Can thiệp hẹp động mạch thận: Nên hay không nên ?

Can thiệp hẹp động mạch thận: Nên hay không nên ? TS.BS. Nguyễn Thương Nghĩa BV Chợ Rẫy Tầm quan trọng của hẹp ĐMT Tần suất mới mắc Dân số chung THA THA và bệnh mạch vành THA ác tính THA ác tính & suy thận THA & bệnh mạch máu ngoại biên 0.1% 4.0% 10 - 20% 20 - 30% 30 - 40% 44% 90 -95 % do bệnh lý xơ vữa động mạch 5 % do bệnh lý FMD 1930s, Goldblatt: Hẹp ĐMT  Tăng HA 1970s, Hệ Renin- Angiotensin – Aldosteron  Giải thích cơ chế HA ↓ Na ↓ CO ↓ ∑ ↑ ↓Tưới máu thận Cơ chế hẹp động mạch thận Hậu quả trên hệ tim mạch-thận • Phì đại thất trái • Đau ngực không ổn định • Phù phổi cấp (flash pulmonary edema) • NMCT cấp • Bóc tách ĐMC • Đột quỵ • Suy thận Diễn tiến tự nhiên & Hậu quả của Hẹp động mạch thận Tổng kết 5 nghiên cứu hình ảnh học Nghiên cứu F/U, Số BN Tiến triển Tắc Tháng N (%) Hoàn toàn Wollenweber, 12-88 30 21 (70) NA 1968 Meaney, 6-120 39 14 (36) 3 (8) 1968 Dean, 1981 6-102 35 10 (29) 4 (11) Schreiber, 12-60+ 85 37 (44) 14 (16) 1984 Tollefson, 15-180 48 34 (71) 7 (15) 1991 Tổng 237 116 (49) 28 (14) Ann Intern Med 1993;118:712-9 Crowley JJ, et al: Am Heart J 1998;136:913-8. Crowley (Duke 1989 -1996): 24312 BN  14152 BN  1189 BN Tỉ lệ tiến triển hẹp ĐM thận (RAS) 30% Chức năng thận giảm ở BN Hẹp > 75% Phân tích gộp 14 nghiên cứu 678 BN hẹp ĐM thận được can thiệp 1991 -1998 Leertouwer et al. Radiology.2000:216:78-85 Hiệu quả can thiệp ĐMT trên tăng huyết áp Study series Cure No. (%) Improved (%) Benefits (%) Tegtmeyer 65 23 71 94 Klinge 134 10 68 78 Martin 94 22 46 68 Lossino 153 12 51 63 Rodriguez-Perez 37 0 81 81 Blum 74 16 62 78 Pooled Result 586 14 63 ~ 77% Hiệu quả can thiệp ĐMT trên trên chức năng thận Chức năng thận Nghiên cứu Số BN Cải thiện (%) Ổn định (%) Xấu đi (%) van de Ven, 1999 42 12% 62% 26% Rocha-Singh, 1999 150 22% 70% 8% Tuttle, 1998 129 15% 81% 4% Dorros, 1998 163 18% 48% 34% Rundback, 1998 45 20% 47% 33% Harden, 1997 32 34% 38% 28% Trung bình 19% 62% 19% Lim and Rosenfield, Curr Int Cardiol 2000,2:130-139. Nên hay Không nên Can thiệp Hẹp Động mạch thận !!! Hẹp ĐM thận có ý nghĩa  Giảm tưới máu thận  Giảm GFR Kích hoạt các cơ chế bảo tồn oxy tủy và vỏ thận Hậu quả gây thiếu máu vỏ thận Hiện tượng viêm Phóng thích Cytokines Thâm nhập tế bào viêm Tổn thương viêm  Xơ hóa bất hồi phục cầu thận Cơ chế hẹp động mạch thận [...]... chính ( Tử vong do tim mạch/ thận, đột quỵ, NMCT cấp, Suy tim phải nhập viện, suy thận tiến triển/lọc thận) Nên hay Không nên Can thiệp Hẹp Động mạch thận !!! Kết luận  Tăng huyết áp do bệnh mạch máu thận là nguyên nhân thường gặp của bệnh THA thứ phát  Cơ chế bệnh sinh không đơn thuần là cơ học gây giảm tưới máu thận  cơ chế yếu tố viêm, cytokines, tế bào viêm,…  Điều trị không thể đơn thuần bằng... trị không thể đơn thuần bằng giải quyết tắc nghẽn cơ học bằng can thiệp Nong/Đặt stent ĐM thận mà phải kết hợp điều trị nội khoa tích cực  Điều trị Can thiệp Nong/Stent ĐM thận không thể thực hiện trên tất cả các BN THA có kèm hẹp ĐM thận  Lợi điểm của can thiệp Nong/Stent ĐM thận rõ trong các trường hợp THA kèm Hẹp ĐM thận nặng ≥ 80%, hẹp nặng cả 2 bên, THA gây phù phổi cấp, suy thận tiến triển ... sớm do không hiệu quả Rx nội khoa Rx Can thiệp Số BN 403 eGFR, ml/min 46±16 HA, mmHg 163/82 Rx score 2.8 Hẹp cả 2 bên, % 40 ‘Biến chứng do thủ thuật nặng’ 403 45±15 160/83 2.8 40 3% Không có sự khác biệt về Creatinin/máu & HA giữa 2 nhóm sau 1 năm Philip Kalra, ACC Chicago, March/April 2008 ASTRAL: Thời gian có biến cố tim mạch đầu tiên & tử vong Thời gian bị NMCT, đột quỵ, tử vong do ng nhân mạch máu,... 2000 -2007 CORAL3 2005 -2010 1 Utrecht Chọn bệnh: không biết chắc BN có lợi ích khi Rx can thiệp? n=806, theo dõi 34 tháng FU, Tiêu chí chính: Creatinine máu Tiêu chí phụ: biến cố tim mạch nặng, thận nặng, tử vong Cardiovascular Outcomes in RA Lesions Chọn bệnh: HATT >155, >2 loại thuốc, RAS >60% n=1080, thời gian 5 năm FU, Tiêu chí chính: Biến cố tim mạch nặng và biến cố thận University & Dutch Kidney... 2000 -2007 CORAL3 2005 -2010 1 Utrecht Chọn bệnh: không biết chắc BN có lợi ích khi Rx can thiệp? n=806, theo dõi 34 tháng FU, Tiêu chí chính: Creatinine máu Tiêu chí phụ: biến cố tim mạch nặng, thận nặng, tử vong Cardiovascular Outcomes in RA Lesions Chọn bệnh: HATT >155, >2 loại thuốc, RAS >60% n=1080, thời gian 5 năm FU, Tiêu chí chính: Biến cố tim mạch nặng và biến cố thận University & Dutch Kidney... 2000 -2007 CORAL3 2005 -2010 1 Utrecht Chọn bệnh: không biết chắc BN có lợi ích khi Rx can thiệp? n=806, theo dõi 34 tháng FU, Tiêu chí chính: Creatinine máu Tiêu chí phụ: biến cố tim mạch nặng, thận nặng, tử vong Cardiovascular Outcomes in RA Lesions Chọn bệnh: HATT >155, >2 loại thuốc, RAS >60% n=1080, thời gian 5 năm FU, Tiêu chí chính: Biến cố tim mạch nặng và biến cố thận University & Dutch Kidney... nặng và biến cố thận University & Dutch Kidney Foundation 2 MRC and University of Birmingham CTU 3 NHLBI, Cooper CJ et al, Am Heart J 2006;152:59 Nghiên cứu STAR Rx nội khoa Rx can thiệp 76 64 163/82 160/83 2.9 2.8 46±16 45±15 Hẹp cả 2 ĐM thận, % 46 50 Tiêu chí chính ,* % 22 16 (ns) HA khi FU 155/79 151/77 (ns) eGFR khi FU 46±20 50 ±22 (ns) 8 8 (ns) Số BN HA, mmHg Rx score eGFR, ml/min Tỉ lệ tử vong...So sánh can thiệp Nong ĐM thận vs Điều trị nội khoa tích cực Phận tích tổng hợp Sandra Herrmann M.S.:Nephrol Dial Transplant (2014) 0: 1–10 Nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, thời gian dài STAR1 2000-2005... eGFR, ml/min Tỉ lệ tử vong chung, % * Giảm eGFR >20% L Bax et al Ann Intern Med 2009;150:840 3 BN biến chứng, Tử vong Nghiên cứu STAR Tiêu chí chính & tử vong Cumulative survival Tiêu chí chính Hạn chế: không đủ mạnh, Bincluded patients falsely identified as having RAS >50% by noninvasive imaging Nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, thời gian dài STAR1 2000-2005 STent placement in Atherosclerotic