mạch Nặng,  Giảm tỉ lệ NMCT quanh thời điểm làm thủ thuật 70%  Tác dụng của Atorvastatin không liên quan đến chỉ số lipid Atorvastatin Liều Cao Có Làm Giảm Hiệu Quả Của Clopidogrel Hay Không? PHÂN TÍCH TỪ NC PROVE IT- TIMI 22 Cơ Sở Khoa Học Của NC • Clopidogrel... 1.9% 2.2% 90 ngày 18% 6.3% 7.7% 180 ngày 14% 12.2% 14.1% Cuối giai đoạn theo dõi 16% 22.4%* 26.3%* 0.5 0.75 Atorvastatin 80mg Better 1.0 1.25 1.5 Pravastatin 40mg Better *2-year event rates Đặc điểm ban đầu của nghiên cứu Clopidogrel Pravastatin (n=1496) p-value Đặc điểm Clopidogrel Atorvastatin (n=1542) Tuổi (median(IQR)) 57 (50, 65) 57 (49, 65) 0.819 Cholesterol toàn phần (median(IQR)) 181 (159, 203)... = 86 n = 85 • Post-PCI CKMB elevations occurred in fewer patients in the atorvastatin group than in the placebo group (7% vs 27%, p=0.001) •Troponin-I elevation also occurred in fewer patients in the atorvastatin group than in the placebo group (41% vs 58%, p=0.039) ACC 2007 Tiêu Chí Phụ: Đường Sống Còn Không MACE Atorvastatin Placebo MACE-free survival (%) 100 80 60 P=0.01 40 20 0 1 2 3 7 14 Ngày . PGS.TS Võ Thành Nhân ĐH Y Dược - BV Chợ Rẫy TPHCM Điều Trị Statin Ở Bệnh Nhân HC Mạch Vành Cấp Nghiên Cứu ARMYDA  Nghiên cứu ARMYDA đã chứng minh rằng điều trị với atorvastatin (40mg/ngày). giờ) Tiêu chuẩn loại bệnh: - STEMI - HCMVC với nguy cơ cao phải can thiệp cấp cứu - Đã và đang điều trị statin - Suy tim LVEF <30% - Chống chỉ định dùng statin (bệnh lý ở cơ hoặc gan) - Suy. ngày ASA + Điều trị chuẩn Điều trị chuẩn” Pravastatin 40 mg Điều trị tích cực” Atorvastatin 80 mg Theo dõi 2 năm (>925 biến cố) Tiêu chí chính: TV, NMCT, nhu cầu nhập viện, Tái thông mạch (>