Giúp bạn xác định nguyên nhân gốc rễ của một vấn đềGiúp bạn xác định mối quan hệ giữa nguyên nhân gốc rễ khác nhau của một vấn đề Nó là một trong những công cụ phân tích đơn giản vì n
Trang 1XIN CHÀO THẦY
VÀ CÁC BẠN
Trang 2CÁC PHƯƠNG PHÁP VÀ THỦ THUẬT
ĐƯỢC ÁP DỤNG TRONG
KIỂM SOÁT CHẤT LƯỢNG
GVHD: Th.S Trần Ngọc Dân SVTH: Nguyễn Công Hoàng Nam
Nguyễn Xuân Hạnh
Trang 3MỞ ĐẦU
PHƯƠNG PHÁP
Trang 4MỞ ĐẦU
Kiểm soát chất lượng (Quality Control) là một quy
trình quản lý phổ quát với mục đích điều khiển hoạt
động sản xuất sao cho luôn luôn giữ được trạng thái ổn
định (stability) – nghĩa là ngăn cản sự thay đổi bất lợi
Trang 5Quản lý chất lượng
Kiểm soát chất lượng
Cải tiến chất lượng
Lập kế hoạch chất lượng
MỞ ĐẦU
Trang 6MỞ ĐẦU
Trang 7Các phương pháp và thủ thuật
Ishi Kawa (Fishbone diagram)
RCA (Root Cause Analysis)
5 WHYS
FMEA (Failure Mode Effects Analysis)
PHƯƠNG PHÁP
Trang 8Phương pháp
5 WHYS
1970
Toyoda Sakichi
Trang 9Giúp bạn xác định nguyên nhân gốc rễ của một vấn đề
Giúp bạn xác định mối quan hệ giữa nguyên nhân gốc rễ khác nhau của một vấn đề
Nó là một trong những công cụ phân tích đơn giản vì nó dễ dàng để hoàn thành mà khôngcần phân tích thống kê
Nó rất dễ dàng để tìm hiểu và áp dụng
Trang 10Không thể tìm thấy nguyên nhân gây ra nếu họ đã từng biết
Thiếu hỗ trợ cho các điều tra viên để tìm ra đúng câu hỏi "vì sao"
Kết quả không bao giờ giống nhau
Trang 11Một thí dụ khi nhận thức vấn đề khi một thành phố mới mưa to một trận đã lụt (sự kiện, vấn đề nổi trội):
1 Vì sao thành phố vừa mưa đã lụt? (tại sao thứ nhất)
- Vì hệ thống thoát nước quá kém.
2 Vì sao hệ thống thoát nước quá kém? (tại sao thứ hai)
- Vì công tác quy hoạch, đầu tư cho hệ thống thoát nước quá kém.
3 Vì sao công tác quy hoạch, đầu tư cho hệ thống thoát nước quá kém? (tại sao thứ ba)
- Vì tầm nhìn của lãnh đạo thành phố quá kém
4 Vì sao tầm nhìn của lãnh đạo thành phố quá kém? (tại sao thứ tư)
- Vì lãnh đạo (cả tố chất, khả năng, kiến thức, kinh nghiệm của lãnh đạo) đều kém.
5 Vì sao lãnh đạo (cả tố chất, khả năng, kiến thức, kinh nghiệm của lãnh đạo) đều kém (tại sao thứ năm, chính là nguyên nhân sâu xa, gốc rễ)
- Vì quy trình tìm kiếm, bổ nhiệm nhân sự chưa phải là tốt nhất.
Trang 14Flowchart Control chart Checksheet ParetoChar Fishbone diagram
Quản lý chất lượng
Scatter diagram Histogram
Trang 16Đặc biệt là để tìm ra cốt lõi, nguyên nhân
Khi muốn tìm hiểu lý do dẫn đến tiến trình
không đưa đến kết quả mong muốn
Trang 17CÁC BƯỚC ĐỂ TẠO BIỂU ĐỒ XƯƠNG CÁ
Ứng vớimỗi nhân
tố, vẽ mộtnhánh
“xươngsườn”
Ứng với mỗi nguyên nhân, lại vẽ một “nhánh xương con”
Trang 19Xác định các quy trình công việc khác nhau
Có tác dụng hướng dẫn, đào tạo cho các thành viên chưa quen với quá trình hoạt động
Dễ sử dụng
do hầu hết mọi thành viên đều quen thuộc với hệ thống
Có thể dùng
để dự đoán những vấn
đề qua việc chú trọng vào nguồn gốc của các sai lệch
Trang 21Phương pháp
Khái niệm : RCA là
phương pháp rất hiệu quả
dùng để tìm ra nguyên
nhân của các sự cố, sai sót
hay một kết quả không
Phương pháp này tập trung
xác định lỗi hệ thống và
quy trình, chứ không phải
lỗi của cá nhân.
Tại sao phải làm RCA?
Nguyên Nhân
Khắc phục
Trang 22Các bước thực hiện phân tích nguyên nhân gốc
Triển khai kế hoạch
Trang 23Thành lập nhóm làm RCA
1
Chọn lựa thành viên của nhóm rất quan trọng: nên bao gồm những đối tượng làm việc liên quan và hiểu rõ về qui trình và sự cố cần phần tích
và cả những đối tượng không liên quan nhưng có kĩ năng phân tích tốt
Cần có ít nhất có một thành viên là lãnh đạo có khả năng ra quyết định.
Số lượng thành viên nên dưới 10 người.
Cần chọn 1 trưởng nhóm là người có hiểu biết về vấn đề cần phân tích
và có kĩ năng phân tích cũng như làm việc nhóm.
Trang 24Xác định vấn đề
2
Thống nhất và giúp tất cả các thành viên hiểu vấn đề mà mình sẽ thực
hiện phân tích nguyên nhân gốc.
Tập trung vào xác định cái gì sai, hậu quả của sai sót, sự cố ví dụ: phẫu
thuật sai vị trí, bệnh nhi bị bắt cóc vv chứ không phải tập trung vào tại sao cái sai sót, sự cố này lại xảy ra.
Cần lưu ý ưu tiên phân tích những sự cố suýt xảy ra.
Sau khi đã xác định vấn đề, nhóm sẽ cùng thống nhất kế hoạch làm việc
với nhau ( các bước, phân công điều tra, mục tiêu, thời gian v.v…)
Trang 25 Cần thu thập thông tin về vấn đề đã xác định từ những đối tượng
liên quan trực tiếp vào sự cố hoặc sai sót, lưu ý tránh tạo cảm giác chỉ trích, đổ lỗi làm đối tượng lo sợ và không cung cấp thông tin.
Thu thập thông tin cần tập trung vào vấn đề, không nên thu thập
quá nhiều thông tin nhưng phân tán.
Trong tất cả các trường hợp, cần chuẩn bị các thông tin hướng dẫn
về luật pháp, y đức liên quan.
Lưu ý thu thập thông tin bằng phỏng vấn trên nhân viên không
trực tiếp liên quan có khả năng khám phá được nguyên nhân gốc cao hơn.
Cần có sự chuẩn bị và kĩ năng phỏng vấn.
Thu thập các bằng chứng, chứng cứ liên quan.
Nghiên cứu, xem xét vấn đề
3
Trang 26 Mô tả sự cố/ sai sót đã xảy ra hoặc sắp xảy ra bằng một câu đơn giản, tập trung vào:khi nào, ở đâu, như thế nào.
Tập trung vào thể hiện cái gì đã xảy ra chứ không nhảy đến kết luận nguyên nhân gốc
Xác định cái gì đã xảy ra
4
Làm phân tích nguyên nhân gốc là liên tục trả lời những câu hỏi tại sao, theo cácnghiên cứu nếu thực hiện mô hình 5 WHY thì sẽ tìm được câu trả lởi
Dùng sơ đồ xương cá ( Fish bone/ Ishikawa tool) để thể hiện quá trình này
Đôi khi phải thu thập dữ liệu để chứng minh cho một yếu tố/nguyên nhân
Xác định yếu tố tham gia
5
Trang 27Xác định nguyên nhân gốc
6
Trả lời câu hỏi: Nếu giải quyết vấn đề/nguyên nhân đó thì sự cố/sai sót có tiếp tục xảy
ra trong tương lai không?
Nếu đó là nguyên nhân gốc, khi giải quyết xong sự cố/sai sót sẽ không xảy ra nữa
Cần phân biệt với các yếu tố góp phần
Có thể có nhiều hơn 1 nguyên nhân gốc ( hiếm) khi đó cần tìm ra mối liên quan giữachúng thì mới có kế hoạch hành động/xử trí hoàn chỉnh và hiệu quả
Xây dựng các chiến lược giải quyết yếu tố nguy cơ và ngăn chặn sự cố tiếp tục xảy ra:xem xét y văn, làm việc nhóm, hỏi ý kiến chuyên gia v v
Trang 28Triển khai kế hoạch
8
Sử dụng công cụ Plan- Do – Check- Act
Thông báo kết quả
9
Việc thông báo kết quả là hết sức quan trọng và cần thiết, không được bỏ sót
Trang 30ƯU ĐIỂM
Phát hiện ra mối quan hệ giữa nguyên nhân và triệu chứng của các vấn đề
Giải quyết các vấn đề ở gốc thân
Cung cấp bằng chứng hữu hình của nhân quả và giải pháp.
Trang 31Phương pháp
Khái niệm : là một phương pháp tiếp cận từng bước để xác định các lỗi trong quá trình thiết kế, lắp ráp, hoặc sản xuất Đồng thời nó cũng ghi nhận kiến thức
và hành động về những rủi ro thất bại, để sử dụng trong cải tiến liên tục.
Về mặt định nghĩa người ta có thể hiểu phân tích tác động và hình thức sai lỗi như sau:
• Hình thức sai lỗi
• Tác động sai lỗi
• Nguyên nhân
Trang 32• FMEA thiết kế: sử dụng trong phân
tích các phần tử thiết kế Tại đây,
người ta tập trung
vào các tác động sai lỗi liên quan đến
các chức năng của các phần tử trong
thiết kế
• FMEA quá trình: được sử dụng để
phân tích các chức năng của quá trình
Tại đây người
ta tập trung vào các sai lỗi gây ra các
khuyết tật lên sản phẩm
Người ta phân ra hai ứng dụng FMEA cơ bản là:
Trang 33SỬ DỤNG FMEA KHI NÀO ?
Phát triển các yêu cầu hệ thống
để giảm thiểu khả năng thất bại.
Phát triển các thiết kế và hệ
thống kiểm tra để đảm bảo rằng
những thất bại đã được loại bỏ
hoặc nguy cơ được giảm xuống
mức chấp nhận được.
Phát triển và đánh giá các hệ
thống chẩn đoán
Để giúp đỡ với lựa chọn thiết kế
THỜI GIAN CẬP NHẬT FMEA?
Một chu kỳ mới bắt đầu
Thay đổi được thực hiện cho các điều
kiện hoạt động
Một sự thay đổi được thực hiện trong
thiết kế
Quy định mới được thiết lập
Thông tin phản hồi của khách hàng
cho thấy một vấn đề
Trang 34Sử dụng phiếu FMEA để liệt kê:
Các loại sai lỗi
Các tác động có thể xảy ra
Đánh giá hệ số SEV đối với từng tác động
Xác định các nguyên nhân gây ra sai lỗi
Đánh giá hệ số xuất hiện OCC đối với từng nguyên nhân
Xem xét cơ chế kiểm soát hiện tại đối vối từng nguyên nhân sai lỗi
Đánh giá hệ số phát hiện DET đối với từng nguyên nhân
Tính toán hệ số RPN cho từng nguyên nhân để ưu tiên hoá giải quyết các sự cố
Xác định trách nhiệm giải quyết từng nguyên nhân
Xác định thời hạn phát hiện giải quyết
Ghi nhận các giải pháp thực tế, các hệ số SEV, OCC, DET, RPN đối với từng nguyên nhân sai lỗi sau khi
đã có giải pháp khắc phục
Trang 364 Tính toán “hệ số rủi ro theo thứ
tự ưu tiên” hay còn được gọi là
RPN ( Rick Priority Number).
5 Xác định giải pháp giảm thiểu
yếu tố rủi ro.
Trang 37Hệ số này được tính dựa theo các hệ số sau:
•Mức độ nghiêm trọng (Severity – viết tắt là SEV): chỉ ra mức độ ảnh hưởng hay tácđộng của các sai lỗi đến khách hang
•Khả năng xuất hiện (Occurence – viết tắt là OCC): chỉ ra khả năng xuất hiện cácnguyên nhân gây ra sai lỗi
•Khả năng phát hiện (Detection - viết tắt là DET): chỉ ra khả năng hệ thống phát hiện ranguyên nhân của sai lỗi nếu nó xãy ra
•Hệ số RPN = SEV*OCC*DET
Hệ số này được dùng làm cơ sở tính toán để ưu tiên hoá các
chỉ tiêu chất lượng cần bảo đảm
Hệ số rủi ro RPN ( Rick Priority Number)
Trang 42ƯU ĐIỂM
• Nâng cao chất lượng, độ tin cậy và an toàn của sản phẩm / quá trình
• Cải thiện hình ảnh công ty và khả năng cạnh tranh
• Tăng người sử dụng hài lòng
• Giảm thời gian phát triển hệ thống và chi phí
• Thu thập thông tin để giảm thất bại trong tương lai, nắm bắt kiến thức kỹ thuật
• Giảm khả năng mối quan tâm bảo hành
• Xác định sớm và loại bỏ các chế độ thất bại tiềm năng
• Nhấn mạnh vấn đề phòng chống
• Giảm thiểu thay đổi trễ và chi phí liên quan
• Chất xúc tác làm việc theo nhóm và trao đổi ý tưởng giữa các chức năng
• Làm giảm khả năng của cùng một loại thất bại trong tương lai
• Giảm tác động đến tỷ suất lợi nhuận công ty
• Nâng cao năng suất sản xuất
Trang 43chế
FMEA chỉ có thể xác định lỗi lớn trong hệ thống, kết quả của nó không đầy đủ và phương pháp tiếp cận còn nhiều hạn chế
Trang 44CÁM ƠN THẦY VÀ CÁC BẠN
ĐÃ LẮNG NGHE