Phân tích việc sử dụng thuốc chống đông và chống tập kết tiểu cầu trên bệnh nhân tim mạch tại khoa khám bệnh, bệnh viện bạch mai

Phân tích việc sử dụng thuốc chống đông và chống tập kết tiểu cầu trên bệnh nhân tim mạch tại khoa khám bệnh, bệnh viện bạch mai Phân tích việc sử dụng thuốc chống đông và chống tập kết tiểu cầu trên bệnh nhân tim mạch tại khoa khám bệnh, bệnh viện bạch mai Phân tích việc sử dụng thuốc chống đông và chống tập kết tiểu cầu trên bệnh nhân tim mạch tại khoa khám bệnh, bệnh viện bạch mai Phân tích việc sử dụng thuốc chống đông và chống tập kết tiểu cầu trên bệnh nhân tim mạch tại khoa khám bệnh, bệnh viện bạch mai Phân tích việc sử dụng thuốc chống đông và chống tập kết tiểu cầu trên bệnh nhân tim mạch tại khoa khám bệnh, bệnh viện bạch mai Phân tích việc sử dụng thuốc chống đông và chống tập kết tiểu cầu trên bệnh nhân tim mạch tại khoa khám bệnh, bệnh viện bạch mai Phân tích việc sử dụng thuốc chống đông và chống tập kết tiểu cầu trên bệnh nhân tim mạch tại khoa khám bệnh, bệnh viện bạch mai Phân tích việc sử dụng thuốc chống đông và chống tập kết tiểu cầu trên bệnh nhân tim mạch tại khoa khám bệnh, bệnh viện bạch mai Phân tích việc sử dụng thuốc chống đông và chống tập kết tiểu cầu trên bệnh nhân tim mạch tại khoa khám bệnh, bệnh viện bạch mai Phân tích việc sử dụng thuốc chống đông và chống tập kết tiểu cầu trên bệnh nhân tim mạch tại khoa khám bệnh, bệnh viện bạch mai

Trang 1

<3

DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ *

TRUONG DAI HOC DUOC HA NOI

os LLe

PED

MAI THI THU HOAI

PHAN TICH VIEC SU DUNG THUOC CHONG DONG VA CHONG KET TAP TIEU CAU TREN

BENH NHAN TIM MACH TAI KHOA KHAM BENH, BENH VIEN BACH MAI

LUAN VAN THAC SI DUOC HOC CHUYEN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60.73.05

Người hướng dẫn khoa học: 1 TS Viên Văn Đoan 2 TS Đào Thị Vui

Trang 2

LỜI CẢM ƠN

Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: TS Viên Văn Đoan

TS Đào Thị Vui

TS Đồng Văn Thành

Là những người thầy đã dành rất nhiều thời gian, công sức trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới ban lãnh đạo và các cán bộ khoa khám bệnh, bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình giúp đỡ tơi trong quá trình thực hiện đề tài này

Tôi xin chân thành cảm ơn các thây cô thuộc bộ môn Dược lâm sàng, Dược lực - Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập cho tới khi hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng tôi muốn bảy tỏ sự biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, người thân, những người luôn luôn ở bên cạnh động viên và giúp đỡ tôi

Xin chân thành cảm ơn!

Ha Noi, thang 12 nam 2011 Học viên

Trang 3

MỤC LỤC

Trang

DANH MUC CAC KY HIEU, CHU VIET TAT

DANH MUC CAC BANG, BIEU

DANH MUC CAC HINH VE, DO THI

BAT VAN DE cccinciniccncdicncommanimnnmannennammanameanaan |

Chuong 1 TONG QUAN kikS0i00416800321/0108E NYEQUEEGB.WGEGEEHSIGEAGGI080 3

1.1 Đại cương về bệnh tim mạch . - << <cs<<eseesse 3

1.1.1 Các yêu tô nguy cơ của bệnh tim mạch . . 3

1.1.2 Một số triệu chứng biêu hiện bệnh lý tim mạch 5

1.1.3 Một số nhóm bệnh tim mạch sử dụng TCĐ và TCKTTC 6

1.2 Thuốc chống đông và thuốc chồng kết tập GOW BA quan ne-eŸe 1]

2.1 Vai te eta TCO va CRT: tá ba aucune 11

1.2.3 Phân loại theo eo ché tée Gin sicscsscicisssreuacsscxncencosreancccsueuss 12

12.3 Ce che Ging TA essccccccommumnnunanmemmmnammnnnoaun 13

1.2.4 Một số thuốc tung trong nghiÊh GỮU cee-ccceccecuieeieoeanesenoae 13

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

5.1„ðffupengnnilifrgffn eeeeseasanrernnreinoringninturoknhiisotdirroergesse 20

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 22+ 2222 22x czrxrrxcvees 20

2.121, Tiêu chi TWš HH va gia tia gi14 Đa hicib444000480968081ga9iL8146 6046, 20

3.1.3 Tiều chuẩn lHBÍ THỨ sesvseesaeiaekdioddilisolEob4G0001518616004464008 20

2.2 Phone phap NGHIÊN CỬ -ssciscaiscesssesiensscsssesesatscccussanrinieasveracensaseuss 20 2.2.1 Phuong phap thu thap $6 Liu cccceccccscesecesseseecestesceseeesenes 20

FF UI Ai EE cxssacnxccnnscesnncion caer uaniesaarenanaanemeiuumeouasiauts 21

Trang 4

2.2.4 Phương pháp đánh giá kết quả -. - 55s

Chương 3 KÉT QUÁ NGHIÊN CỨU m5

3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu - .-:- 55-55:

3,1,1 Đặc điểm về tuổi, giới tính của bệnh nhân

3.12, Gcvơn1Ơ nBnÿ cơ Ủn TH sua ướt nnixeilgtstna non 3.1.3 Các nhóm đối tượng trong nghiên cứu .- - 3.1.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng liên quan dén TCD va TCKTIC 3.1.5 Các nhóm thuốc cơ bản có trong bệnh án nghiên cứu 3.2 Đặc điểm sử dụng TCĐ và TCKTTC trong nghiên cứu 3.2.1 Cac TCD va TCKTTC duoc sur dung trong nghién cứu 3.2.2, Phác dỗ điều trị của TC và TCKTTC -svssssessevoeesneeniserarensnsennvess

3.2.3 Liều dùng, khoảng cách dùng của các TCĐ và TCKTTC

3.2.4 Tương tác thuốc ©:2 22+ +222Ez£ 2 8 x2EECxzEezEcerersrrerred

3.3 Phần tích tính hợp ly trong sử dụng nhóm TCKTTC 3.3.1 Phân tích tính hợp lý về chỉ định, liều dùng 3.3.2 Tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn

3.4 Khảo sát về hiệu quả điều (rị 5 5- 6-+ + xxx xe £vzv 2z:

3.4.1 Sự thdg GHI ẨD sáu dat ÿggigiốGsp02880/000ã4ã.01610gã

3.4.2 Sự thay đổi các chỉ số xét nghiệm - :-s -c-

10L 0iiEngdli BE HH seaearrenesreersnnsenadernstertkiriiUgSIA9N00BB10N

Cư CN bong da 0nsgakgu 0/0

4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu = s©-<cc<cs+e+eseseea 4.1.1 Đặc điểm về ti, giới tính của bệnh nhân

Trang 5

AD Cer rêu lỗ arene eer ND scncansccrrosesensisanannessnnvnnsextanencens 4.1.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng liên quan đến TCĐ và

4.2.2 Các phác đồ điều trị của TCĐ và TCKTTC 4.2.3 Liêu dùng, khoảng cách dùng của các TCĐ và TCKTTC

(DF Time Cee seca 4.3 Phan tich tinh hop ly trong sir dung nhom TCKTTC

4.3.1 Phân tích tính hợp lý về chỉ định, liêu dùng

4.3.2 Tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn

4.4 Sự thay đôi các chỉ số xét nghiệm - < « < se s2 se s<e-

KẾT LUẬN VÀ KIẨN NGHĨ gagegga gà gan ga 0 Hi ynGg 22g toan

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Trang 6

DANH MUC CAC KY HIEU, CHU VIET TAT

Dai thao duong Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Không theo khuyến cáo

Số lượt bệnh nhân Số bệnh nhân

Nhỏi mau co tim

Tai bién mạch máu não Thuốc chỗng đông

Thuốc chỗng kết tập tiểu câu Tăng huyết áp

Trang 7

Bang 3.1 Bang 3.2 Bang 3.3 Bang 3.4 Bang 3.5 Bang 3.6 Bang 3.7 Bang 3.8 Bang 3.9 Bang 3.10 Bang 3.11 Bang 3.12 Bang 3.13 Bang 3.14 Bang 3.15 Bang 3.16 Bang 3.17

DANH MUC CAC BANG, BIEU

Phân bố bệnh nhân theo giới tính và tuổi Các yếu tố nguy cơ tim mạch

Tần suất các yếu tố nguy cơ

Các nhóm đối tượng trong nghiên cứu

Các xét nghiệm cận lâm sàng liên quan đến TCĐ và TCKTTC

Các nhóm thuốc cơ bản có trong bệnh án nghiên cứu Các TCĐ và TCK TTC được sử dụng trong nghiên cứu Tình hình sử dụng TCĐ và TCKTTC ở từng nhóm nghiên cứu

Phác đồ điều trị của TCĐÐ và TCKTTC

Liều dùng, khoảng cách dùng của các TCĐ và TCKTTC

Tỷ lệ các bệnh án gặp tương tác liên quan đến TCĐ và TCKTTE

Các mức độ tương tác thuốc đã gặp

Các tương tác nghiêm trọng trong nghiên cứu

1ỷ lệ bệnh nhân tim mach duge su dung TCD va TCKTTC theo khuyén cdo va khong theo khuyén cdo

Tỷ lệ xuất hiện TDKMM ở 2 nhóm sử dụng TCKTTC

Sự thay đổi huyết áp sau 1 tháng theo dõi

Sự thay đổi số lượng tiểu cầu sau | tháng theo dõi

Trang 8

Hinh 1.1 Hinh 3.1 Hinh 3.2 Hinh 3.3 Hinh 3.4 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỎ THỊ

Tóm tắt q trình đơng máu

Độ tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu

Tỷ lệ phân bồ bệnh nhân theo giới

Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng TCĐ và TCKTTC Tỷ lệ giữa phác đồ đơn độc và phối hợp

Trang 9

DAT VAN DE

Các bệnh tim mach đang là mối đe dọa ngày càng lớn đối với sức khỏe của nhân dân trong các nước phát triển và đang phát triển, các biến chứng và hậu quả của loại bệnh này là nguyên nhân tử vong và tàn phế hàng đầu ở người lớn tuỗi trong nhiều vùng trên thể giới Tổ chức Y tế Thế giới ước tính mỗi năm có khoảng 17 triệu người trên khắp hành tỉnh này chết vì các bệnh tim mạch Ở nước ta, tần suất của loại bệnh này trước đây rất thâp song từ vài thập kỷ gần đây đã tăng nhanh và thực sự đang là mối quan tâm của nhiều thầy thuốc và toàn xã hội [7]

Ngày nay, trên cơ sở của những tiến bộ khoa học kỹ thuật mới, hàng loạt thuốc tỉm mạch đã ra đời như các thuốc ức chế men chuyên, các thuốc ức chế thụ thể AT; của angiotensin II, cac thuốc chông đông máu trong đó các thuốc chống đơng máu được dùng trong điều trị các bệnh tim mạch sớm nhất và ngày càng được chú ý sử dụng trong bệnh tim mạch có yếu tô nguy cơ gây huyết khối Tuy nhiên vẫn còn nhiều tranh luận vẻ lợi ích, an toàn và hiệu quả của các thuốc chống đông máu

Khoa khám bệnh của bệnh viện Bạch Mai là nơi tiếp nhận SỐ lượng lớn bệnh nhân với độ tuổi đa dạng Trong điều trị bệnh nhân tim mạch có yếu tố nguy cơ tại khoa, một trong những nhóm thuốc quan trọng là thuốc chồng đông và chống kết tập tiểu cầu Song thực trạng sử dụng nhóm thuốc nảy ở đây như thế nào vẫn chưa được nhiều tác giả quan tâm, cũng như ứng dụng trong lâm sảng của từng loại thuốc vẫn còn gây nhiều tranh cãi

Xuất phát từ tình hình thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Phân

Trang 10

I Khảo sát việc sử dụng thuốc chống đông và chống kết tập tiêu cầu trên bệnh nhân tim mạch tại khoa khám bệnh, bệnh viện Bạch Mai

2 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng nhóm chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân nghiên cứu so với hướng dẫn điều trị chuẩn

Nghiên cứu nhằm cung cấp cái nhìn tổng quan về việc sử dụng thuốc

chống đông và chóng kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân tim mạch tại khoa khám

Trang 11

Chương 1 TỎNG QUAN 1.1 Đại cương về bệnh tim mạch

Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới

Tính chất bệnh tim mạch thay đổi theo điều kiện xã hội từng vùng Khi điều

kiện kinh tế, xã hội chưa phát triển thì những bệnh lý tim mạch liên quan đến

nhiễm trùng là phổ biến như thấp tim và bệnh tim do thấp (bệnh van tim),

viêm nội tâm mạc, ngoại tâm mạc nhiễm khuẩn

Khi điều kiện kinh tế, xã hội phát triển đã phòng tránh được nhiều bệnh

lý nhiễm trùng tỉm mạch nhưng tỷ lệ bệnh tim mạch không do nhiễm trùng lại gia tăng, đặc biệt là bệnh lý tăng huyết áp, bệnh lý chuyên hóa mà hậu quả là các biến cố tim mạch và tổn thương cơ quan đích như tim, não, thận, mắt gây tàn phê và tử vong rât cao

1.1.1 Các yếu tô nguy cơ của bệnh tim mạch

Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch là yếu tổ liên quan với sự gia tăng

khả năng mắc bệnh tim mạch

‹* Các yếu tố nguy cơ không thê thay đôi được

- Tuổi: hơn nửa số người bị đột quy tim mạch và tới 4/5 số người bị chết vì đột quy có ti eao hơn 65

- Giới: nam giới có nguy cơ mắc bệnh mạch vành, đột quy và các bệnh tim mạch khác cao hơn so với nữ giới

- Yếu tố di truyền: nếu trong gia đình có người mắc bệnh tim mạch khi còn trẻ (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi), thì những người khác trong gia đình phải đặc biệt lưu ý tới việc giảm ảnh hưởng của bất kỳ yếu tố nguy cơ nào có thể kiểm sốt được và phải cảnh giác hơn để tránh được cơn đau tim hoặc đột quy

s* Các yếu tô nguy cơ có thé thay đổi được

Trang 12

tăng huyết áp làm giảm rõ rệt các biến cố tim mạch mà tăng huyết áp có thể gây ra

- Rối loạn lipid máu: Tăng nồng độ các thông số lipid trong máu (cholesterol, triglycerid và LDL-C) rất thường gặp Các nghiên cứu cho thấy, nông độ cholesterol toản phần trong máu là yếu tố dự báo mạnh về nguy co mắc bệnh mạch vành và đột qụy Nồng độ cholesterol toàn phan trong máu dưới 5,2mmol/dl được coi là bình thường Khi cholesterol tăng cao sẽ đồng nghĩa với nguy cơ đột qụy tim mạch tăng cao theo tuyên tính

- Hút thuốc lá: 30 - 40% trong số khoảng 500.000 trường hợp chết vì bệnh mạch vành hang nam có nguyên nhân từ thuốc lá Các kết quả từ nghiên cứu Framingham đã chứng minh rằng, nguy cơ đột tử cao hơn 10 lần ở nam giới và 5 lần ở nữ giới có hút thuốc Thuốc lá là yếu tổ nguy cơ số 1 đối với đột tử và bệnh mạch ngoại v1

- Béo phì: trong một nghiên cứu gần đây trên 100.000 phụ nữ tuôi từ 30 - 55, nguy co tim mạch cao gấp 3 lần ở nhóm có cân nặng cao nhất so với nhóm có cân nặng thấp nhất

- Đái tháo đường và kháng 1nsulin: những người mac bệnh đái tháo

đường, đặc biệt là đái tháo đường xuất hiện sau 40 tuổi (ĐTĐ type II) có tỷ lệ

mới mắc bệnh mạch vành và đột quy cao hơn người bình thường Bệnh cảnh khang insulin trong máu có thé gây tăng huyết áp và tăng lắng đọng cholesterol vào mảng xơ vữa động mạch Hậu quả là thúc đây quá trình xơ vữa và các biến chứng của nó

- Lười vận động (lối sống tĩnh tại): lối sống tĩnh tại được coi là một nguy cơ của các nguy cơ tỉm mạch Việc vận động hằng ngày đều đặn ít nhất 45 phút mang lại lợi ích rõ rệt trong giảm nguy cơ bệnh tim mạch

- Rượu: nếu sử dụng điều độ mỗi ngày, rượu có thể giúp ngăn ngừa xơ

Trang 13

60ml rượu vang, 300ml bia, hoặc 30ml rượu nặng) mỗi ngày làm tăng huyết áp, tăng nguy cơ tốn thương gan va biến chứng thần kinh trung ương cũng như rất nhiều rối loạn khác [41]

** Điều chỉnh các yếu tô nguy cơ tim mạch

- Thực hiện chế độ ăn uỗng có lợi cho tim, ít mỡ bão hồ và cholesterol, nhiều rau, quả, cá

- Giảm cân nặng nếu thừa cân - Hạn chế muối đưa vào cơ thẻ - Tập luyện thể dục đều đặn

- Không hút thuốc lá - Hạn chế uống ruou, bia

- Học cách làm giảm căng thẳng, tránh phản ứng với các tình huống có thể gây stress

- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ (tăng huyết áp, rỗi loạn lipid ) [41] 1.1.2 Một số triệu chứng biếu hiện bệnh lý tim mạch

Các triệu chứng biêu hiện bệnh lý hệ tim mạch trên lâm sàng rất phong phú, bao gom các triệu chứng của tim, của động mạch, tĩnh mạch và các rồi loạn vận mạch Khơng có triệu chứng nào là đặc hiệu, vì vậy việc chân đoán phải dựa vào bệnh cảnh lâm sàng và các xét nghiệm kèm theo Sau day la những triệu chứng thường gặp nhất:

- Khó thở: nguyên nhân thường do suy tim

- Đau ngực: nguyên nhân thường gặp nhất của đau ngực trong bệnh tim là thiếu máu cơ tim cục bộ biểu hiện bằng cơn đau thắt ngực

- Ngất: nguyên nhân thường gặp nhất là cơn Adam - Stockes do ngừng nút xoang, bloc nhĩ - thất, nhịp nhanh thất hoặc rung thất, tụt huyết áp, bệnh cơ tim

Trang 14

- Phù - Tím

- Đau chỉ dưới do thiêu máu cấp: nguyên nhân thường do cục máu đông xuất phát từ tim trái tới gây tac mach (bệnh van 2 lá, bệnh cơ tim giãn); hoặc do tôn thương động mạch (vữa xơ động mạch chủ bụng, động mạch chậu gốc)

- Cơn đau cách hồi

- Hội chứng Raynaud: là cơn rồi loạn vận mạch xảy ra khi bệnh nhãn tiếp xúc với lạnh Biểu hiện ở các ngón tay và bàn tay, có thể ở ngón chân, bàn chân và mũi Biểu hiện có thể đối xứng ở 2 chỉ, hoặc không đối xứng: chỉ ở 1 chỉ hoặc 2 chỉ cùng bên Diễn biến theo 3 giai đoạn: giai đoạn trắng nhợt, giai đoạn xanh tím, giai đoạn đỏ

- Một số triệu chứng khác: mệt, đái ít [5]

1.1.3 Một số nhóm bệnh tim mạch sử dụng TCĐ và TCKTTC 1.1.3.1 Bệnh mạch vành

s* Khái niệm

Bệnh mạch vành, bệnh tím do mạch vành, bệnh tim thiếu máu cục bộ (và cả những cụm từ như suy vành, thiểu năng vành) là những cụm từ khác nhau đề chỉ tình trạng động mạch vành - động mạch cấp máu nuôi dưỡng tim - bị hẹp Hậu quả là lượng máu cung cấp cho cơ tim bị giảm sút Nguyên nhân chủ yêu của hẹp động mạch vành là do xơ vữa động mạch [41]

s* Biến chứng của bệnh mạch vành

Biến chứng thường gặp và nguy hiểm nhất của bệnh mạch vành là nhồi máu cơ tim và đột tử Các biến cố này thường do sự hình thành cục máu đông làm lấp, tắc động mạch vành đã bị hẹp từ trước do mảng xơ vữa ở thành của động mạch vành Các biến chứng khác bao gồm rối loạn nhịp tim và suy tim

Do đó, trong điêu trị bệnh mạch vành, người ta thường dùng thuốc đẻ

Trang 15

1.1.3.2 Bệnh tai biến mạch máu não

Bệnh tai biến mạch máu não gồm cơn thiểu máu não thoáng qua và đột quy (nhồi máu não và xuất huyết não)

Cơn thiếu máu não thoáng qua ** Nguyên nhân

Cơn thiểu máu não thoáng qua thường xảy ra đột ngột trong khoảng thời gian ngắn do sự lưu thông của máu trong động mạch bị giảm vì động mạch bị hẹp, bị co thắt hoặc bị tắc nghẽn do một cục máu đông từ tim hay một mảng vữa xơ từ động mạch lớn lưu thông đến một mạch máu nhỏ ở não

Phòng tránh cơn thiểu máu não thoáng qua

Muốn phòng tránh cơn thiếu máu não thoáng qua hiệu quả có thể áp dụng một hay nhiều phương pháp sau đây: uống aspirin liều thấp, hay clopidogrel (Plavix) hoặc thuốc chống đông máu nhằm giảm nguy cơ bị hẹp động mạch; phẫu thuật hay nong động mạch cô đối với những người bị hẹp động mạch cô gây thiêu máu não Loại bỏ các nguy cơ gây bệnh như: điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh tim mạch, bỏ thuốc lá

Như vậy cơn thiếu máu não thoáng qua là một dấu hiệu báo trước của tai biễn mạch máu não Do đó những bệnh nhân bị cơn thiếu máu não thoáng qua can được thăm khám khẩn cấp hoặc càng sớm càng tốt để định bệnh và điều trị kịp thời, ngăn ngừa tai biến mạch máu não [41]

Bệnh nhỏi máu não s* Định nghĩa

Nhỏi máu não là tình trạng bệnh lý gây ra do tắc nghẽn mạch máu não tại một khu vực, gây giảm hoặc ngừng cung cấp oxy và glucose cho não dẫn đến giảm quá trình trao đổi chất khu vực não bị thiếu máu và dẫn đến hoại tử [17]

Trang 16

- Tổn thương thành mạch tại chỗ lớn dần lên gây hẹp rồi tắc mạch: xơ

vữa động mạch, viêm động mạch (nhất là động mạch nhỏ)

- Nguyên nhân khác: u não chèn ép vào các mạch não, túi phông mach to đè vào động mạch não giữa gây nghẽn mạch não, co thắt mạch máu gây cản trở lưu thơng dịng máu (hay gặp sau xuất huyết dưới nhện, sau đau nửa đầu miørain, sau sang chấn )

Nguyên nhân từ nơi khác:

- Mảng xơ vữa hay cục tắc (cục huyết khối) xuất phát từ nơi khác đi chuyền tới một nhánh động mạch não có đường kính bảng hoặc nhỏ hơn

đường kính cục huyết khối dẫn đến tắc mạch Có thê xuất phát:

+ Từ mảng xơ vữa của động mạch cảnh vùng cô hoặc từ quai động mạch chủ + Từ tim, gặp ở bệnh nhân mắc bệnh tim: bệnh mạch vành (nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực), bệnh van tim (hẹp van 2 lá, sa van 2 lá, có van tim nhân tạo), loạn nhịp tim (rung nhĩ, hội chứng suy nút xoang), bệnh tim khác (suy tỉm xung huyết, bệnh cơ tim giãn nở, phình thành thất/nhĩ trái, viêm nội tâm mạc cấp do nhiễm khuẩn )

- Hẹp tắc động mạch cảnh trong gây giảm rõ rệt lưu thông máu não vùng hạ lưu Tuy nhiên phải hẹp > 50 - 70% đường kính lịng mạch thì mới có dấu hiệu lâm sàng

Nguyên nhân gây giảm tưới máu toàn bộ:

Trang 17

trong trường hợp giảm huyết áp nặng hoặc ngừng tim có thể gây tốn thương nhu mô não trầm trọng [17]

Do đó, trong điều trị nhồi máu não, người ta thường phải sử dụng liệu pháp chống huyết khối: heparin, acenocoumarol, chống kết tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel )

1.1.3.3 Benh van tim s* Định nghĩa

Bệnh van tim là sự thay đổi về cầu trúc, hình dạng của van tim và các tô chức liên quan (dây chăng cột cơ) gây rối loạn hoạt động của các van, ảnh hưởng tới huyết động

+* Các bệnh van tim có sử dụng thuốc chống đông máu Bệnh hẹp van hai lá:

Hẹp van hai lá là một bệnh lý van tim khá phô biến ở nước ta Van hai lá gồm hai lá van ngăn cách tâm nhĩ trái và thất trái Van hai lá mở ra mới cho

phép máu chảy từ nhĩ trái xuống thất trái, rồi từ thất trái mới được bơm ra

ngồi ni cơ thê

Khi van hai lá bị tổn thương (do bệnh thấp tim, do bam sinh, hay do thối hóa ), chúng sẽ vận động đồng mở hạn chế, hậu quả là máu từ nhĩ trải không xuống hết thất trái, bị ứ đọng lại trong nhĩ trái và dần dần sẽ ứ đọng ngược dòng lên các mạch máu phôi

Trong bệnh hẹp van hai lá, do máu thường xuyên bị ứ đọng và xáo trộn trong tâm nhĩ trái, dẫn đến nguy cơ máu bị đông đặc lại thành các huyết khối Các huyết khối này nếu nằm yên trong tâm nhĩ thì khơng gây nguy hiểm gì, nhưng chúng có thẻ trơi theo dòng máu từ tim ra ngoài, đi khắp cơ thê đến nơi

nào chúng bị kẹt lại thì sẽ gây triệu chứng do tắc mạch tại nơi đó (nhồi máu

Trang 18

biến chứng nguy hiểm có thể gây tử vong Vì vậy, trong bệnh hẹp van hai lá

phải sử dụng TCĐ và TCKTTC đề tránh nguy cơ huyết khối

Van tìm nhân tạo:

Khi van tim bị tốn thương, tim sẽ bơm máu kém hiệu quả hơn, do vậy tim phải làm việc nhiều hơn để bơm máu giàu oxy đi nuôi cơ thê Khi tim phải làm việc quá nhiêu có thể dẫn đến bị suy, gây ra khó thở, đau ngực, mệt mỏi và giữ nước lại trong cơ thể gây phù Nếu các triệu chứng trên xuất hiện, có thê cần phải nong van, sửa van hay thay van tim Nếu van tim của bệnh nhân bị tốn thương quá nhiều không thể sửa được nữa thì cần được cắt đi và thay thế băng van tim nhân tạo Các van nhân tạo được chia ra thành 2 nhóm: van sinh học và van cơ học (được làm bằng kim loại, hay các chất tổng hợp khác )

Rồi loạn hoạt động của van nhân tạo và các biến chứng liên quan: - Rung nhi

- Rối loạn dẫn truyền

- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

- Tan máu - Huyết khôi - Hong hoc co học

- Mất tương xứng giữa kích thước van nhân tạo so với bệnh nhân - Pannus (hiện tượng tăng sinh nội mạc quá mức phủ trùm lên van) - Đột quy do cục máu đồng ở bệnh nhân có van tim nhân tạo [4T]

Vì vậy, cần sử dụng TC và TCKTTTC cho bệnh nhân có van tim nhân tạo để phòng huyết khối và đột quy

Trang 19

Huyết khối tĩnh mạch là tình trạng tắc nghẽn một tĩnh mạch do cục máu đông được vận chuyển trong dòng máu từ một nơi khác đến Huyết khối tĩnh mạch gồm huyết khối tĩnh mạch sâu và huyết khối tĩnh mạch nông Một dạng khác của huyết khối tĩnh mạch là tình trạng thun tắc phơi, có thê đưa đến tử vong

Huyết khối tĩnh mạch sâu xảy ra khi cục máu đơng được hình thành và làm tắc tĩnh mạch chỉ dưới hay tĩnh mạch chậu Huyết khối tĩnh mạch sâu có nguy cơ diễn biến thành thuyên tắc phổi khi cục máu đơng bị bóc tách ra khỏi thành

Huyết khối tĩnh mạch nông thường không gây nguy cơ thuyên tắc phối và các biêu hiện lâm sàng cũng nhẹ hơn huyết khối tĩnh mạch sâu

Thuốc chống đông heparin được sử dụng cho các trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu Thuốc chống đơng giúp phịng ngừa sự hình thành cục máu đông và tạo điều kiện cho hệ thống ly giải tự động của cơ thể hoạt động hiệu quả, phục hồi tình trạng huyết khối tĩnh mạch sâu

Nhoi mau phỗi

Nhỏi máu phổi là sự tắc nghẽn động mạch phổi hoặc một trong các nhánh chính của nó Tổn thương thành mạch, dòng máu di chuyên chậm và tăng đông - đó là những điều kiện thuận lợi làm tăng khả năng hình thành huyết khối trong lòng mạch và dï chuyên đến động mạch phổi gây nhỏi máu phổi

Với nhồi máu phổi điện rộng có rối loạn huyết động: điều trị bằng các thuốc tiêu sợi huyết

Với nhồi máu phổi khơng có rối loạn huyết động: dùng trị liệu heparin - đây là điều trị cơ bản đầu tiên với bệnh nhân nhồi máu phôi Điều trị nhằm phòng ngừa sự lan rộng của Ô nhỏi máu phối, tạo điều kiện cho sự ly giải cục máu đơng và làm sạch ư nhồi máu

1.2 Thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu 1.2.1 Vai trò của TCĐ và TCKTTC

Trang 20

Cục máu đông là kết quả của một loạt các hiện tượng xảy ra trong quá trình cầm máu với 3 giai đoạn chính là: co mạch, kết tập tiêu câu, đông máu Cục máu đơng được hình thành trong cơ thê do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra các cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, đột quy, thuyên tắc khối tĩnh mạch và đều để lại hậu quả nặng né cho bệnh nhân, thậm chí có thể gây tử vong Do vậy, việc sử dụng thuốc chống đông và chống kết tập tiêu cầu trong dự phòng và điều trị các bệnh do nguyên nhân huyết khối đóng vai trò rất quan trọng

Các thuốc chống đông cản trở sự hình thành cục huyết khối do tác động đến một số khâu trong của quá trình đơng máu

Các thuốc chống kết tập tiểu cầu cản trở tiểu cầu kết tập để hình thành cục máu trắng, giai đoạn khởi đầu của q trình đơng máu

1.2.2 Phân loại theo cơ chế tác dụng 1.2.2.1 Thuốc chống đơng

- Nhóm ức chế các yêu tố đông máu: heparin và dẫn xuất (heparin phân tử lượng thấp)

- Nhém khang vitamin K: dan xuat coumarin (acenocoumarol) [17] 1.2.2.2 Thuốc chống kết tập tiểu cầu

- Ức chế men COX: aspirin

- Uc ché thu thé ADP: ticlopidin, clopidogrel - Uc ché men phosphodiesterase: dipyridamol

Trang 21

1.2.3 Cơ chế đông máu

Con đường nội sinh Con đường ngoại sinh

©|

acenocoumarol [Xa Thromboplastinmơ 4——— Tôn thương mô

LY |

X——* ka Ngưng kết tiểu cau

le Prothrombin ——————~> Thrombin TCKTTC (aspirin, clopidogrel) Fibrinogen ——>Fibrin | Cục máu đơng

Hình 1.1: Tóm tắt q trình đơng mau [5]

Đông máu là trạng thái bảo vệ của cơ thể khi có chảy máu Sau khi ra khỏi lòng mạch 2 - 4 phút, máu đông lại Đông máu nghĩa là máu chuyền từ thể lỏng sang thê đặc nhờ chuyên fibrinogen hòa tan trong huyết tương thành fibrin khơng hịa tan dưới xúc tác của thrombin Q trình đơng máu xảy ra theo hai đường: nội sinh và ngoại sinh (như hình 1.1)

1.2.4 Một số thuốc dùng trong nghiên cứu 1.2.4.1 Acenocoumarol (Sintrom)

“* Dược động học

Thuốc được hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa Nồng độ đỉnh của thuôc trong huyết tương đạt trong vòng I - 3 giờ Thuốc gắn mạnh với protein huyết tương (97%) Chỉ có phần tự do là có hoạt tính và bị chuyền hóa Tỷ lệ phần tự do và chuyền hóa ở gan có thể tăng do cảm ứng enzyme Acenocoumarol qua nhau thai và một phần được phát hiện trong sữa mẹ Thuốc đào thải chủ

Trang 22

yếu qua nước tiêu dưới dạng đã chuyền hóa và một phần qua mật (phân) Thời gian bán thải của acenocoumarol khoảng 8 - 11 gio [5]

s* Cơ chế chỗng đơng máu

Do có cấu trúc gần giống vitamin K nên thuốc ức chế cạnh tranh enzyme epoxid - reductase, làm cản trở việc khử vitamin K - epoxid thành vitamin K, là yếu tố cần cho sự carboxyl hóa các chất là tiền yếu tố đông máu

II, VII, IX, X thành các yếu tổ đông máu II,VII, IX, X có hoạt tính để tham

gia vào q trình đơng máu Vì thuốc kháng lại tác dụng của vitamin K, tác động trên các yếu tổ đông máu ở gan nên thuốc chỉ có tác dụng in vivo [5]

“+ Tac dung không mong muốn

- Chảy máu khi quá liều hoặc khi có tốn thương từ trước như loét dạ

day, tai biến chảy máu của tăng huyết áp, chân thương

- Khi mang thai: có thê say thai, thai lưu, chảy máu ở trẻ sơ sinh

- Dùng lâu, liều cao gây rỗi loạn thẩm thấu mao mạch, có thể hoại tử da vùng ngực, chi dưới

- DỊ ứng: viêm da, viêm niêm mạc (họng, hầu), sốt, nổi man, rụng tóc, viêm gan, thận

- Tăng bạch cầu ưa eosin, giảm bạch cầu hạt, nước tiêu đỏ [5]

** Áp dụng điều trị

- Chỉ định:

+ Bệnh tim gây tắc mạch: dự phòng biến chứng huyết khối tắc mạch do rung nhĩ, bệnh van hai lá, van nhân tạo

+ Nhoi máu cơ tim: dự phòng biến chứng huyết khối tắc mạch trong nhi

máu cơ tim biến chứng như huyết khối trên thành tim, rồi loạn chức năng thất

Trang 23

+ Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và nghẽn mạch phổi và dự phòng tái phát khi thay thé tiép cho heparin

+ Dự phòng huyết khối tĩnh mạch, nghẽn mạch phổi trong phẫu thuật khớp háng + Dự phòng huyết khối trong ông thông [5]

- Chống chỉ định:

+ Mẫn cảm đã biết với các dẫn chất coumarin hay thành phần có trong thuốc + Suy gan nặng

+ Nguy cơ chảy máu, mới can thiệp ngoại khoa về thần kinh và mắt hay khả năng phải mô lại

+ Tai biến mạch máu não (trừ trường hợp nghẽn mạch ở nơi khác) + Suy thận nặng (độ thanh thải creatinin < 20 ml/phút)

+ Giãn tĩnh mạch thực quản

+ Loét da day - tá tràng đang tiền triển

+ Không được phối hợp với aspirin liều cao, thuốc chống viêm không steroid nhan pyrazol, miconazol dùng đường toàn thân, âm đạo; phenylbutazon, cloramphenicol, diflunisal [5]

- Chế phẩm và liều dùng:

Acenocoumarol (Sintrom): viên nén lmg, 4mg, uống 2 - 12mg/ngày s* Theo dõi khi dùng acenocoumarol

Thời gian Quick hay thời gian Prothrombin (PT) là thời gian đông huyết tương đã được chống đông băng natri oxalat hoặc citrat, nay được phục hồi calei và thêm yếu tố của tô chức (thromboplastin)

Thời gian PT kéo dài là do sự suy giảm các yếu tố tiền đông mau II, VII, X Các yếu tô tiền đông máu này được hoạt hóa bởi vitamin K Khi dùng acenocoumarol (hay các thuốc chống đông máu kháng vitamin K đường uống) sẽ gây kéo dài thời gian PT Chính vì vậy PT là xét nghiệm được sử

Trang 24

dụng để giám sát điều trị acenocoumarol (cũng như các thuốc chống đông máu kháng vitamin K)

Vì các mẫu thromboplastin mỗi đợt xét nghiệm là không đồng nhất nên để cho kết quả thống nhất người ta sử dụng chỉ số INR

INR = [PT bệnh nhân/PT chứng]["

ISI (chỉ số nhạy quốc tế) = 1 đối với các mẫu thromboplastin chuẩn hóa theo quy ước quốc tế [3]

1.2.4.2 Aspirin (Acid acetylsalicylic) s* Cơ chế chống kết tập tiêu cầu

Aspirin ức chế enzyme thromboxan synthetase và acetyl hóa làm mất tac dung enzyme cyclooxygenase (COX), lam giam tông hợp thromboxan A2 của tiểu cầu (TXA2 có tác dụng kết tập tiêu cầu) làm cho tiểu cầu không kết tập được Tiểu câu là tế bảo khơng có nhân, khơng có khả năng tơng hợp COX mới do đó COX bị ức chế không thuận nghịch cho tới khi tiêu cầu mới được tạo ra Ngồi ra, aspirin cịn có ái lực với receptor ở màng tiểu cầu nên giúp ồn định màng làm cho ADP khơng giải phóng ra được khỏi màng và không tham gia được vào kết tap tiéu cau [17]

** Dược động học

Hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, sau khi uống 30 phút bắt đầu phát huy tác dụng, đạt nồng độ đỉnh trong máu sau 2 giờ Liên kết mạnh với protein huyết tương (80 - 90%), phân bố tới hầu hết các mô, qua được hàng rào máu não, rau thai và sữa mẹ Chuyển hóa chủ yêu ở gan Thải trừ chủ yếu qua thận dưới dạng đã chuyển hóa Với liều 325mg tụ„ từ 2 - 3 giờ, liều cao tua có thể kéo dài từ 15 - 30 giờ

s* Tác dụng không mong muốn

- Xuất huyết tiêu hóa, kích ứng đường tiêu hóa (bn nơn, tiêu chảy, viêm

Trang 25

- Dị ứng (mày đay, giảm bạch cầu ) - Co thắt phế quản, hen

% Áp dụng điều trị

- Chỉ định:

+ Dự phòng trong huyết khối tim mạch

+ Dự phòng trong đau thắt ngực, đặc biệt trong đau thắt ngực không ơn định + Dự phịng tránh tái phát của cơn đột quy (thiếu máu não, thiểu máu tim cục bộ)

- Chóng chỉ định:

+ Loét đường tiêu hóa, những tơn thương có thể gây chảy máu (chắn thương, tai biến mạch máu não ), tăng huyết áp

+ Rối loạn cầm máu do mọi nguyên nhân + Suy gan, tồn thương gan

+ Người mang thai - Chế phâm và liều dùng:

+ Chế phẩm: Aspirin thơng thường, Aspirin pH§ (vỏ bao chỉ tan trong vùng pH8), Aspegic 100mg (hitu co hoa acid acetylsalicylic)

+ Liều ding: thudng ding liéu thap 100 - 160mg/ngay [5] * Tương tác thuốc

- Phối hợp nhiều loại thuốc chống kết tập tiểu cầu cho tác dụng hiệp đồng, có thể gây chảy máu, ví dụ: aspirin phối hợp dipyridamol

- Những thuốc khi dùng đơn lẻ thì ức chế yếu sự kết tập tiểu cầu, nhưng khi

kết hợp với thuốc tác dụng mạnh cũng có thê gây chảy máu nguy hiểm, như aspirin, các dẫn xuất indandion dùng cùng clopromazin, imipramin, amitriptylin, prometazin, cloroquin, furosemid, nitrofurantoin, penicillin liéu cao, dextran

Trang 26

- Tăng tác dụng chóng đông máu khi dùng thuốc chống kết tập tiêu cầu với các thuốc chỗng đông có cơ chế khác như coumarin, heparin có thể gây chảy máu nguy hiểm [5]

1.2.4.3 Clopidogrel (Plavix) 4 Cơ chế chống kết tập tiểu cau

Clopidogrel là dẫn xuất mới của thienopyridin, có cấu trúc hóa học và cơ chế chống kết tập tiéu cau nhu ticlopidin Clopidogrel trc ché ADP gan vao receptor cia né trén mang tiéu cau, nén can tré hoat héa receptor GP IIb/IIIa (receptor gitip cho fibrin gin vao mang tiểu cầu để ngưng kết tiểu cau), do vậy làm giảm quá trình kết tập tiểu cầu [17]

s* Dược động học

Hấp thu nhanh nhưng khơng hồn tồn qua đường tiêu hóa (ft nhất là 50%) Ban chat là tiền thuốc, được chuyền hóa ở gan là chính, chủ yếu thành dạng bất hoạt là dẫn xuất của acid carboxylic Dạng chuyên hóa có hoạt tính là dẫn xuất của thiol nhưng khơng được tìm thay trong huyết tương Clopidogrel và dạng bất hoạt liên kết mạnh với protein huyết tương, được thai trừ 50% qua nước tiểu và 46% qua phân Thuốc bắt đầu có tác dụng sau 2 giờ, thời gian tác dụng kéo dài 4 - § ngày [17]

* Tác dụng không mong muốn

- Rồi loạn tiêu hóa: bn nơn, nơn, ïa chảy - Nỗi man da

- Chay mau (0,49%) it hon aspirin - Cé thé thay giam tiéu cau (0,1%) [7] #*# Áp dụng điều trị

- Chỉ định:

Trang 27

+ Khi can thiệp mạch vành qua đa (nong và đặt stent), phẫu thuật làm cầu nôi chủ - vành

- Chế phẩm và liều dùng: + Chế phẩm: Plavix 75mg

+ Liều dùng: liều thường dùng 75mg/ngay, uống 1 lần

* Tương tác thuốc

- Khi phối hợp cùng các chất chống đông và chống kết tập tiêu cầu khác kể cả aspirin lam tang nguy co chay mau

- Khi phối hợp cùng carbamazepin và theophyllin làm tăng nòng độ 2 chất này trong huyết tương

- Làm giảm nồng độ digoxin trong huyết tương

- Làm giảm độ thanh thải của cimetidin, do đó tăng nguy cơ chảy máu

Trang 28

Chương 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Bệnh án bệnh nhân tăng huyết áp có sử dụng TCĐ và TCKTTC được lưu tại khoa khám bệnh, bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian nghiên cứu: từ 01/2010 đến 12/2010

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh án bệnh nhân có sử dụng TCĐ và TCKTTTC được chân đoán tang huyết áp kèm theo các bệnh tim mạch như:

- Bệnh động mạch vành (suy vành, sau can thiệp nong hoặc đặt Stent động mạch vành, sau mô bắc cầu nối động mạch vành)

- Bệnh nhồi máu não

- Bệnh nhân mang van tim nhân tạo 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án bệnh nhân không đến tái khám - Bệnh án bệnh nhân tử vong

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu

- Sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang - Cỡ mẫu nghiên cứu:

Dựa trên phương pháp lay mẫu hệ thống, chúng tôi sử dụng công thức

Sau: P(1-P) dz n= ZG x) - Trong do:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu, chính là số lượng bệnh án cân thu thập

Z: Phụ thuộc vào giới hạn tin cay (1 - a) Chọn độ tin cay 95%, tic la a =

Trang 29

P: Tỷ lệ ước tính dựa trên các nghiên cứu trước đó Chọn P = 0,88 là tỷ lệ dùng thuốc chống đông trong nghiên cứu trước đó [15]

d: Khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của

quần thể Thông thường giá trị d được lấy trong khoảng 0,05 - 0,1 Chọn d = 0,05 để đảm bảo tỷ lệ sai lệch mong muốn không quá 5% so với tỷ lệ thực

Áp dụng công thức ta có:

2 0,88(1-0,88) _

‘= Lor See 163 0,052

Vậy số bệnh nhân cần khảo sát tối thiểu là 162 bệnh nhân, nhưng để thuận tiện cho việc chọn lọc, xử lý số liệu, chúng tôi dự kiến sẽ tiễn hành

khảo sát trên 200 bệnh nhân và chia thành 3 nhóm:

Nhóm I: bệnh án bệnh nhân tăng huyết áp kèm bệnh động mạch vành Nhóm II: bệnh án bệnh nhân tăng huyết áp kèm bệnh nhồi máu não

Nhóm III: bệnh án bệnh nhân tăng huyết áp kèm mang van tim nhân

tạo

Cách lấy mấẫu: sau khi đã thu thập được các bệnh án phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, rút ngẫu nhiên các bệnh án, cứ 2 bệnh án chọn lấy 1 bệnh án cho tới khi đủ 200 bệnh án và phân loại thành 3 nhóm như trên

- Cách thu thập số liệu:

Mỗi bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều được lập phiếu thông tin theo mau (phy luc)

Yêu cầu: toàn bộ bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu phải được thu thập đầy đủ các thông tin trên phiếu

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

s* Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm về tuổi, giới tính của bệnh nhân - Các yếu tố nguy cơ tìm mạch

Trang 30

- Các nhóm đối tượng trong nghiên cứu

- Các xét nghiệm cận lâm sàng liên quan dén TCD va TCKTTC - Các nhóm thuộc cơ bản có trong bệnh án nghiên cứu

% Đặc điểm sử dụng TCĐ và TCKTTC trong nghiên cứu

- Cac TCD va TCKTTC duoc sử dụng trong nghiên cứu - Phác do điều trị cia TCD va TCKTTC

- Liều dùng, khoảng cach ding ctia cac TCD va TCKTTC - Tuong tac thuốc

s%* Phân tích tính hợp lý trong sử dụng nhóm TCK TC

- Phân tích tính hợp lý về chỉ định, liều dùng

- Tỷ lệ xuất hiện tác đụng không mong muốn + Khao sát về hiệu quả điều trị

- Sự thay đôi huyết áp

- Sự thay đổi các chỉ số xét nghiệm - Giám sát điều trị

2.2.3 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu thu thập được thống kê và xử lý nhờ phan mém Excel 2003 Dùng Test t dé so sánh các giá trị trung bình

Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.2.4 Phương pháp đánh giá kết quả

% Tương tác thuốc

Đánh giá tương tác thuốc theo phần mềm Drug Interaction Checker (medscape.com)

Theo Drug Interaction Checker, tuong tac thudc dugc phan loại theo mức độ nghiêm trọng do tương tác gây ra, có 3 mức độ:

Trang 31

- Nhẹ

s%* Phân tích tính hợp lý trong sử dụng nhóm TCKTTC

Chỉ định, liêu đùng của các TCKTTC được coi là phù hợp khi tuân theo hướng dẫn của Dược thư quốc gia Việt Nam (2009), Hội tim mạch học Việt Nam (2008)

Trang 32

Chương 3 KÉT QUÁ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính của bệnh nhân

Bang 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính và tuôi

Tuổi Nam Nữ Tông

N %9 N % N % < 50 8 4.0 2 1,0 10 5,0 51-60 25 12,5 16 8,0 4] 20,5 ó1 - 70 56 28,0 - 39 19,5 95 47,5 > 70 28 14,0 26 13,0 54 27,0 Tông 117 58,5 83 41,5 200 100 Tudi TB 64,5488 - 66,8 + 8,3 65,4+ 8,6 p < 0,05 Tp 45.0+ 40.03 35.0- 30.04 25.03 20.0+ 15.0+ 10.0- 5.0- ooo 1 </= 50 51-60 61 - 70 | > 70 Độ tuôi `

Trang 33

Nhận xé: Trong 200 bệnh nhân:

- Độ tuỗi 61 - 70 chiếm tỷ lệ cao nhất là 47,5%

- Tuổi trung bình của bệnh nhân nam (64,5 + 8,8) thấp hơn tuổi trung bình của bệnh nhân nữ (66,8 + 8,3) có ý nghĩa thơng kê

41.5%

58.5%

Hình 3.2: Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xéi: Tỷ lệ bệnh nhân nam (chiếm 58,5%) cao gấp 1,4 lần tỷ lệ bệnh nhân nữ (chiếm 41,5%)

3.1.2 Các yếu tố nguy cơ tim mạch

Bang 3.2: Các yếu tô nguy cơ tim mạch

Các yếu tô nguy cơ Số lượt bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)

Tuôi > 65 100 50,0

Tiên sử gia đình mặc

bệnh tim mạch sớm *8 ae

Rối loạn lipid máu 124 62,0

Hút thuộc lá 17 8,5

Béo phi (BMI > 25) 34 17,0

DTD 43 21,5

Uống nhiều rượu J9 95

Trang 34

Nhận xét:

Yếu tố nguy cơ hay gặp nhất trong mẫu nghiên cứu là rối loạn lipid máu (với 124 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 62,0%), yếu tố nguy cơ Ít gặp nhất trong

mẫu nghiên cứu là hút thuốc lá (với 17 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 8,5%)

Bảng 3.3: Tần suất các yếu tố nguy cơ

Tân suất các yêu tô đua - TỐ

So bệnh nhân (N) Tỷ lẹ (%)

nguy cơ

Không 0 0

I yếu tô nguy cơ 48 24,0

2 yêu tÔ nguy cơ 78 39,0

3 yêu tô nguy cơ 45 225

> 4 yêu tô nguy cơ 29 14,5

Tông 200 100

Nhận xét: Có 200 bệnh nhân có yếu tô nguy cơ chiếm tỷ lệ 100%, trong đó số

bệnh nhân có 2 yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ cao nhất là 39,0%, số bệnh nhân có từ 4 yếu tô nguy cơ trở lên chiếm tỷ lệ thấp nhất là 14,5%

3.1.3 Các nhóm đối tượng trong nghiên cứu

Bảng 3.4: Các nhóm đối tượng trong nghiên cứu

Tên nhóm Số bệnh nhân (N)| Tỷ lệ (%) Nhóm I 111 55.5 Nhóm II 62 31,0 Nhóm III 27 13,5 Tổng 200 100

Nhận xé: Theo kết quả ở bảng trên, có thể thấy số bệnh nhân nhóm I chiếm

Trang 35

3.1.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng liên quan đến TCĐ và TCKTTC Bảng 3.5: Các xét nghiệm cận lâm sàng liên quan đến TCĐ và TCKTTC

Xét nghiệm Số lượt bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)

Đông máu cơ bản 2 1,0

Té bao mau ngoai vi 200 100

Nhận xét:

Trong mẫu nghiên cứu, tất cả 200 bệnh nhân đều được làm xét nghiệm tế bào máu ngoại vi (chiếm tỷ lệ 100%), nhưng chỉ có 2 bệnh nhân làm xét nghiệm đông máu cơ bản (chiếm tỷ lệ 1,0%)

3.1.5 Các nhóm thuốc cơ bản có trong bệnh án nghiên cứu

Trang 38

Nhận xét:

Trong mẫu nghiên cứu, các bệnh nhân tim mạch được sử dụng các nhóm thuốc rất đa dạng bao gồm: thuốc chống đông và thuốc chống kết tập

tiểu cầu, thuốc điều trị tăng huyết áp, thuốc điều trị đái tháo đường, thuốc hạ

lipid máu, thuốc điều tri con dau that nguc

3.2 Đặc điểm sử dụng TCĐ và TCKTTC trong nghiên cứu 3.2.1 Các TCĐ và TCKTTC được sử dụng trong nghiên cứu

Cac TCD va TCKTTC ngay càng được chú ý sử dụng trong bệnh tim

mạch với mục đích dự phịng sự hình thành huyết khối, hạn chế tái phát Có

rất nhiều TCĐ và TCKTTC với cơ chế tác dụng khác nhau, nhưng trong mẫu nghiên cứu chỉ sử dụng 3 thuôc: acenocoumarol, aspirin, clopidogrel

Bảng 3.7: Các TCPĐ và TCKTTC được sử dụng trong nghiên cứu

Tên thuốc Biệt dược Nước sản xuất n Tỷ lệ %

Acenocoumarol | Sintrom 4mg Pháp l 0,50

Aspirin Aspegic 100mg Phap 199 99,50

Clopidogrel Plavix 75mg Phap 39 19,50

Trang 39

Tỷ lệ (⁄) 120 ¬ 100 - 80 - 60 - 40 - 20 = Thudec Clopidogrel 0 T Acenocoumarol Aspirin Hình 3.3 : Tý lệ bệnh nhân sử dụng TCĐ và TCKTTC

Nhận xéi: Kết quả bảng 3.7 và hình 3.3 cho thấy:

- Các thuốc được sử dụng thuộc 2 nhóm: nhóm thuốc chong đơng kháng vitamin K (acenocoumarol) và nhóm thuốc chống kết tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel)

- Trong 3 thuốc có trong nghiên cứu, aspirin được sử dụng phổ biến nhất với tỷ lệ 99,5%, đứng thứ hai là clopidogrel với tỷ lệ 19,5%, và ít được sử dụng nhất là acenocoumarol với tỷ lệ 0,5%

Bang 3.8: Tinh hinh sir dung TCD và TCKTTC ớ từng nhóm nghiên cứu

Trang 40

Nhận xói:

- Acenocoumarol chỉ được sử dụng ở nhóm IH (chiếm tỷ lệ 100%) - Aspirin được sử dụng ở cả 3 nhóm, trong đó nhiều nhất ở nhóm Ï (tỷ lệ 55,8%), và ít nhất ở nhóm HI (tỷ lệ 13,0%)

- Clopidogrel chỉ được sử dụng ở nhóm I (chiếm tỷ lệ 100%)

3.2.2 Phác đồ điều trị của TCD va TCKTTC Báng 3.9: Phác đồ điều trị của TCĐ và TCKTTC _| NhomI Nhóm II Nhóm III Tổng Phác đồ N “fo N “%o N %9 N 1 Đơn độc | 72 36,0 62 31,0 27 [3,3 161 80,5 Phôi hợp | 39 | 19,5 0 0 0 0 39 | 19,5 19.5% 80.5%

Hình 3.4: Tỷ lệ giữa phác đồ đơn độc và phối hợp

Nhận xét: Két qua bang 3.9 và hình 3.4 cho thấy:

- Có 80,5% trường hợp sử dụng phác đồ đơn độc, trong đó nhóm | chiếm tỷ lệ cao nhất (36,0%), nhóm III chiếm tỷ lệ thấp nhất (13,5%),

- Có 19,5% trường hợp sử dụng phác đồ phối hợp (chỉ có phối hợp giữa aspirin và clopidogrel) và đều tập trung ở nhóm I