Nghiên cứu rối loạn trầm cảm ở trẻ vị thành niên điều trị tại bệnh viện nhi trung ương

Đặt vấn đềRối loạn trầm cảm RLTC là một bệnh lý cảm xúc biểu hiện đặc trưngbởi khí sắc trầm, giảm hoặc mất sù quan tâm, thích thú, giảm năng lượng dẫntới tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt độn

Đặt vấn đề

Rối loạn trầm cảm (RLTC) là một bệnh lý cảm xúc biểu hiện đặc trưngbởi khí sắc trầm, giảm hoặc mất sù quan tâm, thích thú, giảm năng lượng dẫntới tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động, các biểu hiện này tồn tại trong thờigian dài, Ýt nhất trên hai tuần[19],[33],[39]

Ngày nay trầm cảm là một trong những rối loạn tâm thần phổ biến và có

xu hướng ngày một tăng ở nhiều nước trên thế giới, đặc biệt ở các nước đangphát triển Trầm cảm là một vấn đề lớn cần được quan tâm, đặc biệt trongcông tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu ở cộng đồng Theo thông báo của Tổchức Y tế Thế giới, ước tính có khoảng trên 200 triệu người bị rối loạn trầmcảm điển hình, nghĩa là khoảng 5% dân số toàn cầu mắc bệnh này, ở ViệtNam tỷ lệ này là 2,8% Trầm cảm là một trong những nguyên nhân trực tiếpdẫn đến tự sát, 45-70% những người tự sát mắc bệnh trầm cảm và 15% số đó

đã tử vong do thực hiện được hành vi tự sát [6],[117] Trầm cảm có thể gặp

ở mọi dân tộc, mọi vùng dân cư và mọi lứa tuổi, tần suất trầm cảm thay đổiphụ thuộc vào nhiều yếu tố như nghề nghiệp, giới tính, trình độ, mức sống,văn hoá xã hội và lứa tuổi[13] Tỷ lệ rèi loạn trầm cảm ở trẻ em là 0,4 đến2,5%, tỷ lệ này ở trẻ vị thành niên từ 0,4 đến 8,3%, trong đó trầm cảm nặngchiếm khoảng 15% đến 20%[50],[60],[116]

Vị thành niên (VTN) là lứa tuổi có nhiều biến đổi, đang phát triển mạnh

cả về thể chất và tâm thần để dần hoàn thiện Trước những tác động của môitrường không thuận lợi mà trẻ chưa thích nghi được, dễ dẫn đến những phảnứng cảm xúc - hành vi lệch lạc, mà nổi bật là trầm cảm

Trầm cảm có triệu chứng lâm sàng phong phú, đa dạng Bệnh nguyênđược phân loại là do các bệnh lý cơ thể, các sang chấn tâm lý và nhiều trường

hợp chưa rõ nguyên nhân gọi là trầm cảm nội sinh Bệnh sinh của trầm cảmrất phức tạp và có nhiều giả thuyết khác nhau, nhưng hiện vẫn chưa nghiênghẳn về một giả thuyết nào Tuy nhiên, các tác giả đều thống nhất cho rằngtrầm cảm là phản ứng cảm xúc của con người trước những tác động khôngthuận lợi vào các hoạt động cân bằng của đại não.

Rối loạn trầm cảm ở trẻ em và trẻ vị thành niên có nhiều nét đặc thù

riêng, đó là tính đa dạng chưa ổn định Bên cạnh các biểu hiện về khí sắc

trầm, mất quan tâm thích thú, giảm năng lượng, dễ mệt mỏi thì các triệuchứng như rèi loạn hành vi, tăng hoạt động, cáu bẳn, không tuân thủ nề nếpgia phong, chán học, tù cô lập hoặc gia nhập nhóm trẻ “chậm tiến” gây rốitrật tự xã hội Ngoài ra, trẻ thường có các biểu hiện cơ thể (đau mái, ngộtngạt khó chịu, rối loạn tiêu hóa, đau tức vùng ngực, bụng ), các biểu hiệnnày nhiều khi nổi trội che lấp những biểu hiện khí sắc, làm cho thực hànhlâm sàng rất khó nhận dạng và chẩn đoán [3],[26],[27],[39],[71]

Trầm cảm ở trẻ vị thành niên ảnh hưởng rất lớn đến năng lực học tập,giao tiếp, sù hình thành phát triển các mối quan hệ xã hội, sự phát triển hoànthiện thể chất và tinh thần, tính cách của trẻ Nếu rối loạn trầm cảm khôngđược phát hiện và điều trị kịp thời sẽ tăng gánh nặng cho gia đình và xã hội.Ngược lại, việc phát hiện và điều trị sớm mang lại hiệu quả cao, cải thiệnđáng kể tình trạng sức khỏe, đem lại cho trẻ sự hoàn thiện nhân cách và nângcao chất lượng cuộc sống

Với sù ra đời của nhiều loại thuốc chống trầm cảm mới, các phươngpháp điều trị mới, những tiến bé trong công tác quản lý bệnh, sù hiểu biết sâusắc hơn về bệnh trầm cảm, đã giúp công tác điều trị RLTC ngày càng cónhiều tiến bộ Trên thế giới, việc phát hiện và điều trị sớm RLTC ở trẻ em và

vị thành niên đã đạt nhiều thành tựu, đặc biệt trong hơn một thập kỷ gần đây

đã góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ trẻ em Tuy nhiên cònnhiều vấn đề mà các nhà chuyên môn còn phải tiếp tục nghiên cứu và thảoluận Ở Việt Nam, RLTC ở trẻ em và trẻ vị thành niên chưa được quan tâm,chưa có các công trình nghiên cứu đầy đủ về RLTC ở trẻ vị thành niên

Vì các lý do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu rối loạn trầm cảm ở trẻ vị thành niên điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương”.

Nhằm các mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm ở trẻ vị thành niên điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến rối loạn trầm cảm ở trẻ vị thành niên.

3 Nhận xét kết quả điều trị rối loạn trầm cảm ở trẻ vị thành niên tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

Chương 1Tổng quan tài liệu

1.1 Một số vấn đề chung về rối loạn trầm cảm

1.1.1 Khái niệm và lịch sử bệnh

1.1.1.1 Khái niệm

Buồn chán là một phản ứng cảm xúc thường gặp ở bất cứ ai trong cuộcsống Nhưng nếu sự buồn chán này trở nên trầm trọng, kéo dài, cản trở lớnđến chất lượng cuộc sống và khả năng thích nghi của cá thể thì khi đó đã làrối loạn trầm cảm [13],[37]

Trầm cảm là một trạng thái mà người mắc bệnh thường có biểu hiệnbuồn rầu, chán nản, thất vọng quá mức bình thường, làm ức chế toàn bộ cácquá trình hoạt động tâm thần Rối loạn được đặc trưng bởi khí sắc trầm, giảmhoặc mất mọi quan tâm thích thú, mất năng lượng, dễ mệt mỏi, hoạt độnggiảm, khó tập trung chó ý, tư duy chậm chạp kèm theo mặc cảm tội lỗi, hạthấp mình, ý tưởng tự ti hoặc hoang tưởng bị tội - chán sống, có thể dẫn đếnhành vi tự sát Bên cạnh đó, còn thường gặp các triệu chứng rối loạn giấc ngủ,rối loạn ăn uống, đau nhức cơ thể [37]

Trước đây, các nhà tâm thần học mô tả trầm cảm như là một giai đoạnbệnh điển hình, với tình trạng u sầu (melancholia), biểu hiện ức chế nặng nềcác mặt hoạt động tâm thần Chủ yếu là các quá trình: 1/ Cảm xúc ức chế biểubiện bằng khí sắc giảm, buồn rầu; 2/ Các quá trình tư duy bị ức chế, dòng tưduy chậm lại; 3/ Hoạt động bị ức chế thể hiện tình trạng chậm chạp cả lời nói

và hành vi, nhiều khi nặng đến mức sững sờ, bất động [19]

Hiện nay, theo mô tả trong bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10(ICD-10), trầm cảm là một hội chứng bệnh lý, biểu hiện đặc trưng bởi khí sắctrầm, mất mọi quan tâm thích thú, giảm năng lượng dễ mệt mỏi, phổ biến làtăng mệt rõ rệt nhiều khi chỉ sau một cố gắng nhỏ Kèm theo là các triệu

chứng phổ biến khác, như: giảm sút tập trung chó ý; giảm sút lòng tự trọng vàlòng tự tin; cã ý tưởng bị tội và không xứng đáng; bi quan về tương lai; cã ýtưởng và hành vi tự huỷ hoặc tự sát, rối loạn giấc ngủ; giảm cảm giác ngonmiệng Các biểu hiện trên tồn tại trong một khoảng thời gian tối thiểu 2 tuầnliên tục Các biểu hiện này được coi là những triệu chứng có nhiều ý nghĩalâm sàng trong chẩn đoán

Như vậy, trầm cảm làm ảnh hưởng đến toàn bộ đời sống tâm trí và sứckhoẻ của cá thể, người bị trầm cảm khã thích ứng trong giao tiếp, thường nétránh mọi người, không thể đảm đương các công việc, buông xuôi mọi tráchnhiệm trong gia đình, ở cơ quan và ngoài xã hội Trong nhiều trường hợp, rốiloạn trầm cảm thường kèm các rối loạn khác như: rối loạn lo âu, xuất hiện cáccơn hoảng sợ (panic disorder), có thể dẫn đến lạm dụng chất gây nghiện(rượu, ma túy, ) để loại trừ hoặc giảm bớt các cảm giác khó chịu của họ

Biểu hiện trầm cảm thường thay đổi hình thái và mức độ theo sự pháttriển của tuổi, giới tính, hoàn cảnh sống, bối cảnh kinh tế xã hội và cả đặc tínhriêng biệt của từng người Ở trẻ em thường có đặc điểm nổi trội là các phànnàn về cơ thể như đau mỏi, rối loạn thần kinh nội tạng, hoặc biểu hiện bằngnhững rối loạn hành vi như bướng bỉnh, khó bảo, bỏ học, gia nhập nhóm trẻchậm tiến, hành vi bất chấp tập tục truyền thống, không tuân theo những nộiquy, kỷ cương ở trường lớp và xã hội Trong khi đó ở người lớn, chủ yếu lạibiểu hiện bởi sù than vãn buồn chán, bi đát, không có lối thoát Biểu hiệntrầm cảm ở trẻ em còn phô thuộc các điều kiện sống, văn hoá, kinh tế xã hội,truyền thống gia đình họ tộc, lối sống và sự nuôi dạy của cha mẹ anh chị

1.1.1.2 Lịch sử bệnh

Trầm cảm nặng điển hình đã được người xưa mô tả Với sự phát triểnkhông ngõng của nền y học, những hiểu biết sâu về trầm cảm luôn được bổsung và hoàn thiện Theo Hypocrate (460-377 trước công nguyên), thuật ngữ

sầu uất “mélancholie” mô tả mức độ trầm cảm nghiêm trọng, điển hình vàđược dùng để mô tả một số bệnh lý tâm thần có biểu hiện rối loạn khí sắcnặng [6],[24]

Thế kỷ XVIII, Pinet mô tả trầm uất là một trong bèn hình thái rối loạnloạn thần Đến năm 1896, Kraepelin đã thống nhất mô tả xếp hai trạng tháitrầm cảm và hưng cảm cùng xuất hiện trên một người bệnh, trong một bệnhcảnh chung rối loạn cảm xúc Ông đặt tên rối loạn này là loạn thần hưng trầmcảm (psychose maniaco – depressive), mà ngày nay được gọi là rối loạn cảmxúc lưỡng cực

Ngày nay, trầm cảm vẫn tiếp tục kế thừa mô tả theo truyền thống, kinhđiển Một giai đoạn trầm cảm điển hình, là tình trạng ức chế nặng nề các hoạtđộng tâm thần trong đó cảm xúc, tư duy, hoạt động đều bị ức chế và chậm lại[19],[24]

Trầm cảm tiếp tục được mô tả chỉnh hợp hơn và đưa ra các nguyên tắcchỉ đạo chẩn đoán, phân loại hợp lý, chi tiết hơn trong phân loại bệnh quốc tếlần thứ 10 (ICD-10) năm 1992 của Tổ chức Y tế Thế giới Trong phân loạinày trầm cảm được xếp trong mục rối loạn cảm xúc, F30 - F39[37]

1.1.2 Vài nét về dịch tễ học và tình hình nghiên cứu rối loạn trầm cảm

là 3-5%[6] Theo Golberg và Huxley (1992) 20-30% dân số Óc có biểu hiệntrầm cảm trong đó 3-4% là trầm cảm vừa và nặng KÕt quả điều tra dịch tễhọc các bệnh tâm thần ở Hoa Kỳ, trầm cảm điển hình chiếm tỷ lệ 2,2% trong

6 tháng; 2,7% trong một năm và 4,4% suốt cuộc đời[120] Trong cơ cấu bệnh

lý tâm thần, rối loạn trầm cảm là bệnh lý thường gặp, chiếm 41% bệnh nhântâm thần nội trú, 20% số bệnh nhân tâm thần nặng phải nằm viện[52],[123]

Tỷ lệ tự sát ngày càng tăng có liên quan đến trầm cảm[124], ở Pháp sốngười tự sát tăng từ 8300 người (năm 1975) lên 10400 người (năm 1980) và

12041 người (1994) Theo M.L.Bourgeois (1998), trong số người tự sát, rốiloạn tâm thần chiếm 90% (trong đó trầm cảm chiếm 46%)[102] Tự sátnguyên nhân do trầm cảm không giảm, mà còn có xu hướng tăng cao hơnnhiều bệnh lý khác

1.1.2.2.Trong nước

Ở Việt Nam, hơn một thập kỷ gần đây, vấn đề sức khoẻ tâm thần nóichung và trầm cảm nói riêng được đề cập đến nhiều hơn, đã có nhiều côngtrình nghiên cứu về trầm cảm ở các khía cạnh khác nhau

Theo Ngô Ngọc Tản và Cao Tiến Đức (2001), rối loạn trầm cảm chiếm3,4% khi điều tra các bệnh tâm thần ở một phường thuộc khu vực thành thị

Lã Thị Bưởi điều tra các bệnh tâm thần ở một phường ở mét thành phố lớncho thấy rối loạn trầm cảm chiếm 4,1% Nguyễn Văn Siêm và cộng sự thấyrối loạn trầm cảm chiếm 8,35% dân sè khi điều tra ở một xã vùng nôngthôn[42]

Theo Trần Văn Cường và cộng sù (2002), trầm cảm điển hình chiếm2,8% khi điều tra dịch tễ học lâm sàng một số bệnh tâm thần thường gặp ở cácvùng kinh tế – xã hội khác nhau Chu Văn Điểu (2001) điều tra 10 rối loạntâm thần thường gặp ở một xã vùng hải đảo cho thấy trầm cảm chiếm 3,6%,đứng hàng thứ 2 sau nghiện rượu, trong đó nam chiếm 0,33%, nữ chiếm3,3%

1.1.2.3 Trầm cảm ở trẻ em và trẻ vị thành niên

Các nghiên cứu đưa ra các tần suất mắc bệnh khác nhau ở trẻ em, tuỳvào quan niệm, tiêu chuẩn chẩn đoán, tuổi nghiên cứu, sử dụng các công cụ,phương pháp đánh giá, phân bố giới, tuổi trong quần thể nghiên cứu, thời giantiến hành, cỡ mẫu

Ở Việt Nam, Hoàng Cẩm Tú đã tiến hành nghiên cứu về rối loạn hành

vi, cảm xúc ở trẻ em và trẻ vị thành niên ở hai phường Kim Liên và Trung Tự(Hà Nội) cho thấy 2,2% trẻ 4-18 tuổi có lo âu – trầm cảm[38] Nguyễn Bá Đạtnghiên cứu rối loạn trầm cảm và một số yếu tố tâm lý xã hội liên quan ở họcsinh trung học phổ thông tại Hà Nội cho kết quả 18,8% có các biểu hiện rốiloạn trầm cảm, và 9,1% được khẳng định là rối loạn trầm cảm[15]

Nghiên cứu rối loạn trầm cảm ở trẻ em, Kashani và Sherman (1998)nhận thấy 0,3% trẻ tiền học đường có rối loạn trầm cảm Tần suất mắc trầmcảm 1-2% ở trẻ tiền dậy thì, 2-5% ở trẻ vị thành niên (Fleming và Offort,1990), và 14-25% có Ýt nhất một giai đoạn trầm cảm trong giai đoạn vị thànhniên (Kessler et al., 1998; Lewinsohn et al., 1998)[100] Ở Đức, Essau vàcộng sự nghiên cứu 1035 học sinh tuổi 12 – 17, cho kết quả 17,9% có rối loạntrầm cảm [61] Ở Mỹ, theo Jackson và Lurie (2006), trong suốt giai đoạn vịthành niên 20 - 25% trẻ có Ýt nhất một giai đoạn trầm cảm, nếu tính ở mộtthời điểm tỷ lệ này là 3 – 8% [73] Một số nghiên cứu khác chứng tỏ tần xuấttrầm cảm cao nhất là ở trẻ gái lứa tuổi 13 - 15 Các nghiên cứu dịch tễ họccho thấy tỷ lệ trầm cảm ở trẻ em là 0,4% - 2,5% và ở vị thành niên là 0,4 -8,3% [50],[72],[123] Nghiên cứu lâm sàng cho thấy trẻ bị trầm cảm chiếm28% bệnh nhi tâm thần điều trị ngoại trú, chiếm 75% trẻ em điều trị nội trú và40% trẻ mắc các bệnh thần kinh nói chung Nhiều nghiên cứu khác còng ghinhận tỷ lệ trầm cảm thay đổi từ 13% ở các trung tâm chăm sóc tâm thần đến59% ở các bệnh viện tâm thần [120]

Tổng hợp các kết quả nghiên cứu, các tác giả thấy tỷ lệ hiện mắc là 8,9% (Angold và Costello, 2001), tuy nhiên kÕt quả này phụ thuộc vào việc

1,6-sử dụng các công cụ chẩn đoán trầm cảm, quần thể chọn lựa nghiên cứu vàtiêu chí của nghiên cứu Tổng quan các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra tỷ lệtrầm cảm có thể thay đổi, chênh lệch, nÕu các tiêu chuẩn chẩn đoán khôngchặt chẽ (bao gồm buồn, sự rầu rĩ, cơn mau nước mắt ) thì tỷ lệ có thể tới30%[125]

1.1.3 Bệnh nguyên, bệnh sinh

Trầm cảm có cơ chế bệnh sinh khá phức tạp, có nhiều giả thuyết khácnhau về căn nguyên, cơ chế bệnh sinh, hình thái bệnh học, tiến triển bệnh,điều trị Tuy hiện chưa có một giả thuyết nào hoàn toàn thỏa mãn được cácnhà nghiên cứu, nhưng các học giả đã thống nhất: Trầm cảm là một hình tháiđáp ứng phức hợp tâm sinh – xã hội làm thay đổi rất nhiều không chỉ lànhững rối loạn đặc trưng về tâm thần, mà còn gây ra những biến đổi cơ thể(thần kinh, nội tiết, chuyển hóa, ) Vai trò của các monoamin như serotonin,noradrenalin, dopamine đã được ghi nhận Những thay đổi này và những tácđộng của nó đến trầm cảm còn được tiếp tục quan sát, nghiên cứu [28],[82],[102],[120]

1.1.3.1 Các yếu tố sinh học

 Khí chất

Khí chất của trẻ có ảnh hưởng đến sự phát sinh rối loạn trầm cảm Một

số nghiên cứu cho thấy trẻ có những nét tính cách khép kín, thụ động, khóthích nghi, dễ mắc trầm cảm hơn[131] Trẻ bị trầm cảm thường có tính lệthuộc bị động, có khuynh hướng dễ tổn thương sau những sự cố bất lợi từ môitrường sống nh bị từ chối, hắt hủi, trong mét gia đình không hoàn thiện, thiếu

sự đùm bọc, yêu thương

Ngay từ thời thơ Êu và thanh thiếu niên, những người bị trầm cảm đã

có khuynh hướng nhìn nhận cuộc sống một cách tiêu cực, sai lệch trước sựmất mát cha mẹ, người thân, những thất bại trong học tập, bị cô lập, sự phêphán của thầy cô, bạn bè Thông thường họ suy luận theo cách riêng, khôngquan sát tổng thể mà xem xét vấn đề một cách cục bộ, suy diễn thái quá và biquan trầm trọng hoá vấn đề nhiều khi rất nhỏ, dễ dẫn đến trầm cảm[120]

 Các giả thiết về sinh học thần kinh

a/ Các giả thuyết về mono-aminergic: Các chất dẫn truyền thần kinhđóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của trầm cảm là serotonin,noradrenalin, dopamin Người ta nhận thấy có sự thiếu hụt hoặc mất cân bằngcác chất này trong hệ thống thần kinh trung ương ở bệnh nhân trầm cảm.Thực tế các thuốc chống trầm cảm (CTC) IMAO, SSRI đã được xác định mộtcách chắc chắn hiệu quả của chúng, do các thuốc này đã ức chế hoạt tính cácmonoamin oxydase hoặc điều tiết lượng amin sinh học tại các khe synap vàreceptor ở vùng dưới đồi hoặc hệ viền của não Tăng hoặc giảm các amin sinhhọc có thể gây ra sù thay đổi cảm xúc [28],[55],[102]

- Serotonin: Có nồng độ cao ở một số vùng của não và ở sừng bên chất

xám tủy sống Các neuron tiết ra serotonin ở nhân Raphe thuộc hành não vàcác sợi đi tới hệ viền (Limbic), cấu tạo lưới, vùng Hypothalamus, võ não, tủysống Ở bệnh nhân trầm cảm nồng độ Serotonin thÊp và có sự suy giảm hệSerotonergic Nhiều tác giả cho rằng có sự giảm phóng thích hoặc tăng tái hấpthu hoặc tăng phá hủy tại các tiền khớp nối thần kinh của Serotonin Cácthuốc chống trầm cảm mới có tác dụng phục hồi nồng độ và hoạt tínhSerotonin trên hệ dẫn truyền thần kinh serotonergic đều có tác dụng làm hồiphục bệnh

- Noradrenalin: ở bệnh nhân trầm cảm có sự thiếu hụt Noradrenalin tại

các synap của hệ thần kinh trung ương Thuốc chống trầm cảm làm tăng tính

nhạy cảm của các thụ thể -noradrenergic (và các thụ thể 5 HT2; Adrenergic) sau synap.

α Rối loạn điều hòa hoạt động của Dopaminergic: hậu quả của sự rối

loạn này là làm chậm lại sự hoạt động, giảm chú ý, tình dục giảm và các triệuchứng loạn thần

- Ngoài ra người ta còn thấy có sự rối loạn các chất điện giải, đặc biệt

là ion Natri (Na+) trong và ngoài tế bào hay là giảm Phenylanamin (là tiềnchất của catecholamin)[102]

b/ Các thuyết về nội tiết: Từ những năm 1960, một số nghiên cứu đãcho thấy có sự bất thường về hormon thần kinh ở bệnh nhân trầm cảm, và sựthay đổi của hệ thống Limbic trong những hội chứng trầm cảm kéo theonhững biến đổi của trục dưới đồi – tuyến yên, bao gồm:

- Trục Dưới đồi – Tuyến yên – Thượng thận: Người ta nhận thấy có sự

tăng chuyển hoá Cortisol trong huyết tương và trong nước tiểu C.B.Nemeroff(1992) thấy tăng tiết hormon tuyến thượng thận ở bệnh nhân trầm cảm

K.R.Krisman và cộng sù (1991) nhận thấy hiện tượng tăng sản tuyếnyên, do ACTH đáp ứng kém khi kích thích bởi Corticotropin ReleasingHormon (CRH) ở bệnh nhân trầm cảm Vùng dưới đồi tăng tiết CRH trongthời gian dài, dẫn đến hiện tượng giảm nhạy cảm của các thụ thể với RCH củacác tế bào bài tiết ACTH, làm phì đại tuyến yên theo cơ chế dinh dưỡng

Trong trầm cảm, trục Dưới đồi - Tuyến yên - Thượng thận hoạt độngquá mức dẫn đến rối loạn hệ thần kinh thực vật (gây rối loạn ngủ, ăn, đau cơthể ) Ở người bị trầm cảm, nồng độ corticoid trong máu cao, và nghiệmpháp DST (Dexamethazon Suppression Test) cho thấy hoạt động quá mức củavùng dưới đồi, tuyến yên Việc sử dụng nhiều corticoid có thể gây nên trầmcảm, vì corticoid gây giảm hoạt tính các thụ thể dẫn truyền serotonin(Roy,1987) và noradrenalin (Price 1986)

- Trục Dưới đồi – Tuyến yên – Tuyến giáp: Dopamin bài tiết TRH, 5HT

lại ức chế, làm giảm sự đáp ứng của TRH với các kích thích Rối loạn trụcDưới đồi – Tuyến yên – Tuyến giáp thường gặp ở bệnh nhân rối loạn cảm xúclưỡng cực chu kỳ nhanh, và khi kiểm tra thấy có thiểu năng tuyến giáp Còn ởbệnh nhân trầm cảm điển hình thấy đáp ứng của TRH giảm 15-56% và bìnhthường khi khỏi bệnh

c/ Các thuyết Enzym: Người ta thấy tỷ lệ enzym Dopamin hydroxylase tăng cao trong huyết tương của bệnh nhân hưng cảm và giảm dần

β-rõ rệt ở pha trầm cảm Mono Amin Oxydase (MAO) là enzym cơ bản đối với

sự thoát biến của các Mono amin ngoại vi và ở hệ thần kinh trung ương Cácenzym này nằm trong tiểu cầu và tế bào thần kinh, các nghiên cứu cho thấy có

sự tăng hoạt động của MAO ở bệnh nhân trầm cảm

d/ Thuyết về màng sinh học: Trầm cảm có thể là hậu quả của sự huỷhoại số lượng và chức năng các thụ thể Các thụ thể trước synap hoạt độngtheo cơ chế điều hoà ngược, có tác dụng điều hoà sự giải phóng các chất dẫntruyền thần kinh cho phù hợp với số lượng và hoạt tính các chất dẫn truyềnthần kinh ở khe synap

e/ Hoạt động điện: Mức hoạt động điện của thuỳ trán trước trái và thuỳtrán sau phải ở nhóm bệnh nhân trầm cảm Ýt hơn nhóm chứng Người ta chorằng chức năng của thuỳ trán trước bên trái phản ánh sự khoái cảm hay cảm xúctích cực, thuỳ trán sau bên phải có khả năng giải mã các hành vi ngôn ngữ Ởbệnh nhân bị trầm cảm sự hoạt động điện của hai thuỳ này giảm, làm giảm sựkhoái cảm hay cảm xúc tích cực và các hành vi ngôn ngữ Điều này nói lên rằng

có mối liên hệ chức năng của não bộ với các hoạt động tâm lý

 Yếu tè di truyền

Khi tìm hiểu yếu tố di truyền ở những bệnh nhân rối loạn cảm xúc, cácnhà nghiên cứu nhận thấy có sự liên quan rõ rệt Slater và Shield (1969)

nghiên cứu 17 cặp sinh đôi cùng trứng và 28 cặp sinh đôi khác trứng thấybằng chứng của dấu hiệu di truyền: 41% các cặp sinh đôi cùng trứng có rốiloạn lo âu so với 4% các cặp sinh đôi khác trứng có rối loạn lo âu Các nghiêncứu gia đình cho thấy 50% bệnh nhân rối loạn cảm xúc có Ýt nhất người bốhoặc mẹ mắc rối loạn cảm xúc (thường là trầm cảm) Nếu người bố hoặc mẹmắc rối loạn cảm xúc thì 25% con họ mắc bệnh, nếu cả bố và mẹ cùng bị thì

50 - 75% con họ mắc bệnh Hiện nay đang có các nghiên cứu tìm kiếm gen ditruyền, có tác giả còn đề cập đến cơ chế đa gen [28]

 Cấu trúc giải phẫu

Người ta thấy não của những người bị trầm cảm có những điểm khácvới người không bị trầm cảm Hoạt động của thuỳ trán trước bên trái giảm,ngược lại thuỳ đỉnh bên phải tăng, sù biến đổi này vÉn tồn tại sau khi bệnh ổnđịnh (Davidson,1987)

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ cho thấy não thất vàcác khe não giãn rộng trong trầm cảm, đặc biệt ở người già Tổn thương chấttrắng sâu phổ biến hơn ở trầm cảm và tổn thương nặng liên quan với tiênlượng nặng nề Ngoài ra còn thấy hình ảnh teo hồi hải mã thùy thái dương hayhình ảnh teo vỏ não thùy khứu ở bệnh nhân trầm cảm

1.1.3.2 Các yếu tâm lý – xã hội – văn hóa

 Yếu tố môi trường [79]

- Xã hội: Các vấn đề ở trường học, học quá tải, bạn bè xấu…

- Gia đình: Cấu trúc gia đình không hoàn thiện như bố mẹ ly dị, ly thân,

thiếu quan tâm chăm sóc trẻ, con bị bỏ rơi, bị hành hạ, đánh mắng Thái độ vàhành vi ứng xử của bố mẹ, phương pháp nuôi dạy con…

1.2 Phát triển thể chất, tâm lý giai đoạn vị thành niên

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tuổi vị thành niên là lứa tuổi từ 10 - 19,đây là giai đoạn chuyển tiếp từ trẻ em sang người lớn Giai đoạn này có đặcđiểm phát triển mạnh mẽ và phức tạp, với sự thay đổi nhanh về thể chất, nộitiết, tâm sinh lý, nhận thức, các kỹ năng và các mối quan hệ xã hội

và kéo dài khoảng 4 năm, đỉnh tăng trưởng khoảng 15 tuổi, với mức tăngchiều cao trung bình có thể đạt 8-12cm/năm, trung bình cả đợt tăng trưởng ởtuổi dậy thì là 25cm Ở Việt Nam, theo Nguyễn Phú Đạt lứa tuổi chiều caotăng mạnh nhất là 13-14 tuổi với mức tăng 8,83cm/năm [15] Cân nặng cũngtăng nhanh ở giai đoạn này, tăng cân nhiều nhất ở 14-15 tuổi, có thể đạt tới6,23kg/năm Sau giai đoạn dậy thì phát triển chiều cao và cân nặng chững lại,

sự phát triển chiều cao kết thúc ở độ tuổi 20-25

- Hệ thống cơ bắp phát triển mạnh mẽ, nhất là cơ cánh tay, các cơ ởngực và vai phát triển nhiều tạo nên dáng vẻ của một nam thanh niên

- Về sinh dục: ở trẻ trai, thay đổi đầu tiên là sự phát triển của tinh hoàn,thường bắt đầu ở độ tuổi 10 - 13,5 tuổi, hoàn thiện khi 14,5 – 18 tuổi Dươngvật phát triển, tăng về kích thước và có hiện tượng xuất tinh sau khi tinh hoànphát triển khoảng 1 năm (độ tuổi 14,5 – 15 tuổi), kèm theo là sự phát triển củacác đặc tính sinh dục phụ (lông mu, lông nách, râu ) Ở Việt Nam, tuổi xuất

tinh lần đầu sớm nhất là 12 tuổi, đến 17 tuổi 87,82% trẻ trai đã có dấu hiệuxuất tinh lần đầu [15].

- Phát triển tuyến bã và tuyến mồ hôi gây nên mùi của cơ thể, mụntrứng cá xuất hiện nhiều ở giai đoạn này là do tăng tiết Androgen

- Thay đổi giọng nói: diễn ra từ từ và tương đối muộn, đến tuổi dậy thìgiọng nói của trẻ trai trở nên trầm hơn do ảnh hưởng của testosteron, hormonnày khiến cho thanh quản của trẻ trai trở nên rộng hơn, dây thanh âm trở nêndài và dày hơn Dấu hiệu sớm của hiện tượng này là thỉnh thoảng nghe giọngthe thé hoặc như vỡ giọng khi nói Sù thay đổi có thể xẩy ra từng lúc, nhiềubạn trẻ tỏ ra băn khoăn lo lắng về sự biến đổi này

 Ở trẻ gái

- Phát triển chiều cao, cân nặng thường bắt đầu tăng nhanh lóc 10 – 11tuổi, thông thường sau 18 tuổi Ýt phát triển thêm về chiều cao Trẻ gái tăngtrung bình 3 – 3,5 kg/năm, cao nhất ở giai đoạn 12 -13 tuổi với 3,82 kg/năm

Về chiều cao, trước tuổi dậy thì tăng 4 – 5cm/năm, ở tuổi dậy thì trẻ gái tăngtrung bình 6 – 11cm/năm Ở Việt Nam (2002), tuổi tăng chiều cao mạnh nhất

ở trẻ gái là 11 – 12 tuổi (7,68cm/năm)[15] Tuy nhiên, phát triển chiều cao vàcân nặng có thể xẩy ra sớm hay muộn tùy từng cá thể Phát triển chi và thâncũng không giống nhau, thông thường chi phát triển nhanh hơn phần giữa cơthể Sau giai đoạn dậy thì sù phát triển chững lại, và kết thúc phát triển chiềucao ở độ tuổi 19-21

- Thay đổi trước tiên là tuyến vú, từ 8 – 13 tuổi (trung bình 11 tuổi) vàhoàn tất ở tuổi 13 – 18 (trung bình 15 tuổi), một vú có thể phát triển nhanhhơn vú bên kia

- Khung chậu: So với trẻ trai khung chậu ở trẻ gái rộng hơn

- Đùi thon hơn trẻ trai, lớp mỡ dưới da phát triển hơn

- Phát triển và hoạt động của tuyến bã và tuyến mồ hôi làm cơ thể cómùi và tăng tiết chất nhầy và trứng cá (ít hơn ở trẻ trai)

- Tiếng nói trở nên trong trẻo, nhẹ nhàng.

- Sự phát triển lông mu và lông nách qua 5 giai đoạn: Lông tơ; Lôngbắt đầu mọc thẳng, có sắc tố ở vùng môi lớn; Lông bắt đầu xoăn và mọc vềphía mu; Lông mọc rộng ra (trong 5-6 tháng); Lông mọc đến vùng bẹn (kéodài khoảng 18 tháng)

- Hoàn chỉnh sự phát triển về bộ phận sinh dục:

+ Âm hộ: âm hộ trẻ em hướng ra trước, nay hướng từ trên xuống dưới,

từ trước ra sau, các môi bé và âm vật to ra và tăng sắc tố

+ Âm đạo lớn, thành âm đạo dày, môi trường âm đạo chuyển từ tínhkiềm sang tính axít

+ Tử cung phát triển, thành cơ tử cung trở nên lớn và hoàn thiện hơn, tỷ

lệ phần cổ và thân tử cung thay đổi

+ Kinh nguyệt xuất hiện Theo Nguyễn Phú Đạt (2002), tuổi kinhnguyệt trung bình là 13 năm 5 tháng, kinh nguyệt lần đầu tiên sớm nhất là 11tuổi (1,69%), đến 17 tuổi 98,06% số trẻ gái đã có kinh nguyệt [15]

1.2.1.2 Đặc điểm phát triển thể chất

Trong thời kỳ dậy thì do sự phát triển nhanh chóng của cơ thể, nên trẻVTN thường lo lắng về hình dáng bên ngoài của mình Nhiều trẻ băn khoăntrước sự đổi thay về hình dáng của mình, thông thường trẻ gái sợ mình quábéo, quá cao, ngực to, còn trẻ trai lại muốn mình cao hơn hiện nay Trong giaiđoạn này không những thay đổi nhanh về chiều cao, cân nặng mà cả về cáckích thước khác: đầu, ngực, mông, tay chân Với đặc điểm các bộ phậnkhông lớn lên cùng tốc độ, nên cơ thể trẻ vị thành niên trông có phần khôngcân đối [21]

Chức năng vận động phát triển, trẻ có thêm sức lực, thêm khả năngphối hợp và chịu đựng Sự lúng túng ở trẻ VTN có liên quan đến diện mạo, sựngượng ngùng e thẹn nhiều hơn là do sự thiếu khả năng hoạt động của hệ thầnkinh - cơ

Với sự tăng trưởng nhanh, nhu cầu năng lượng hàng ngày cao hơn cácgiai đoạn khác, mỗi ngày trẻ trai cần 3600 calo, trẻ gái cần 2500 calo (chỉ thuathời kỳ cho con bó) Cần cung cấp đủ dinh dưỡng và các chất khoáng đối vớitrẻ VTN để chống đỡ với bệnh tật và stress… Những thiếu hụt trong chế độ

ăn ảnh hưởng bất lợi đến phát triển cơ thể, tâm thần và hành vi ứng xử

Vì tốc độ lớn nhanh, trẻ VTN có cảm giác căng cơ và đau, cảm giácngột ngạt, tim đập nhanh Sự lúng túng, ngượng ngùng của trẻ VTN có liênquan đến diện mạo và sự biến đổi cơ thể Ở lứa tuổi này, trẻ có ý thức làm chủ

cơ thể mình và muốn thử sức Do vậy các hoạt động thể dục thể thao như đua

xe đạp, xe máy, bóng bàn… giúp cho trẻ VTN có kinh nghiệm để sử dụngvào các mục đích giải trí, xã hội và bảo vệ sức khoẻ

Những biến đổi về thể chất khi bước vào lứa tuổi thiếu niên được kiểmsoát bởi các hormon của cơ thể Các hormon tạo nên sự thay đổi chiều cao vànhững biến đổi khác một phần đã được hình thành ngay từ giai đoạn phôi thai.Quá trình sản sinh hormon mạnh mẽ thường xuất hiện ở giai đoạn gần 10-11tuổi đối với nữ và khoảng 12-13 tuổi đối với nam, tuy nhiên cũng có nhữngdao động đáng kể Tiếp đó là giai đoạn phát triển bùng phát, tăng chiều cao,kích cỡ và thể lực nhanh chóng, kèm theo sù thay đổi tỷ lệ của cơ thể Đặcbiệt đối với nữ, sự thay đổi mạnh mẽ chính là dấu hiệu bước vào tuổi thiếuniên, rõ nhất là những thay đổi gắn với giai đoạn dậy thì (chín muồi tính dục),bùng phát mạnh khoảng 1 năm sau đó [10]

Tăng lượng mỡ cơ thể cũng diễn ra nhanh chóng ở giai đoạn này Với

cả nam và nữ, mỡ thường được tích tụ ở vùng ngực, tuy nhiên trong giai đoạnsau đối với nữ lớp mỡ vẫn được tích giữ tại đây, còn với nam quá trình nàychỉ mang tính nhất thời Giai đoạn đầu thời kỳ trưởng thành, ở trẻ nam phầnlớn lượng mỡ thừa sẽ mất đi, trong khi ở trẻ nữ lại có xu hướng tích tụ

1.2.1.3 Tuổi dậy thì

Dậy thì là thời điểm quan trọng đánh dấu sự phát triển và trưởng thành

về thể chất, giới tính và khả năng sinh sản Những thay đổi cơ thể thường kéotheo những thay đổi về tâm lý và tình cảm Dấu hiệu quan trọng nhất đối với

trẻ gái là xuất hiện kinh nguyệt lần đầu tiên (menarche), đôi khi quá trình

rụng trứng vẫn có thể xảy ra chậm hơn sau đó một hoặc vài năm (Tanner,1978), đối với nam là hiện tượng xuất tinh hoặc mộng tinh lần đầu tiên

Trước đây, tuổi dậy thì bắt đầu muộn hơn ngày nay Trong những năm

1980, tuổi trung bình dậy thì ở trẻ gái là 15,5 (Fish, 1988) và quá trình chuyểnbiến về mặt xã hội từ thiếu niên sang thanh niên được diễn ra ngay sau đó.Tuổi dậy thì có xu hướng ngày càng sớm hơn, khác nhau ở mỗi cá thể, có thể

do ảnh hưởng bởi các yếu tố dinh dưỡng, giống nòi, văn hoá xã hội Ở ViệtNam, theo điều tra Quốc gia về trẻ VTN và thanh niên năm 2003, tuổi trungbình có kinh nguyệt lần đầu ở trẻ gái là 14,5 và mộng tinh/xuất tinh ở trẻ trai

là 15,6 Nữ thường bắt đầu dậy thì sớm hơn nam, cụ thể: tuổi 13 chỉ có 3,3%trẻ trai có hiện tượng xuất tinh so với 17,3% trẻ gái có kinh nguyệt lần đầu Ởtuổi 15, có 79% thiếu nữ đã có kinh nguyệt và 50% nam xuất hiện xuấttinh/mộng tinh Có sự khác biệt nhỏ giữa thời điểm xuất hiện mộng tinh giữanam thanh niên thành thị và nông thôn (15,4 tuổi so với 15,7 tuổi), tuổi trungbình xuất hiện kinh nguyệt: 14 tuổi ở nữ thanh thiếu niên thành thị so với 14,6tuổi ở nông thôn, sự khác nhau này có thể do điều kiện dinh dưỡng ở nôngthôn còn hạn chế hơn

 Sự chín muồi tính dục ở nam

Dấu hiệu đầu tiên báo hiệu tuổi dậy thì ở nam chính là việc tinh hoàn

và bìu trở nên phát triển nhanh, và tiếp sau đó khoảng một năm đến lượtdương vật phát triển Thời kỳ này lông mu cũng bắt đầu xuất hiện, tất nhiên làvẫn còn sớm để khẳng định sự phát triển sinh dục hoàn toàn Hiện tượng xuấttinh lần đầu có thể xuất hiện ở 11 tuổi hoặc chậm hơn ở lứa tuổi trước 16

Quá trình xuất tinh lần đầu thường xảy ra ở thời kỳ phát triển chiều cao mạnh

mẽ với biểu hiện thủ dâm hoặc “mộng tinh” và thường không chứa nhữngtinh trùng đủ khả năng thụ tinh (Money, 1980)

Vỡ giọng cũng là một đặc điểm nổi bật ở nam thiếu niên trong giaiđoạn này Chất giọng trung thực được hình thành trong giai đoạn sau của tuổidậy thì Tuy nhiên, đối với đa số, chất giọng được hình thành từ từ, không ởmột thời điểm cụ thể trong quá trình trưởng thành (Tanner, 1978)

 Sự chín muồi tính dục ở nữ

Khái niệm “chũm cau trên ngực” là dấu hiệu đầu tiên cho biết sự thayđổi bước vào tuổi dậy thì Tử cung và âm đạo phát triển kéo theo việc tăng

kích cỡ của âm đạo, âm vật Kỳ kinh nguyệt đầu tiên (menarche) là dấu hiệu

kịch tính và khái quát nhất về một vai trò mới của bé gái Kinh nguyệt lần đầuthường xuất hiện khi cơ thể đã có chiều cao tương đối và có lượng mỡ nhấtđịnh Quá trình kinh nguyệt ở trẻ gái rất khác nhau: chu kỳ thường dao độngtrong khoảng 1 tháng, phần lớn các trường hợp không đều, quá trình rụngtrứng thường chưa xảy ra (Tanner,1978), vì vậy không coi những trẻ này là vôsinh Kinh nguyệt thường kéo theo những cơn đau quặn bụng ở một nửa số trẻ(Wldholm,1985) Sự căng thẳng trước kỳ kinh nguyệt là hiện tượng thườnggặp và có thể gây nên những khó chịu, trầm cảm, cơn khóc, ngực căng

* Như vậy, sù thay đổi nhanh chóng hình dáng cơ thể, kÌm theo những

biến đổi mạnh mẽ về nội tiết, mà tiêu biểu là hiện tượng dậy thì, đã tác độngđếm tâm lý vị thành niên, có thể làm xuất hiện trạng thái lo lắng, mặc cảm vềthể hình (lo âu hình thể) và giới tính, trầm cảm, thay đổi hành vi

1.2.2 Phát triển tâm lý xã hội giai đoạn vị thành niên

1.2.2.1 Đặc điểm tâm lý ở giai đoạn vị thành niên [1],[18],[21]

Cùng với những thay đổi về thể chất ở trẻ vị thành niên là những thayđổi về tâm lý, xã hội cũng như sự phát triển nhân cách Trẻ vị thành niên luôn

tìm hiểu và đánh giá các sự kiện, tình huống theo quan điểm của riêng mình,trẻ có khả năng trừu tượng, một hình thức tư duy mà trước đây chưa có

Trẻ vị thành niên được dẫn dắt bởi một tư duy hoàn toàn mới mẻ, quátrình tư duy được tổ chức lại ở tầm cao hơn, tầm của người trưởng thành.Trước đây khi còn là trẻ em, tư duy theo lối các đồ vật và sự kiện cụ thể vềcái đang tồn tại trước mắt Bây giờ trẻ VTN có năng lực tư duy theo lối trừutượng và tượng trưng, trẻ bắt đầu xây dùng một hệ thống và các lý thuyết đểcắt nghĩa các sự kiện thay vì dễ dàng chấp nhận và mô tả như giai đoạn trước

đó Điều khác biệt chủ yếu về trí tuệ giữa trẻ em và trẻ VTN có thể là do trẻVTN có năng lực tư duy theo giả thuyết Mặt khác, trẻ vị thành niên nỗ lựctìm kiếm sự độc lập, tách khỏi sự kiểm soát của bố mẹ và các áp lực gia đình.Trẻ luôn khẳng định mình là một cá thể độc lập, tự mình điều khiển mình chứkhông phải ai khác

Những biến đổi sinh học, nhận thức đã tạo nên sự mất cân bằng tạmthời về tâm lý, trong giai đoạn này trẻ có những thay đổi thường xuyên về tâm

lý, tình cảm Sù quan tâm quá mức về hình ảnh cơ thể, không hài lòng về mộtđặc điểm nào đó của bản thân, bất bình trước các hiện tượng xã hội, căngthẳng trong học tập v.v có thể là stress tiêu cực cho trẻ, làm nảy sinh lo âu,trầm cảm và cả những ý nghĩ tự sát

Với sù phát triển mang tính chất kịch tính cao của cơ quan sinh dục dẫntới sự thức tỉnh và xuất hiện các ham muốn tình dục, song lại bị ràng buộcbởi các quy định, truyền thống, tập quán đã chi phối hành vi ứng xử tìnhdục của người chưa thành niên Mặc dù chín muồi về chức năng sinh lý song

vị thành niên vẫn được xem là trẻ em về cảm xúc và xã hội

1.2.2.2 Phát triển về cảm xúc [20],[21],[29]

Tuổi VTN là giai đoạn thích nghi khó khăn nhất trong cuộc sống, trẻ cónhững biến động về mặt sinh học, cơ thể và sự chín muồi về giới tính, với

“cuộc cách mạng sinh lý” trong các em và kéo theo sự phát triển tâm lý rấtđặc thù Trẻ cố gắng tách rời cha mẹ, người lớn về mặt tâm lý để khẳng địnhbản thân, vươn tới tự lập, muốn hành động như người lớn, và thích nhóm bạn.Trẻ cố gắng khắc họa tương lai của chính mình với những câu hỏi: Mình sẽ làgì? Sẽ thành người như thế nào? Ở VTN nhân cách định hình nhưng chưa ổnđịnh, trí tuệ phát triển tối đa, nhưng cảm xúc thì dao động, dễ bị tổn thương.Tâm trạng trẻ thường xuyên căng thẳng dễ xúc động, hoang mang, lo sợ, dễnẩy sinh trầm cảm Hành động bốc đồng, dao động, lúc hăng hái lúc thì chánnản, xa lánh, dễ tập nhiễm các hành vi tiêu cực

Tuổi VTN là thời kỳ trẻ cố gắng thử nghiệm những gì đã học trước đó

để thoả mãn các nhu cầu của bản thân Trong giai đoạn này, trẻ cần sự hỗ trợcủa người lớn, đặc biệt là bố mẹ về mặt tâm lý, sự đồng cảm, để thoát khỏitình trạng khủng hoảng này Điều quan trọng trong công tác chăm sóc sứckhỏe tâm thần là thấu hiểu tâm trạng của trẻ, củng cố lòng tự trọng, tôn trọngtính độc lập, nhưng cần có hướng dẫn khuyến khích mặt tích cực, tránh cácyếu tố tiêu cực Sự trung thực, bao dung, đồng cảm của bố mẹ thầy cô, bạn bè

và những người xung quanh là rất cần thiết, nhằm giúp cho trẻ độc lập khiđánh giá các giá trị chuẩn mực xã hội, củng cố nhân cách của một con ngườimang giới tính, bản sắc dân téc, lao động có Ých sau này Những điều ngượclại, dù vô tình hay cố ý, làm tổn thương lòng tự trọng, giảm lòng tin là nhữngstress lớn gây trầm cảm, những hành vi lệch lạc mang tính chống đối tháchthức như quấy phá, trốn học, bỏ nhà, trộm cắp, thô bạo đánh nhau, rượu chè,nghiện hút hoặc tự tử, khi trưởng thành sẽ không có năng lực và nhân cáchlành mạnh để đáp ứng nhu cầu phát triển của xã hội

1.2.2.3 Phát triển về xã hội [1],[18],[29]

Cha mẹ, thầy cô giáo, người lớn, bạn bè cùng lứa đều có ảnh hưởngđến trẻ VTN Thời kỳ này trẻ thường có sự tôn sùng hoặc xây dùng cho bản

thân những mẫu thần tượng như : diễn viên, ca sĩ, người mẫu, cầu thủ nổitiếng.

Phần lớn trẻ VTN bị ảnh hưởng bởi bạn cùng lứa, tuy nhiên mức độảnh hưởng tùy thuộc vào từng cá thể, cách VTN nhìn nhận mình giống cha

mẹ hay giống bạn bè nhiều hơn Sự đồng nhất với bạn cùng nhóm được thểhiện thông qua cách ăn mặc, cử chỉ, diện mạo, ứng xử Trẻ vị thành niênngày càng Ýt có thời gian ở nhà, trẻ dành nhiều thời gian với bạn bè Thôngthường là bạn học, vì nhà trường là nơi diễn ra nhiều nhất các tác động qua lại

về mặt xã hội đối với trẻ, nhóm bạn này có thể gồm các thành viên cùng giớihay hỗn hợp, có thể là nhóm bạn thân thiết Thông qua các mối quan hệ mangtính xã hội này, trẻ VTN hiểu biết rõ hơn về bản thân và những người khác.Nhóm bạn này mang lại cho trẻ VTN tính đồng nhất nhóm, tạo ra các cơ hội

để tự khẳng định, trẻ nhận được sự cổ vũ và chia sẻ từ bạn vì cùng có nhữngđặc điểm giống mình mà không giống người lớn khác, không giống cha mẹ.Mối quan hệ này có ý nghĩa quan trọng trong tiến trình phát triển ý thức vềtính đồng nhất, thường là các quan hệ cùng giới, trẻ xây dựng tính đồng nhấtchung về sức mạnh và tính an toàn Trẻ Vị thành niên thường phóng chiếubản thân và trải nghiệm trong các mối quan hệ này Thông thường, các namthanh niên được một vài bạn thân giúp đỡ trong việc giải quyết các khó khăn,mâu thuẫn và hung hãn, còn các nữ VTN thì được bạn nữ chia sẻ và làm dịunhững cảm xúc hoặc xử lý các mối quan hệ với người khác

Trước tuổi VTN, nam nữ thường rất không ưa nhau, trẻ cố tránh nhữngviệc cùng làm với người khác giới Đến tuổi dậy thì bắt đầu biểu hiện nhữngcảm xúc giới tính, để ý vụng trém, trêu chọc bạn khác giới Sau đó là các hoạtđộng nhóm, hẹn hò bạn khác giới Tuy nhiên, ở giai đoạn này quan hệ mangtính chất xã hội hơn là quan hệ tình yêu, nó kích thích sự phát triển ý thức vềtính đồng nhất của VTN

Mét điểm quan trọng trong quá trình trưởng thành về xã hội ở tuổiVTN là phát triển năng lực tự quản và ý thức trách nhiệm Trẻ Vị thành niêncần trải qua những cảm nghĩ về sự thoả đáng và hoàn thành các công việc ởnhà, ở trường Trẻ sẽ xây dựng các tiêu chuÈn phù hợp với kỳ vọng của mình.Cha mẹ và người lớn muốn trẻ hoàn thành tốt nhiệm vụ thì cần phải tôn trọng,tin tưởng và trao cho VTN cơ hội để thực hiện theo cách riêng của mình.

Sự phát triển năng lực tự quản bao gồm khả năng đánh giá và ý thứcđạo đức Vị thành niên hình thành ý thức đạo đức về sự công bằng từ các kinhnghiệm mình gặt hái được qua các trải nghiệm và học tập

* Như vậy, sự phát triển tâm lý xã hội ở giai đoạn vị thành niên đã diễn

ra nhanh chóng, có tính chất kịch tính cao và khá phức tạp Quá trình pháttriển này dễ bị tác động bởi các yếu tố môi trường văn hóa xã hội, giáo dục,gia đình Các rối loạn cảm xúc, hành vi tiêu cực thường xuất hiện nhiều ở giaiđoạn này, nhất là rối loạn trầm cảm Đây là mối băn khoăn, lo lắng của chínhbản thân trẻ, của gia đình và cộng đồng xã hội

1.3 Đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng chung

Theo mô tả kinh điển, trầm cảm điển hình được biểu hiện bằng sự ứcchế toàn bộ hoạt động tâm thần, bao gồm: cảm xúc bị ức chế, tư duy bị ứcchế, vận động bị ức chế

Theo ICD-10, mét giai đoạn trầm cảm điển hình được đặc trưng bởi khísắc trầm, mất mọi quan tâm thích thú, giảm năng lượng dẫn đến sự tăng mệtmỏi và giảm hoạt động Kèm theo một sè triệu chứng phổ biến về rối loạnhành vi, nhận thức, sự tập trung chó ý, tình dục, giấc ngủ và ăn uống Cáctriệu chứng này tồn tại tối thiểu trong hai tuần liên tục[37]

Tuy nhiên đặc điểm của trầm cảm thay đổi, khác nhau tùy thuộc nhiềuyếu tố, nh tính chất cấp tính, mãn tính, loại trầm cảm, mức độ của RLTC, giai

đoạn trầm cảm, đặc điểm lứa tuổi mắc bệnh, môi trường sinh trưởng pháttriển, văn hoá xã hội

Trong trường hợp điển hình, ở giai đoạn toàn phát, rối loạn trầm cảm

có các biểu hiện lâm sàng như sau:

1.3.1.1 Khí sắc giảm: Là biểu hiện thường gặp nhất và Ýt thay đổi ở các

trạng thái trầm cảm Nhiều nghiên cứu cho thấy trên 90% sè bệnh nhân cótriệu chứng này [6],[24],[71],[111] Mức độ của biểu hiện này thay đổi tuỳtheo mức độ trầm cảm Khí sắc bệnh nhân biểu hiện sự đau khổ, chán nản, ảmđạm, bất hạnh, buồn chán…

Trong một số trường hợp trầm trọng, nét mặt bệnh nhân có tính chấtđặc trưng như nếp nhăn ở khoé miệng, trán, cung lông mày đều cụp xuống,mắt luôn nhìn xuống Bệnh nhân thường hay khóc, hoặc nước mắt rưng lệhoặc nói không còn khả năng để khóc Đôi khi là nét mặt bất động, thờ ơ, vôcảm Tuy nhiên có một số bệnh nhân vẫn giữ được nụ cười bên ngoài để chedấu khí sắc giảm, bởi có 10-15% số bệnh nhân phủ định cảm xúc của mình[19],[28],[33] Ên tượng nụ cười giống nh mét cử chỉ xã hội thông thường hơn

là mét sự diễn đạt cảm xóc [24]

1.3.1.2 Mất quan tâm thích thú: Là triệu chứng hầu nh luôn xuất hiện, tối

thiểu ở một mức độ nào đó, 80–100% bệnh nhân có biểu hiện này [6],[24],[111] Người bệnh phàn nàn về cảm giác giảm hoặc không còn thích thú,không cảm thấy vui vẻ và hài lòng nên không muốn tham gia các hoạt độnggiải trí, mất các sở thích trước đây, không thõa mãn với công việc mình làm,

do dự khó quyết định Vì vậy họ thường né tránh, ngại các hoạt động xã hội,giao tiếp với mọi người [28],[33]

1.3.1.3 Giảm năng lượng: Đây là một triệu chứng đặc trưng của trầm cảm,

các biểu hiện là người bệnh luôn uể oải, mệt mỏi, mất sinh lực, cảm thấy nặngnhọc khi làm việc kể cả một công việc trước đây người bệnh dễ dàng thực

hiện Do vậy, người bệnh làm việc kém hiệu quả, thường không hoàn thànhnhiệm vô được giao phó, bỏ dở công việc, thậm chí rời bỏ hoàn toàn côngviệc vì mình cảm thấy không thể đảm đương [28],[33],[102] Tuy nhiên cónhiều bệnh nhân biểu hiện giảm năng lượng bằng các rối loạn cơ thể Cácnghiên cứu cho thấy, trên 95% số bênh nhân trầm cảm có biểu hiện này [24],[76].

1.3.1.4 Rối loạn tâm lý vận động: Biểu hiện này thay đổi tuỳ theo mức độ

nặng nhẹ của trầm cảm Những trường hợp nhẹ, triệu chứng này có thể kínđáo, đôi khi người xung quanh không nhận biết được Khoảng 50% bệnhnhân có biểu hiện tình trạng chậm chạp (trong ngôn ngữ, tư duy và vận động),nặng hơn sẽ biểu hiện giảm những hoạt động, nhiều khi sững sờ bất động.Người bệnh ngồi hàng giờ, Ýt đi lại hoặc nằm yên một chỗ ở nơi yên tĩnh,hoặc đóng kín cửa trong buồng tối không muốn tiếp xúc với ai Rối loạn tâm

lý vận động có thể biểu hiện từ suy giảm sự nhiệt tình, niềm tin đến mức mệt

lả, bệnh nhân cảm thấy mình như không còn có sức lực hay đã kiệt sức màkhông thể làm được điều gì dù đơn giản Ngược lại, một số bệnh nhân lại thểhiện tình trạng kích thích (bồn chồn, đi đi lại lại, cuống quít, bất an, rên rỉ ),một số Ýt có thể biểu hiện kích động hằn học đau khổ, bỏ chạy hay tự sát.E.Frank và cộng sự (1988) nhận thấy 30-40% bệnh nhân RLTC tái diễn cóbiểu hiện chậm chạp tâm lý vận động, 36-41% có biểu hiện kích thích tâm lývận động [24]

1.3.1.5 Nhận thức trầm cảm: Thay đổi nhận thức là biểu hiện quan trọng và

thường gặp ở bệnh nhân trầm cảm, tuy nhiên ở các mức độ khác nhau Đó lànhững suy nghĩ bi quan, có thể chia những suy nghĩ này thành 3 nhóm:

- Khi nghĩ về hiện tại: có biểu hiện giảm sút tự tin và tính tự trọng, biquan với cuộc sống, bệnh nhân thường nghĩ rằng họ thất bại trong mọi việc,không có cảm giác tự tin, khó khăn hoặc mất hẳn khả năng quyết định

- Khi nghĩ về tương lai: thường bi quan chán nản, chờ đợi một sựkhông tốt lành trong tương lai, sự thất bại trong công việc mai sau, nhữngđiều không may sẽ xẩy ra với gia đình, bản thân và bạn bè.

- Khi nghĩ về quá khứ: là những ý nghĩ về tội lỗi, nhiều sai lầm, tựkhiển trách mình Người bệnh nghiền ngẫm tội lỗi trong quá khứ hoặc day dứttrở lại một cách quá mức những kỷ niệm buồn, những thất bại hoặc những cơhội may bị bỏ lỡ từ lâu Nhiều bệnh nhân có suy nghĩ không xứng đáng vềbản thân Nghiên cứu của F.K Goodwin (1990) thấy 97% số bệnh nhân đánhgiá thấp bản thân, 91% có nghiền ngẫm nội tâm và 91% có ý tưởng tự buộctội

1.3.1.6 Ý tưởng và hành vi tự sát

Hậu quả của những suy nghĩ bi quan là ý tưởng và hành vi tự sát, tựhủy hoại, vì họ cho rằng chỉ có cái chết mới là cách giải quyết triệt để nhất[33],[53],[102],[130]

Tự sát được xem như một cấp cứu tâm thần, nhiều bệnh nhân xuất hiện

ý nghĩ muốn chết, từ cảm giác mình vô tích sự, là gánh nặng của gia đình concái thì chết sẽ tốt hơn, đưa đến việc lập kế hoạch tự sát và thực hiện hành vi tựsát Nguy cơ tự sát gặp trong tất cả các giai đoạn bệnh nhưng cao nhất là ngaylúc mới điều trị [39],[45],[95]

1.3.1.7 Các triệu chứng sinh học

Các triệu chứng sinh học hay triệu chứng cơ thể thường gặp và quantrọng ở bệnh nhân trầm cảm, phần lớn là triệu chứng của tình trạng rối loạn hệthần kinh thực vật Thông qua các biểu hiện triệu chứng chức năng của hệthần kinh, hô hấp, tuần hoàn, tiêu hoá [39],[49],[50]

Rối loạn giấc ngủ là dấu hiệu hay gặp, với biểu hiện giảm chất lượnggiấc ngủ hoặc thời gian ngủ, có thể biểu hiện khó vào giấc ngủ, thức giấc lúcnửa đêm hoặc thức giấc sớm, cũng có thể là tình trạng ngủ nhiều, giấc ngủ

kéo dài bất thường Khi thức giấc người bệnh vẫn cảm thấy mệt mỏi, khôngthoải mái, có khi nằm suốt cả ngày nhưng lại không ngủ được, hoặc giấc ngủkhông sâu, dễ thức giấc, thường xuyên có ác mộng [31].

Người bệnh giảm hoặc mất cảm giác ngon miệng dù không có bệnh lýthực thể nào, có thể chán ăn, mất hoàn toàn cảm giác thèm ăn uống, hoặc cócảm giác buồn nôn và nôn khi ăn, dẫn đến từ chối ăn uống Vì vậy, có thể gâytình trạng sút cân, suy kiệt Một số trường hợp khác có thể ăn nhiều dẫn đếntăng trọng lượng cơ thể [13],[33]

Giảm hoặc mất khả năng tình dục là triệu chứng hay gặp Phụ nữ có thểrối loạn kinh nguyệt, mất kinh hay kinh nguyệt không đều, lãnh cảm Namgiới có thể bị liệt dương, giảm ham muốn và năng lực tình dục

1.3.2 Đặc điểm rối loạn trầm cảm ở trẻ vị thành niên

Có thể nói trầm cảm có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, đặc biệt ở trẻ VTN

bị khủng hoảng, từ mức độ nhẹ nhất cho đến mức độ nặng nề nhất (Cahn1991) Trong thực tế lâm sàng trầm cảm hay gặp ở trẻ VTN, cũng có quanđiểm cho rằng đây chỉ là biểu hiện bình thường ở giai đoạn này, là biểu hiệnthoảng qua hay tình trạng khủng hoảng ở thời kỳ dậy thì, chứ chưa phải hoàntoàn là bệnh lý [19],[31],[102]

Các quan niệm cổ điển cho rằng, trầm cảm ở trẻ VTN chỉ được tính đếntình trạng trầm cảm nặng hoặc rối loạn lưỡng cực, đặc biệt biểu hiện này hayxảy ra trước giai đoạn kết thúc tuổi VTN, do sù chưa chín muồi về nhân cách

và sự thay đổi lớn về tính cách [74],[125] Một số tác giả cho rằng, trầm cảmchỉ được xem như là các biểu hiện phía sau của tuổi VTN, các biểu hiện lâmsàng điển hình rất Ýt gặp ở trẻ VTN Tuy nhiên các tác giả cũng thống nhấttrầm cảm ở trẻ VTN có thể biểu hiện ở nhiều hình thái khác nhau [116]

Trước khi có tiêu chuẩn quốc tế về rối loạn cảm xóc, các nghiên cứudịch tễ cho các kết quả rất khác nhau, do sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoánkhác nhau Năm 1968, nghiên cứu ở Anh cho rằng trẻ em và trẻ VTN có biểu

hiện trầm uất chiếm 1/4 số trẻ có vấn đề về sức khoẻ tâm thần đến khám.Nghiên cứu của Polvan (1972) thấy tỷ lệ 4,5% trẻ em và trẻ VTN có biểu hiệnbuồn rầu u uất Ở Pháp, thời kỳ này Schachter cho rằng chẩn đoán trầm cảmrất Ýt gặp, trên 30.000 hồ sơ trẻ em và trẻ VTN đến khám thì sè bệnh nhi bịtrầm cảm rất Ýt [125].

Biểu hiện lâm sàng trầm cảm ở trẻ VTN đa dạng, do đó tiêu chuẩn đểxác định trầm cảm cũng được mô tả khác nhau tuỳ theo từng tác giả [58],[90],[118],[119] Duché nhấn mạnh tần xuất trạng thái trầm cảm ở trẻ VTN chỉđược tính với các biểu hiện trầm cảm nặng, có hậu quả nặng nề đến khả nănggiao tiếp thích ứng học tập Easson (1978) cho rằng các nhà lâm sàng chưa cókinh nghiệm nhận định rối loạn trầm cảm ở trẻ VTN, vì chưa được quan tâm

và nhận biết đầy đủ, tuy nhiên ông cũng thừa nhận trầm cảm là một biểu hiệnthường xẩy ra ở tuổi VTN

Với những đặc thù phát triển ở tuổi vị thành niên, ngoài các biểu hiệnchung của trầm cảm, các triệu chứng trầm cảm ở tuổi này cũng có những đặcđiểm khác so với người lớn [2],[3],[26],[27],[39],[50],[78],[116],[117], đó là:

 Các triệu chứng cơ thể, đặc biệt đau là triệu chứng hay được kể đếnnhất Thường là đau đầu, đau bụng, đau ngực, ngột ngạt kèm cảm giác lobuồn chán nản Chính vì các biểu hiện triệu chứng cơ thể nổi bật nên đối vớicác thể trầm cảm nhẹ, có nhiều tác giả gọi là trầm cảm che đậy bởi triệuchứng cơ thể (hay trầm cảm Èn) Các thể này thường không được phát hiệnchẩn đoán sớm và tất nhiên không được điều trị Đa phần các trường hợp nàyđược các bậc phụ huynh đưa đến các cơ sở nội nhi với các chẩn đoán và điềutrị các bệnh lý cơ thể tim mạch, tiêu hoá, thần kinh và được điều trị bằngcác thuốc chuyên khoa đặc hiệu nhưng không thấy kết quả, hoặc không tìmthấy các bằng chứng tổn thương thực thể rõ ràng

 Khí sắc trầm cảm: Trẻ có cảm giác buồn chán mơ hồ, không giải thíchđược nguyên cớ, hay cáu kỉnh

 Giảm hứng thú trong học tập, công việc được giao phó, và cả trong cácsinh hoạt nhóm hay đoàn thể.

 Tư duy: Khó tập trung chó ý, khó tiếp thu trong học tập, kết quả họcgiảm sút, quá trình này có thể diễn ra từ từ hoặc nhanh chóng Đây cũng là lý

do quan trọng mà cha mẹ đưa trẻ đến các cơ sở khám bệnh hoặc tư vấn tâm

lý Một số khác lại cảm thấy hưng phấn, khả năng của mình vượt trội, trẻchăm chỉ học tập, kết quả ban đầu tốt nhưng sau đó lại giảm sút một cách rõrệt

 Các hoạt động xã hội: Trẻ thu mình cô lập không muốn giao tiếp hoặctham gia các hoạt động đoàn thể, phàn nàn không có bạn thân hoặc khó chia

sẻ với bạn Trẻ thờ ơ, Ýt quan tâm đến các hoạt động diễn ra xung quanh, vớinhững người xung quanh, có thể ngay cả với những người thân thiết nhất Cácbiểu hiện này thay đổi ở các mức độ khác nhau, từ kém nhiệt tình đến tìnhtrạng thờ ơ Một số khác lại gia nhập nhóm bạn để chia sẻ, đồng cảm Một sốlao vào học tập nhưng một số lại từ chối làm mọi việc

 Rối loạn ăn: Thường nổi bật là cảm giác chán ăn, không có hứng thútrong ăn uống, mất cảm giác ngon miệng, hậu quả là trẻ bị giảm cân Tuynhiên có thể ăn nhiều hơn bình thường hoặc ăn vô độ dẫn đến tăng cân Tănghay giảm cân là triệu chứng cần lưu ý ở VTN, bởi đây là giai đoạn trẻ pháttriển mạnh mẽ và nhanh chóng về thể chất, nên triệu chứng giảm cân không

rõ ràng mà có khi biểu hiện tình trạng chậm hay ngừng tăng cân so với lứatuổi

 Rối loạn giấc ngủ, trẻ ngủ nhiều hơn bình thường hoặc ngủ Ýt, trongrất nhiều trường hợp trẻ thường xuyên có ác mộng Có thể biểu hiện tìnhtrạng trẻ nằm nhiều nhưng lại mất ngủ, trẻ thường phàn nàn khó vào giấc ngủhay chất lượng giấc ngủ giảm sút, hay bị thức giấc lúc nửa đêm, dậy sớm

 Đi kèm với các triệu chứng về cảm xúc, cơ thể là các biểu hiện rối loạnhành vi, như quậy phá, chống đối xã hội, chống đối bố mẹ, trốn học, trộm cắp,gia nhập nhóm bạn xấu và sử dụng các chất gây nghiện, trốn học đi lang

thang Rối loạn hành vi ở thanh thiếu niên ngày càng có xu hướng tăng cao,thu hút sự chú ý của cộng đồng xã hội, trong số này tỷ lệ có RLTC cao.

 Tự sát là triệu chứng rất quan trọng cần được quan tâm trong bệnh lýtrầm cảm ở trẻ VTN, ở các mức độ khác nhau từ ý tưởng đến có hành vi tựsát Trẻ có thể thực hiện hành vi tự sát bằng các hình thức khác nhau nhưuống thuốc, đập đầu vào tường, thắt cổ, cắt mạch máu, và thường xẩy ra ởbệnh nhân có mức độ trầm cảm nặng [48],[51] Mitchell (1988) cho rằng có39% trẻ VTN bị trầm cảm toan tự sát [125] Nguy cơ tự sát tăng cao ở nhữngtrẻ có biểu hiện rối loạn cảm xúc lưỡng cực, 19% số trẻ có rối loạn cảm xúclưỡng cực tử vong do tự sát (Goodwin và Jamison, 1990) Theo D.A Brent(1988), rối loạn cảm xúc lưỡng cực là nguy cơ chủ yếu được tìm thấy ở trẻVTN đã tự sát (22% các cá thể rối loạn cảm xúc lưỡng cực đã tử vong), cáctrường hợp rối loạn cảm xúc lưỡng cực đặc biệt là thể hỗn hợp có nguy cơ tựsát cao hơn rối loạn đơn cực [53] Tự sát thường xẩy ra đặc biệt trong 10 nămđầu của bệnh mà không có sự phân biệt theo giới [130]

 Ngoài mét số đặc thù riêng về triệu chứng học so với người lớn, rốiloạn trầm cảm ở trẻ VTN thường có những biểu hiện khác kèm theo, đó là rốiloạn hành vi, rối loạn lo âu, rối loạn các mối quan hệ xã hội, ảnh hưởng đếnhọc tập [64],[67]

1.3.3 Bảng phân loại bệnh quốc tế của Tổ chức Y tế Thế giới và hệ thống phân loại bệnh của Hội Tâm thần học Hoa Kỳ.

1.3.3.1 Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (ICD-10, 1992): Các bệnh về cảm xúc được xếp ở mục F30-F39 trong đó:

F30: Giai đoạn hưng cảm (Từ F30.1 đến F30.9)

F31: Rối loạn cảm xúc lưỡng cực (Từ F31.0 đến F31.9)

F32: Giai đoạn trầm cảm (Từ F32.1 đến F32.9)

F33: Rối loạn trầm cảm tái diễn (Từ F33.0 đến F33.9)

F34: Các trạng thái rối loạn khí sắc (cảm xúc dai dẳng) (Từ F34.0 đến F34.9).F38: Các rối loạn khí sắc (cảm xúc) khác (Từ F38.0 đến F38.9)

F39: Các rối loạn khí sắc (cảm xúc) không biệt định.

1.3.3.2 Phân loại của Hội Tâm thần học Hoa Kỳ (DSM-IV) 1994, gồm:

296.2X Rối loạn trầm cảm điển hình, giai đoạn đơn độc

296.3X Rối loạn trầm cảm điển hình, tái diễn

296.5X Rối loạn cảm xúc lưỡng cực I, giai đoạn trầm cảm

296.6X Rối loạn cảm xúc lưỡng cực I, giai đoạn hỗn hợp

296.89 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực II

301.13 Rối loạn khí sắc chu kỳ

1.4 Điều trị rối loạn trầm cảm

1.4.1 Điều trị rối loạn trầm cảm bằng liệu pháp hoá dược

1.4.1.1 Nguyên tắc sử dụng thuốc chống trầm cảm (CTC)

Dùa trên một số nguyên tắc cơ bản sau:

- Các thuốc CTC thường được sử dụng: Gồm các thuốc CTC 3 vòng,IMAO Hiện nay có rất nhiều loại thuốc CTC thế hệ mới được ứng dụng tronglâm sàng, các thuốc nhóm IMAO hiện Ýt được sử dụng vì có nhiều tác dụngphụ

- Sử dụng thuốc CTC theo nguyên tắc tăng dần liều, khi đạt tới liều hiệuquả thì duy trì liều đó, rồi giảm dần đến liều tối thiểu và có thể duy trì kéo dài

- Cố gắng dùng một loại thuốc CTC, không nên kết hợp nhiều loại CTC

- Thuốc CTC cần được chỉ định và sử dụng đúng, liều phù hợp, cần theodõi chặt chẽ về tâm thần và các triệu chứng cơ thể trong quá trình dùng thuốc

- Trong những trường hợp cần thiết có thể kết hợp thuốc CTC với cácthuốc như thuốc chống loạn thần, điều chỉnh cảm xúc

- Thời gian dùng thuốc: Tuỳ từng trường hợp, thường điều trị tấn cônghết các triệu chứng, sau đó dự phòng tái phát 4-6 tháng và có thể duy trì liềuthấp củng cố kéo dài để phòng tái diễn

1.4.1.2 Điều trị rối loạn trầm cảm

Năm 1996, L.Colona và M.Zann xây dựng mô hình có tính chất chiếnlược điều trị các rối loạn trầm cảm, bắt đầu bằng điều trị tấn công, khi bệnhthuyên giảm sẽ điều trị củng cố, sau đó có thể dừng hay hay tiếp tục điều trị

dự phòng [122]

Thuốc chống trầm cảm, các thuốc điều trị kết hợp và sốc điện đặc biệthữu Ých trong điều trị RLTC nặng Bên cạnh đó các liệu pháp điều trị tâm lýcũng được đánh giá cao Tuỳ từng trường hợp mà việc lựa chọn thuốc điều trịkhác nhau, trong một sè trường hợp cần kết hợp thuốc chống trầm cảm vớicác thuốc chống loạn thần hoặc an thần kinh

Sơ đồ 1.1 Mô hình điều trị rối loạn trầm cảm

của L.Colona và M.Zann, 1996

12-18 th¸ng nÕu cã tiÒn

sö trÇm c¶m

- Trong giai đoạn cấp, được thực hiện tại cơ sở y tế, với mục đích làmthuyên giảm, mất các triệu chứng trầm cảm, phòng ngõa các nguy cơ tự sát cóthể xẩy ra ở bệnh nhân trong giai đoạn trầm cảm cấp Thời gian điều trịthường kéo dài từ 1-2 tháng, tuy nhiên thời gian nằm viện có thể rút ngắn hơn(2-4 tuần).

- Các trường hợp cần thiết phải điều trị nội trú: Trầm cảm nặng, trầmcảm hoang tưởng, trầm cảm đã có hành vi hoặc có ý định tự sát, trầm cảm lo

âu nặng có các xung động tự sát Các trường hợp này trong giai đoạn tấn côngnên sử dụng các thuốc chống trầm cảm êm dịu phối hợp với các thuốc chốngloạn thần, việc phối hợp này thường đem lại hiệu quả cao hơn Cuối cùng nếukhông hiệu quả thì sử dụng liệu pháp sốc điện

+ Thuốc CTC 3 vòng: Được sử dụng rộng rãi trong điều trị RLTC nặng.Các thuốc này được sử dụng điều trị giai đoạn trầm cảm cấp, cũng như điềutrị duy trì để ngăn ngừa sự tái phát bệnh Khoảng 60-80% bệnh nhân RLTCnặng đáp ứng với thuốc

+ Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonine (SSRI): Các nghiên cứucho thấy, thuốc CTC nhóm SSRI có hiệu quả trong 60-65% những bệnh nhânkhông đáp ứng với thuốc CTC cảm 3 vòng Ngày nay thuốc này được lựachọn nhiều trong điều trị trầm cảm do có Ýt tác dụng phụ hơn và dung nạp tốthơn các thuốc CTC nhóm IMAO và chống trầm cảm 3 vòng Tuy nhiên cácthuốc này lại tỏ ra hiệu quả chủ yếu trong điều trị trầm cảm nhẹ, trầm cảmmạn tính

+ Lithium: Thường được dùng như một thuốc chống hưng cảm, nhưngcác nghiên cứu lại chỉ ra rằng có hiệu quả trong việc dự phòng tái phát cơntrầm cảm ở bệnh nhân trầm cảm đơn cực Do vậy Lithium được sử dụng duytrì như là một biện pháp dự phòng tái phát Lithium cũng tỏ ra hiệu quả trongviệc làm tăng tác dụng điều trị của CTC 3 vòng Đặc biệt hiệu quả của

Lithium khi kết hợp để điều trị rối loạn lưỡng cực dễ có xu hướng chuyển phacảm xúc khi sử dụng đơn thuần các thuốc CTC.

+ IMAO: Các IMAO cò Ýt được lựa chọn vì những tác dụng phụ nguyhiểm Các IMAO mới vẫn được xem là lựa chọn sau, bởi so với các thuốcCTC 3 vòng và các thuốc CTC nhóm SSRI thì có nhiều tác dụng phụ hơn.Tuy nhiên IMAO mới được sử dụng khi thuốc CTC 3 vòng và các SSRI bịchống chỉ định hoặc kém hiệu quả

+ Các thuốc chống loạn thần: Cần thiết khi trầm cảm kèm theo các triệuchứng loạn thần hoặc lo âu Các triệu chứng đáp ứng tốt với các thuốc chốngloạn thần như hoang tưởng, ảo giác, lú lẫn, lo âu quá mức

+ Các thuốc hướng thần khác: Benzodiazepine, Barbiturate và các thuốcchống lo âu đôi khi được dùng để điều trị lo âu, bồn chồn, mất ngủ, hay kèmtheo với bệnh cảnh trầm cảm Tuy nhiên trầm cảm là bệnh cảnh chính nên cáctriệu chứng trên cũng đáp ứng với thuốc CTC, cho nên các thuốc này khôngnên sử dụng kéo dài

- Trong những trường hợp trầm cảm hoang tưởng, có các xung động,trầm cảm bứt rứt cần sử dông các thuốc chống trầm cảm êm dịu phối hợp vớicác thuốc chống loạn thần, thường đem lại hiệu quả cao hơn

- Trầm cảm ở VTN thường có nhiều rối loạn khác kèm theo, cần chó ýphát hiện để được điều trị kịp thời, cần điều trị dự phòng tái phát và kết hợpcác trị liệu tâm lý trong suốt thời gian theo dõi điều trị

- Trầm cảm ở phụ nữ có thai cần hết sức thận trọng khi dùng thuốchướng thần, nhất là trong 3 tháng đầu Tuy nhiên trong trường hợp cần thiếtvẫn phải điều trị bằng thuốc CTC, tốt nhất lựa chọn các thuốc chống trầm cảmthế hệ mới vì Ýt có tác dụng phụ cho mẹ và cho thai nhi

- Đối với những trường hợp kháng thuốc CTC: Kháng thuốc được xácđịnh khi điều trị bằng Ýt nhất hai loại thuốc CTC khác nhau, mỗi loại dùng

trong 4 – 6 tuần với liều được khuyến cáo là có hiệu quả mà các triệu chứngtrầm cảm vẫn không thuyên giảm Trong trường hợp này cần thiết thay thuốcCTC không hiệu quả bằng loại thuốc CTC nhóm khác Có thể kết hợp cácthuốc CTC với một thuốc khác có tác dụng làm tăng hiệu lực của thuốc CTCnhư với Lithium, Carbamazepine, Oxcarbamazepine, hormon tuyến giáp,

- Liệu pháp sốc điện chỉ được áp dụng khi bệnh nhân không đáp ứng vớicác điều trị hoá dược, hoặc bệnh nhân trầm cảm nặng có nhiều hành vi đe doạđến tính mạng khó kiểm soát, theo dõi

- Điều trị tâm lý và các điều trị toàn diện, nâng cao thể trạng, dinhdưỡng… là rất cần thiết trong điều trị trầm cảm

Sơ đồ 1.2 Diễn đồ cỏc bước điều trị RLTC nặng Theo L.Colona và M.Zann, 1996

* Điều trị củng cố (Nhằm trỏnh tỏi phỏt)

Nhiều nghiờn cứu đó khẳng định tỏi phỏt và tỏi diễn là thường gặp, vàđõy là những khú khăn trong điều trị RLTC Tỏi phỏt cú thể xuất hiện ở cỏcgiai đoạn khỏc nhau, nhưng thường xuất hiện 4-8 tuần sau một giai đoạn trầmcảm Khả năng tỏi phỏt khoảng 40-60% nếu khụng điều trị duy trỡ và 10-30%nếu được điều trị duy trỡ

2 Nồng độ trong máu để đạt hiệu quả.

3 Tăng hiệu lực của thuốc CTC bởi Lithium.

4 Điều trị kết hợp với Tégrétol.

5 Chọn thuốc CTC có cơ chế hoạt động khác với thuốc CTC

Cải thiện

Không

Trầm cảm kháng thuốc? Trầm cảm mạn? Đánh giá lại: Tình trạng cơ thể và rối loạn nhân cách

Khi một thuốc CTC đã có tác dụng tốt trong giai đoạn điều trị tấn côngthì cần tiếp tục duy trì liều thuốc đó Thời gian điều trị duy trì phụ thuộc vàotính chất, cường độ cấp tính của giai đoạn trầm cảm, tần suất cơn, tính chất táiphát, tiền sử gia đình, đặc điểm dung nạp thuốc theo dõi qua các lần điều trịtrước…, thường duy trì khoảng 4-6 tháng, một số tác giả đề xuất kéo dài 6-9tháng Đối với trường hợp kháng thuốc có thể điều trị 12-18 tháng với liều đã

sử dụng khi bệnh thuyên giảm, hoặc giảm liều dần sau 2 tháng Một số tác giảkhuyên nên điều trị duy trì bằng liều ở giai đoạn tấn công Luôn chó ý kết hợpđiều trị hóa dược với các liệu pháp tâm lý để tăng hiệu quả điều trị

* Điều trị dự phòng

Nhằm tránh tái diễn RLTC, các thuốc CTC có kết quả tốt khi điều trị dựphòng RLTC tái diễn Theo Kupfer, cần điều trị dự phòng kéo dài 5 năm chonhững bệnh nhân có nguy cơ tái diễn cao (trong tiền sử đã có giai đoạn trầmcảm Ýt nhất là 2,5 năm); hoặc bệnh nhân trên 40 tuổi mà đã có Ýt nhất haigiai đoạn trầm cảm

1.4.1.2 Điều trị trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực [32], [76],

[92], [122]

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực là những cơn hay những giai đoạn bệnhlần lượt thay thế nhau theo chu kỳ, dưới hình thức các cơn hưng cảm, trầmcảm hoặc hỗn hợp Giữa các cơn tình trạng khí sắc có thể trở lại bình thường

(thời gian không triệu chứng bệnh – Free interval) Do vậy, việc điều trị bằng

thuốc CTC cần phối hợp ngay từ đầu với các thuốc chỉnh khí sắc hoặc an thầnkinh có tác dụng chống trầm cảm, với mục đích điều trị cơn trầm cảm, dựphòng chuyển pha hoặc tái phát

1.4.1.3 Điều trị trầm cảm nhẹ, trầm cảm cơ thể, trầm cảm Èn [101],[122]

Cần phát hiện và chẩn đoán sớm, đặc biệt các thể trầm cảm nhẹ, trầmcảm cơ thể, trầm cảm Èn dễ bị bỏ sót, thực tế còn có một tỷ lệ lớn các trường

hợp này được khám và điều trị ở các cơ sở nội khoa Việc sử dụng các thuốcCTC được đề cập đến, với mục đích làm giảm hoặc mất các triệu chứng trầmcảm để người bệnh trở lại cuộc sống bình thường, giảm nguy cơ tái phát, táidiễn bệnh Ngoài ra cần kết hợp các liệu pháp tâm lý, tạo môi trường tâm lýthuận lợi và cân bằng, phục hồi chức năng nghề nghiệp, thích ứng xã hội, tìmhiểu nguyên nhân để can thiệp.

1.4.2 Các trị liệu tâm lý

Các trị liệu tâm lý đóng vai trò quan trọng trong điều trị trầm cảm, đặcbiệt ở trẻ em và tuổi VTN Trị liệu tâm lý còn có ý nghĩa dự phòng tái pháttrầm cảm và phục hồi chức năng học tập, xã hội cho trẻ [4],[114] Tuy nhiênmột số nghiên cứu ở những bệnh nhân trầm cảm nặng, người ta chưa thấy sựkhác nhau về hiệu quả điều trị giữa nhóm dùng thuốc chống trầm cảm đơnthuần với nhóm kết hợp thuốc chống trầm cảm với liệu pháp tâm lý (Goodyer

IM, UK, 2008)[65],[92] Liệu pháp tâm lý bao gồm: trị liệu tâm lý cá nhân,tâm lý gia đình và trị liệu nhóm, đặc biệt liệu pháp nhận thức hành vi

1.4.2.1 Liệu pháp nhận thức hành vi (Cognitive Behavior Therapy - CBT)

Điều trị trầm cảm bằng liệu pháp nhận thức hành vi được phát triển đầutiên bởi Beck (1977) Tuy nhiên, trị liệu trầm cảm bằng liệu pháp này đã cónguồn gốc lý thuyết từ trước theo trường phái hành vi và tiếp tục được pháttriển [4],[68],[81]

Điển hình, liệu pháp này liên quan kỹ năng tiến hành, bao gồm:

 Giai đoạn giáo dục, mục tiêu cần đạt được là thay đổi nhận thức lệch lạc

vÒ các mối quan hệ cá nhân với môi trường, trên cơ sở đó có phản ứng cảmxúc và hành vi hợp lý, cân bằng

 Kích hoạt hành vi và lên kế hoạch đÓ làm tăng các hành vi tích cực và

tham gia được vào các hoạt động xã hội khác

 Tập luyện nhận thức để giúp họ có thể nhận thức và đương đầu được với

những tình huống khó khăn

 Kiểm tra các giả thuyết về hành vi, trong đó cá nhân chủ định kiểm tra

tính hiệu lực của những giả định tiêu cực của họ

1.4.2.2 Liệu pháp tâm lý gia đình [4]

Nghiên cứu đặc điểm gia đình, thông qua đó có thể tìm hiểu các mâuthuẫn, các tình huống xung đột, các mối quan hệ, các nét văn hoá và phươngpháp giáo dục truyền thống trong gia đình, các phương thức phản ứng tâm lýcủa bệnh nhân và gia đình Các yếu tố này có thể là nguyên nhân hay yếu tốthúc đẩy các rối loạn tâm lý hay trầm cảm ở bệnh nhân

Cùng các thành viên trong gia đình giải quyết tháo gỡ các xung đột,mâu thuẫn Thảo luận giữa các thành viên trong gia đình tạo sự hiểu biết gắn

bó, hợp tác với nhân viên y tế trong công tác điều trị

Quá trình trị liệu tâm lý cần tiến hành đồng thời với trẻ và các thànhviên khác trong gia đình, phải tiến hành thường xuyên, liên tục được củng cố

1.4.2.3 Trị liệu nhóm

Đóng kịch, thảo luận nhóm là một phương pháp hay được áp dụng ở trẻ

em Thông qua đóng kịch, trẻ được vào vai bệnh nhân, nhân viên y tế các

em sẽ thể hiện được những cảm xúc, cũng như thái độ cư xử của mình, giúpcho người thầy thuốc nhận diện rõ hơn các vấn đề của trẻ Đây cũng là mộtliệu pháp điều trị có giá trị, làm giảm đáng kể các triệu chứng lo âu, trầm cảm

1.4.3.1 Sốc điện

Sốc điện là liệu pháp gây nên cơn co giật bằng cách cho dòng điện nháchạy qua não, nhưng không gây tác hại cho não Liều điều trị thay đổi, thườngmột đợt từ 6 – 10 lần với khoảng cách 1 tuần tiến hành 3-4 lần Sốc điện làphương pháp được lựa chọn khi mức độ trầm cảm nghiêm trọng đe doạ đếntính mạng, cần một đáp ứng nhanh để tránh hành vi nguy hiểm do trầm cảmgây ra, hoặc trong trường hợp điều trị bằng liệu pháp hoá dược không hiệuquả Trong trường hợp đó sốc điện là liệu pháp an toàn và hiệu quả, các triệuchứng cải thiện nhanh trong thời gian ngắn (vài ngày)[31],[89],[112]

1.4.3.2 Liệu pháp kích thích từ xuyên sọ (Transcranial Magnetic Stimulation - TMS)

Năm 1985, Barker đã gây một từ trường mạnh biến đổi bên cạnh đầu,làm xuất hiện một dòng điện ở tổ chức não bên dưới và gây khử cực cácnoron Đến năm 1995, TMS đã được nghiên cứu và trở thành một phươngpháp điều trị tâm thần nhất là trầm cảm điển hình

Đây là liệu pháp can thiệp không xâm nhập, không gây đau, có thể điều trịngoại trú, không cần phải gây mê, không gây suy giảm nhận thức Một số nghiêncứu cho thấy TMS tác dụng thúc đẩy đáp ứng khi phối hợp thuốc chống trầmcảm Tuy nhiên phương pháp này cũng có một số tác dụng phụ như gây đau đầu,phản ứng tại vị trí đặt điện cực, có thể gây co giật [41],[42]

1.4.3.3 Liệu pháp kích thích dây thần kinh phế vị (Vagus Nerve Stimulation - VNS).

Dây thần kinh phế vị (dây X) với đặc điểm gồm 80% các sợi hướngtâm (đưa thông tin từ vùng đầu, cổ, họng, bụng tới não) và 20% các sợi ly tâm(đưa thông tin từ não tới các cơ quan nội tạng), dây X có tính chất hoạt động

tự động và có vai trò trong điều hòa cảm xúc, dây X có diện giao tiếp vớinhững vùng não quan trọng liên quan đến các rối loạn tâm thần (hồi viền và

vỏ não)