Xác định độc tính cấp và hiệu lực điều trị sốt rét của viên thuốc phối hợp asukin trên động vật thực nghiệm

Xác định độc tính cấp và hiệu lực điều trị sốt rét của viên thuốc phối hợp asukin trên động vật thực nghiệm Xác định độc tính cấp và hiệu lực điều trị sốt rét của viên thuốc phối hợp asukin trên động vật thực nghiệm Xác định độc tính cấp và hiệu lực điều trị sốt rét của viên thuốc phối hợp asukin trên động vật thực nghiệm Xác định độc tính cấp và hiệu lực điều trị sốt rét của viên thuốc phối hợp asukin trên động vật thực nghiệm Xác định độc tính cấp và hiệu lực điều trị sốt rét của viên thuốc phối hợp asukin trên động vật thực nghiệm Xác định độc tính cấp và hiệu lực điều trị sốt rét của viên thuốc phối hợp asukin trên động vật thực nghiệm Xác định độc tính cấp và hiệu lực điều trị sốt rét của viên thuốc phối hợp asukin trên động vật thực nghiệm Xác định độc tính cấp và hiệu lực điều trị sốt rét của viên thuốc phối hợp asukin trên động vật thực nghiệm Xác định độc tính cấp và hiệu lực điều trị sốt rét của viên thuốc phối hợp asukin trên động vật thực nghiệm

Trang 1

Ab [Af Ares

Š “ - "¬

NGUYÊN XUÂN BÁCH

_ XÁÊ ĐỊNH ĐỘC TÍNH CẤP VÀ HIỆU LỰC

DIEU TRI SOT RET CUA VIEN THUOC PHO! HOP ASUKIN TREN DONG VAT THUC NGHIEM

Chuyén nghanh : Duoc ly-Duoc lam sang

Ma so : 60.73.05

Người hướng dân khoa học: 1 TS Nơng Thị Tiến LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

2 ThS Nguyên Văn Hân

HANOI-2008 0

Trang 2

Li cam on

Trong quá trình học tập và nghiên cứu để hồn thành luận văn này, tơi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ, đĩng gĩp ý kiến quý báu của các thầy cơ, bạn bè đồng nghiệp và gia đình

Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tơt xin chân thành cảm on TS Nơng Thị Tiến — Nguyên Trưởng Khoa Nghiên cứu điều trị vốt rét, Viện Sốt rét - Ký sinh tràng - Cơn trùng Trung ương và ThS Nguyên Văn Hân, Giảng Viên Bộ mơn Cơng Nghiệp Dược- Trường Đạt học Dược Hà Nội, người Thây đã truyền đạt cho tơi những bài học quý báu về su nghiêm túc, say mê và trung thực trong nghiên cứu khoa học, tận tình, hết lịng vi hoc

9

2A alss na AW « “A Bere 7 '

HO, Chi bảo và giúp đỡ tơ € tập, đã Hực tiếp Ï

dân tơi hồn thành luận văn này

Tơi cũng xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS

Hồng Kin Huyền, nguyên Trưởng Bộ mơn Dược Lám Sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội, người Thầy đã dạy dơ, đặt nền mĩng, đĩng gĩp ý kiến và giíp đố tơi hồn thành luận văn này

Tơi xin bày tổ lịng biét on toi cac Thay, Cơ trong hội đồng thơng qua đề cương và hội đồng chấm luận văn thạc sỹ, những người Thầy đã truyền đạt cho tơi kiến thức và đĩng gĩp nhiều ý quí báu giúp tơi hồn chỉnh luận

van nay

Tơi xin bay to long biết ơn chân thành tới:

- Các thầy cơ và anh chị trong Khoa Nghiên cứu điều trị sốt rét, Viện Sốt rét - Ký sinh trừng - Cơn trùng Trung ương

- Bộ mơn Dược lâm vàng : Trường Đại học Dược Hà Nội

- Bộ mơn Dược lực - Trường Đạt học Dược Hà Nội

Trang 3

nghiệp đã tíng hộ tơi trong suốt quá trình học tập và nghién cứu

Tơi vơ cùng biết ơn gia đình đã luơn ở bên tơi, động viên cả về tỉnh thân và vật chất, tạo mọt điêu kiện thuận lợi cho tơi trong quá trình học tap, cong tac cling nhu trong cudc xống

Cuối cùng, tơi xùt gửi tới gia đình nhớ của tơi, vo’ va con tơi, hậu phương vững chắc của tơi, một tình yêu thương vơ hạn

Hà Nội, ngày T0 tháng 02 năm 2009

Trang 4

CHU VIET TAT

AS -Artesunat

DHA Dihydroartemisinin

KST ‘Ky sinh tring

LDu Lethal doses 50% (liều gây chết 50%)

P.berghei Plasmodium berghei

P.cynomolgi Plasmodium cynomolgi

P falciparum Plasmodiiim jalcipariim

P.vivax Plasmodium vivax

PQP Piperaquin phosphat

Ices “Tiêu chuẩn cơ sở

Trang 5

ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƯƠNG 1 TONG QUAN 1.1 Vài nét vệ bệnh sốt rét ï.].1 Ký sinh trùng sốt rét

[.1.2 Tình hình kháng thuốc của ký sinh trùng sốt rét

1.2 Thuốc điều trị sốt rét

I.2.1 Tình hình nghiên cứu về thuốc sốt rét

1.2.2 Vé Artesunat I'.2.3 Vé Piperaquin

1.2.4 Thuéc sét rét phéi hop va Asukin

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Thuốc và hố chất

2.1.2 Ký sinh trùng sốt rét 2.1.3 Súc vật thực nghiệm 2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thử độc tính cấp LD¿¿ của thuốc 2.2.2 Đánh giá hiệu lực điều trị của Asukin

26

Trang 6

CHƯƠNG 3 KẾT QUÁ NGHIÊN CỨU

3.1 Xác định độc tính cấp của mâu thuốc phối hợp trên chuột nhắt 3.2 Đánh giá hiệu lực điều trị của Asukin

3.2.1 Xác định các chỉ số ban đầu của chuột trước thử nghiệm 3.2.2 Đánh giá hiệu lực điều trị của Asukin

3.2.3 So sánh hiệu lực điều trị của viên nén phối hợp Asukin với đạng đơn thành phần

CHUONG 4 BAN LUAN

KET LUAN

KIEN NGHI

TAI LIEU THAM KHAO

PHU LUC

4]

Trang 7

DANH MUC BANG

Bảng 3.1 Kết quả thử nghiệm độc tính cấp của thuốc Asukin

Bảng 3.2 Trọng lượng của các nhĩm chuột trước khi dùng thuốc thử nghiệm Bảng 3.3 Mật độ KST của các lơ chuột trước khi dùng thuốc thử nghiệm

Bảng 3.4 Tác dụng của Asukin trên chuột nhát nhiễm P.berghei ching khang cloroquin sau 7 ngày điều trị

Bảng 3.5 Tỷ lệ tái phát sau điều trí trên chuột nhất nhiễm P.berghei ching khang

chloroquin frong 3 tuần sau điều trị

Bảng 3.6 Hiệu lực điều trị của Asukin trên chuột nhất nhiễm P.berghei chủng kháng cloroquin

Bảng 3.7 Tác dụng của thuốc trên ký sinh trùng sau 7 ngày điều trị

Bảng 3.8 Tỷ lệ tái phát sau điều trị Artesunat, Piperaquin và Asukin trên chuột nhất

nhiễm P.berghei chủng kháng chloroquin trong 3 tuần sau điều trị

Bảng 3.9 So sánh hiệu lực điều trị của các phác đồ thuốc

DANH MỤC HÌNH

Hình I.1: Chu kỳ phát triển KST sốt rét

Sơ đồ 1: Cơ chế tác dụng của artemisinin va dẫn xuất

Sơ đồ 2: Cơ chế phân tử tác dụng của artemisinin và dẫn xuất

Biểu đồ 3.1 Tác đụng của Asukin trên ký sinh trùng trong tuần đầu điều trị Biểu đồ 3.2 Tác dụng của thuốc trên ký sinh trùng sau 7 ngày điều trị :

30

al)

39

Trang 8

ĐẠT VẤN ĐỀ

Trong vấn đề chăm sĩc sức khoẻ tồn cầu hiện nay phịng và điêu trị bệnh

sốt rét hiệu quả vẫn là một trong những vấn đề khá nan giải và cần được quan tâm hơn nữa vì cơng việc này trong thực tế khơng hề đơn giản, nhất là ở những

nước nghèo và đang phát triển,

Sốt rét là bệnh do ký sinh trùng sốt rét Plasmodium gay nên, cùng với Lao và HIV/AIDS, là bệnh gây tử vọng cao nhất hiện nay Mơi năm trên thế giới cĩ khoảng 350-500 triệu người mắc phải và uớc tính số lượng bệnh nhân tử vong do sốt rét cũng lên tới trên 1 triệu người/năm, đặc biệt là ở tre em (WHO, 2005)

[69]

Sốt rét làm sức lao động bị suy giảm, làm suy yếu lực lượng lao động quốc gia dan toi lam mơng thu nhập quốc dân giảm Thực tế cho thấy, ở những nước mà tỷ lệ nhiểm sốt rét cao, mức thu nhập đầu người ước tính thấp hơn khoảng 3 lần SO VỚI Ở một couốc gia tương đương nhưng khơng cĩ bệnh sốt rét, và tổng sản

lượng quốc nội cĩ thể giảm tới l.3% Chính vì vậy việc phịng và điều trị bệnh

sốt rét hiệu quả, nhất là ở những nước nghèo và đang phát triển là một yêu cầu

bức thiết của các quốc gia này Vì vậy, nếu thiếu các biện pháp phịng chống hiệu

quả thì số ca mắc và tử vong được dự đốn là sẽ tăng lên gấp đơi trong vịng 20 năm tới

Nguyên nhân làm cho cơng tác phịng và điều trị sốt rét hiện nay khơng

đạt hiệu quả cao chủ yếu là do ký sinh tring sét rét Plasmodium da dé khang voi nhiều loại thuốc sốt rét và các hố chất điệt muỗi cũng hầu hết bị dé khang boi

Trang 9

artemether, dihydroartemisinin Artemisinin và dẫn chất cĩ ưu điểm là tác dụng: cắt sốt và diệt sạch ký sinh trùng nhanh, nhưng hạn chế của các dẫn xuất artemisinin là tỷ lệ tái phát cao sau điều tri

Theo khuyến cáo của WHO, nên phốt hợp một dẫn xuất của artemisinin với một thuốc khác cĩ thời gian bán thải dài để làm giảm tỷ lệ tái phát bệnh WHO

cũng khuyến khích nghiên cứu và sử dụng dạng thuốc kết hợp nhiều thành phần

trong cùng một viên nhu Coaterm (artemether-lumefantrime), Arterakine

(dihydroartemisinin-piperaquin), Pyramax (artcsunat -pyronaridine) Tuy nhiên,

việc phối hợp các hoạt chất khác nhau trong cùng một viên liệu cĩ an tồn và đem lại hiệu quả điều trị cao như mong muốn để đem lại sự tin tưởng chơ người bệnh cũng như bác sĩ trong quá trình điều trị hay khơng đang là một câu hỏi rất cần lời giải đáp Những thuốc phối hợp cố dịnh, hữu hiệu, an tồn và được người bệnh chấp nhận cao là nhu cầu cấp bách hién nay [67]

Xuất phát từ thực tế đĩ, chúng tơi tiến hành đề tài: “Xác định độc tính cáp và hiệu lực điều trị sốt rét của viên thuốc phối hợp ASUKIN trên động vát thực nghiệm” với các mục tiêu sau:

I Xác định độc tính cấp của viên nén phối hợp ASUKTN theo dường uống

Trang 10

CHUONG 1

TONG QUAN

1.1 Vai nét ve bénh sốt rét 1.1.1 Ky sinh trùng sốt rét

Sot rét là bệnh lây theo đường máu do KST sốt rét được truyền từ người

bệnh sang người lành bởi muỗi Anopheles, bệnh lưu hành ở địa phương và cĩ thể

bùng phát thành dịch Bệnh cĩ những đặc điểm lâm sàng: sốt thành cơn cĩ chu

kỳ, với 3 giai đoạn: rét, nĩng, va mổ hơi, kèm theo thiếu máu, lách to

KST sét rét loai Plasmodium, cĩ 4 lồi KST sốt rét gây bệnh ở người:

P falciparum, P vivax, P ovale va P.malariae

OV iét Nam 2 loại KST phổ biến nhất là: P falciparum, P vivax, ngoai ra con gap P.malariae nhung hiếm hơn, P.ovefe đang được nghiên cứu xác định

* Chu kỳ phát triển KST' sốt rét ở người (chu kỳ vơ tính):

- Giai đoạn trong gan (giai đoạn tiền hồng cầu): thoa trùng do muơi truyền

sẽ qua máu trong thời gian ngăn (30 phút) rồi vào nhu mơ gan, phân chia thành cfc merozoite gan (tiểu thể hoa cúc); từ đĩ rồi xâm nhập vào máu: Với

P.faciparum, thoa trùng phát triển nhanh thành merozoite gan, rồi đổ vào máu

hết trong thời gian ngắn, với P.v/vax và ovzie một số thoa trùng ở lại gan dưới dạng thể ngủ (hypnozoite), và sau 1-6 tháng hoặc lâu hơn mới phát triển thành

merozoite gan để vào máu

- Giai đoạn trong máu (giai đoạn hồng cầu): các merozoite gan xâm nhập

Trang 11

thành thể hữu tính (giao bào đực va cdi — gametocyte) Thoa trung Te baw gan Su

” The liet sink

“11 Jar s* ¿z đổ Cao tu đực Ja vA vino tt cal

= Tiếu the hess cue

Presa PN ¿$6 ©

Tene 24 - “Saal 2 gaa s sở aie Fe wane ee

Hinh 1.1 Chu k} phat trién KST sốt rét

The liet sinh

1.1.2 Tình hình kháng thuốc của ky sinh trùng sốt rét

Trị liệu đơn thuốc bằng quinin đã cĩ từ trên 350 năm, trước cả khi xác định được KST gây bệnh Quinin dân trở nên kém hiệu lực theo thời gian và nay khơng cịn được sử dụng trong các trị liệu đơn thuốc, Sau chiến tranh thế giới lần thứ hai là thời kỳ vàng son của phác đồ đơn thuốc nhĩm aminoquinolin Các thuốc này được sử dụng rộng rãi cả trong điều trị và phịng bệnh Tuy nhiên chỉ sau 15 nam sử dung, P falciparum da khang v6i chloroquin Trường hợp đầu tiên được phát hiện từ năm 1979 o phia déng chau Phi, nay P falciparum khang

chloroguin 1a lodi gay bénh chu yéu o hau hét cac nude [65] Sulfadoxin-

pvrimethamin cho tới gân đây vẫn được cọi là thuốc chữa sốt rét hiệu qua, dung thay thé chloroquin ở những nơi thuốc này bị kháng Tuy nhiên KST khang với

Trang 12

Nam Mỹ cũng như châu Phi Chloroquin và sulfadoxin-pyrimethamin là những thuốc sốt rét giá rẻ và an tồn Khi bị kháng, chúng được thay thế bằng

mefloquin, một thuốc đắt hơn và cũng cĩ nhiều tác dụng phụ hơn Chỉ trong vịng 6 năm sử dụng (tir nam 1984 ở Thái lan), KST đã kháng với mefloquin

Gánh nặng bệnh tật do sốt rét trên phạm vị tồn cau dang gia tăng bởi rét, do tàn phá rừng, hệ thống y tế cơng cộng yếu kém, tình trạng trái đất nĩng lên Sốt rét cản trở sự phát triển kinh tế, gây ra đĩi nghèo và đĩi nghèo cĩ thể

thúc đấy sự lan truyền bệnh sốt rét Điều này càng phức tạp hơn do hiện tượng: kháng thuốc của KST đang gia tăng và lan rộng Đây được coi là một trong

những mối đe doạ lớn nhất đối với mục tiêu đẩy lùi bệnh sốt rét trên tồn cầu

KST kháng thuốc phát triển khắp nơi cả về số lượng và mức độ kháng Hậu quả

a,

iruc tiép 14 ti 16 mac bénh va ti lé ti Vong t Hout ng cao

* Tình hình KST sốt rét kháng thuốc ở Việt Nam

Ở Việt Nam cĩ những điều kiện tự nhiên (nhiệt độ độ ẩm, diện tích rừng khe suối) thuận lợi cho bệnh sốt rét phát triển Khoảng 40% dân số cả nước sống ở vùng cĩ sốt rét lưu hành

- P falciparum kháng Chloroquin được phát hiện từ 1960-1961 ở miên

Trung, độ kháng nặng và tăng nhanh ở Tây Nam, trên miễn Bắc P,uciparum

- Pyrimethamin được phát hiện bị kháng với P/aciparưm từ 1970 ở miền Nam Phối hợp Pyrimethamin với Quinin khơng hơn gì Quinin đơn thuần Fansidar xuất hiện kháng với Chloroquin từ I978 ở biên giới Tây Nam và tăng

Trang 13

cao hơn

- Mefloquin mới được sử dụng từ 1990 cho tới nay cũng đã bị kháng

Để kiểm sốt sự lan truyền bệnh việc điều trị bằng thuốc cần phải kết hợp chặt chẽ với các biện pháp khác nhờ phun thuốc diệt cơn trùng, sử dụng màn tẩm

hố chất, dùng các thuốc dự phịng Trong khi các biện pháp này khơng được sử dụng một cách thường qui và trong khi vacxin ngừa sốt rét chưa được phát triển trong vài thập kỷ tới thì một chế độ điều trị sớm và hiệu quả đĩng vai trị then chốt trong việc giảm tỉ lệ nhiễm bệnh và tỉ lệ tử vong Vấn đề cấp thiết hiện nay là phải lựa chọn chế độ thuốc như thế nào để thay thế các thuốc đã bị kháng

L:2 Thuốc điều trị sốt rét

1.2.1 Tình hình nghiên cứu về thuốc sốt rét

Các vị thuốc chữa sốt rét như cây thanh hao, cây canhkina đã được sử dụng từ lâu đời Nhưng mãi đến đầu thế kỷ XIX, những nghiên cứu về hố học các thuốc

sốt rét mới thực sự bắt đầu Năm 1834, quinin được người Châu Âu phân lập và

sử dung; đây là thuốc dùng trị sốt rét sớm nhất dưới dạng hoạt chất, nĩ chỉ cĩ tác dụng với thé phân liệt, ít tác dụng với thể giao bào và khá độc

Đến năm 1926, primaquin được tổng hợp ra ở Đức Dẫn xuất nhĩm 8-

aminoquinolin này cĩ tác dụng diệt thể giao bào và thể ngủ trong gan, dùng cắt

đường lan truyền của KST và điều trị tiệt can d6i vi P vivax

Cloroquin, dẫn xuất thuộc nhĩm 4-aminoquinolin được tổng hợp năm 1944

Trang 14

với P fulciparum và P vhax, vừa cĩ thể đùng dự phịng, lại ít độc hơn các thuốc

chống sốt rét khác thời đĩ

Năm 1948, nhĩm thuốc kháng folic ra đời trong đĩ proguanil va cloproguanil cĩ tác dụng tốt và ít độc hơn quinin Do dễ bị kháng mà proguanil khơng được ding tir 1965 Nhung nay được dùng lại vào điều trị dự phịng Đến năm 1951, pyrimethamin được tổng hợp, nĩ cĩ cùng cơ chế khang folic nhu proguamil, nhưng ít độc hơn Tuy nhiên hiện nay cũng ít dùng vì bị kháng lao

Năm 1972, mefloquin được đem vào sử dụng rộng rãi ở nhiều nước, với ưu điểm

diệt thể phân liệt mạnh và thải trừ chậm [Š]

Cũng vào năm 1972, artemisinin được phân lập bởi các nhà khoa học Trung Quốc từ cây thanh hao, một cây thuốc đã sử dụng từ lâu đời Arternisinin cĩ tác dụng rất mạnh trên KST sốt rét, tác dụng cả với các chủng kháng đa thuốc Artemisinin được dùng làm thuốc chữa sốt rét hoặc làm nguyên liệu bán tổng hợp các dẫn chất khác, tạo ra một nhĩm thuốc điều trị sốt rét cĩ triển vọng [70]

Phối hợp artesunat - mefloquin là thuốc được dùng phổ biến ở Thái Lan và Campuchia năm 2002 cho thấy tỷ lệ khỏi bệnh đạt 85,7% Theo Vijaykadga va CS (2003) khi nghiên cứu về hiệu lực của viên thuốc phối hợp này điều trị P.falciparum kháng thuốc ở vùng biên giới Thái Lan cho thấy tỷ lệ khỏi bệnh đạt 78.0%

Nghiên cứu của Van Vugt MV và CS (1999), Lefevre G và C5 (2001),

Trang 15

trong những thành phần hay được phối hợp là piperaquin do cĩ thời gian bán thải dài Piperiquin là một thuốc chống sốt rét nhĩm bisquinoline được tổng hợp lần đầu từ những năm 1960 và được sử dụng rộng rãi ở Trung Quốc và Đĩng Nam A trong vịng 20 năm sau đĩ Piperiquin cĩ tác dụng và được dung nạp tốt hơn

ehlaroquin đối với sất rết đơ P falciparum va P vivax VGi sit phat triển của các

chung P falciparum khang piperiquin cing voi sự xuất hiện của các dân xuất artemisinin, piperiqum ít được sử dung tir nam 1980

Khoảng 10 năm sau đĩ, piperaquin được sử dụng trở lại trong các cơng thức phối hợp dua trén artemisinin (ACT: artemisinin-base combination therapies) Piperaquin kết hợp với một dẫn xuất của artemisinin tạo ra một chế

phẩm phối hợp trị sốt rét cĩ nhiều ưu điểm: rẻ tiền, đợt điều trị ngắn ngày dung

nạp tốt, tỉ lệ khỏi bệnh cao, dẫn đến giam lan truyền bệnh và hạn chế sự phát triển kháng thuốc của KST Những nghiên cứu mới đây ở Đơng Dương đã chứng

minh hiệu quả lâm sàng tuyệt vời của chế phẩm phối hợp piperaquin-

dihydroartemisinin (tỉ lệ khỏi bệnh trên 95% sau 28 ngày) Với liều điều trị chế:

phẩm này khơng cĩ tác dụng phụ đáng kể nào

Đặc tính dược động học của piperaquin mới được nghiên cứu gần đây Đĩ là một thuốc tan nhiều trong lipid, thể tích phân bế lớn, thời gian ban thai dai Với những ưu điểm về tính dung nạp, hiệu quả, đặc tính dược động học và giá cả, piperaquin là một thuốc thành phần đầy triển vọng trong các cơng thức phối hợp

Trang 16

-0-

Trung Quốc, Việt Nam và Campuchia, hiệu quả điều trị của €V§ đã được kháng

định ty lệ khỏi bệnh từ 95-09%

Theo nghiên cứu của Denis và CS (2002), Ashley và CS (2004) Giao và CS (2004) Hiên và CS (2004), Tangpukdee và CS (2005), Đồn Hạnh Nhân và

CS (2005), Karema va CS (2066), Mayxay và CS (2006) khi nghiên cứu về thuốc

phối hợp giữa dihydroartemisinin va piperaquin để điều trị sốt rét P,fleiparum kháng thuốc ở Đơng Nam Á, Trung quốc và Rwanda cho thấy tỷ lệ khỏi bệnh đạt tới 95-100%„ thuốc sử dụng an tồn và khơng cĩ tác dụng phụ

Tuy nhiên, việc sử dụng các thuốc ACT trên vân cịn một số hạn chế và cĩ tác dụng phụ đối với bệnh nhân, đồng thời với tình trạng đa kháng thuốc của P falciparum cang ngày càng gia tăng, vì vậy, việc nghiên cứu một thuốc phối hợp mới với mục đích điều trị sốt rét một cách triệt để, phịng chống được nguy cơ tái phát của bệnh là rất cần thiết, đặc biệt trong giai đoạn hiện nay, khi mà hiện tượng tái phát dịch vân cịn là một nguy cơ đối với một số vùng, một số quốc gia trong đĩ cĩ Việt Nam

1.2.2 Vé Artesunat

1.2.2.1 Đặc điểm hố học và vat ly

Trang 17

- = Tên khoa học: (3R,5aS,6R,§aS.9R10S,12R,12aR)-decahydro-3.6.9-

trinethyl - 3,12- epoxy- 12H - pyrano 4,3-j] - 1,2 benzodioxepin-10 - ol, hydrogen succinat [1]

Cơng thức phân tử : C,5H.,0,

Khối lượng phân tử : 384,42

- Năng suất quay cực: [œ]s”= +10° + +14° (C=4/CHCl,) ete wwewe Er si}

Tinh chat: tinh thé khong mau hoặc bột kết tỉnh màu trắng, khơng mùi,

khơng vị, rất khĩ tan trong nước, rất đê tan trong dichloromethan, dé tan trong ethanol, aceton, chloroform và dung dịch kiềm Bên vững trong mơi trường trung tính, trong nước dễ bị thuỷ phân đặc biệt là trong mơi trường kiềm Dạng muối natri để tan trong nước

1.2.2.2 Tác dụng dược lý

Artesunat cố hiệu lực cao đối với KST sốt rét Đây là nhĩm duy nhất (ngoại trừ quinin) cĩ dạng tiêm để điều trị sốt rét nặng, sốt rét ác tính Tính nhạy cam in vitro của P falciparum cĩ khác nhau ở các nơi, nhưng đến nay chưa cĩ bằng chứng xác đáng về tính kháng im viwo của KST đối với các thuốc artemisinin Một số trường hợp thất bại khi điều trị bằng artesunat đã được thơng báo, nhưng khơng thấy cĩ sự giảm tính nhạy ¿ø viro đối với thuốc của KST phân lập từ các bệnh nhân đĩ [43]

Trang 18

312

cĩ những thơng báo về tỉ lệ mắc bệnh giảm đi sau khi sử dụng rộng rãi thuốc

phối hợp chứa artesunat [3l] [37] [48]

Từ năm 1993-2001, Nhĩm nghiên cứu Quốc tế về: arternisinin đã tiến hành thử nghiệm đánh giá độ an tồn và hiệu quả của việc điều trị bằng phác đồ chuẩn

với các thuốc chống sốt rét thơng thường (bao gồm chloroquin, amodiaquin,

sulfadoxin-pyrimethamin và mefloquin) so sánh với phác đồ cĩ phối hợp thêm artesunat Các nghiên cứu được tiến hành tại Châu Phi, Châu Á và Nam Mỹ Kết quả từ 16 thử nghiệm ngẫu nhiên trên tổng số 5948 bệnh nhân cho thấy lợi ích rõ ràng của việc dùng thêm artesunat trong 3 ngày: thời gian làm sạch ký sinh trùng nhanh hơn; tỉ lệ thất bại điều trị, tỉ lệ tái phát và số lượng giao bào trong máu đều giảm đáng kể; tỉ lệ khỏi bệnh đều trên 95%, Hơn nữa, khơng cĩ phản ứng bất lợi nghiêm trọng nào được báo cáo khi dùng thêm artesunat so với các phác đồ chuẩn hiện tại [45]

1.2.2.3 Cơ chế tác dụng

Cơ chế tác dụng của các dân xuất artemisinin khác biệt với các thuốc sốt

rét khác Trong khi hầu hết các thuốc sốt rét tác dụng lên thể tư dưỡng già và thể

phân liệt trong chu kỳ phát triển của KST sốt rét thì các dẫn xuất artemisinin cịn

tác dụng cả trên các giai đoạn sớm hơn như thể tư dưỡng non và thể nhãn Do đĩ các thuốc arfemisinin cĩ tác dụng rất nhanh và thời gian làm sạch KST ngắn hơn

s0 với các thuốc chống sốt rét khác Artemisinin và dẫn xuất chỉ cĩ tác dụng ở giai đoạn hồng cầu, khơng cĩ tác dụng ở giai đoạn tiền hồng cầu (giai đoạn trong gan) cũng như các giai đoạn hữu tính ở muơi Tuy nhiên thuốc cĩ tác dụng trên

Trang 19

trong phân tử thuốc, tạo thành các gốc tự do Các gốc tự do chính là tác nhân alkyl hĩa protein tế bào và tiêu diệt KST Ban đầu các gốc oxy tự do được hình thành, sau đĩ cĩ sự sắp xếp lại trong phân tử để tạo ra các gốc carbon tự do (sơ đồ 1) Trong đĩ gốc tự do ở vị trí C, được chứng minh cĩ vai trị quan trọng đối với hoạt tính chống sốt rét HạC 2 CH | Hf oF eeu ` ; :

H;C “cự el SS alkyl héa protein

Sơ đồ 1 Cơ chế tác dụng cua artemisinin và dan xuất

Quá trình alkyl hĩa là chọn lọc trên một số loại protein đặc hiệu Bằng

phương pháp đánh dấu phĩng xạ; nhận thay artemisinin cĩ thể kết hợp với ít nhất

6 loại protein trong KST sốt rét Những protein này được cho là cĩ tương tác với Hem Nguyên nhân chủ yếu gây chết KSŠT đến nay chưa rõ Nhưng người ta quan sát thấy những biến đối hình thái trong ty thể, ribosom và lưới nội sinh Cũng cĩ thể nguyên nhân gây chết KST là do quá trình phân chia DNA hay quá trình phan hủy các acid béo chưa bão hịa,

Giả thuyết khác cho rằng artemisinin và đân xuất phát huy tác dụng chống

Trang 20

của chúng giảm đi khi thay đổi cấu hình lập thể hoặc một số nhĩm chức của phân

tử [24] Ludwig và CS (2003) cho rằng artemisinin ức chế chọn lọc enzym PfATP6 (một loại emzym ATPase vận chuyển ion calci) của KST sốt rét Những

nghiên cứu sâu hơn về cơ chế phân tử đã chứng minh rằng đáp ứng của tế bào đối

với artemisinin và dẫn xuất theo cơ chế đa yếu tố (multi-factorial) Các đạng oxy hoạt động và các gốc carbon tự do tác động vào gen chống oxy hĩa, làm phá hủy

các profein đích và peroxy hĩa lipid màng tế bào, hoặc gắn với các thụ thể của yếu tố tăng trưởng biểu bì, gây ra các tác dụng chống tăng sinh, chống hình thành

mạch và apoptosis [33] Đây cĩ thể là một tru điểm của các thuốc artemisinin so với các thuốc khác trone điều trị bệnh sốt rét và bệnh une thư Cơ chế đa yếu tố này cing gdp phan giải thích hiện tượng kháng artemisinin đến nay chưa xuất hiện

Artemisinin va dan

Gốc carbon tư do Gốc oxy tư do

| a Ti F—— Gen chéng oxy héa

Pha huy protein dich Peroxy héa lipid

fog eh Chong tang sinh Chong angiogenic Apoptosis

¡ “<< a

Receptor yếu tố phát triển biểu bì

Sơ đồ 2 Cơ chế phân tứ tac dung cua artemisinin va dân xuất 1.2.2.4 Dược động học

Artesunat được hấp thu qua đường uống và chuyển hĩa thành

dihy {Ou roartemisinin C của artesunaL trong máu là 197-397 ng.ml” Mức độ

Trang 21

artesunat kết hợp với protein huyết tương khoảng 485 Ärtesunat cĩ thể qua hàng

rào rau thai nên tránh dùng cho phụ nữ cĩ thai

Theo đường uống, phần lớn artesunat bị chuyển hĩa lần đầu qua gan thành dạng cĩ hoạt tính là dihydroartemisinin, nồng độ artesunat trong máu nhỏ hơn nồng độ dạng chuyển hĩa Tốc độ thải trừ tăng dần theo thứ tự : đường uống- đường tiêm bắp-đường tiêm tĩnh mạch Đường tiêm tinh mach artesunat cĩ

ti=2,7 phút Artesunat tiêm bắp cĩ t,/z=29 phút [40], [41]

1.2.2.5 Tac dụng lâm sàng

Natri artesunat là một chất tan trong nước nên cĩ thể sử dụng để tiêm tĩnh

mạch trong các trường hợp sốt rét ác tính, sốt rét thể não hoặc các trường hợp thể phức tạp

So sánh điều trị bàng artesunat liều 600mg (6 ngàyx100mg) với điều trị

băng artemisinin liều 3g (6 ngàyx500mg), thấy thời gian cắt cơn sốt của

artesunat (18,9 gid) nhanh hon artemisinin (21,8 giờ) Thời gian sạch KST trong máu của artesunat (26,4 giờ) nhanh hơn artemisinm(31 giờ) Tỷ: lệ tái phat 20% bệnh nhân, thấp hơn so với artemisinin (35%), Thử nghiệm L7 bệnh nhân sốt rét thể não, 15 bệnh nhân đã được chữa khỏi, ý thức phục hồi đáng kể sau 12+5 gid

[I6]

1.2.2.6 Tương tác thuốc

Tác dụng của artesunat bị giảm khi cĩ mặt chất xúc tác thuỷ phân như catalase hay các chất khw nhu acid ascorbic, vitamin E, glutathion dang khử Tác dụng tăng lên khi cố mặt các chất oxy hoa nhu miconazol,

Trang 22

Các thuốc sốt rét khác như mefloquin, primaquin, cloroquin khi phối hop

với artesunat cho tác dụng hiệp đồng tăng cường hay hiệp đồng cộng Ngược lại, các chat khang folic như pyrimethamin sulfamid lại cĩ tác dụng đốt kháng [11], [44]:

I.2.2.7 Đậc tính

Nghiên cứu trên động vật thí nghiệm cho thấy độc tính của artesunat thấp hơn nhiều so với các thuốc sốt rét thơng thường khác

Độc tính cấp trên chuột nhất trắng LD;¿= 1I§0mg/kg theo đường uống va LD;¿= 775mg/kg theo đường tiêm màng bụng [7]

ngày liền, khơng thấy tổn thương cấu trúc tế bào mơ ở gan và thận

Năm 1994, Viện Y học lãm sàng các bệnh nhiệt đới đã tiến hành thử nghiệm artesunat trên người Kết quả cho thấy trên người khoẻ mạnh khơng cĩ

sự thay đổi về huyết học, sinh hố, điện tìm trước và sau khi thử Tại chỗ tiêm khơng cĩ phán ứng, khơng đỏ, khơng mãn ngứa Trén bệnh nhân nhiễm P

falciparum khong biến chứng, thuốc cĩ hiệu quả điều trị, cắt cơn sốt nhanh, ngăn chặn được sốt rét nặng, khơng ảnh hưởng đến chức năng gan, thận, hệ tim mạch

LIT

1.2.3 Về Piperaquin

1.2.3.1 Nguồn gốc và tính chat

Trang 23

Piperaqin base (GH;C¿N; 1,3-bis |4-7-chloroquinolinyl-4)-

piperazinyl-I] propan, phân tử lượng 535,51) là bột kết tỉnh trắng hơi vàng, điểm chảy 212-213°Œ Piperaquin base rat than dau (gia tri lgP = 6,16) va rat ít tan trong nước Dạng muối piperaquin tetraphosphat là bột kết tỉnh trắng hoặc vàng

nhạt, vị hơi đắng, điểm chảy 246-252°C, dễ tan trong nước và nhạy cảm với ánh

sáng [39],

Piperaquin là một bisquinolin được tổng hợp lần đầu và xác định cấu trúc

từ năm 1960 boi hang Rhone Poulence (Pháp) Khi đĩ nố được đặt tến là hợp chất I3228RP Đến năm 1966, Viện nghiên cứu Cơng nghiệp dược Thượng Hải - Trung Quốc tổng hợp và phát triển hợp chất này thành thuốc chống sốt rét Từ

năm 1979, piperaquin là thuốc đầu tay trong điều trị sốt rét ở Trung Quốc, thay

thế cho chloroquin đã bị kháng Ước tính 200 tấn piperaquin đã được sử dụng

điều trị dự phịng hàng loạt trong các năm từ 1978 đến 1992 Sau đĩ do sự phát

triển của các chủng P falciparum khang piperaquin cùng với sự ra đời của các dẫn xuất arternisinin, piperaqum ít được sử dụng Tuy nhiên gần đây, piperaquin được sử dụng trở lại trong các cơng thức phối hợp với các thuốc artemisinin Với

những ưu điểm về tính dung nạp, hiệu quả, đặc tính dược động học và giá cả, piperaquin là một thuốc thành phần đầy triển vọng trong các cơng thức phối hợp

_ a = = m=

Trang 24

-17-

là 236.6 nmol/L và nồng độ tối thiểu ức chế sự tạo thành sehizont (MIC) là 640

nmol/L [6]

Piperaquin được dùng phịng bệnh sốt rét trên người từ năm 1979 ở Trung Quốc Hơn 20000 cư dân ở 6 tỉnh đã được dùng 600mg piperaqumn đơn thuần (tổng liều 600mg dạng base) hoặc “viên phịng sốt rết số 3” (gồm 150 mg

piperaquin base và 50 mg sulfadoxine, tổng liều 3-4 viên) Tỉ lệ mắc bệnh giảm

cịn l,4-2,8% trong vịng 3 tháng trơng khi đĩ những eư dân khơng được didi tii

thì tỉ lệ mắc là 5,8-10,3% [28]

Với liều uống piperaquin base từ 1,5-1,8g thời gian cắt sốt trung bình từ 17 đến 36 giờ và thời gian sạch KST từ 61 đến 105 giờ Đối với bệnh sốt rét do P.viax, piperaquin với liều l,5g cĩ hiệu quả tương đương với thuốc phối hợp

26m chloroquin (1,2g) ya primaquin (30mg)

1.2.3.3 Cơ chế tác dụng

Piperaquin cĩ cấu trúc và cơ chế tác dụng tương tự chloroquin Ký sinh trùng tiêu hĩa hemoglobin để tạo ra các amino acid, như là nguồn dinh dưỡng cho KST, đồng thời cũng tạo ra haematin là một sản phẩm phụ cĩ độc tính Thơng thường haematin găn vào một protein của KST (quá trình polymer hĩa) để tạo thành phức hợp hemozoin là một sắc tố sốt rết khơng độc, Piperaquin và các thuốc nhĩm 4-amino quinolin được tích lũy trong khơng bào tiêu hĩa của KST, nơi thuốc cĩ khả năng gắn đặc hiệu với haematin, tạo thành phức hợp haematin- piperaquin cĩ tác dụng phá hủy màng và diệt KST

Piperaquin cĩ hoạt tính chống sốt rét tốt đối với cả các chủng ? #alciparum kháng chloroquin Để giải thích cho tác dụng này, nhiều tác giả cho

rằng chính cấu trúc bisquinolnc đã bảo vệ cho pipcragun tránh được hiện tượng cece eer 1x”

khang cla KST nhu da khang voi chloroquin Co ché gay thoat dong thuốc là một

g SA,

SCH ase

«THƯ-VIEN!

Trang 25

trong những cơ chế kháng quan trong cua KST déi véi chloroquin Sut bién déi

thành phan phospholipid màng tế bào của KST kháng làm cho chloroquin dé đàng bị thốt ra khỏi khơng bào tiêu hĩa và khơng phát huy được tác dụng Trong khi đĩ các thuốc cĩ cấu trúc bisquinoline cĩ khả năng úc chế receptor gây thốt dịng, giúp cho thuốc duy trì được nồng độ cao trong khơng bào tiêu hĩa, là vị trí phát huy tác dụng của thuốc [30]

1.2.3.4 Đặc tính dược đơng học

Mặc dù piperaquin đã được sử dụng rộng rãi từ những năm 1970, nhưng các dữ liệu dược động học trên người mới được nghiên cứu gần đây Nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam năm 2003 trên người tình nguyện sơ bộ cho thấy piperaquin

là một thuốc cĩ thời gian bán thải dài (30-57 ngày), nồng độ tối đa trong máu đạt được sau 3-5 giờ uống thuốc [S] Kết quả nghiên cứu của Hung 'Te-Yu và cộng sự ở Campuchia năm 2004 cho thấy piperaquin được hấp thu chậm sau khi uống,

thời gian bán hấp thu khoảng 9 giờ Thời gian bán thải ở trẻ em là 324 giờ và

người lớn là 543 giờ Thể tích phân bế rất lớn (người lớn 574 L/kg trẻ em 614

L/kg) Nơng độ piperaquin trong tế bào hồng cầu cao hơn trọng huyết tương 1,5 lần, Uống thuốc sau bữa ăn giàu chất béo làm tăng tốc độ và mức độ hấp thụ

pipcraquin Thuốc được thải trừ chủ yếu qua đường tiêu hĩa theo chu trình gan

ruột [37]

1.2.3.5 Déc tinh

Trang 26

-|9-

Tác dụng phụ quan trọng nhất của thuốc chống sốt rết nhĩm

aminoquinolin là những ảnh hưởng trên dẫn truyền tim, huyết áp và chuyển hố glucose Tuy nhién, nghiên cứu của Karunajeewa và cộng sự trên 62 bệnh nhân cho thấy khơng cĩ sự thay đổi đáng kể về điện tâm đồ, nồng độ glucose huyết tương và huyết áp sau khi điều trị bằng Artekin” (viên phối hợp gồm 320mg

piperaquin và 40mg dihydroartemisinin) ở liều khuyến cáo của nhà sản xuất Đến

nay chưa cĩ nghiên cứu về tính an tồn của piperaquin ở phụ nữ cĩ thai, phụ nữ

cho con bú và trẻ em dưới 2 tuổi [30]

1.2.4 Thuốc sốt rét phối hợp và Asukin

1.2.4.1 Thuốc sốt rét phối hựp

-_ Khái niệm thuốc phĩi hợp chữa sốt réi

Điều trị bệnh sốt rét bằng thuốc phối hợp là sử dụng đồng thời hai hoặc

nhiêu thuốc diệt thể phân liệt trong máu theo những cơ chế độc lập va tác dụng lên những thụ thể sinh hố khác nhau của KST [63] Với định nghĩa này, những

phác đồ nhiều thuốc trong đĩ một thành phần khơng phải thuốc sốt rét, để tăng

tác dụng chống sốt rét của một thuốc diệt thể phân liệt trong máu thì khơng được coi là phác đồ phối hợp thuốc (ví dụ phối hợp chloroquin và chlopheniramin) Tương tự như vậy, một số thuốc phối hợp liều cố định cĩ tác dụng hiệp đồng, nhưng cĩ cùng đích tác dụng trên KST sốt rét, cũng khơng được coi là những thuốc phối hợp Ví dụ sulfadoxin-pyrimethamin, proguanin-dapson, atovaquon- proguanm

Trang 27

Mục đích của việc phối hợp thuốc trước tiên là để tăng hiệu lực điều trị Hơn nữa việc phối hợp thuốc cĩ thể làm giảm thời gian điều trị, do đĩ làm tăng

khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân

Yêu cầu của một thuốc phối hợp chữa sốt rét - Hiệu lực điều trị cao

- Tính an tồn

- Khả năng ngăn ngừa hoặc hạn chế sự phát triển kháng thuốc - Dễ được bệnh nhân chấp nhận

- Giá rẻ

- Thuốc phối hợp dựa trên artemisinin a, Artemisinin va cdc dan xudt

Nam 1972, artemisinin được phân lập bởi các nhà khoa học Trung Quốc từ

cây thanh hao, một cây thuốc được sử dụng từ lâu đời để chữa sốt rét,

Artemisinin cĩ tác dụng rất mạnh trên KST sốt rét, tác dụng cả với các chủng đa kháng thuốc Artemisinin được dùng làm thuốc chữa sốt rét hoặc làm nguyên liệu

bán tổng hợp các đãn chất khác, tạo ra một nhĩm thuốc điều trị sốt rét đang được

nhiêu nước quan tâm hiện đ3y

Sinh khả dụng đường uống đạt khoảng 60% Trong đĩ dihydroartemisinin cĩ

sinh khả dụng đường uống kém ổn định nhất Tất cả các dẫn xuất đều được

chuyển hĩa và thải trừ nhanh với thời gian bán thải khoảng L giờ hoặc ít hợn, Artesunat dễ dàng bị thủy phân dưới tác dụng của esterase trong huyết tương Artemether và arteether được biến đổi chậm hơn dưới tác dụng của cytochrom P

Trang 28

cði+2

Arteraisinin và dẫn xuất cĩ hoại tính ề với mội loầi Plasođiumi Chúng diệt KST ngay từ giai đoạn hình thành thể nhẫn và ngăn chặn chúng phát triển ở

các giai đoạn sau [61] Điều đĩ giải thích cho tác dụng làm sạch KST và cắt sốt rất nhanh của các dẫn xuất artemisinin, Ưu điểm này đặc biệt quan trọng với

trường hợp sốt rét nặng, trong đĩ artesunat đã chứng tỏ là vũ khí hữu hiệu để

giảm tỉ lệ tử vọng

b, Thuốc phối hợp dựa trên artenisinin

Trị liệu phối hợp dựa trén artemisinin (artemisinin-based combination therapy, ACT) là những phối hợp thuốc trong đĩ cĩ một thành phân là artemisinin hoặc dẫn xuất của artemisinin Thành phần thứ hai thường là những thuốc cĩ thời gian bán thải dài

Artemisinin và các dân xuất là những thuốc sốt rét cĩ tác dụng nhạnh và

mạnh Chúng làm giảm số lượng KST với hệ số khoảng 10000 lần ở mỗi chu kỳ vơ tính của KST, nhiều hơn so với các thuốc sốt rét khác (với hệ số từ 100 đến ¡000 lần) [61 ], [62] Đợt điều tr; 3 ngày bằng ACT sẽ cĩ tác dụng trong 2 chu kỳ

vơ tính và làm giảm số lượng KST trong máu khoảng 100000000 lần Lượng KST

cịn lại tiếp tục bị tiêu điệt bởi thành phần thuốc thứ hai Như vậy khả năng làm sạch hồn tồn KST trong máu phụ thuộc vào hiệu lực của thành phần phối hợp Do đĩ thuốc phối hợp với artemisinin sẽ cĩ khả năng tồn tại trong máu ở nồng độ

tác dụng cho đến khi số lượng KST cịn lại bị tiêu diệt hồn tồn Cĩ nghĩa là nĩ

Trang 29

chu kỳ vơ tính của KST mà khả năng bao vệ cho các thuốc phối hợp bởi

artemisinin cũng kém hơn

Với thời gian bán thải khoảng | gid, artemisinin va cac dân xuất là những

thuốc được thải trừ nhanh nhất trong số các thuốc chống sốt rét hiện cĩ Nếu

thuốc phối hợp cĩ thời gian bán thải dài, đợt điều trị chỉ cần 3 ngày Hơn nữa nếu nồng độ thuốc trong máu được duy nhiều ngày sau điều trị, nĩ cĩ thể phịng ngừa được tái nhiễm Điều này rất cĩ ý nghĩa đối với những vùng sốt rét cĩ mức độ lan truyền mạnh Nhưng việc thuốc tồn tại trong máu một thời gian dài sẽ là cơ hội để KST phát triển kháng thuốc [35], [51] Ngược lại, nếu thuốc phối hợp cĩ thời

gian bán thải ngắn, kháng thuốc khĩ phát triển, nhưng đợt điều trị cần dài hơn (7

ngày) để đảm bảo hiệu quả điều trị

c, Uu diém cia ACT

Artemisinin và dẫn xuất là nhĩm thuốc cĩ hiệu lực cao nhất hiện nay đối với KST sốt rét, Đây là nhĩm duy nhất cịn tác dụng đối với sốt rét nặng và sốt rét đa kháng thuốc Các kết quả nghiên cứu thực địa nhiều nơi cho thấy sử dụng ACT cho tỉ lệ khỏi bệnh đều trên 95% [14], [22], [49] Tinh nhay cam in vitro cua P falciparum c6 khac nhau ở các nơi, nhưng đến nay chưa cĩ bằng chứng

xác đáng về tính kháng in vivo cua KST đối với artemisinin Một số trường hợp

Trang 30

“23°

điều trị bằng một thuốc, nên han chế được sự thích nghi của KST dưới áp lực thuốc Thứ hai, artemisinin và các dẫn xuất cĩ tác dụng trên thể giao bào non, do đĩ KST nếu cĩ kháng thuốc cũng ít cĩ cơ hội lan rộng [54] Thứ ba, các dẫn xuất artemisinin thường cĩ thời gian bán thải ngắn nên khả năng phát triển kháng ít xay ra hon [51]

Tác dụng diệt nhanh KST trong máu và giảm nhanh triệu chứng bệnh là

một trong số những ưu điểm quan trọng của artemisinin so với các thuốc sốt rết

hiện cĩ Hiệu lực cao, tác dụng nhanh cùng với chế độ điều trị ngắn ngày giúp bệnh nhân khỏi bệnh nhanh hơn và chấp thuận điều trị tốt hơn Việc điều trị sớm

các trường hợp sốt rét chưa biến chứng bằng ACT sẽ ngăn ngừa các tiến triển sốt

rét nặng, sốt rét ác tính

Artemisinin và dẫn xuất cĩ tác dụng trên cả 4 lồi KST gây bệnh trện

người, thuốc được dung nạp tốt Các tác dụng phụ thơng thường được báo cáo gồm cĩ: rối loạn tiêu hĩa, đau đầu, chĩng mặt, ù tai và chậm nhịp tim Tuy vậy những triệu chứng này cĩ thể do chính bệnh sốt rét gây ra Những bất thường về huyết học, điện tim và nghẽn dẫn truyền tim ở mức độ nhẹ và cĩ hồi phục, cũng ít xảy ra [58] Các tác dụng phụ về thần kinh như mất thăng bằng, nĩi nhịu, giảm thính lực đã được báo cáo ở một số ít trường hợp trên người, nhưng những dấu

hiệu nảy chưa cĩ ý nghĩa lâm sàng rõ rét [32], [38] Cac thu nghiệm lâm sàng

cho thấy chỉ cĩ I tác dụng phụ nghiêm trọng là phản ứng quá mẫn (biểu hiện đầu tiên là nổi mề đay) với tỉ lệ 1/3000 [39] Tĩm lại artemisinin và dân xuất là nhĩm thuốc khá an tồn Do vậy tính an tồn của ACT được quyết định bởi các thuốc kết hợp với artemisinin

Trang 31

cĩ nhiều dạng bào chế Do đĩ nĩ là dẫn xuất được sử dụng phố biến nhất hiện

đay Ngồi ra, artesunat cịn là thuốc then chốt trong trường hợp sốt rét nặng và sốt rét đa kháng thuốc Một số tác giả cho rằng artesunat là thích hợp nhất để sử

dụng trong các cơng thức thuốc phối hợp Trong khi đĩ piperaquin với ưu điểm

về đặc tính dược động học, hiệu lực điều trị, tính dung nạp và giá cả, cũng được coi là thành phần thích hợp để phối hợp với các thuốc artemisinin Phối hợp

arfesunat và piperaquin cĩ thể đân đến sự ra đời một chế phẩm cĩ nhiều triển

vọng trong điều trị bệnh sốt rét 1.2.4.2 Viên nén Asukin

Viên nén ASUKIN được bào chế theo TCCS tại Trường Đại học Dược Hà Nội với hai thành phần gồm artesunat 50mg + piperaquin phosphat 320mg + tá được vd

Trang 32

“2-

CHUONG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIEN CUU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.I.I Thuốc và hố chất

- Thuốc sốt rét, dạng viên phối hợp “Asukin” được bào chế theo TCCS do

Trường ĐH Dược sản xuất, tháng 10/2006, Hạn sử dụng: 24 tháng kể từ ngày sản

xuất

Thành phần gồm: Artesunat 50mg

Piperaquin phosphat 320mg Ta duoc vd

- Artesunat theo tiêu chuẩn Dược Điển Việt nam III

- Piperaquin phosphat theo tiêu chuẩn Dược Điển Trung Quốc (2002) 2.1.2 Ký sinh trùng sốt rét

Chung P berghei kháng cloroquin được giữ giống tại Viện sốt rét - Ký

sinh trùng - Cơn trùng Trung ương 2.1.3 Súc vát thực nghiệm

Trang 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thử độc tính cáp LŨ, của thuốc

Thử nghiệm xác định độc tính cấp LD theo phuong phap Litchfield -

Wilcoxon được tiến hành trên chuột nhát tráng Bố trí thí nghiệm

- Động vật:thực nghiệm được nuơi ổn định: với điều kiện phịng thí nghiệm; -zz¬, số lượng 300 con, cân nặng 20 + 2 gam, sau đĩ được chia ngâu nhiên thành các đợt thử nghiệm, mỗi đợt chia 10 lơ và đêm trước thí nghiệm cho chuột nhịn ăn, nước uống bình thường

- Asukin được pha ngay trước khi cho chuột uống

- Cho chuột uống thuốc liều duy nhất, mỗi lơ uống một liều khác nhau,

phạm vi liều cách đều nhau từ liêu thấp đến cao Theo đối các biểu hiện của

chuột trong thời gian uống thuốc, ghi số lượng chuột chết sau 24 gid, 48 gid, 72 giờ và các dấu hiệu khác trong vịng 7 ngày sau khi dùng chế phẩm thử

Chỉ tiêu theo đối

- Tình trạng sức khoẻ của chuột thử nghiệm: hiện tượng biếng an, xù lơng, ia chảy và các dấu hiệu khác để phân biệt nguyên nhân chuột chết là do độc tính của thuốc hoặc do các yếu tế khác

- Tỷ lệ chết trong vịng 72 giờ Phương pháp xử lý số liệu

Trang 34

=2/-

2.2.2 Đánh giá hiệu lục diéu tri cua Asukin:

- Hiệu lực điều tỉ của thuốc được thử nghiệm trên chuột nhát nhiêm P.bergher chủng kháng cloroqum

Bố trí thí nghiệm:

- 120 chuột nhắt thuần chủng, Š tuần tuổi, khoẻ mạnh, trọng lượng 23 + 2 gam Chuột được chăm sĩc trong cùng điều kiện ở phịng thí nghiệm cĩ nhiệt độ

và độ ẩm ổn định (phịng cĩ điều hồ nhiệt độ) Chuột được nuơi đưỡng bàng

thức ăn tổng hợp do Viện Vệ sinh dịch tễ cung cấp

- Mỗi chuột được gây nhiễm bằng tiêm vào trong phúc mạc bụng với 10 x

10 hồng cầu nhiễm P.berghei chủng kháng cloroquin

- Sau 24 giờ gây nhiễm, chuột được chia theo các nhĩm thử nghiệm, đánh số từ I - 40, mỗi nhĩm 10 con, các nhĩm uống thuốc hoặc dung mơi (Arabic 1%

với lơ chứng) trong 3 ngày vào các buổi sáng Các nhĩm chuột được thử nghiệm

như sau:

Nhĩm chứng: chuột uống dung dịch gơm Arabic Ì'%

Nhĩm điều trị Artesunat, tổng liều 297 mg/kg

Nhĩm điều tri Piperaquin phosphat, tơng liều 510 mg/kg

Nhĩm điều trị Asukin, tổng liều 592 mg/kg

Thử nghiệm được tiến hành 3 đợt liên tiếp, nếu kết quả khơng khác nhau cĩ ý nghĩa thơng kê thì số liệu được dùng để phân tích kết quả nghiên cứu

Theo dõi mật độ ký sinh trùng của chuột thử nghiệm:

Lấy máu chĩp đuơi làm tiêu bản giọt mỏng; nhuộm Giêm sa; soi tiêu bản

Trang 35

thể ký sinh trùng và đếm tỷ lệ hồng cầu nhiễm ký sinh trùng tại cắc ngày trước

điều trị (N0), diễn biến mật độ ký sinh trùng sau điều trị 28 ngày tại các mốc thời gian của ngày thứ nhất I (NI), N2, N3, N5, N7, NI0, N14, N17, N21, N24 va N28

Chỉ số đánh gia:

- Thời gian sạch ký sinh trùng trong máu - Tỷ lệ chuột khỏi bệnh

- Tỷ lệ chuột tái phát lại ký sinh trùng

- Tỷ lệ chuột chết (do mật độ ký sinh trùng cao, hoặc do tác nhân khác như đo thuốc vào đường thở, hoặc do độc tính, hoặc lý do khác)

Phương pháp xử lý số liệu

Dùng Student's t test để so sánh giá trị các số liệu phân bố liên tục (trọng lượng, mật độ KST, thời gian sạch KST )

Trang 36

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Xác định độc tính cấp của mâu thuốc phối hợp trên chuột nhắt

Phương pháp: Xác định doc tinh cap LD,,; theo phuong phap Litchfield — Wilcoxon, tiến hành như sau;

Chuột nhát trắng cân nặng 20 + 2 gam, được chia ngẫu nhiên thành các lõ thử nghiệm, mỗi lơ 10 con Chuột được nuơi ổn định ba ngày trước thí nghiệm

Tính tốn lượng thuốc sao cho thể tích mỏi liều uống là 0,4ml/20g chuột Cân thuốc cho từng lơ chuột và phân tán đều trong dung dịch gơm arabic 1%, Thuốc được pha ngay trước khi cho chuột uống

Đêm trước thí nghiệm, cho chuột nhịn ăn Cho chuột uống thuốc với liều

duy nhất, mỗi lơ uống một liều, phạm vi liều cách đều nhau từ liều thấp nhất (chết 100%) đến liều cao nhất (sống 100%) Chuột được cho ăn trở lại sau I giờ,

nước uống bình thường

Ghi số lượng chuột chết sau 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ và các dấu hiệu khác

trong vịng 7 ngày sau khi dùng chế phẩm thử để phân biệt nguyên nhân chuột

chết là do độc tính của thuốc hay do các yếu tố khác

Kết quả:

Sau khi tiến hành các thí nghiệm thăm dị để xác định khoảng liều khảo sát, thí nghiệm được bố trí như sau:

Chuột nhất trắng 150 con được chia ngẫu nhiên thành 15 16, mỗi lơ 10 con

Trang 37

thể trọng của chuột Xác định tý lệ chết trong vịng 72 giờ Kết quá thế hiện trong

bảng 3.1

Bang 3.1 Kết quả thử nghiệm độc tính cấp của thuốc Asukin

Liêu dùng Số chuột chết Tỷ lệ % Lơ Số chuơt/ơ (n) `

(mg/kg) trong vịng 72 giờ | chuot chết

1 900 10 0 0 is 1000 I0 0 0 3 L100 10 I 10 4 1200 10 2 20 % 1300 10 3 30 6 1400 10 5 50 1, 1500 10 5 50 8 1600 10 5 50 9 1700 10 6 60 10 1800 10 6 60 IT 1900 10 6 60 12 2000 10 8 800 13 2100 L0 9 90) 14, 2200 10 10 100 15 2300 10 10 100 Nhận xét:

Trang 38

=3l-

- Ti ty 1é phan trăm chuột chết của từng lơ, liễu độc tính cấp (LD,„) của

Asukin theo phần mềm probit được xác định là:

LD¿:¿= 1555,5 (1445,5 - 1668,4) mgíkg trọng lượng chuột

- Các dấu hiệu độc tính cấp quan sát được gồm cĩ: chuột ở trạng thái lơ mơ, nằm yên tại chỏ, từ chối thức ăn, da xanh tím, khơng đáp ứng khi bị kích thích

3.2 Đánh giá hiệu lực điều trị của Asukin

3.2.1 So sánh các chỉ số ban đâu về trọng lượng và mật độ KST của chuột ¡

trước thử nghiêm

120 chuột thử nghiệm được chia ngẫu nhiên thành 4 nhĩm Mỗi nhĩm 30

con, can xác định trọng lượng từng chuột rồi tiến hành gây nhiễm KST sốt rét

theo phương pháp mơ tả ở mục 2.2.2 trang 27 Các chi s6 ban đầu của các nhĩm chuột được trình bày trong Bảng 3.2 và 3.3

Bảng 3.2 Trọng lượng của các nhĩm chuột trước khi dùng thuốc thử

nghiệm

Lơ | Bố trí thí nghiệm eam ¬ g3 PP = a ‘i

1 | Chứng 23,02 +0,22 2 | U6ng Artesunat 23,20 + 0,21 p> 0,05 3 | Uống Piperaquin 23,17+0,19 p>0,05 | p>0,05 4 | Uống Asukin 23,02 + 0,22 p>0,05 | p>0,05 | p>0,05 ‘ 2 +s 0 8 L` 1! ar ¡| % +

Trang 39

Nhận xát:

Bảng 3.2 cho thấy tại thời điểm trước điều trị, trọng lượng chuột giữa các lơ thử nghiệm khơng cĩ sự khác biệt với giá trị p> 0,05

Bảng 3.3 Mật độ KST của các lơ chuột trước khi dùng thuốc thử nghiệm

; Mat d6 KST/10.000 | psovéi | psovdéi_ p so voi

Lo | Bo tri thi nghiệm ; ; |

Hong cau (M + SE) lơ I lo 2 lị 3

1 | Chứng 14,33 + li,30 |

|

2 | Uống Artesunat 13,83 + 1,63 p> 0,05

3 | Uống Piperaquin 14,874 1,87 p>0,05 | p>0,05

4 | Uống Asukin IZ77S 118 p>90,05 | p>0,05 | p>0,05

Nhân xét:

Tại thời điểm trước điều trị, số hồng cầu nhiễm KST giữa các lơ thử

nghiệm khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê với giá trị p > 0,05

Như vậy, các nhĩm chuột thử nghiệm cĩ sự đồng nhất về trọng lượng và tỷ

Trang 40

3.2.2 Đánh giá hiệu lực điều tri cua Asukin ~

- Hiệu lực điều trị của thuốc được đánh giá trên chuột nhất nhiễm ký sinh tring P.berghei chung khang cloroquin

- Hiệu lực điều trị được đánh giá tại các thời điểm từ ngày thứ nhất (NI) sau 24 giờ uống thuốc đến ngày 28 (N28)

3.2.2.1 Đánh giá tỷ lệ hồng cầu bị nhiêm KST

Bảng 3.4 Tác dụng của ASUKIN trên chuột nhắt nhiêm P.berghei chủng

kháng cloroquin sau 7 ngày điều trị

Mật độ KST/10000HC M+SE p so voi NO:

Tại thời điểm trước lúc uống thuốc (N0) 12,77 + 1,18

Tại thời điểm sau uống thuốc 24 giờ (NI) 5,00 + 1,11 < 0,01

Tại thời điểm sau uống thuốc ngày thứ 2 (N2) | 0,27 + 0,95 < 0,01

Tại thời điểm sau uống thuốc ngày thứ 3 (N3) 0,00 < 0,01

Tại thời điểm sau uống thuốc ngày thứ 4 (N4) 0,00 < 0,01

Tại thời điểm sau uống thuốc ngày thứ 5 (NŠ) 0,00 < 0,01

Tại thời điểm sau uống thuốc ngày thứ ĩ (N6) 0,00 < 0,01

Tại thời điểm sau uống thuốc ngày thứ 7 (N7) 0,00 < 0,01