BÀI 3 - MÃ HÓA BỆNH TẬT, TS. THẨM CHÍ DŨNG

MÃ HÓA BỆNH TẬT

TS. Thẩm Chí Dũng 1 MỤC TIÊU 1. Trình bày được khái niệm bệnh chính; 2. Liệt kê được các qui định áp dụng trong xác định bệnh chính; 3. Thực hành xác định bệnh chính, mã hóa ICD cho một số tình huống mà bệnh nhân thường đến khám 2 Mã hoá 1 bệnh hay mã hoá nhiều bệnh? - Nếu thực hiện mã hóa 1 bệnh, thì phải chọn bệnh chính để mã - Mã hóa nhiều bệnh: - tất cả các bệnh ghi nhận trong hồ sơ bệnh án đều được mã hóa. - bệnh chính vẫn cần được xác định và được ghi nhận trước 3 Khái niệm  Bệnh chính là “bệnh được chẩn đoán vào cuối đợt khám chữa bệnh, là lý do đầu tiên khiến cho người bệnh đến khám chữa bệnh”.  Nếu có nhiều hơn một bệnh như vậy thì bệnh phải sử dụng các nguồn nhân lực nhiều nhất sẽ được chọn là bệnh chính.  Nếu không một chẩn đoán nào đưa ra thì những triệu chứng chính, những dấu hiệu hay vấn đề bất thường sẽ được chọn là bệnh chính. 4 Khái niệm  Sổ khám bệnh, hồ sơ bệnh án, là tài liệu để xác định chẩn đoán, việc lựa chọn bệnh chính dựa vào các thông tin như sau:  - Lý do đi khám bệnh  - Những phát hiện bệnh lý khác trong thời gian điều trị  - Phương pháp/cách thức điều trị  - Thời gian và kết quả điều trị 5 Bệnh chính được xác định dựa vào những yếu tố nào? - Phương pháp điều trị - Thời gian và kết quả điều trị - Khoa điều trị - Những phát hiện bệnh lý khác trong thời gian nằm viện 6 7 Các bước mã hóa điều chỉnh (khi chỉ có quyển I -ICD10) B1: X.định từ khóa/ tên bệnh chính B2: X.định chương bệnh trong Bảng danh mục (quyển I) B3: Đọc phần bao gồm, loại trừ ở đầu chương B4: Đọc tiếp phần danh sách các nhóm (block) ở ngay đầu chương  Xác định phân nhóm mà mã cần tra sẽ có thể thuộc vào B5: Lưu ý đọc phần “loại trừ” và “bao gồm” của phân nhóm B6: Tìm và tra ra mã đúng 8 Ví dụ minh họa: Tìm mã ICD 10 của “Viêm gan virus C mạn @nh” Bước 1: Từ khóa: “Viêm gan” hoặc “Viêm gan virus” - Nếu chọn từ khóa là “Viêm gan” thì: Bước 2: Chương về hệ tiêu hóa Bước 3: Đọc phần Loại trừ/ bao gồm Bước 4: Tra phân nhóm K70-K77, hoặc/ và K90-K93 Bước 5: Đọc phần “loại trừ” của phân nhóm K70-K77, ta thấy “Viêm gan virus” không thuộc phân nhóm này Bước 6: Tìm tra ở phân nhóm B15-B19  mã tìm ra là B18.2 NHỮNG QUY ĐỊNH CHO VIỆC CHỌN LẠI BỆNH CHÍNH KHI TRẠNG THÁI CHÍNH KHÔNG ĐƯỢC GHI ĐÚNG 9 QĐ1  QĐ1: Bệnh nhẹ được ghi nhận là bệnh chính, bệnh quan trọng hơn lại được ghi nhận như là bệnh thứ yếu  chọn bệnh quan trọng hơn là bệnh chính 10 [...]... Bệnh chính? Ung thư vú  Mã ICD10? C50 16 QĐ2 BT4:  Bệnh chính: Vỡ ối sớm Ngôi ngược Thiếu máu khi mang thai  Thủ thuật: Đẻ tự nhiên qua đường âm đạo  Bệnh chính: ? Mã ICD 10 = ?  Bệnh chính? Vỡ ối sớm (trạng thái được ghi nhận đầu tiên)  Mã ICD10? O42 17 18 19 Q 3 BT5: - Bệnh chính: Đau bụng - Bệnh khác:Viêm ruột thừa cấp - Thủ thuật:Cắt ruột thừa - Bệnh chính: ? Mã ICD 10 = ? 20 Q 3 BT5: - Bệnh. .. là các phương án chẩn đoán của bệnh chính  chọn bệnh đầu tiên được ghi nhận 24 QĐ5 BT8:  Bệnh chính: Buồn nôn và nôn do nhiễm độc thực phẩm hoặc viêm ruột thừa  Bệnh khác:  Bệnh chính: ? Mã ICD 10 = ?  Bệnh chính?  Mã ICD10? 25 QĐ5 BT9:  Bệnh chính: Viêm ruột thừa do Salmonella hoặc viêm ruột do Yersinia  Bệnh khác: Bệnh chính: ? Mã ICD 10 = ?  Bệnh chính?  Mã ICD10? 26 ... này làm bệnh chính 22 QĐ4 BT7:  Bệnh chính: Bệnh tim bẩm sinh  Bệnh khác:Thông liên thất  Bệnh chính: ? Mã ICD 10 = ?  Bệnh chính?  Mã ICD10? 23 - Khi một triệu chứng hoặc một dấu hiệu được ghi nhận như một bệnh chính với chỉ định rằng triệu chứng hoặc dấu hiệu đó có thể do một bệnh hoặc nhiều bệnh khác nhau gây nên  chọn triệu chứng như là bệnh chính - Khi có hai bệnh trở lên được ghi nhận như... Bệnh chính: Đau bụng - Bệnh khác:Viêm ruột thừa cấp - Thủ thuật:Cắt ruột thừa - Bệnh chính: ? Mã ICD 10 = ?  Bệnh chính? Viêm ruột thừa cấp (đau bụng là 1 triệu chứng/ biểu hiện của Viêm ruột thừa cấp)  Mã ICD10? K35 21 - bệnh chính được mô tả chung chung - một thuật ngữ cung cấp thông tin chính xác hơn về vị trí và bản chất của bệnh được ghi nhận ở chỗ khác  hãy chọn thuật ngữ này làm bệnh chính... hình để điều trị gãy xương  Bệnh chính = ? Mã ICD 10 = ?  Bệnh chính: “Gãy cổ xương đùi”  Mã ICD10: S72 12 QĐ1 BT2:  Bệnh chính: Răng khôn bị chèn ép  Bệnh khác: Bệnh tim do cao huyết áp Đau dây thần kinh Hôi mồm  Thủ thuật: Nhổ răng  Chuyên khoa: Răng  Thời gian điều trị: 2 ngày  Bệnh chính = ? mã ICD 10= ? 13 QĐ1 BT2:  Bệnh chính: Răng khôn bị chèn ép  Bệnh khác: Bệnh tim do cao huyết áp Đau... ngày  Bệnh chính = ? mã ICD 10= ?  Bệnh chính: Răng khôn bị chèn ép  Mã ICD10: K01 14 Xem thêm các thông tin khác (thủ thuật, chuyên khoa điều trị, thời gian, ) để tìm ra bệnh chính Nếu không có thông tin cụ thể, chọn bệnh ghi nhận đầu tiên làm bệnh chính 15 QĐ2 BT3:  Bệnh chính: Chai phồng ngón tay hai bên Tổn thương thứ phát, hạch Ung thư vú (ác tính) Thủ thuật: Cắt tuyến vú Bệnh chính: ? Mã ICD...QĐ1 BT1:  Bệnh chính: Suy tim sung huyết  Bệnh khác: Gãy cổ xương đùi do ngã từ trên giường trong khi nhập viện  Thủ thuật: Cố định xương gãy bên trong  Thời gian điều trị: 4 tuần  Chuyên ngành: Nội khoa trong 1 tuần sau đó chuyển sang phẫu thuật chỉnh hình để điều trị gãy xương  Bệnh chính = ? Mã ICD 10 = ? 11 QĐ1 BT1:  Bệnh chính: Suy tim sung huyết  Bệnh khác: Gãy cổ xương đùi . bệnh nhân thường đến khám 2 Mã hoá 1 bệnh hay mã hoá nhiều bệnh? - Nếu thực hiện mã hóa 1 bệnh, thì phải chọn bệnh chính để mã - Mã hóa nhiều bệnh: - tất cả các bệnh ghi nhận trong hồ sơ bệnh. TS. Thẩm Chí Dũng 1 MỤC TIÊU 1. Trình bày được khái niệm bệnh chính; 2. Liệt kê được các qui định áp dụng trong xác định bệnh chính; 3. Thực hành xác định bệnh chính, mã hóa ICD cho. thái được ghi nhận đầu tiên)  Mã ICD10? O42 17 18 19 Q 3 BT5: - Bệnh chính: Đau bụng - Bệnh khác:Viêm ruột thừa cấp - Thủ thuật:Cắt ruột thừa - Bệnh chính: ? Mã ICD 10 = ? 20