Mô tả sự cố/ sai sót đã xảy ra hoặc sắp xảy ra bằng một câu đơn giản, tập trung vào: khi nào, ở đâu, như thế nào.
Tập trung vào thể hiện cái gì đã xảy ra chứ không nhảy đến kết luận nguyên nhân gốc
Xác định cái gì đã xảy ra
4
Làm phân tích nguyên nhân gốc là liên tục trả lời những câu hỏi tại sao, theo các nghiên cứu nếu thực hiện mô hình 5 WHY thì sẽ tìm được câu trả lởi
Dùng sơ đồ xương cá ( Fish bone/ Ishikawa tool) để thể hiện quá trình này.
Đôi khi phải thu thập dữ liệu để chứng minh cho một yếu tố/nguyên nhân.
Xác định yếu tố tham gia
Xác định nguyên nhân gốc
6
Trả lời câu hỏi: Nếu giải quyết vấn đề/nguyên nhân đó thì sự cố/sai sót có tiếp tục xảy ra trong tương lai không?
Nếu đó là nguyên nhân gốc, khi giải quyết xong sự cố/sai sót sẽ không xảy ra nữa.
Cần phân biệt với các yếu tố góp phần.
Có thể có nhiều hơn 1 nguyên nhân gốc ( hiếm) khi đó cần tìm ra mối liên quan giữa chúng thì mới có kế hoạch hành động/xử trí hoàn chỉnh và hiệu quả.
Xây dựng các chiến lược giải quyết yếu tố nguy cơ và ngăn chặn sự cố tiếp tục xảy ra: xem xét y văn, làm việc nhóm, hỏi ý kiến chuyên gia..v..v..
Đề xuất kế hoạch hành động cụ thể.
Đánh giá các kế hoạch hành động đã đề xuất, dùng (FMEA), chọn kế hoạch phù hợp nhất
Xây dựng kế hoạch xử lý
Triển khai kế hoạch
8
Sử dụng công cụ Plan- Do – Check- Act
Thông báo kết quả
9
ƯU ĐIỂM
Phát hiện ra mối quan hệ giữa nguyên nhân và triệuchứng của các vấn đề