Chẩn đoán x quang xương khớp.DOC

Tóm lại: quá trình phát triển của các nhân xơng ban đầu là tổ chức sụn không cản quang, sau đó cốt hóa dần mới hiện hình trên phim chụp.. ổ tiêu x-ơng có thể ở đầu hay thân xx-ơng, trong

Chơng III

Chẩn đoán x quang xơng khớp

1 Hình ảnh X quang xơng khớp bình thờng.

1.1 Các loại xơng:

+ Các xơng dài hay còn gọi là xơng ống bao gồm: đầu xơng (xơng xốp); thân xơng có thành phần cản quang lớn là xơng đặc (vỏ xơng) và ống tủy không cản quang Thành phần sụn gồm: sụn viền đầu xơng và sụn tiếp hợp của các đầu xơng (ở ngời trẻ) Màng xơng không cản quang nên không thấy đợc trên phim

+ Các xơng dẹt và xơng con thành phần chủ yếu là xơng xốp đợc bao bọc bởi một lớp xơng đặc rất mỏng xung quanh vì vậy cản quang kém

Hình 2.3.1: Cấu tạo hình ảnh Xquang xơng cẳng chân bình thờng

1.2 Khớp:

Các thành phần thấy đợc trên phim của khớp là các đầu xơng của khớp và khe khớp Khe khớp ở trẻ nhỏ thờng rộng vì phần sụn đầu xơng còn nhiều Các thành phần còn lại không cản quang là sụn chêm, bao hoạt dịch, dây chằng chỉ thấy đợc

Hình 2.3.3: Xơng - khớp cổ chân

bình thờng ở ngời trẻ

Hình 2.3.2: Xơng khớp gối bình thờng ở ngời trẻ.

1.3 Nhân xơng:

Nhân xơng còn đợc gọi là các điểm cốt hóa, với các xơng dài chúng nằm ở

đầu xơng, khi trởng thành sẽ cốt hoá và hoà nhập với thân xơng Các xơng con và xơng dẹt đều có nhân xơng là phần sụn bao bọc xung quanh ở trẻ nhỏ thành phần chủ yếu của các xơng tụ cốt là

sụn nên cha hiện hình trên phim

Tóm lại: quá trình phát triển của

các nhân xơng ban đầu là tổ chức sụn

không cản quang, sau đó cốt hóa dần

mới hiện hình trên phim chụp Mỗi nhân

xơng đợc cốt hóa ở mỗi một thời điểm

khác nhau của tuổi đời Vì vậy, chúng

hiện hình trên phim X.quang cũng ở

các thời điểm cũng khác nhau

Hình 2.3.4: Khung chậu và khớp háng hai

bên bình thờng ở ngời trẻ

2 Những thay đổi bất thờng ở

xơng trên phim chụp X quang.

2.1 Số lợng:

Gồm có tình trạng thừa xơng hoặc thiếu xơng, nhất là các xơng bàn, ngón

2.2 Hình dạng:

Sự thay đổi về hình dạng xơng gặp khá phổ biến Có thể gặp trên toàn bộ khung xơng nh kích thớc xơng lớn hơn bình thờng do rối loạn nội tiết hoặc nhỏ hơn bình thờng trong bệnh còi xơng, suy dinh dỡng Thờng gặp nhất là các biến dạng xơng do gãy xơng, u xơng hay loạn sản xơng

2.3 Thay đổi cấu trúc:

Ngời ta có thể nhận biết đợc những thay đổi về cấu trúc của xơng trên hình ảnh

X quang thông qua sự thay đổi tính chất cản quang của nó, bao gồm:

+ Tiêu xơng: là tình trạng mất toàn bộ cấu trúc một vùng của xơng ổ tiêu

x-ơng có thể ở đầu hay thân xx-ơng, trong tủy hay ở vỏ xx-ơng; ranh giới thờng nham nhở hoặc có thể rõ nét (nh trong những ổ tiêu xơng của bệnh Kalehr) Trong vùng tiêu xơng, mật độ cản quang có thể đồng nhất hoặc có vách ngăn, cũng có khi có hình vôi hóa hoặc hình nốt cản quang đậm do mảnh xơng chết tạo nên Tiêu xơng thờng gặp trong u ác tính thể tiêu xơng nguyên phát (sarcoma xơng) hoặc thứ phát (di căn)

+ Dày đậm xơng (do phản ứng tân tạo xơng): dày đậm xơng có thể xảy ra bắt

đầu từ các bè xơng hoặc từ mặt trong của màng xơng Dày đậm xơng thờng gặp trong can xơng ổ gãy, cốt tủy viêm giai đoạn mãn tính, ung th xơng nguyên phát

và di căn ung th xơng thể tạo xơng Nếu dày đậm xơng xảy ra ở xơng dài có thể làm che lấp ống tủy

+ Loãng xơng (tha xơng): là hiện tợng giảm can xi của xơng, thờng gặp trong tha xơng ở ngời già, do bất động ổ gãy lâu ngày, giai đoạn đầu của lao xơng khớp

và cốt tủy viêm Do giảm mật độ can xi của xơng nên các vân xơng và bè xơng thờng hiện rõ trên phim chụp

+ Xơng chết: là tình trạng cấu trúc xơng chỉ còn hiện diện thành phần các khoáng chất, không còn thành phần chất hữu cơ Xơng chết có thể xuất hiện trong cốt tủy viêm, hoại tử vô khuẩn sụn tiếp hợp đầu xơng và các xơng con đang trong quá trình cốt hoá

Những thay đổi ở xơng nh mô tả trên đây có thể diễn ra độc lập hoặc kết hợp với nhau trong một số bệnh lý

Hình 2.3.5: Tiêu xơng trong Hình 2.3.6: Tăng sinh xơng trong

sarcoma xơng thể tiêu xơng sarcoma xơng thể tạo xơng

Hình 2.3.7: Tiêu xơng sọ (bệnh Kahler) Hình 2.3.8: Tiêu xơng chậu phải (ác tính)

3 Một số bệnh về xơng.

3.1 G y xãy x ơng:

+ Yêu cầu chẩn đoán: đối với các ổ gãy xơng lớn có di lệch nhiều, việc chẩn

đoán tơng đối dễ Tuy nhiên, với các trờng hợp gãy rạn, gãy không di lệch thì việc chẩn đoán trở nên khó khăn hơn Chú ý tránh chẩn đoán nhầm đờng gãy

x-ơng với các đờng sáng ở xx-ơng nh khe sụn tiếp hợp đầu xx-ơng, vết hằn của mạch máu hay đờng khớp nối ở xơng vòm sọ Chẩn đoán một ổ gãy xơng trên phim X quang phải xác định đợc:

- Vị trí của ổ gãy, có thể dựa vào các mốc giải phẫu của hệ xơng khớp, đối với các xơng dài, có thể định khu theo vị trí các vùng (1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dới)

Hình 2.3.9: Khớp giả xơng chày

(do gãy cũ)

- Hình thái ổ gãy hay kiểu đờng gãy: có nhiều dạng đờng gãy nh gãy ngang, gãy chéo vát, gãy giập nát, gãy phạm khớp, gãy bong sụn tiếp hợp, gãy cành xanh (ở trẻ em), gãy lún (đối với cột sống hoặc xơng vòm sọ)… Ngoài ra dựa vào hình thái ổ gãy để xác định các đờng gãy

ơng bệnh lý nh đờng gãy xảy ra trên một kén

x-ơng, trên một vùng tiêu xơng do u ác tính, một u

tế bào khổng lồ hoặc một cốt tủy viêm

Đánh giá sự di lệch của ổ gãy: có 5 kiểu di lệch là di lệch sang bên, di lệch chồng, di lệch cắm gắn, di lệch gập góc và di lệch xoay Xác

định sự di lệch ổ gãy của các xơng dài phải căn

cứ vào đầu ngoại vi của ổ gãy

Với các ổ gãy mới, khe ổ gãy thờng sáng,

bờ ổ gãy sắc nét Nhng với các ổ gãy cũ đang trong quá trình liền xơng thì khe ổ gãy không còn rõ và xung quanh ổ gãy xuất hiện hình thành can xơng ở các mức độ khác nhau, tùy theo thời điểm sau khi gãy xơng Trong trờng hợp ổ gãy không liền, tạo khớp giả thì bờ hai đầu ổ gãy có hình ảnh dày đậm xơng do xơ hóa và trở nên tròn nhẵn kiểu hình “chày cối ”

+ Một số vị trí gãy xơng thờng gặp:

- Chi trên: gãy cổ phẫu thuật xơng cánh tay, gãy khối trên lồi cầu xơng cánh tay, gãy xơng trụ kết hợp sai khớp quay - trụ trên (gãy Monteggia), gãy đầu dới

x-ơng quay (kiểu Pouteau - Colles), gãy các xx-ơng bàn, ngón tay

- Chi dới: gãy cổ xơng đùi, gãy liên mấu chuyển xơng đùi, gãy thân xơng đùi, gãy xơng mâm chày, vỡ xơng bánh chè, gãy hai xơng cẳng chân, gãy 1/3 dới

x-ơng mác và kết hợp gãy mắt cá trong (gãy Duyputren)

Hình 2.3.10: Gãy Monteggia Hình 2.3.11: Gãy Pouteau – Colles

3.2 Bệnh nhiễm khuẩn xơng:

3.2.1 Viêm xơng tủy xơng lan truyền theo đờng máu ở trẻ em:

+ Lâm sàng: thờng gặp ở trẻ em khoảng dới 15 tuổi, do tụ cầu gây nên

Vi khuẩn từ một ổ nhiễm khuẩn theo đờng máu đến gây tổn thơng tại xơng Vị trí ban đầu ở hành xơng, nơi có giàu mạch máu Biểu hiện bằng dấu hiệu đau đột ngột một vùng xơng, sốt, bạch cầu tăng cao

Hình 2.3.12: Cốt tủy viêm đờng máu Hình 2.3.13: Cốt tủy viêm đầu dới

xơng chày xơng cánh tay (dạng áp xe Brodie) + Hình ảnh X quang thể hiện qua các giai đoạn:

- Giai đoạn đầu: có hình ảnh tha xơng ở vùng hành xơng Nếu không điều trị kịp thời, vi khuẩn sẽ lan toàn bộ thân xơng thể hiện bằng những ổ tiêu xơng nhỏ xen kẽ với các vùng xơng dày đậm do phản ứng tạo xơng Các tổn thơng này nhanh chóng lan ra toàn bộ thân xơng Phản ứng cốt mạc thể hiện hình ảnh các dải mờ chạy dọc theo hai bên thân xơng tơng ứng với phần xơng bị viêm

- Giai đoạn tiến triển: ổ tiêu xơng có thể tạo thành ổ hoại tử lớn hơn, bên trong có chứa mảnh xơng chết (đảo xơng), mảnh xơng chết bị rò ra phần mềm Sự tăng sinh xơng từ những bè xơng thể hiện bằng hình ảnh dày đậm xơng làm cho

bờ xơng phì đại, méo mó, thu hẹp giới hạn của ống tủy

- Giai đoạn mạn tính: toàn bộ xơng mờ đặc che lấp ống tủy do phản ứng tạo

ơng chiếm u thế Có thể thấy các ổ khuyết xơng do phẫu thuật nạo vét ổ hoại tử

x-ơng tạo nên Khác với ổ tiêu xx-ơng, ổ khuyết xx-ơng có bờ viền nhẵn

Quá trình viêm xơng tủy chỉ diễn ra tại chỗ ở hai đầu xơng của ổ gãy, ít khi lan toả ra toàn bộ xơng nh trong viêm xơng tủy xơng lan theo đờng máu ổ gãy chậm liền xơng Bờ xơng ổ gãy nham nhở có thể thấy phản ứng cốt mạc ở xơng hai đầu ổ gãy

Hình 2.3.14: Viêm xơng tủy xơng

do gãy hở 1/3 giữa xơng chày

cốt tủy viêm

do gãy hở

3.2.3 Lao xơng khớp:

+ Lâm sàng: thờng xảy ra ở cột

sống và các khớp lớn nh khớp gối,

khớp háng, khớp vai, cột sống Vi

khuẩn lao thờng xuất phát từ lao phổi

đến gây tổn thơng ở đầu xơng và lan

vào khớp

+ Hình ảnh X quang xuất hiện

muộn hơn so với các dấu hiệu của lâm

sàng từ 4 - 6 tuần Biểu hiện ban đầu

là hình ảnh hẹp và mờ khe khớp, tha

xơng ở các đầu xơng cạnh khớp Diễn

biến tiếp theo là các ổ phá hủy xơng

đối diện ở hai đầu xơng ngay bờ diện

khớp (kiểu soi gơng) khe khớp hẹp

dần và không còn rõ giới hạn Giai

đoạn di chứng dẫn đến dính khớp

(dính hai đầu xơng của khớp hoặc

dính chỏm và ổ khớp)

Hình 2.3.15: Sơ đồ các giai đoạn tổn thơng của lao khớp gối.

Hình 2.3.17: Hoại tử tiêu chỏm

xơng đùi hai bên

Hình 2.3.16: Lao khớp gối giai đoạn toàn phát.

3.3 Bệnh hoại tử xơng vô khuẩn:

3.3.1 Hoại tử vô khuẩn tiêu chỏm

xơng đùi ở ngời lớn (bệnh Caisson):

+ Lâm sàng: thờng gặp ở nam giới,

lứa tuổi trung niên, có nghiện rợu, thuốc

lá, hoặc dùng corticoid kéo dài, sau

chấn thơng, cũng có khi không có

nguyên nhân rõ ràng Có triệu chứng

hạn chế vận động khớp háng

+ Hình ảnh Xquang: giai đoạn đầu

không thấy biến đổi trên phim Xquang

quy ớc; sau khoảng một tháng, thấy

hình tiêu xơng thành những ổ nhỏ trong

lòng chỏm xơng đùi, hình tổ ong đờng

bờ chỏm xơng mất sự liên tục do bị vỡ

Một phần của chỏm xơng bị lún xuống; ổ cối không bị biến đổi Nếu tiến triển lâu ngày sẽ dẫn đến tiêu chỏm xơng đùi ở cả bên đối diện

3.3.2 Bệnh hoại tử vô khuẩn sụn tiếp hợp chỏm xơng đùi (bệnh Perthes -Legg - Calvé):

+ Lâm sàng: thờng gặp ở trẻ em khoảng từ 5 -10 tuổi Biểu hiện đau và hạn

nhiều mảnh Giai đoạn hồi phục và di chứng cho thấy hình ảnh cổ xơng đùi bị biến dạng kiểu xoay trong (coxa vara)

Hình 2.3.20: Giai đoạn di chứng của bệnh Perthes.

Tuổi mắc bệnh: trẻ em: 6 - 13 tuổi Tuổi trung niên: 30 - 50

Tiêu xơng ổ bờ chỏm xơng đùi Tiêu xơng trong lòng chỏm xơng đùi

Khe khớp lúc đầu hẹp sau bị phá huỷ Khe khớp không hẹp, ổ cối bình thờng

Tổn thơng một bên khớp Tổn thơng lúc đầu một bên, về sau cả hai bên

Bảng 2.3.2: Phân biệt lao khớp háng với bệnh hoại tử vô khuẩn sụn tiếp hợp chỏm

xơng đùi (bệnh Perthes).

Tuổi mắc bệnh: trẻ em 6 -13 Tuổi mắc bệnh: trẻ em 6 -13

Hình 2.3.18: Hoại tử vô khuẩn sụn

tiếp hợp chỏm xơng đùi trái

Hình 2.3.19: Sụn tiếp hợp chỏm xơng

đùi trái vỡ ra

Khe khớp lúc đầu hẹp sau bị phá hủy Khe khớp rộng hơn bên lành

Di chứng: dính khớp háng Di chứng: biến dạng cổ xơng đùi dạng xoay trong (coxa vara)

3.3.3 Bệnh hoại tử sụn tiếp hợp lồi củ trớc xơng chày (Bệnh Osgood- Schlatter):

Hình 2.3.21: Sụn tiếp hợp lồi củ trớc Hình 2.3.22: Bệnh Osgood – Schlatter

ở ngời bình thờng

+ Lâm sàng: bệnh gặp ở ngời trẻ, độ tuổi từ 10 - 16 Có triệu chứng đau mặt trớc đầu trên xơng chày, nhất là khi vận động Có thể có tiền sử chấn thơng nhẹ ở mặt trớc đầu gối

+ Hình ảnh Xquang: sụn tiếp hợp lồi củ trớc xơng chày tăng đậm Giai đoạn muộn phần sụn bị hoại tử sẽ bị vỡ ra thành nhiều mảnh, nằm tách biệt khỏi xơng Giai đoạn di chứng các mảnh sụn tiếp này vôi hoá và tồn tại vĩnh viễn

Hình 2.3.25: U tế bào khổng lồ đầu dới

xơng quay

vùng hành xơng Bờ u tách biệt với vùng xơng lành bên cạnh, có thể có cuống Tiến triển của u rất chậm, có khi vài năm

Hình 2.3.23: Kén xơng có gãy xơng bệnh lý Hình 2.3.24: U xơng lành tính.

+ Kén xơng (kén Mikulicz): thờng đơn độc, xuất hiện ở thân các xơng dài, không có triệu chứng lâm sàng Thờng đợc phát hiện sau gãy xơng bệnh lý do một chấn thơng có thể rất nhẹ Kén xơng thể hiện trên phim là một vùng sáng hình bầu dục nằm dọc theo trục dọc của xơng, không có cấu trúc xơng bên trong, ranh giới rõ Trục của kén xơng thờng nằm ở chính giữa trục của thân xơng Kén xơng kích thớc lớn làm vỏ xơng bị đẩy vồng ra, mỏng đi và dễ gây gãy xơng

+ U tế bào khổng lồ: thờng thấy ở đầu các xơng dài, khoảng 15% u tế bào khổng

lồ có biểu hiện ác tính U thể hiện trên phim X quang là một vùng sáng ở đầu và hành xơng, ranh giới rõ, bên trong có nhiều vách Khối u có khi nằm phía ngoài

so với trục của thân xơng Trong trờng hợp khối u thoái hóa ác tính, thờng biểu hiện phá vỡ vỏ xơng, phản ứng màng xơng và xâm lấn phần mềm Tuy nhiên những biểu hiện ác tính trên phim chụp Xquang thờng ở giai đoạn rất muộn, để xác định sớm cần chọc sinh thiết

3.4.2 U xơng ác tính:

+ Phân loại: ung th nguyên phát (Sarcoma xơng), ung th thứ phát (di căn ung th)

+ Hình ảnh X quang thể hiện sự thay đổi cấu trúc xơng ở ba thể:

- Thể tạo xơng (tăng sinh xơng): một

ơng và che lấp giới hạn của ống tủy Phản ứng màng xơng có dạng vuông góc với trục của thân xơng (hình lông thú hay tia nắng mặt trời)

- Thể tiêu xơng: cho thấy một vùng xơng mất toàn bộ cấu trúc, giới hạn nham nhở, không đều, thờng phá vỡ vỏ xơng và xâm lấn vào phần mềm

- Thể hỗn hợp: bao gồm cả hình tăng sinh xơng và hình tiêu hủy xơng

Hình 2.3.26: Sarcoma xơng thể tân tạo Hình 2.3.27: Sarcoma xơng thể tiêu xơng Bảng 2.3.3: Phân biệt u xơng lành tính và ác tính.

Cấu trúc

của u

Thờng xơ hóa hoặc dạng nang, ranh giới rõ, vùng xơng lành bên cạnh không bị thay đổi.

Có dạng tăng sinh xơng hoặc tiêu xơng, ranh giới không rõ, vùng xơng tiếp giáp

bị xâm lấn.

Phản ứng

màng xơng

Không có Không có hoặc có dạng vuông góc với

trục thân xơng hoặc lờ mờ hình cỏ cháy.

4 Một số bệnh về khớp.

4.1 Thoái hóa khớp:

+ Thờng gặp ở ngời lớn tuổi do tổn thơng sụn khớp Biểu hiện đau khớp và hạn chế vận động

+ Thể hiện trên phim X quang: hình ảnh gai xơng ở vùng rìa của đầu xơng, dày đậm xơng dới sụn, hẹp khe khớp và đôi khi có hình một số ổ khuyết xơng

+ Là bệnh rối loạn chuyển hóa do lắng đọng muối u rát ở vùng khớp, đặc biệt

là khớp bàn - ngón cái ở bàn chân

+ Hình ảnh điển hình là hẹp khe khớp, gai xơng ở đầu xơng và các ổ khuyết

x-ơng hình tròn hay bầu dục ở giữa hoặc phía bên cạnh đầu xx-ơng

Hình 2.3.28: Thoái hoá khớp gối Hình 2.3.29: Biến đổi xơng trong bệnh Gout.