đái tháo đường ở người cao tuổi

đái tháo đường ở người cao tuổi

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở

NGƯỜI CAO TUỔI

TIÊU CHÍ CHẨN ĐOÁN

1 HbA1C ≥ 6,5%

Hay

2 Đường huyết đói > 126mg/dl (7,0 mmol/l); nhịn ăn ít

nhất 8 tiếng trước khi xét nghiệm

Hay

3 Đường huyết sau 2 giờ uống 75g glucose ≥

200mg/dl (11,1mmol/l), OGTT (tăng đường huyết

sau nghiệm pháp đơn độc)

Hay

4 Đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dl (11,1mmol/l) trên

bệnh nhân có triệu chứng tăng đường huyết hay mất

bù chuyển hóa cấp

Clinical practice recommendations 2010, diabetes care 33 S4-S10.

TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1 Rối loạn đường huyết đói : ĐH đói 100 –

125mg/dl (5,6-6,9mmol/l)

2 HbA1C 5,7 – 6,4%

3 Rối loạn dung nạp glucose: đường huyết 2 giờ

sau uống 75g glucose 140 – 199 mg/dl

Clinical practice recommendations 2010, diabetes care 33 S4-S10.

TẦM SOÁT ĐTĐ KHÔNG TRIỆU CHỨNG

1 Bn thừa cân, béo phì (BMI ≥ 25kg/m 2 ) + 1 yt :

Thiểu động Tiền sử gia đình trực hệ bị đái tháo đường.

Chủng tộc có nguy cơ cao

PN sinh con > 4 kg/ chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ.

THA (>140/90 mmHg hay đang điều trị thuốc hạ áp).

HDL – C <35mg/dl &/ Triglyceride > 250mg/dl Hội chứng buồng trứng đa nang.

HbA1C ≥ 5,7%, IFG hay FPG ở xét nghiệm trước đó.

BH đề kháng insulin (béo phì, acanthosis nigricans).

Tiền sử bệnh tim mạch.

2 Những người không có yếu tố nguy cơ, nên xét

nghiệm đường huyết từ 45 tuổi trở lên

3 Nếu kết quả bình thường nên lập lại xét

nghiệm mỗi 3 năm, nhưng có thể thường

xuyên hơn tùy thuộc vào xét nghiệm trước đó

và yếu tố nguy cơ

TẦM SOÁT ĐTĐ KHÔNG TRIỆU CHỨNG

Clinical practice recommendations 2010, diabetes care 33 S4-S10.

DỊCH TỄ ĐTĐ NCT

• Người 60+ (2007) Mỹ

½ đến khám vì ĐTĐ ĐTĐ típ 2: 23,5% (1/2 mới chẩn đoán)

½ chẩn đoán bằng tăng ĐH và ½ bằng OGTT Rối loạn dung nạp glucose: 20%

Cowie CC, Rust KF, Ford ES et al (2009) Full Accounting of Diabetes and Pre-Diabetes in the U.S Population in 1988–1994 and 2005–2006 from NHANES DIABETES CARE, 32 (2) 287-94

DỊCH TỄ ĐTĐ NCT

VẤN ĐỀ SỨC KHỎE LIÊN QUAN ĐTĐ

• Nguy cơ cao hơn (dsố không ĐTĐ)

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

• Thay đổi tích tuổi học -> không có TC cổ điển

• Ngưỡng thận (glucose) tăng

 đường/ nước tiểu có thể không thấy

Triệu chứng điển hình không rõ

Biểu hiện bằng tình trạng mất nước (do thay đổi

ngưỡng khát và chậm cung cấp dịch) : khô miệng, mắt, nhầm lẫn, tiểu không kiểm soát hay biến chứng ĐTĐ.

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ ĐTĐ

• CHCF/AGS: Guidelines for Improving the Care of the Older Person with Diabetes Mellitus JAGS

(supplement) May 2003

• American Diabetes Association Standards of

Medical Care in Diabetes – 2006. Diabetes Care

(supplement 1) 2006

KHÔNG ĐỒNG NHẤT LÂM SÀNG & CHỨC NĂNG

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

• ↓ TC tăng đường huyết

• Đạt mục tiêu HbA1C và ĐH sau ăn

• Kiểm soát bệnh lý đi kèm: BT TMCB

• Tránh hạ đường huyết và tác dụng bất lợi khác

• Tầm soát và phòng ngừa BC, nguy cơ xơ vữa

• Cải thiện CLCS : tình trạng sức khỏe chung, dinh dưỡng và chức năng sinh lý

MỤC TIÊU ĐƯỜNG HUYẾT

•Bệnh nhân suy yếu

•Kỳ vọng sống < 5 năm (ung thư không thể điều trị, suy tim

sung huyết, suy thận gđ cuối, bệnh phổi mạn…)

•Không hưởng lợi từ kiểm soát tích cực

•Dễ hạ đường huyết

MỤC TIÊU KIỂM SOÁT HA

• Mục tiêu 140/90 mmHg (IA) hay HA < 130/80 mmHg

mang lại nhiều lợi ích tim mạch (IIA)

• Kiểm soát HA từ từ:

•Dùng thuốc UCMC hay UCTT chú ý tăng creatin, kali

• Phải kết hợp nhiều nhóm thuốc: ức chế kênh calci,

lợi tiểu, chẹn beta, ức chế hệ TKTƯ nếu có suy thận

MỤC TIÊU LIPID MÁU

 Tác dụng phụ: đau cơ, viêm gân cơ, hủy cơ vân

81-325 mg phòng ngừa nguyên phát)

 Chú ý XHTH

• Ngưng hút thuốc

PHÒNG NGỪA BIẾN CHỨNG

Theo từng cá thể, nhất là BC xuất hiện trong thời gian ngắn và ảnh hường đến tình trạng chức năng

lần; đối tượng nguy cơ cao: nam, THA, RLCH lipid

thanh

NNT để giảm một biến cố

Kết cục Biến cố Tử vong

ĐTĐ tim mạch mọi NN

Kiểm soát 74-196 - 141 - 1000 (NS) Đường huyết 1,2

Kiểm soát 11 12 - 38 19 - 31 Huyết áp 3-8

Lipid máu 9-12

UKPDS 33; UKPDS 34; UKPDS 38; Tuomilehto, 1999; Lievre, 2000; Estacio, 2000;

microHOPE, 2000; Estacio, 2000; Sacks, 1996; Elkeles, 1998; Rubins, 1999; Heart

Protection Study (CHF/AGS AGS Symposium, May 2003)

Thời gian cần thiết để có hiệu quả điều trị

Biến chứng Biến chứng mạch máu nhỏ mạch máu lớnKiểm soát tốt

Đường huyết 4.5 (năm)

Tăng HA > Tăng Cholesterol > Tăng Glucose

TẦM QUAN TRỌNG CỦA

VIỆC KIỂM SOÁT CHẶT CHẼ

THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

• Tránh thuốc tác dụng dài : Chlorpro., Glibenclamide

• Nguy cơ hạ đường huyết tăng theo tuổi

• CCĐ : suy thận tiến triễn

• Liều thấp, tăng từ từ (nửa liều so với người trẻ)

• Gliclazide & glimepiride > glyburide

• GLINIDES : ít nguy cơ hạ ĐH, dùng suy thận nhẹ

– CCĐ : GFR < 30 ml/ph, bệnh gan hay phối hợp Gemfiprozil

• BN thừa cân

• Nhiễm acid lactic: BN suy thận, thiếu oxy mô

• CCĐ : suy thận creatinin >1,5mg/dL ở nam

> 1,4mg/dL ở nữgiảm oxy mô (…)

suy gan

• Ngưng: biến cố (mất nước, PT, TTM iode)

• Khối cơ ↓ -> khuyến khích creatinin 24h/BN >70t

• Không khuyến cáo BN > 80t, trừ GFR không ↓

ỨC CHẾ α-GLUCOSIDASE

• Giảm ĐH sau ăn -> không gây ↓ ĐH -> an toàn

• Dược động học không ảnh hưởng tuổi

• CCĐ : tắc, viêm, thoát vị ruột, suy thận nặng (GFR < 25mL/ph)

• TDF tiêu hóa: đầy hơi, tiêu chảy 30-80%

-> liều thấp, tăng từ từ (liều thấp nhất có thể)

• Làm nặng RLTH (+bệnh thần kinh tự động hay thuốc kháng cholinergic)

THIAZOLINEDIONES (TZD)

• Chưa có báo cáo thay đổi dược động học theo tuổi; hiệu quả <-> người trẻ; ít nguy cơ ↓ ĐH

• Gây ứ ịch, tăng cân

• CCĐ : ESRD (GFR <40 ml/ph), bệnh gan, suy tim

• Nguy cơ hạ đường huyết, tăng theo tuổi

• Không có chế độ hay loại nào chuyên biệt có lợi NCT

– Hỗn hợp, bút (giảm sai sót quá liều, kiểm soát ĐH tốt)

• Quan tâm

– Thị lực

– Rút liều và tiêm chính xác

– Khó khăn theo dõi ĐH

• Đánh giá toàn diện lão khoa -> đảm bảo tuân thủ

và biến chúng

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

• TV: 4,2% -> 7,2% (1 lần hạ ĐH nặng)

• Do điều trị

• Điều hòa ngược : ↓ đáp ứng tiết glucagon, GH ><

↑ cortisol, epinephrin -> thđ này làm ↓ nhận biết

 ↑ diễn tiến RLTG, ↓ thời gian và tự xử trí

 < 50 mg/dL mà không nhận biết

• Xử trí Tỉnh : uống - Mê : glucagon, truyền Glucose

• YTNC

– Ăn uống kém (do tuổi hay do chăm sóc), bỏ ăn (đợt cấp bệnh ST, Sth; nhiễm trùng)

– Thay đổi tri giác

– Chế độ nhiều thuốc (hay mới tăng liều), không tuân thủ điều trị

– Suy thận hay chuyển hóa gan

– Hiện diện bệnh lý phối hợp (che dấu, chẩn đoán

nhầm): sa sút trí tuệ, mê sảng, trầm cảm

• Nguy cơ cao hơn người trẻ + không có TC báo động -> TL xấu

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

Bệnh nhân 1

- Bệnh nhân nữ, 75 tuổi, hưu trí

- ĐTĐ týp 2 10 năm, THA, tăng cholesterol và thoái khớp

- Sống tại nhà, không có con cháu chăm sóc thường

xuyên

- Đi lại khó khăn do đau khớp

- Tự chăm sóc được nhưng hay quên

Xét nghiệm: Micro-albumin 30, Hgb A1C 9, LDL

110, ĐH đói 150 và ĐH 2 giờ sau ăn 220

• Duy trì chế độ kiểm soát lipid

Bệnh nhân 2

- Bệnh nhân nữ, 75 tuổi, hưu trí

- ĐTĐ týp 2 10 năm, THA, tăng cholesterol

- Sống tại nhà, chung với con cháu chăm sóc thường

xuyên

- Thường xuyên đi làm từ thiện, tập dưỡng sinh 30

phút mỗi ngày

- Tự chăm sóc được

Đáy mắt: có xuất huyết võng mạc

Xét nghiệm: Micro-albumin 100, Hgb A1C 7.8 LDL

110, ĐH đói 120, ĐH 2 giờ sau ăn 150

Bệnh nhân 3

- Bệnh nhân nữ, 75 tuổi, hưu trí

- ĐTĐ týp 2 5 năm, NMCT cũ, suy tim III, bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính, gãy cổ xương đùi

- Sống tại nhà, chung với con hưởng trợ cấp thất

nghiệp

- Hay lo âu về kinh tế

- Không tự chăm sóc được

Bệnh nhân 3 (tt)

Thuốc: lisinopril, furosemide, nitrate patch,

atorvstatin, calcium, vitamin D, glyburide,

alendronate

Tình trạng: lo âu, mất ngủ, mệt mỏi.

Tim mạch: HA 148/88 nằm, 152/92 ngồi

Đáy mắt: không có BLVM do ĐTĐ

Xét nghiệm: Micro-albumin 50, Hgb A1C 8.5, LDL

130, ĐH đói 178, ĐH 2 giờ sau ăn 210

Bệnh nhân 3: gợi ý

– Đánh giá tuân trị và chế độ ăn

Áp dụng khuyến cáo điều trị

và với thời gian bao lâu ?

thiệp không ?

Kết luận

Chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường lớn tuổi: