Chẩn đoán x quang xương khớp.DOC

Chơng III Chẩn đoán x quang xơng khớp 1. Hình ảnh X quang xơng khớp bình thờng. 1.1. Các loại xơng: + Các xơng dài hay còn gọi là xơng ống bao gồm: đầu xơng (xơng xốp); thân xơng có thành phần cản quang lớn là xơng đặc (vỏ xơng) và ống tủy không cản quang. Thành phần sụn gồm: sụn viền đầu xơng và sụn tiếp hợp của các đầu xơng (ở ngời trẻ). Màng xơng không cản quang nên không thấy đợc trên phim. + Các xơng dẹt và xơng con thành phần chủ yếu là xơng xốp đợc bao bọc bởi một lớp xơng đặc rất mỏng xung quanh vì vậy cản quang kém. Hình 2.3.1: Cấu tạo hình ảnh X quang xơng cẳng chân bình thờng. 1.2. Khớp: Các thành phần thấy đợc trên phim của khớp là các đầu xơng của khớp và khe khớp. Khe khớp ở trẻ nhỏ thờng rộng vì phần sụn đầu xơng còn nhiều. Các thành phần còn lại không cản quang là sụn chêm, bao hoạt dịch, dây chằng chỉ thấy đợc 60 Hình 2.3.3: Xơng - khớp cổ chân bình thờng ở ngời trẻ. trên phim chụp cộng hởng từ; trên phim chụp X quang quy ớc các thành phần này chỉ thấy đợc khi bị vôi hoá. Hình 2.3.2: Xơng khớp gối bình thờng ở ngời trẻ. 1.3. Nhân xơng: Nhân xơng còn đợc gọi là các điểm cốt hóa, với các xơng dài chúng nằm ở đầu xơng, khi trởng thành sẽ cốt hoá và hoà nhập với thân xơng. Các xơng con và xơng dẹt đều có nhân xơng là phần sụn bao bọc xung quanh. ở trẻ nhỏ thành phần chủ yếu của các xơng tụ cốt là sụn nên cha hiện hình trên phim. Tóm lại: quá trình phát triển của các nhân xơng ban đầu là tổ chức sụn không cản quang, sau đó cốt hóa dần mới hiện hình trên phim chụp. Mỗi nhân xơng đợc cốt hóa ở mỗi một thời điểm khác nhau của tuổi đời. Vì vậy, chúng hiện hình trên phim X.quang cũng ở các thời điểm cũng khác nhau. 61 Hình 2.3.4: Khung chậu và khớp háng hai bên bình thờng ở ngời trẻ. 2. Những thay đổi bất thờng ở xơng trên phim chụp X quang. 2.1. Số lợng: Gồm có tình trạng thừa xơng hoặc thiếu xơng, nhất là các xơng bàn, ngón chân, ngón tay do dị dạng bẩm sinh. Sự thay đổi này ít xảy ra và không quan trọng. 2.2. Hình dạng: Sự thay đổi về hình dạng xơng gặp khá phổ biến. Có thể gặp trên toàn bộ khung xơng nh kích thớc xơng lớn hơn bình thờng do rối loạn nội tiết hoặc nhỏ hơn bình thờng trong bệnh còi xơng, suy dinh dỡng. Thờng gặp nhất là các biến dạng xơng do gãy xơng, u xơng hay loạn sản xơng. 2.3. Thay đổi cấu trúc: Ngời ta có thể nhận biết đợc những thay đổi về cấu trúc của xơng trên hình ảnh X quang thông qua sự thay đổi tính chất cản quang của nó, bao gồm: + Tiêu xơng: là tình trạng mất toàn bộ cấu trúc một vùng của xơng. ổ tiêu x- ơng có thể ở đầu hay thân xơng, trong tủy hay ở vỏ xơng; ranh giới thờng nham nhở hoặc có thể rõ nét (nh trong những ổ tiêu xơng của bệnh Kalehr). Trong vùng tiêu xơng, mật độ cản quang có thể đồng nhất hoặc có vách ngăn, cũng có khi có hình vôi hóa hoặc hình nốt cản quang đậm do mảnh xơng chết tạo nên. Tiêu 62 xơng thờng gặp trong u ác tính thể tiêu xơng nguyên phát (sarcoma xơng) hoặc thứ phát (di căn). + Dày đậm xơng (do phản ứng tân tạo xơng): dày đậm xơng có thể xảy ra bắt đầu từ các bè xơng hoặc từ mặt trong của màng xơng. Dày đậm xơng thờng gặp trong can xơng ổ gãy, cốt tủy viêm giai đoạn mãn tính, ung th xơng nguyên phát và di căn ung th xơng thể tạo xơng. Nếu dày đậm xơng xảy ra ở xơng dài có thể làm che lấp ống tủy. + Loãng xơng (tha xơng): là hiện tợng giảm can xi của xơng, thờng gặp trong tha xơng ở ngời già, do bất động ổ gãy lâu ngày, giai đoạn đầu của lao xơng khớp và cốt tủy viêm Do giảm mật độ can xi của xơng nên các vân xơng và bè xơng thờng hiện rõ trên phim chụp. + Xơng chết: là tình trạng cấu trúc xơng chỉ còn hiện diện thành phần các khoáng chất, không còn thành phần chất hữu cơ. Xơng chết có thể xuất hiện trong cốt tủy viêm, hoại tử vô khuẩn sụn tiếp hợp đầu xơng và các xơng con đang trong quá trình cốt hoá. Những thay đổi ở xơng nh mô tả trên đây có thể diễn ra độc lập hoặc kết hợp với nhau trong một số bệnh lý. Hình 2.3.5: Tiêu xơng trong Hình 2.3.6: Tăng sinh xơng trong sarcoma xơng thể tiêu xơng. sarcoma xơng thể tạo xơng. 63 Hình 2.3.9: Khớp giả xơng chày (do gãy cũ). Hình 2.3.7: Tiêu xơng sọ (bệnh Kahler). Hình 2.3.8: Tiêu xơng chậu phải (ác tính). 3. Một số bệnh về xơng. 3.1. G y xã ơng: + Yêu cầu chẩn đoán: đối với các ổ gãy xơng lớn có di lệch nhiều, việc chẩn đoán tơng đối dễ. Tuy nhiên, với các trờng hợp gãy rạn, gãy không di lệch thì việc chẩn đoán trở nên khó khăn hơn. Chú ý tránh chẩn đoán nhầm đờng gãy x- ơng với các đờng sáng ở xơng nh khe sụn tiếp hợp đầu xơng, vết hằn của mạch máu hay đờng khớp nối ở xơng vòm sọ. Chẩn đoán một ổ gãy xơng trên phim X quang phải xác định đợc: - Vị trí của ổ gãy, có thể dựa vào các mốc giải phẫu của hệ xơng khớp, đối với các xơng dài, có thể định khu theo vị trí các vùng (1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dới). - Hình thái ổ gãy hay kiểu đờng gãy: có nhiều dạng đờng gãy nh gãy ngang, gãy chéo vát, gãy giập nát, gãy phạm khớp, gãy bong sụn tiếp hợp, gãy cành xanh (ở trẻ em), gãy lún (đối với cột sống hoặc xơng vòm sọ) Ngoài ra dựa vào hình thái ổ gãy để xác định các đờng gãy x- ơng bệnh lý nh đờng gãy xảy ra trên một kén x- ơng, trên một vùng tiêu xơng do u ác tính, một u tế bào khổng lồ hoặc một cốt tủy viêm. Đánh giá sự di lệch của ổ gãy: có 5 kiểu di lệch là di lệch sang bên, di lệch chồng, di lệch cắm gắn, di lệch gập góc và di lệch xoay. Xác định sự di lệch ổ gãy của các xơng dài phải căn cứ vào đầu ngoại vi của ổ gãy. 64 Với các ổ gãy mới, khe ổ gãy thờng sáng, bờ ổ gãy sắc nét. Nhng với các ổ gãy cũ đang trong quá trình liền xơng thì khe ổ gãy không còn rõ và xung quanh ổ gãy xuất hiện hình thành can xơng ở các mức độ khác nhau, tùy theo thời điểm sau khi gãy xơng. Trong trờng hợp ổ gãy không liền, tạo khớp giả thì bờ hai đầu ổ gãy có hình ảnh dày đậm xơng do xơ hóa và trở nên tròn nhẵn kiểu hình chày cối . + Một số vị trí gãy xơng thờng gặp: - Chi trên: gãy cổ phẫu thuật xơng cánh tay, gãy khối trên lồi cầu xơng cánh tay, gãy xơng trụ kết hợp sai khớp quay - trụ trên (gãy Monteggia), gãy đầu dới x- ơng quay (kiểu Pouteau - Colles), gãy các xơng bàn, ngón tay. - Chi dới: gãy cổ xơng đùi, gãy liên mấu chuyển xơng đùi, gãy thân xơng đùi, gãy xơng mâm chày, vỡ xơng bánh chè, gãy hai xơng cẳng chân, gãy 1/3 dới x- ơng mác và kết hợp gãy mắt cá trong (gãy Duyputren). 65 Hình 2.3.10: Gãy Monteggia. Hình 2.3.11: Gãy Pouteau Colles. 3.2. Bệnh nhiễm khuẩn xơng: 3.2.1. Viêm xơng tủy xơng lan truyền theo đờng máu ở trẻ em: + Lâm sàng: thờng gặp ở trẻ em khoảng dới 15 tuổi, do tụ cầu gây nên. Vi khuẩn từ một ổ nhiễm khuẩn theo đờng máu đến gây tổn thơng tại xơng. Vị trí ban đầu ở hành xơng, nơi có giàu mạch máu. Biểu hiện bằng dấu hiệu đau đột ngột một vùng xơng, sốt, bạch cầu tăng cao. 66 Hình 2.3.12: Cốt tủy viêm đờng máu Hình 2.3.13: Cốt tủy viêm đầu dới xơng chày. xơng cánh tay (dạng áp xe Brodie). + Hình ảnh X quang thể hiện qua các giai đoạn: - Giai đoạn đầu: có hình ảnh tha xơng ở vùng hành xơng. Nếu không điều trị kịp thời, vi khuẩn sẽ lan toàn bộ thân xơng thể hiện bằng những ổ tiêu xơng nhỏ xen kẽ với các vùng xơng dày đậm do phản ứng tạo xơng. Các tổn thơng này nhanh chóng lan ra toàn bộ thân xơng. Phản ứng cốt mạc thể hiện hình ảnh các dải mờ chạy dọc theo hai bên thân xơng tơng ứng với phần xơng bị viêm. - Giai đoạn tiến triển: ổ tiêu xơng có thể tạo thành ổ hoại tử lớn hơn, bên trong có chứa mảnh xơng chết (đảo xơng), mảnh xơng chết bị rò ra phần mềm. Sự tăng sinh xơng từ những bè xơng thể hiện bằng hình ảnh dày đậm xơng làm cho bờ xơng phì đại, méo mó, thu hẹp giới hạn của ống tủy. - Giai đoạn mạn tính: toàn bộ xơng mờ đặc che lấp ống tủy do phản ứng tạo x- ơng chiếm u thế. Có thể thấy các ổ khuyết xơng do phẫu thuật nạo vét ổ hoại tử x- ơng tạo nên. Khác với ổ tiêu xơng, ổ khuyết xơng có bờ viền nhẵn. 3.2.2. Viêm xơng tủy xơng do nguyên nhân g y xã ơng hở: Quá trình viêm xơng tủy chỉ diễn ra tại chỗ ở hai đầu xơng của ổ gãy, ít khi lan toả ra toàn bộ xơng nh trong viêm xơng tủy xơng lan theo đờng máu. ổ gãy chậm liền xơng. Bờ xơng ổ gãy nham nhở có thể thấy phản ứng cốt mạc ở xơng hai đầu ổ gãy. 67 Hình 2.3.14: Viêm xơng tủy xơng do gãy hở 1/3 giữa xơng chày. cốt tủy viêm do gãy hở 3.2.3. Lao xơng khớp: + Lâm sàng: thờng xảy ra ở cột sống và các khớp lớn nh khớp gối, khớp háng, khớp vai, cột sống. Vi khuẩn lao thờng xuất phát từ lao phổi đến gây tổn thơng ở đầu xơng và lan vào khớp. + Hình ảnh X quang xuất hiện muộn hơn so với các dấu hiệu của lâm sàng từ 4 - 6 tuần. Biểu hiện ban đầu là hình ảnh hẹp và mờ khe khớp, tha xơng ở các đầu xơng cạnh khớp. Diễn biến tiếp theo là các ổ phá hủy xơng đối diện ở hai đầu xơng ngay bờ diện khớp (kiểu soi gơng) khe khớp hẹp dần và không còn rõ giới hạn. Giai đoạn di chứng dẫn đến dính khớp (dính hai đầu xơng của khớp hoặc dính chỏm và ổ khớp). Hình 2.3.15: Sơ đồ các giai đoạn tổn thơng của lao khớp gối. 68 Hình 2.3.17: Hoại tử tiêu chỏm xơng đùi hai bên. Hình 2.3.16: Lao khớp gối giai đoạn toàn phát. 3.3. Bệnh hoại tử xơng vô khuẩn: 3.3.1. Hoại tử vô khuẩn tiêu chỏm xơng đùi ở ngời lớn (bệnh Caisson): + Lâm sàng: thờng gặp ở nam giới, lứa tuổi trung niên, có nghiện rợu, thuốc lá, hoặc dùng corticoid kéo dài, sau chấn thơng, cũng có khi không có nguyên nhân rõ ràng. Có triệu chứng hạn chế vận động khớp háng. + Hình ảnh X quang: giai đoạn đầu không thấy biến đổi trên phim X quang quy ớc; sau khoảng một tháng, thấy hình tiêu xơng thành những ổ nhỏ trong lòng chỏm xơng đùi, hình tổ ong đờng bờ chỏm xơng mất sự liên tục do bị vỡ. Một phần của chỏm xơng bị lún xuống; ổ cối không bị biến đổi. Nếu tiến triển lâu ngày sẽ dẫn đến tiêu chỏm xơng đùi ở cả bên đối diện. 3.3.2. Bệnh hoại tử vô khuẩn sụn tiếp hợp chỏm xơng đùi (bệnh Perthes - Legg - Calvé): + Lâm sàng: thờng gặp ở trẻ em khoảng từ 5 -10 tuổi. Biểu hiện đau và hạn chế vận động một bên khớp háng. 69 [...]... còn đợc gọi là chồi x ng: thờng xuất hiện ở vùng hành x ng nhất là x ng chi dới U x ng có dạng nh gai hay chồi mọc ra ở vùng hành x ng Bờ u tách biệt với vùng x ng lành bên cạnh, có thể có cuống Tiến triển của u rất chậm, có khi vài năm Hình 2.3.23: Kén x ng có gãy x ng bệnh lý Hình 2.3.24: U x ng lành tính + Kén x ng (kén Mikulicz): thờng đơn độc, xuất hiện ở thân các x ng dài, không có triệu chứng... thiết 3.4.2 U x ng ác tính: + Phân loại: ung th nguyên phát (Sarcoma x ng), ung th thứ phát (di căn ung th) + Hình ảnh X quang thể hiện sự thay đổi cấu trúc x ng ở ba thể: - Thể tạo x ng (tăng sinh x ng): một vùng tăng đậm độ cản quang làm phình to x ng và che lấp giới hạn của ống tủy Phản ứng màng x ng có dạng vuông góc với trục của thân x ng (hình lông thú hay tia nắng mặt trời) - Thể tiêu x ng: cho... dới x ng quay lồ có biểu hiện ác tính U thể hiện trên phim X quang là một vùng sáng ở đầu và hành x ng, ranh giới rõ, bên trong có nhiều vách Khối u có khi nằm phía ngoài so với trục của thân x ng Trong trờng hợp khối u thoái hóa ác tính, thờng biểu hiện phá vỡ vỏ x ng, phản ứng màng x ng và x m lấn phần mềm Tuy nhiên những biểu hiện ác tính trên phim chụp X quang thờng ở giai đoạn rất muộn, để x c... phim X quang: hình ảnh gai x ng ở vùng rìa của đầu x ng, dày đậm x ng dới sụn, hẹp khe khớp và đôi khi có hình một số ổ khuyết x ng nhỏ ở đầu x ng 4.2 Bệnh Gout: + Là bệnh rối loạn chuyển hóa do lắng đọng muối u rát ở vùng khớp, đặc biệt là khớp bàn - ngón cái ở bàn chân + Hình ảnh điển hình là hẹp khe khớp, gai x ng ở đầu x ng và các ổ khuyết x ng hình tròn hay bầu dục ở giữa hoặc phía bên cạnh đầu x ng... thấy một vùng x ng mất toàn bộ cấu trúc, giới hạn nham nhở, không đều, thờng phá vỡ vỏ x ng và x m lấn vào phần mềm - Thể hỗn hợp: bao gồm cả hình tăng sinh x ng và hình tiêu hủy x ng Hình 2.3.26: Sarcoma x ng thể tân tạo Hình 2.3.27: Sarcoma x ng thể tiêu x ng Bảng 2.3.3: Phân biệt u x ng lành tính và ác tính U lành Giới hạn Cấu trúc của u 73 U ác Rõ , bờ đều Không rõ, bờ nham nhở Thờng x hóa hoặc... đợc phát hiện sau gãy x ng bệnh lý do một chấn thơng có thể rất nhẹ Kén x ng thể hiện trên phim là một vùng sáng hình bầu dục nằm dọc theo trục dọc của x ng, không có cấu trúc x ng bên trong, ranh giới rõ Trục của kén x ng thờng nằm ở chính giữa trục của thân x ng Kén x ng kích thớc lớn làm vỏ x ng bị đẩy vồng ra, mỏng đi và dễ gây gãy x ng + U tế bào khổng lồ: thờng thấy ở đầu các x ng dài, khoảng 15%... trên x ng chày, nhất là khi vận động Có thể có tiền sử chấn thơng nhẹ ở mặt trớc đầu gối + Hình ảnh X quang: sụn tiếp hợp lồi củ trớc x ng chày tăng đậm Giai đoạn muộn phần sụn bị hoại tử sẽ bị vỡ ra thành nhiều mảnh, nằm tách biệt khỏi x ng Giai đoạn di chứng các mảnh sụn tiếp này vôi hoá và tồn tại vĩnh viễn 3.4 Bệnh u x ng: 3.4.1 U x ng lành tính: + U x ng sụn (osteochondroma) còn đợc gọi là chồi x ng:... khuẩn sụn tiếp hợp chỏm x ng đùi (bệnh Perthes) Lao khớp háng Bệnh Perthes Tuổi mắc bệnh: trẻ em 6 -13 Tuổi mắc bệnh: trẻ em 6 -13 Tiêu x ng ổ bờ chỏm x ng đùi Mờ đậm x ng sụn tiếp hợp Khe khớp lúc đầu hẹp sau bị phá hủy Khe khớp rộng hơn bên lành Di chứng: dính khớp háng Di chứng: biến dạng cổ x ng đùi dạng xoay trong (coxa vara) 3.3.3 Bệnh hoại tử sụn tiếp hợp lồi củ trớc x ng chày (Bệnh Osgood-...+ Hình ảnh X quang: giai đoạn đầu sụn tiếp hợp chỏm x ng đùi có hình ảnh mờ đậm và x p nhỏ hơn bên lành Thành phần chính của sụn tiếp hợp chỉ còn lại là chất vôi Khe khớp háng rộng ra Giai đoạn muộn sụn tiếp hợp vỡ ra thành nhiều mảnh Giai đoạn hồi phục và di chứng cho thấy hình ảnh cổ x ng đùi bị biến dạng kiểu xoay trong (coxa vara) Hình 2.3.18: Hoại tử vô khuẩn sụn tiếp hợp chỏm x ng đùi trái... trúc của u 73 U ác Rõ , bờ đều Không rõ, bờ nham nhở Thờng x hóa hoặc dạng nang, ranh giới rõ, vùng x ng lành bên Có dạng tăng sinh x ng hoặc tiêu x ng, ranh giới không rõ, vùng x ng tiếp giáp cạnh không bị thay đổi bị x m lấn Phản ứng màng x ng Không có Không có hoặc có dạng vuông góc với trục thân x ng hoặc lờ mờ hình cỏ cháy Tiến triển Chậm Nhanh 4 Một số bệnh về khớp 4.1 Thoái hóa khớp: + Thờng . III Chẩn đoán x quang x ng khớp 1. Hình ảnh X quang x ng khớp bình thờng. 1.1. Các loại x ng: + Các x ng dài hay còn gọi là x ng ống bao gồm: đầu x ng (x ng x p); thân x ng có thành phần cản quang. chẩn đoán trở nên khó khăn hơn. Chú ý tránh chẩn đoán nhầm đờng gãy x- ơng với các đờng sáng ở x ng nh khe sụn tiếp hợp đầu x ng, vết hằn của mạch máu hay đờng khớp nối ở x ng vòm sọ. Chẩn đoán. trên phim. + Các x ng dẹt và x ng con thành phần chủ yếu là x ng x p đợc bao bọc bởi một lớp x ng đặc rất mỏng xung quanh vì vậy cản quang kém. Hình 2.3.1: Cấu tạo hình ảnh X quang x ng cẳng chân