Chẩn đoán x quang lao phổi

- Đóng vôi: ổ sơ nhiễm và hạch rốn phổi có thể để lại di chứng trên phim lànhững nốt mờ cản quang đậm dạng vôi hoá, nằm đơn độc ở nhu mô hoặc vùng hạchrốn phổi, thờng thấy trên phim chụp

Chẩn đoán X quang lao phổi

1 Đại cơng

1.1 Phân chia các thể lao phổi:

+ Có 10 thể lao phổi chính sau đây có thể thấy đợc trên phim chụp X quang quyớc:

- Lao sơ nhiễm (primary tuberculosis)

- Lao hạch khí-phế quản

- Lao kê cấp tính (milliar tuberculosis)

- Lao tản mạn đờng máu bán cấp và mãn tính

- Lao huyệt

- Lao thâm nhiễm (infiltrate tuberculosis)

- Phế viêm lao thợng thuỳ phổi phải (tuberculosis pneumonia)

- Phế mạc viêm lao

- Lao xơ hang mãn tính

- Lao xơ ngạnh kết

1.2 Các giai đoạn tiến triển của lao phổi:

- Giai đoạn thâm nhiễm: là giai đoạn ổ lao trong tình trạng viêm xuất tiết tr ớckhi ổ tổn thơng đi đến nhuyễn hoá

- Giai đoạn phá huỷ lan tràn: ổ lao tiến tới bã đậu hoá và phá huỷ thành hang.Các nốt thâm nhiễm có xu thế lan tràn theo chiều hớng gia tăng

- Giai đoạn hấp thu: khi sức đề kháng của cơ thể đã hơn hẳn sự tấn công củabệnh Quá trình viêm xuất tiết giảm, bệnh trong thời kỳ thoái lui Kích thớc ổ thâmnhiễm thu nhỏ dần

- Giai đoạn liền sẹo xơ hoá, vôi hoá: tổn thơng đợc giới hạn rõ, có nhiều ổ vôihoá và nhiều dải mờ xơ hoá gây co kéo

Trên thực tế, các giai đoạn trên đây của lao phổi có thể phối hợp xen kẽ lẫn nhautrên cùng một bệnh nhân Hiện tợng xơ hoá có thể đã xuất hiện ngay ở giai đoạn thâmnhiễm cũng nh trong giai đoạn hấp thu

1.3 Phân vùng tổn thơng:

- Vùng đỉnh và dới đòn: từ cung trớc sờn 2 trở lên đỉnh

- Vùng rốn: từ cung trớc sờn 4 trở lên đến cung trớc sờn 2

- Vùng nền: từ cung trớc sờn 4 trở xuống đến vòm hoành

1.4 Hệ số biểu diễn tổn thơng lao:

+ Hệ số biểu diễn tổn thơng lao là một phân số, trong đó:

- Tử số là các vùng tổn thơng ở phổi phải

- Mẫu số là các vùng tổn thơng ở phổi trái

- Các phần có hang thêm C

- Số 1: là tổn thơng ở vùng đỉnh

Hình 2: Thuỳ và phân thuỳ phổi

a Thuỳ và phân thuỳ phổi phải b Thuỳ và các phân thuỳ phổi trái

Hình1: Phân chia các vùng phổi

Hình 3: ổ sơ nhiễm và hạch rốn phổi trong

loi, cản quang kém, thờng nằm ở

ngoại vi rốn phổi Có khi ổ sơ nhiễm

quá nhỏ hoặc chồng lên tim hoặc rốn

phổi nên hình ảnh lao sẽ không thấy

đợc trên phim chụp X quang

+ Sng hạch rốn phổi:

Tơng ứng với bên phổi có ổ sơ

nhiễm, rốn phổi rộng ra, lồi hình cung

hoặc đa cung Phát hiện hạch rốn phổi

sng ở trẻ nhỏ rất khó vì bị tuyến ức

còn tồn tại che lấp, cần chụp phim

nghiêng nếu nghi ngờ

ổ sơ nhiễm và hạch rốn phổi

s-ng tạo nên hai cực của phức bộ sơ

nhiễm nên ngời ta hình dung nh một

hình tạ Một giải mờ nhỏ nối hai cực

này là do đờng bạch mạch viêm tạo

nên

+ Đờng bạch mạch viêm:

Hình ảnh này ít khi thấy đợc trên phim

Phức bộ sơ nhiễm trên đây ít khi xuất hiện đầy đủ trên cùng một bệnh nhân

2.1.3 Tiến triển của bệnh:

- Lao sơ nhiễm có thể khỏi hoàn toàn: hầu hết các trờng hợp lao sơ nhiễm đềutiến tới khỏi hoàn toàn, tổn thơng không để lại vết tích trên phim X quang

- Đóng vôi: ổ sơ nhiễm và hạch rốn phổi có thể để lại di chứng trên phim lànhững nốt mờ cản quang đậm dạng vôi hoá, nằm đơn độc ở nhu mô hoặc vùng hạchrốn phổi, thờng thấy trên phim chụp phổi ở những năm sau của bệnh và tồn tại vĩnhviễn

- Hậu lao sơ nhiễm: Nếu bệnh nhân không đợc điều trị khỏi sẽ tiến tới nhữngdiễn biến lao hậu sơ nhiễm nh lao hạch khí-phế quản, lan truyền theo đờng máu dẫn

đến lao các cơ quan khác

- ở một số bệnh nhân có thể thấy kèm theo hình sơ nhiễm là một vùng mờrộng ở phế trờng Vùng mờ này là vùng xẹp phổi do các nguyên nhân sau đây tạo nên:Hạch rốn phổi sng to chèn ép khí quản, hẹp phế quản do các củ lao trong niêm mạcphế quản; hạch bã đậu hoá vỡ vào lòng phế quản

Có thể gặp lao sơ nhiễm ở ngời lớn nhng rất hiếm, hình ảnh X quang giống nhlao sơ nhiễm ở trẻ em

Hình 4: Một số dạng tổn thơng của lao sơ nhiễm

a Vôi hoá ổ sơ nhiễm b Hạch lao đè ép khí quản gây xẹp phổi

2.2 Lao các hạch khí-phế quản:

Tổn thơng lao sơ nhiễm ở trẻ em có thể lan truyền trực tiếp theo đờng bạch

mạch hoặc đờng máu vào hạch rốn phổi lao gây lao hạch Hay gặp nhất là sự lantruyền theo bạch mạch vào chuỗi hạch khí-phế quản, nếu tiến triển xấu sẽ chuyểnthành lao hạch rốn phổi Vì thế lao hạch rốn phổi thờng gặp ở ngời trẻ

+ Hạch to làm rộng bờ trung thất, hoặc lồi ra khỏi bờ ngoài tim tạo nên một

vùng tròn hình cung thuần nhất Có khi có phản ứng viêm xung quanh một hạch snggọi là viêm rốn phổi (Hilite)

+ Hạch sng to có thể thấy ở các vị trí sau:

- Đám hạch cạnh khí quản nằm ở tầng trên của trung thất (trên quai độngmạch chủ) Hạch lao thờng xuất hiện ở một bên Nếu ở bên phải, nó sẽ làm rộng trungthất, lồi ra ngoài tĩnh mạch chủ trên, dọc bờ khí quản, hình mờ thuần nhất, có hìnhnhiều vòng (polycyclic), nằm im không đập, hình hạch không kéo dài quá cao lên cổ

Hình 5: Sơ đồ vị trí hạch lao theo Asmann

1 Chuỗi hạch cạnh bờ khí quản; 2,3 Đám hạch ở rốnphổi (giữa phế quản thuỳ trên và phế quản thuỳ dới); 4

Đám hạch ở trớc quai động mạch chủ; 5 Đám hạch ở chỗkhí quản phân chia

Nếu ở bên trái, nó sẽ đẩy khí quản sang phải, làm rộng và đẩy vòng cung động mạchchủ

- Đám hạch rốn phổi làm rốn phổi rộng ra và đậm, bờ trong giới hạn về phíatim bởi một đờng cong vòng, bờ ngoài chồng lên các nhánh huyết quản nên bờ không

rõ lắm

- Đám hạch chỗ khí quản phân chia: chỉ thấy rõ trên phim chụp nghiêng hoặcchụp cắt lớp Trên phim chụp nghiêng có ba khối hạch: phía trớc, phía sau và phía trênkhí quản

2.2.2 Chẩn đoán phân biệt hạch rốn phổi sng to với:

- Động mạch phổi giãn: có hình “vòi voi” bên rốn phổi phải, chiếu X quang

thấy đập, kèm theo bóng thất phải to

- Bóng trung thất bè to do t thế chụp nằm ngửa

- K phế quản thể trung tâm (ung th rốn phổi): Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy,

ở ngời lớn tuổi, nếu rốn phổi một bên phì đại thì trớc hết cần nghĩ đến K phế quản thểtrung tâm; còn ở trẻ nhỏ cần nghĩ đến lao hạch rốn phổi

- Tuyến ức to: làm to đều hai bờ phải và trái của trung thất hoặc chỉ lồi sang

bờ phải kiểu hình “cánh buồm”, còn hạch rốn phổi có hình đa cung hoặc hình tròn

- Bờ của quai động mạch chủ do xơ vữa: gặp ở ngời lớn tuổi

2.3 Những tổn thơng lao hậu sơ nhiễm:

+ Từ ổ sơ nhiễm, trực khuẩn lao có thể lan truyền theo đờng máu dẫn đến cácthể lao sau:

đ Diễn biến của lao kê cấp tính trong vòng hai đến ba tuần Khi các ổ kê tụ lạithành nốt to hơn sẽ chuyển thành lao kê bán cấp hoặc mãn tính Nếu điều trị tốt thì cácnốt kê biến mất hoặc bị vôi hoá

- Hình ảnh X quang: ở cả hai phế trờng có những nốt mờ nhỏ nh hạt kê, đờngkính khoảng 1 đến 5mm, phân bố khá đều, mỗi nốt cách nhau 1 đến 2mm Chiếu Xquang có thể không thấy các nốt, chỉ thấy hai phế trờng mờ đi nên dễ bị bỏ qua Cácnốt kê thờng tập trung nhiều ở đỉnh phổi, tha dần và nhỏ dần ở đáy phổi

+ Phân biệt chẩn đoán:

- Bụi phổi: đỉnh phổi thờng vẫn sáng, các nốt tập trung nhiều ở giữa phế trờng,kích thớc to hơn lao kê, ít cân đối nh trong lao kê.

- Phù phổi và xung huyết phổi trong bệnh tim: nốt mờ thờng tập trung ở rốn vànền, các nốt to hơn và lan toả theo rốn phổi, có dấu hiệu tim bệnh lý

- Di bào ung th phổi thể kê: các nốt to hơn có kích thớc từ 1cm đến 2cm đờngkính, phân bố hai phế trờng, đặc biệt là phát triển từ nền phổi lên, ít thấy ở đỉnh phổi

- Bệnh thoái hoá hạt (Sarcoidose) của Besnier-Boeck-Schaumann, thờng cácnốt tập trung quanh rốn phổi, có hạch phổi hai bên sng to; triệu chứng lâm sàng thờngnghèo nàn; ít khi có chèn ép khí-phế quản

2.3.2 Lao lan tràn đờng máu bán cấp và mãn tính:

+ Đại cơng:

- Thời gian tiến triển từ 2 đến 6 tháng gọi là bán cấp

- Thời gian tiến triển từ 6 tháng đến 2 năm gọi là mãn tính

- Thơng tổn lao có thể thấy ở cả xơng, khớp, tiết niệu, màng não

- Các nốt mờ to hơn nhng ít hơn so với lao kê cấp tính và phân bố không đều, ờng kính nốt mờ từ 1 đến 3cm

đ-+ Diễn biến :

Các nốt lao có thể bị vôi hoá hoặc thành sẹo Có thể nhiều nốt tụ lại thành đámthâm nhiễm rộng hơn và phá huỷ thành hang Hang này có đặc điểm thành mỏng,không có thâm nhiễm xung quanh Lao tản mạn đờng máu khi có phối hợp lan truyềntheo đờng phế quản thì các nốt mờ trở nên không cân đối, phân bố dọc hai bên đờng đicủa phế quản

+ Tiến triển của lao huyệt:

- Chuyển từ ổ lao thâm nhiễm phá huỷ thành hang

- Huyệt lao khu trú một thời gian

- Lan tràn ra cả hai phổi

+ Hình ảnh X quang:

Lao huyệt khu trú ở đỉnh, tròn hoặc bầu dục, đờng kính dới 15mm, có hai loại:

- Huyệt lao mềm: cha có vỏ bọc, nền mờ, giới hạn không rõ

- Huyệt lao cứng: giới hạn rõ vì có vỏ bọc, thờng ổn định thời gian dài, tiên ợng tốt

l-2.5 Lao thâm nhiễm:

2.5.1 Đại cơng:

Lao thâm nhiễm là thể lao hay gặp nhất; tổn thơng lao có dạng một đám mờrộng cản quang không thuần nhất, đờng kính ổ tổn thơng trên 20mm, giới hạn rõ hoặckhông rõ Đám thâm nhiễm có thể chiếm cả thuỳ hoặc một phân thuỳ phổi Diễn biếncủa lao thâm nhiễm có thể theo các dạng sau đây:

- Lao thâm nhiêm có thể khỏi hoàn toàn

- Lao thâm nhiễm có vỏ bọc (u lao)

- Lao thâm nhiễm nhuyễn hoá, phá huỷ thành hang, lan tràn

- ổ thâm nhiễm tiến tới xơ hoá

2.5.2 Biểu hiện ở các thể:

* Phế viêm lao thợng thuỳ phổi bên phải:

Hay gặp bên phải hơn bên trái (90 – 95% bên phải, 5 – 10% bên trái) Dạngtổn thơng này thờng xảy ra trên một cơ thể có sức đề kháng với lao kém, dấu hiệu lâmsàng của nhiễm độc lao rõ

+ Hình ảnh X quang: đám mờ nhạt ở đỉnh chiếm cả một thuỳ, giới hạn dới của

đám mờ là một đờng thẳng của rãnh liên thuỳ, đám mờ nhạt dần lên phía trên, giới hạn

+ Chẩn đoán phân biệt với

phế viêm thuỳ cấp tính:

- Phế viêm thuỳ do phế

cầu khuẩn: vị trí gặp thờng ở thùy

giữa phải hoặc thùy dới phổi, hình

cản quang thờng thuần nhất

- Đám mờ do xẹp phổi:

đám mờ tơng đối thuần nhất, có

dạng một tam giác, bờ dới của

đám mờ có cạnh lõm về phía thuỳ

thơng ở tổ chức phổi xung quanh,

cản quang nhạt kiểu mây khói,

Xơ hoá hoặc phá huỷ thành hang.

có thể có các nốt vôi hoá U lao có thể bị phá huỷ thành hang

Để chẩn đoán phân biệt với tất cả các tổn thơng tạo hình mờ ở phổi (nh ung thphổi, di căn ung th ) cần căn cứ thêm về lâm sàng

2.6 Phế viêm nhuyễn lao:

Phế viêm nhyễn lao gây ra do sự lan truyền mãnh liệt của tổn thơng lao trên mộtcơ thể suy kiệt, mất sức đề kháng, tổn thơng rộng, nhuyễn hoá nhanh chóng

Hình ảnh X quang: bóng mờ rộng xâm nhập hết đỉnh phổi, hình tam giác dạngphế viêm nhng tồn tại lâu; có thể có hạch rốn phổi; xuất hiện nhiều hình sáng trong

đám mờ khi có hang phá huỷ; ở giai đoạn cuối có nhiều nốt huyệt lan tràn ra nhữngvùng phổi còn lại

2.7 Lao xơ hang mãn tính:

Lao xơ hang mãn tính là tổn thơng ở giai đoạn cuối cùng của các thể lao phổi,các ổ lao có thể đứng nguyên tại chỗ trong một thời gian dài thành sẹo xơ hoá hoặc táiphát lan tràn ra tổ chức xung quanh Quá trình xơ hoá có thể để lại những hang Hanglao trong giai đoạn xơ hang có thể tròn hoặc bờ không đều, nhng bờ hang giới hạn rõ.Phần lớn có co kéo tổ chức và các tạng lân cận Sự co kéo của tổ chức xơ làm bóngtrung thất, khí-phế quản lệch về phía tổn thơng, khe gian sờn hẹp hơn bên lành, vòmhoành bị kéo lên cao Một số trờng tổn thơng lao xơ có thể co kéo lệch vẹo cả cộtsống Nhìn chung, chức năng thông khí bị hạn chế, phổi bị bệnh trở nên mờ hơn Cókhi do co kéo của sẹo lại gây ra những vùng sáng do khí phế thũng Một số hang cóphế quản dẫn lu (hình vợt) Nếu hang quá bé hoặc thành dày khó thấy thì cần chụp cắtlớp vi tính để xác định

+ Hình ảnh X quang:

- Hình xơ hoá: thờng thấy ở một bên hoặc thấy cả hai bên phế trờng nhất làphía có hang Xơ hoá làm cho hang bị biến dạng Sự co kéo ảnh h ởng nhất khi co kéokhí-phế quản, co kéo rốn phổi, vòm hoành, xơng sờn Sự co kéo của sẹo tới các phếquản gây hẹp phế quản, tạo nên hình ảnh khí phế thũng (emphyseme)

- Hình hang: có nhiều cỡ khác nhau, hang nhỏ nhiều hơn hang to, bờ hang rõ.Nếu có bội nhiễm lao thâm nhiễm kết hợp sẽ thấy xuất hiện rải rác các huyệt lao tạonên những hình nốt mờ đậm xung quanh

Lao xơ hang là một thể lao nguy hiểm Khoảng 50% trờng hợp lao thâm nhiễm

và 30% trờng hợp lao huyệt nếu điều trị không tốt sẽ dẫn tới lao xơ hang Chẩn đoán sự

có mặt của hang rất quan trọng, nếu bỏ sót sẽ ảnh hởng tới kết quả điều trị

+ Hang lao cần đợc phân biệt với:

- Các hình tròn sáng của các nhánh phế quản gần rốn phổi chạy dọc theo hớngtia X khi chụp.

- Hình kén phổi thờng đơn độc, thành kén mỏng, đờng kính lớn (thờng trên5cm) Xung quanh không có tổn thơng phối hợp (nh lao xơ hoá hoặc co kéo) nh hanglao

- Hình giãn phế quản, dạng giãn phế nang; có hình phổi tổ ong, không gây cokéo, thờng gặp ở vùng nền phổi cả hai bên

- Khỏi không để lại di chứng: góc sờn hoành sáng trở lại bình thờng

- Di chứng dày dính màng phổi: mờ góc sờn hoành, đờng cong Damoisau lúcnày trở nên sắc nét

- Vôi hoá phế mạc: đám mờ ở ngoại vi phổi, không thuần nhất Nếu vôi hoáxảy ra trên toàn bộ màng phổi thì phim chụp X quang cho thấy đám cản quang có dạng

“mai mực”

3 Một số hình ảnh bệnh lý cần đợc phân biệt với lao phổi.

3.1 Thâm nhiễm mau bay (Loeffler):

Thâm nhiễm mau bay là một dị ứng không những biểu hiện ở phổi mà còn ở

gan, thận 78% trờng hợp do ấu trùng giun đũa xâm nhập vào phế nang gây ra Ngoài

ra, có thể do sán Echinococcus, phế cầu trùng, trực trùng lao hoặc do thuốc penicillin,streptomycin

Dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn: sốt nhẹ, ho, tỷ lệ bạch cầu ái toan cao Các nốtthâm nhiễm thờng biến mất trên X quang từ 8 ngày đến 10 ngày, không để lại dấu tích

gì ở phổi Một số trờng hợp ổ thâm nhiễm biến đi nơi này rất nhanh chóng nhng lạixuất hiện ở nơi khác Thâm nhiễm lâu bay có hình ảnh X quang nhiều vẻ, có thể gặpcác nốt thâm nhiễm to bằng hạt đậu đến bằng quả mận, quả chanh, có khi tụ lại thành

đám to hơn Các ổ thâm nhiễm có khi ở một phế trờng, có khi cả hai bên, cản quang

mờ nhạt kiểu mây khói, qua hình mờ vẫn thấy mạng lới phổi Xét nghiệm BK (-),Mantoux (-)

3.2 Bệnh thoái hoá hạt Besnier-Boesk-Schaumann (BBS):

Là bệnh thoái hoá hạt mãn tính (granulomatosis) Triệu chứng lâm sàng rất kín

đáo, thờng đợc phát hiện tình cờ trên X quang, Mantoux (-) Bệnh giống lao lan truyềntheo đờng máu và lao hạch rốn phổi, các nốt kê không bị bã đậu hoá Có thể bị xâmnhập hạch cổ, nách bẹn, không có tràn dịch phế mạc Có ba giai đoạn:

- Sng hạch

- Lan truyền theo đờng máu

- Thoái lui – xơ hoá

Trong hai giai đoạn đầu có một sự không cân xứng giữa hình ảnh X quang vàlâm sàng-triệu chứng lâm sàng rất nghèo nàn, trong khi hình ảnh tổn thơng ở phổi rấtnặng nề Đặc biệt, hạch tạo nên những u tròn ở cả hai bên rốn phổi, nhô rõ vào hai bênphế trờng kiểu đa cung Tuy nhiên, những hạch này không bao giờ bị vôi hoá, khôngchèn ép khí-phế quản và huyết quản, không có tràn dịch phế mạc

+ Có ba thể:

- Thể sng hạch rốn phổi

- Thể kê

- Thể có dấu hiệu X quang ở nhu mô phổi

Ba thể trên có thể phối hợp với nhau

+ Cần chẩn đoán phân biệt với lao kê: nốt kê rõ ở giữa trờng phổi tập trungnhiều ở đỉnh, không có tràn dịch phế mạc, Mantoux (+)

Chẩn đoán X quang U phổi

1 Đại cơng.

U ở phổi bao gồm u lành và ác U lành hiếm gặp, u ác rất hay gặp U ác gồmcarcinoma phế quản, carcinoma tế bào phế nang và các dạng khác của sarcoma.Carcinoma của phổi có tỷ lệ nam/nữ là 6/1

tế bào tuyến nằm giữa hai loại trên

Hình ảnh X quang không có khả năng phân biệt các loại u trên Đôi khi mộtcarcinoma có thể bị bỏ qua trên hình ảnh X quang và sau đó một vài năm mới pháthiện đợc và cho thấy là ác tính Ngời ta có thể đoán đợc đó là ung th tế bào sừng vì

có thời gian phát triển dài, dù cho kết quả chẩn đoán cuối cùng là ung th tế bàokhông biệt hoá Sự chuyển đổi từ dạng u ác tính thấp đến dạng u ác tính cao rấthay gặp trong ung th phổi

+ Nguồn gốc: carcinoma có thể xuất hiện ở bất cứ vị trí nào trên cây phếquản, không có vị trí hay gặp ở bên phổi nào hoặc thuỳ và phân thuỳ nào Khônggiống nh lao, nó không thể xác định nguồn gốc bằng một vị trí đặc biệt Walter vàPryce thống kê thấy 47,1% ở trung tâm; 49,6% ở ngoại vi; 3,3% ở vùng trunggian

+ Hình thức lan tràn: có thể lan tràn theo đ ờng bạch mạch, đờng phế quảnhoặc đờng máu

+ Về liên quan đến chẩn đoán X quang, ung th phế quản có hai loại:

- Ung th phế quản thể trung tâm (hay ung th rốn phổi)

- Ung th phế quản thể ngoại vi

2 Một số đặc điểm của ung th phế quản.

2.1 Ung th phế quản thể trung tâm:

Ung th phế quản thể trung tâm chiếm khoảng 60% ung th phổi đợc phát hiện

đầu tiên ở rốn phổi, có hai kiểu phát triển là:

- Loại phát triển từ trong thành phế quản phát triển dọc theo thành phế quảnvào hạch phế quản gây đậm và rộng rốn phổi

- Loại phát triển trong lòng phế quản kèm theo phì đại hạch bên cạnh gâyxẹp phổi Sự thay đổi từ loại tổn thơng không gây tắc phế quản đến tổn thơng cógây tắc phế quản là rất hay gặp

2.1.1 Phì đại rốn phổi:

Phì đại rốn phổi thờng là dấu hiệu đầu tiên của X quang trong ung th phếquản thể trung tâm và cũng là dấu hiệu dễ bỏ qua nhất

Từ năm 1923, Assmann và gần đây nhất là Riger đã cố gắng xác định mức

độ chiều rộng trung bình của rốn phổi Song điều này không đ ợc sử dụng rộng rãivì nhiều lý do làm thay đổi kích thớc rốn phổi nh thay đổi do yếu tố kỹ thuật, tuổitác Để tránh bỏ dấu hiệu chẩn đoán sớm này, cần luôn luôn quan sát kỹ rốn phổi

và nhớ rằng rốn phổi trái rộng và cao hơn bên phải một ít Cần chú ý sự tăng lêntheo chiều rộng của rốn phổi cũng nh tăng độ cản quang của rốn phổi Dấu hiệutrên dễ nhận biết ở bên phải nhng khó xác định ở bên trái khi bóng mờ của rốnphổi bị ngành xuống quai động mạch chủ trải rộng che lấp Chụp cắt lớp vi tính dễdàng giải quyết vấn đề này Tất cả những tr ờng hợp nghi ngờ ung th phế quản thì

t thế chụp nghiêng là rất quan trọng, nó có thể giúp bộc lộ các u ở tr ớc và sau rốnphổi hoặc chồng lên rốn phổi Đôi khi u nằm sát cột sống sau tim hoặc sau quai

động mạch chủ Mặc dù đa số các carcinoma ở rốn phổi là loại ung th tế bào sừngphát triển chậm làm rốn phổi cũng to ra chậm và cho một hình u giới hạn rõ, trònhoặc bầu dục Hình u này có thể to bằng quả cam, tr ớc khi triệu chứng lâm sàng

Hình 7: Ung th phế quản thể trung tâm

a Hình ảnh đám tăng tỷ trọng thuần

nhất, bờ không đều nằm cạnh rốn phổi

trái (ảnh mở cửa sổ nhu mô)

b Hình ảnh di căn ung th phế quảngây phá huỷ cung sau sờn 8 trái (ảnh

mở cửa sổ trung thất)

hoặc dấu hiệu chèn ép xuất hiện.

Khối u khổng lồ ở các hạch trung thất ít gặp mặc dù thực tế các hạch ở trungthất cũng bị xâm nhập

Loại ung th tế bào không biệt hoá hay gặp nhất, làm phì đại và tăng đậm rốnphổi, phát triển nhanh và gây xu hớng xẹp phổi, xâm nhập hạch trung thất trongthời gian tơng đối ngắn Ung th tế bào không biệt hoá hiếm khi tạo nên một hình

mờ lớn có giới hạn rõ

2.1.2 Ung th rốn phổi gây xẹp phổi:

Xẹp một thuỳ hoặc phân thuỳ là dấu hiệu thờng gặp trong ung th rốn phổi.Xẹp phổi có thể do u từ trong phế quản, hay gặp hơn là do chèn ép từ ngoài phếquản phối hợp với trong phế quản Xẹp phổi có thể gây hình ảnh mờ thuần nhấtdạng tam giác có lõm cạnh điển hình, có khi là hình xẹp phổi không hoàn toàn

Hình ảnh ung th rốn phổi thờng phối hợp với các dấu hiệu X quang khác nhnhão cơ hoành Hình mờ ở rốn phổi do xẹp phổi thờng phối hợp với hình ảnh X quangcủa sự lan tràn của u vào quanh phế quản và quanh các mạch máu Dấu hiệu “tia sáng”của u có thể không nhìn thấy đợc do có xẹp phổi phối hợp

Ung th rốn phổi gây khí phế thũng tắc nghẽn: dấu hiệu này dễ bỏ qua trênphim chụp, thờng thấy rõ ở thì thở vào sâu Vì vậy, nếu có nghi ngờ cần chụp ở thìthở ra

Ung th phế quản thể trung tâm là thể ung th hay gặp của ung th phổi Nóxuất hiện ở các phế quản gần rốn phổi Vì vậy, cần thiết phải chỉ định nội soi phếquản để xác định nếu trên X quang nghi ngờ

2.1.3 Các biến chứng khác của ung th phổi trung tâm:

- Nhiễm khuẩn cấp hoặc mãn tính

- Giãn phế quản

- áp xe hoá: hay gặp và thờng là loại không thối áp xe có thể tạo nên khối

mờ hoặc hình sáng dạng vòng nhẫn, có thành dày Chụp cắt lớp vi tính làm rõ hơn

ổ áp xe áp xe trong ung th thờng ở nền phía trớc không giống áp xe phổi thôngthờng.Về mặt lâm sàng, áp xe phổi do ung th cũng có thể có biểu hiện của hộichứng nhiễm khuẩn giống áp xe phổi thông thờng

- Tràn dịch phế mạc: sự liên quan của u với phế mạc thờng xảy ra muộn,dịch phế mạc thờng có máu

- Sự xâm nhập trực tiếp của ung th phổi vào xơng lồng ngực: hiếm gặp, trừ ờng hợp u Pancoast-Tobias, thờng gây tiêu xơng sờn 1 và xơng sờn 2 Trong trờng hợpnày, u phổi mặc dù đã vợt qua phế mạc dẫn đến tiêu xơng sờn nhng vẫn không gây tràndịch phế mạc Tiêu xơng sờn có thể do sự di căn của ung th phổi nhng có khi là ngợclại Tuy nhiên, không phải tất cả những trờng hợp tiêu xơng sờn trên một hình mờ

tr-đông đặc của phổi đều là ác tính

2.2 Ung th phế quản ngoại vi:

Ung th phế quản ngoại vi thờng biểu hiện một hình mờ cản quang tròn hoặcbầu dục Trong những trờng hợp ngoại lệ có thể thấy hình ảnh đầu tiên là một đámphế viêm, không có hình ảnh của xẹp phổi nh trong ung th phế quản trung tâm

2.2.1 Triệu chứng lâm sàng:

Xuất hiện muộn trong những trờng hợp ung th phổi ngoại vi dạng hình tròn

Đa số các trờng hợp ung th phế quản ngoại vi thờng đợc phát hiện khi khám Xquang hàng loạt hoặc tình cờ khi chiếu dạ dày, chụp huỳnh quang phổi Đa số làloại ung th tế bào sừng hoặc tế bào trụ thờng phát triển chậm trên một vài năm.

xu Vôi hoá trong đám mờ hình đồng xu này có thể thấy đ ợc bằng chụp cắt lớp vitính và thờng là biểu hiện của u lao, u sụn phế quản, rất hiếm thấy trongcarcinoma

Khi u xâm nhập theo đờng máu sẽ có hình ảnh “tia nắng mặt trời” Hình dải

mờ này không nên lẫn lộn với hình dày dính phế mạc gặp trong u lao ở ngoại vi.Trong đa số các trờng hợp, soi phế quản thờng cho kết quả âm tính Để xác địnhbản chất ổ tổn thơng, tốt nhất là chọc sinh thiết dới hớng dẫn của chụp cắt lớp vitính

Theo Kerley, hình mờ tơng đối tròn đợc giải thích là đợc hình thành trênmột động mạch phế quản Ung th phổi ngoại vi không đợc kiểm soát điều trị, nó sẽ

to ra chậm chạp hàng năm, từ nốt mờ 1cm có thể lên tới 6 đến 8cm đ ờng kính saumột thời kỳ phát triển kéo dài hàng năm Nếu trờng hợp u tăng gấp đôi nhanhchóng (trong hàng tuần, hàng tháng), ngời ta không nghĩ đến ung th phổi mà haygặp là u lao ở trẻ em và ngời trởng thành hoặc có thể là kén phổi bội nhiễm Tuynhiên, ung th phổi phát triển nhanh thờng kèm theo sự thay đổi hình thể từ nốt tròn

có thể thành bầu dục, mờ dạng thuỳ phổi do xẹp thuỳ hoặc phân thuỳ

Hoại tử do thiếu mạch nuôi dỡng xuất hiện và làm cho nốt mờ hình đồng xutrở nên một hình hang có thành dày với bờ nham nhở Hiếm khi có mức khí tr ớctrừ khi bị bội nhiễm ổ áp xe mãn tính thành dày có thể có phế viêm xung quanhthờng rất đáng nghi ngờ

Đôi khi ung th phế quản ngoại vi xuất hiện gần phế mạc, nó có thể v ợt quaphế mạc để vào xơng sờn bên cạnh mà không kích thích gây nên tràn dịch phế mạc(hay gặp trong u Pancoast)

Sự chèn tắc không hoàn toàn u có thể gây phế viêm, kèm theo áp xe hoá,khó phân biệt với áp xe do căn nguyên phế quản lành tính Tuy nhiên, những biếnchứng này của ung th phế quản ngoại vi ít gặp hơn so với ung th phế quản thểtrung tâm Do ung th phế quản thể ngoại vi không thể chẩn đoán đợc bằng nội soiphế quản nên phải sử dụng phơng pháp chọc sinh thiết dới hớng dẫn của cắt lớp vitính Đây là thủ thuật cho kết quả chẩn đoán xác định với độ tin cậy cao Tuynhiên, chẩn đoán phân biệt trớc hết nên dựa vào tuổi, giới, hội chứng lâm sàng;chụp phế quản cản quang ngày nay ít đợc sử dụng Nếu cần thiết phải tiến hành thìphải cân nhắc nếu thể tạng cho phép Chụp phế quản cản quang tốt nhất là đ acatheter vào sâu tới vùng nghi ngờ mới có thể cho thấy vùng méo mó hoặc cắt cụtcủa phế quản, ngay cả những trờng hợp u mới phát triển gây lồi vào trong lòng phếquản

2.2.3 Chẩn đoán phân biệt tính chất lành tính hay ác tính của các hình mờ ở phổi bằng chụp cắt lớp vi tính (CLVT):

Có thể nói, hình ảnh chụp CLVT trớc hết là cho thấy rõ hơn vị trí, giới hạn

và nhất là đờng bờ của u Các nốt mờ do ung th phổi thờng có giới hạn không đều,

bờ có hình ảnh tia nắng mặt trời CLVT cũng cho thấy rõ hơn hình ảnh của xẹpphổi Đặc biệt, chụp CLVT cho biết rõ sự thay đổi tỷ trọng của một ổ tổn th ơngtạo hình mờ trớc và sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Nếu một khối mờ ởphổi có sự thay đổi tỷ trọng sau tiêm cản quang (tối thiếu là trên 20 đơn vị Hounsfield)thì chứng tỏ nó đợc một hệ thống mạch máu nuôi dỡng và thờng là dấu hiệu của mộtkhối u ác tính Và ngợc lại, nếu tỷ trọng của vùng mờ không thay đổi đáng kể (khôngngấm thuốc cản quang) thì chứng tỏ nó không có mạch máu nuôi dỡng (thông thờng

đó là những ổ mủ, ổ bã đậu, đám vôi hoá hoặc xơ sẹo do lao ) Ngoài ra, CLVT cònbộc lộ rõ hơn đờng bờ của hang trong trờng hợp do ung th phổi gây hoại tử

3 Sự tạo hang trong ung th phổi.

3.1 Đặc điểm chung:

Sự tạo hang trong ung th phổi có thể do hoại tử hoặc nhiễm khuẩn Sự tạo hang

do nhiễm khuẩn thờng xuất hiện ở phần cuối của phế quản phân thuỳ hoặc thuỳ Hangtrong thuỳ phổi xẹp có thể không nhìn thấy hoặc chỉ thấy một vùng tăng sáng nhẹ, bờkhông rõ trên phim X quang quy ớc Chụp CLVT có thể thấy một hình hang tròn rộng

đơn độc nhng phần lớn là thấy một hệ thống hang có vách ngăn, thành hang thờng dày(trên 5mm) Phim chụp X quang tia cứng ở t thế đứng có lọc có thể thấy một hoặcnhiều mức khí, mức nớc Trên phim chụp CLVT cho thấy rõ hang có tỷ trọng dịch mủ.Những bệnh nhân nhiễm khuẩn dạng này, lâm sàng thờng rất nặng nề, đôi khi dễ nhầmvới áp xe phổi

3.2 Hình ảnh X quang và phân biệt chẩn đoán:

Các hang trong ung th phổi có thành dày, bờ không đều, có hình mờ lồi ở bờhang Khác với u nấm, bờ hang trong u nấm nhẵn đều và có hình liềm hơi, trongkhi bờ hang trong ung th phổi nham nhở Mức khí-nớc trong hang ung th rất giốngtrong áp xe phổi lành tính Xung quanh ổ áp xe lành tính th ờng có phù nề, cònquanh ổ áp xe ung th thờng rõ Sự chẩn đoán phân biệt khó khăn và không cầnthiết vì cả hai đều chịu sự ảnh hởng của kháng sinh điều trị Tạo hang trong u laolớn hiếm gặp nhng gây nên hình ảnh nh trong ung th ngay cả khi có thành dày vàtrơn Đôi khi hình ảnh nhồi máu phổi tròn, rộng trong bệnh viêm nhiều động mạch(bệnh Wegener) khó phân biệt với hang ung th Còn nhồi máu phổi trong ung thphổi thờng ở giai đoạn cuối cùng của bệnh, do phá huỷ tổ chức hoặc do xâm nhậptrực tiếp của u vào mạch máu

Một vài bệnh nấm có hang thành dày nhng vẫn là biểu hiện lành tính Bờhang của nấm thờng trơn tru, khác với bờ hang trong ung th là không đều Vấn đềkhó khăn nhất cho chẩn đoán phân biệt là khi ổ áp xe xảy ra ở phần tận cùng củacác phế quản ngoại vi Những trờng hợp này hang thờng có kích thớc từ 6 đến8cm đờng kính, thành hang mỏng… Không có ph Không có phơng pháp X quang để xác địnhloại hang này là ác tính hay lành tính Hang trong trờng hợp mảnh phổi biệt lập(sequestration) thờng có thành dày, nó có thể trở thành nơi xuất hiện của ung th

Thành hang có thể đợc viền bởi tổ chức ung th Ung th xảy ra trên một hang lao rất hiếm.

4 U Pancoast (ung th đỉnh phổi).

Là một dạng bất thờng của ung th phổi, nó phát triển ở vùng đỉnh phổi, cóthể bên phải hoặc bên trái, lan ra ngoài vào xơng sờn và phần mềm, hiếm khi lanxuống rốn phổi Về giải phẫu bệnh, u này thuộc loại ung th phế quản thể ngoại vi

Ricandini báo cáo lần đầu tiên (1918), sau đó Pancoast (1924-1932) mô tả

và đến nay u mang tên ông ta.

Lâm sàng của u Pancoast biểu hiện đau vùng vai, thờng đợc chẩn đoán là đau

rễ thần kinh do lồi đĩa đệm hoặc hội chứng bỏng buốt Codman Đau có thể do uxâm nhập vào xơng sờn hoặc phế mạc ở giai đoạn sớm hình ảnh X quang không códấu hiệu xung quanh hoặc cho thấy một hình lồi ít ỏi giống hình mờ của động mạchdới đòn tạo nên Khi quá trình ung th tiến triển xâm nhập vào đám rối thần kinhcánh tay, đau sẽ tăng lên lan nhanh xuống tay và gây ra liệt hoặc teo cơ ở bàn tay.Khi chuỗi hạch thần kinh giao cảm cổ bị xâm nhập sẽ gây hội chứng Claude-Berna-Horner: sụp mí mắt, hẹp đồng tử, không còn khả năng bài tiết mồ hôi bên phía cơthể bị bệnh Hội chứng về phổi nh ho, khái máu, khó thở rất rõ Ngay cả giai đoạnmuộn, hình u trên X quang có thể không thấy hoặc xuất hiện chỉ là một hình mờgiới hạn rõ, kích thớc không to lắm, bờ trên có thể lồi hoặc lõm Vùng mờ hiếm khivợt xuống đầu cuối cung trớc xơng sờn 2

Trên 70% trờng hợp u gây ăn mòn xơng sờn 2 ở giai đoạn này, chẩn đoánlâm sàng và X quang đã rõ Tiên lợng về lâm sàng không hy vọng, hầu hết các tr-ờng hợp không còn khả năng phẫu thuật Một số tr ờng hợp đợc cải thiện bằng điềutrị quang tuyến

Về chẩn đoán phân biệt, nh đã nói ở trên, có một số trờng hợp tiêu xơng sờnngay cạnh vùng mờ ở phổi, có thể tạo nên do viêm phổi tụ cầu hoặc lao mãn tính

5 Ung th tiểu phế quản (ung th tế bào phế nang, bệnh tăng sinh tuyến

phổi)

Ngày nay, ngời ta thống nhất quan điểm về vị trí ung th xuất hiện ở tế bàocăn bản của niêm mạc tiểu phế quản tận cùng mà không phải ở phế nang

Phần lớn bệnh xuất hiện ở tuổi 30 đến 60

Bệnh bắt đầu ở ngoại vi ở giai đoạn sớm, hình ảnh không đủ để hiện hình trên

X quang Những trờng hợp phát triển chậm, lúc đầu có thể xuất hiện là một hình mờnhỏ, giới hạn không rõ với hình dạng không có gì đặc biệt Thờng đợc phát hiện tình

cờ hoặc đợc xem nh một vết sẹo hoặc bỏ qua Trong những trờng hợp khác thấy ở dạnghình mờ tròn, giới hạn không rõ, đơn độc, đờng kính 2 đến 5cm Đôi khi lại ở dạng mờtròn kiểu đồng xu Trong những trờng hợp khác lại là hình xâm nhập một thuỳ phổi.Hình ảnh này có thể quan sát đợc ở ngay giai đoạn sớm Phẫu thuật cắt bỏ thuỳ phổi ởgiai đoạn này có thể có tác dụng nếu quá trình ác tính còn chậm, tình trạng chung củabệnh nhân còn tốt Hình ảnh X quang cho thấy khi bệnh tiến triển có hình ảnh nhiềunốt mờ nhỏ đờng kính từ 2 đến 3cm, ở 2 bên phổi giống bệnh thoái hoá hạt(sarcoidosis) Có khi lại là một nốt tròn 1 đến 2cm đờng kính giống di bào ung th, nh-

ng tất cả đều có bờ không đều Biến chứng tạo hang và tràn dịch phế mạc ít gặp

6 Sarcoma ở phổi.

U nguồn gốc trung bì cực kỳ hiếm gặp ở phổi, không có lâm sàng và Xquang điển hình, tổn thơng gây nên một nốt mờ kiểu đồng xu, đám mờ rộng hoặccả một bên phổi Nó giống carcinoma cấp tính với tính chất lan tràn nhanh Nhiềutrờng hợp sarcoma thớ trong lòng phế quản có nguồn gốc lành tính thuộc loại utuyến

7 U hạch bạch huyết ác tính tiên phát ở phổi.

Có thể gặp dới dạng khác nhau của một u tiên phát ở phổi nh nốt đồng xu,xẹp phổi, khí phế thũng tắc nghẽn, khối mờ lớn, tràn dịch màng phổi

Sự tạo hang ở trung tâm khối mờ hay gặp hơn trong carcinoma

8 U lành ở phổi.

8.1 U tuyến phế quản:

Tuổi hay gặp từ 20 đến 50, có thể gặp ở trẻ em U thờng ở phế quản cấp I, II,

đôi khi có thể lan đến phế quản cấp IV

Trong trờng hợp ung th hoá, u có thể tiến đến gần rốn phổi và phát triển vàotrong lòng phế quản Khi u phát triển sẽ gây tắc phế quản một phần, giai đoạn sau

U tuyến phế quản ở ngoại vi thì cực kỳ hiếm, khó phân biệt với carcinoma

8.2 Các u lành khác ở phổi:

8.2.1 U xơ, u cơ trơn ở phổi, u sụn phế quản (hamartoma):

Các u này có thể xuất hiện sâu trong phổi Không có hình ảnh X quang xác

định trừ u sụn phế quản là có vôi hoá ở trung tâm với đờng bờ tròn rõ

8.2.2 U lao (tuberculoma):

Là loại u lành tính, hay gặp ở phổi, cần phân biệt với u ác tính ở phổi

U lao thờng nằm trên một phổi có thơng tổn lao phổi cũ ở xung quanh nh xơhoá co kéo, vôi hoá hoặc lao xơ hang Bản chất của u lao là khối bã đậu đ ợc tổchức hoá thành vỏ bao bọc xung quanh

Hình ảnh u lao thờng tròn, bờ rõ nhng không đều Đậm độ cản quang của bờ

u tăng, dạng vôi hoá, có thể có hình hang phá huỷ ở trong lòng u Đặc biệt, theodõi trong nhiều năm không thấy phát triển thêm

8.2.3 Các khối mờ do tràn mủ, tràn dịch, viêm dày ở phế mạc:

Dấu hiệu Bernou trong các khối ở phế mạc có góc tù với thành ngực Cáckhối ở phế mạc rãnh liên thuỳ thờng có dạng bầu dục, hình thoi, hình khẩu tranghoặc hình mắc võng nằm ở vị trí rãnh liên thuỳ (nhất là phổi phải)

9 Bệnh ác tính thứ phát ở lồng ngực (Metastasis).

9.1 Khái quát:

Một u hạch, u tuyến ức ác tính hoặc một u tế bào không biệt hoá có thể xuấthiện các hạch trong trung thất và có thể lan truyền trực tiếp vào phổi tạo nênnhững khối mờ giới hạn không rõ, bờ khối mờ có những dải mờ hình khía toả ra

Loại lan tràn trực tiếp vào phế mạc thờng rất hiếm Ngời ta cho rằng phếmạc gần nh là một vật ngăn cản tại chỗ rất chắc chắn, không cho tế bào ung th lantràn

9.2 Các hình thức lan tràn:

9.2.1 Sự lan tràn theo đờng bạch huyết:

Hình ảnh X quang lúc đầu có thể là dấu hiệu phì đại hạch Dấu hiệu này th ờng không dễ phát hiện Triệu chứng ở phổi lúc đầu là hình ảnh đ ờng Kerley B ởngoại vi một hoặc cả hai bên, thuỳ dới phổi Trong ung th vú, đờng Kerley B cóthể xuất hiện trớc tiên ở bên phổi đối diện Các đờng này dễ dàng bỏ qua nếu nó bị

-vú che lấp Cần chụp có lọc, hơi chếch để bộc lộ các đ ờng bạch mạch ở sâu (đờngB) xuất hiện muộn hơn, ít khi một bên

Chú ý, nhiều trờng hợp lan tràn ung th theo đờng bạch mạch không thấy phì

đại hạch trung thất, nhng ở bình diện nghiêng có thể thấy hạch sau xơng ức

9.2.2 Di căn theo đờng phế quản:

Xuất hiện trong ung th tiểu phế quản và đôi khi cả ung th phế quản, lao phổi.Căn nguyên của loại di căn theo đờng phế quản thờng là ung th ở hầu họng hoặcthanh quản

9.2.3 Di căn theo đờng máu:

Có thể xuất hiện từ một số dạng thực sự của bệnh ác tính Nhng thờng là từcacrinoma ở vú, phổi, thận, tuyến thợng thận, tinh hoàn, tuyến giáp, bàng quang,tuyến tiền liệt, đại tràng phải (đại tràng trái hiếm hơn), ung th rau, hiếm khi ung

th cổ hoặc thân tử cung Các nốt lan tràn theo đờng máu từ ung th phế quản tiênphát thờng xuất hiện cùng bên với ổ nguyên phát

ở bên phổi đối diện nếu có thì thờng là một hoặc nhiều nốt mờ tròn giới hạnrất rõ Các tế bào ung th lan tràn vào phổi ở thời điểm khác nhau tạo nên hình ảnhcác nốt mờ to, nhỏ khác nhau ở giai đoạn sớm, đậm độ cản quang ít cha thấy đợctrên phim Khi phát triển lên cho thấy hình mờ tròn rõ Di căn ung th có dạng hình

mờ không rõ giới hạn, thờng xuất phát từ những vị trí bất thờng nh ung th tử cung.Nếu các nốt di bào nhiều, bệnh nhân thờng tử vong trớc khi các nốt hợp lại thànhnốt to Nếu ít nốt thì các nốt có thể đạt tới kích th ớc lớn bằng quả bóng quần vợt.Các dạng u nguyên phát cũng ảnh hởng tới kích thớc di bào Di bào ung th rau cóthể to bằng quả nho; di bào ung th thận, thợng thận, tinh hoàn có thể to bằng quảcam Vôi hoá nốt di bào gặp trong các trờng hợp di bào ung th xơng Đôi khi cácnốt mờ to đợc phát hiện tình cờ hoặc phải đặt vần đề điều tra nguồn gốc ung thtrong khi bệnh nhân cha có biểu hiện một căn bệnh ác tính

9.2.4 Di bào ung th thể kê:

Đôi khi phổi tràn ngập các tế bào ung th cùng tuổi Nó xuất hiện rất cấptính Thờng do một dạng tế bào không biệt hoá xâm nhập vào thân hoặc các nhánhchính của động mạch phổi Sự phát triển bệnh tâm phế mãn bán cấp tính làm chobệnh nhân tử vong nhanh chóng Loại căn nguyên thứ hai của lan tràn thể kê làung th tuyến giáp và tuyến tiền liệt Các nốt thờng từ 2 đến 3mm đờng kính, xu h-ớng to dần xuống dới nền, có thể tới 0,5cm, cản quang đậm, giới hạn rõ và pháthiện chỉ là tình cờ U tuyến giáp có thể sờ thấy hoặc có khi không Di bào ung th

có thể tồn tại không thay đổi hoặc không gây triệu chứng trong hàng chục năm Dibào thể kê của ung th tuyến tiền liệt ít gặp hơn nhng cũng giống tuyến giáp là cóthể không có triệu chứng gì và phát hiện chỉ là tình cờ

9.2.5 Di bào ung th thể u cục đơn độc:

Loại di bào ung th thể u cục đơn độc hay gặp là từ ung th thận

9.2.6 Di bào ung th vào trung thất:

Di bào này không có liên quan đến phổi, thờng gặp trong lao, sarcoma hắc

tố, sarcoma hạch Di bào làm hạch trung thất to ra, hiếm khi gây chèn ép, hiếm khi

ung th tế bào không biệt hoá xâm nhập đợc vào hạch trung thất.

10 Tóm tắt những đặc điểm góp phần chẩn đoán phân biệt u lành và u

ác ở phổi.

- Kích thớc: u ác tính thờng có kích thớc lớn hơn 2cm đờng kính Tuy nhiên

u dới 2cm đôi khi cũng ác tính

- Bờ u: u lành tính thờng có bờ nhẵn rõ nét, trong khi u ác tính bờ u thờng

có hình tia (tia nắng mặt trời)

- Giới hạn: u lành rõ, u ác kém rõ

- Hình thể: u lành thờng có dạng hình tròn hoặc oval, trong khi u ác hìnhthể không rõ

- Thời gian u to gấp đôi: u lành thờng dới 1 tháng và trên 16 tháng; u áctrên 1 tháng và dới 16 tháng

- Có thể thấy u vệ tinh trong u ác tính

- U lành tính không tạo hang (trừ u lao), u ác thờng tạo hang, thành hangdày trên 15mm, bờ hang nham nhở do hoại tử tạo nên Nếu thành hang d ới 5mmchiều dày, tỷ lệ lành tính tới 95%

- Dấu hiệu vôi hoá ở trung tâm u trên phim chụp X quang quy ớc, cho phépnghĩ nhiều đến u lành tính Trong một số trờng hợp trên phim chụp X quang quy -

ớc không có hình vôi hoá, nhng khi chụp cắt lớp vi tính có hình vôi hoá thànhchấm là dấu hiệu của u ác tính

- Phế quản hơi gặp trong 30% các u ác tính nhng chỉ gặp trong 5% u lànhtính

- Chụp cắt lớp vi tính có

tiêm cản quang tĩnh mạch cho

thấy, nếu u ngấm thuốc cản

quang mạnh (tăng trên 20 đơn vị

Hounsfield-HU) thì tỉ lệ ác tính

trên 98%

Những dấu hiệu X quang

trên đây tuy không đặc hiệu

nh-ng rất có ý nh-nghĩa tronh-ng chẩn

đoán phân biệt u lành hay u ác

Ngày nay, nhờ có nội soi

phế quản có thể giúp xác định

chẩn đoán, đặc biệt là nội soi có

kết hợp sinh thiết Tuy nhiên,

nội soi chỉ thực hiện đợc đối với

những u sát rốn phổi và phế quản

lớn

Những u nằm ở ngoại vi

phổi, phơng pháp chọc sinh thiết

tế bào dới hớng dẫn của cắt lớp vi

tính là biện pháp hữu hiệu nhất,

Hình 8: Kim chọc sinh thiết ổ bệnh lý đợc xác

định chính xác trên phim chụp CLVT

mang lại chẩn đoán xác định và độ tin cậy cao.

Chẩn đoán X quang bệnh lý trung thất

1 Đại cơng.

Chẩn đoán X quang bệnh lý trung thất gần đây có nhiều thay đổi do sự ra

đời của máy chụp cắt lớp vi tính (CT-scanner) CT-scanner cho phép định vị chínhxác khối bệnh lý liên quan đến tạng nào của trung thất và tỷ trọng của nó, từ đó cóthể phân tích sát với nguyên nhân của bệnh Chụp cắt lớp vi tính cho hình ảnh cácthiết diện cắt ngang của lồng ngực Muốn đánh giá một cách tổng thể trên bìnhdiện dọc phải tái tạo lại hình ảnh bình diện dọc t thế thẳng và nghiêng

Mặc dầu phim chụp cắt lớp vi tính có nhiều lợi thế, ngời ta vẫn tôn trọngphim chụp X quang quy ớc Nó cho hình ảnh tổng quát toàn bộ lồng ngực ở thiếtdiện dọc và là điều kiện để định hớng khi chụp cắt lớp vi tính

Hội chứng trung thất trên X quang quy ớc chỉ ra sự có mặt của hơi, dịch hay tổchức bất thờng ở trung thất Trong đó loại có tổn thơng có dạng dịch hay gặp và chohình mờ thuần nhất

Dấu hiệu lâm sàng của các bệnh ở trung thất nhiều khi rất nghèo nàn Nhiềutrờng hợp u trung thất phát hiện muộn, trên phim chụp X quang cho thấy u đã cókích thớc lớn và đã có biểu hiện chèn ép hoặc đôi khi đ ợc phát hiện một cách tìnhcờ

Phần này không đề cập đến bệnh lý của tim

2 Phân vùng trung thất theo Felson.

+ Trên bình diện nghiêng, trung thất có 3 vùng:

- Trung thất trớc: từ sau xơng ức đến bờ trớc khí quản và bờ sau tim

- Trung thất giữa: từ giới hạn sau trung thất trớc đến quá bờ trớc cột sống1cm về phía sau

- Trung thất sau: phần còn lại đến máng sờn cột sống

+ Trên bình diện thẳng, ngời ta chia trung thất ra 3 tầng:

- Tầng trên: tính từ trên quai động mạch chủ

- Tầng giữa: dới quai động mạch chủ đến bờ dới chỗ phân chia khí quản

- Tầng dới: phần tiếp theo đến vòm hoành

3 Kỹ thuật chụp X quang.

- ở bình diện thẳng, chụp lồng ngực ở t thế đứng mới cho phép xác định

đ-ợc sự có mặt của một hội chứng trung thất

- Phim chụp nghiêng do bị chồng hình phế trờng hai bên vào trung thất nênchỉ nhằm xác định vị trí của khối bệnh lý ở trung thất tr ớc, trung thất giữa hay ởtrung thất sau

- Nếu phim chụp lồng ngực ở t thế nằm, bóng trung thất thờng rộng dohiện tợng bè ra của các mạch máu đi lên cổ, nh tĩnh mạch chủ trên, thân độngmạch cánh tay-đầu nên dễ nhầm với bóng trung thất to bệnh lý

- Chụp bơm khí trung thất nhằm sử dụng cản quang âm tính để tách cáctạng ở trung thất đợc chỉ định trong trờng hợp nghi bệnh lý của tuyến ức

- Chụp lồng ngực thờng sử dụng kỹ thuật chụp điện áp cao nhằm xuyên tiamạnh để tạo hình các đờng bờ của trung thất nh đờng của động mạch chủ, khíquản, đờng cạnh cột sống.

- Chụp cắt lớp quy ớc giúp làm rõ thêm tổn thơng

- Chụp cắt lớp vi tính: cho nhiều thông tin bổ ích để chẩn đoán bản chất

4 Đặc điểm các tổn thơng tạo hình mờ ở trung thất.

- Giới hạn ngoài rõ nét và liên tục (phía trờng phổi)

- Lồi về phía phế trờng, có thể một bên hoặc cả hai bên

- Không thấy đợc giới hạn trong vì khối mờ chồng lên trung thất

- Tiếp nối thoải dần với bóng trung thất

5 Các dấu hiệu X quang bệnh lý trung thất.

5.1 Sự di chuyển các đờng bờ của trung thất:

Giúp xác định sự liên quan của khối bệnh lý với tạng nào của trung thất

Ví dụ: sự chuyển dịch đờng cạnh sống cho phép nghĩ đến khối bệnh ở cộtsống hoặc màng phổi phía sau, hoặc khối mờ liên tiếp với quai ĐMC th ờng do túiphình quai động mạch chủ

5.2 Dấu hiệu hình bóng (silhouette):

Cho phép dự đoán vị trí hình mờ nếu gắn với bờ tim, bờ động mạch chủ, bờcơ hoành… Không có ph sẽ bị xoá đi ở giữa phần cấu trúc bệnh lý gắn với nó

trên xơng đòn, vị trí của khối mờ ở phần tr ớc (do phần trên của khối mờ trên thực

tế đã nhập vào bóng mờ của phần mềm cổ) Ngợc lại, nếu khối mờ sẽ ở phía saunếu thấy đợc giới hạn trên ngoài của khối mờ vì nhờ có khí ở đỉnh phổi

Ví dụ: u hạch cạnh khí quản có bóng mờ bị xoá ở bờ trên x ơng đòn U thầnkinh, u thực quản phần trên cho bóng mờ hiện rõ bờ vợt lên trên xơng đòn

5.4 Dấu hiệu quy tụ rốn phổi:

Một hình mờ bất thờng ở rốn phổi có thể tơng ứng với một khối ở trung thấthoặc một động mạch phổi quá lớn Nếu các mạch máu lớn từ ngoại biên quy tụvào hình mờ bị biến mất khi giáp với u thì hình mờ đó t ơng ứng với động mạchphổi Ngợc lại, nếu hình các mạch máu vẫn thấy đợc xuyên qua bóng mờ thì hình

mờ đó là một khối của trung thất và thờng là hạch

5.5 Dấu hiệu che phủ rốn phổi:

Bình thờng, rốn phổi trái là

chỗ phân đôi đầu tiên của động

mạch phổi trái có vị trí ngoài

bóng mờ của trung thất trên phim

thẳng Vị trí này có thể thay đổi

sát vào bờ trung thất hoặc nhiều

nhất là không quá 1cm so với bờ

trái trung thất Nếu thấy đợc rốn

phổi vào sâu trong trung thất trên

1cm thì có thể xem là bóng mờ

trung thất đã rộng bất thờng và

che phủ nhiều hơn rốn phổi trái

Thờng đó là hình mờ bất thờng

của trung thất trớc Dấu hiệu này

còn cho phép phân biệt một khối

choán chỗ của trung thất trớc với

hình tim to hoặc hình mờ do tràn

dịch màng ngoài tim

5.6 Dấu hiệu tảng băng

( ice-berg):

Còn gọi là dấu hiệu

ngực-bụng Một hình mờ ở trung thất

d-ới có bờ vợt quá vòm hoành và cách xa dần cột sống, khối đó thuộc bụng lan lênngực Trái lại, nếu bờ dới ngoài của hình mờ tiếp nối trở lại cột sống, khối đóthuộc tầng trên cơ hoành Lý do thấy đợc bờ dới (phần dới cơ hoành) của khối mờ

là nhờ khí ở nhu mô phổi (phần bị ổ bụng che lấp)

5.7 Dấu hiệu co kéo thực quản:

Trên phim thẳng, khi một khối mờ của trung thất giữa choán chỗ ra bờ bêncủa trung thất sẽ đẩy thực quản sang bên đối diện thì khối mờ đó ở ngoài thựcquản

5.8 Các dấu hiệu về hình mờ của hạch:

Trong các loại hình mờ của trung thất, loại hay gặp nhất là hạch to Để phânbiệt, chúng ta dựa vào trình tự phân tích dới đây:

- Loại trừ chắc chắn đó không phải là hình mờ của mạch máu bằng cácnghiệm pháp động-nghiệm pháp Valsalva chụp lồng ngực khi hít sâu và rặn thở

Hình 10: Dấu hiệu tảng băng

nhằm giảm áp tối đa mạch máu phổi Nghiệm pháp này sẽ làm tăng độ sáng phổi,giảm các hình mờ mạch máu.

- Nếu là hình mờ do hạch thờng có bờ tròn hoặc đa cung

6 Vị trí của hạch và yếu tố gợi ý chẩn đoán.

- u lympho ác tính thờng ở bệnh nhân trên 50 tuổi, hạch có cả hai bên

- Hạch lao: thờng ở ngời trẻ và chỉ một bên

+ Vôi hoá của tim:

- ở van tim (để thấy

đ-ợc, yêu cầu chụp X quang

tim-phổi điện áp cao)

- U quái và kén dạng bì

- U tuyến ức

- U sụn phế quản, kén nguồn gốc phế quản

9 Đặc điểm các loại u trung thất.

9.1 Đặc điểm chung :

Phần lớn các u trung thất đợc phát hiện trên X quang ít nhất 80% là lànhtính Nhiều loại u phì đại chậm chạp Sự theo dõi và phát hiện sớm giúp ng ời thầythuốc lấy bỏ u trớc khi gây chèn ép hoặc bội nhiễm Một số loại nh u mỡ, kén biểubì, có thể có hình ảnh X quang tơng đối đặc hiệu nhng nhìn chung là không có đợcmột chẩn đoán xác định

9.2 Chẩn đoán X quang cần căn cứ vào:

Đậm độ cản quang của u cần đợc so sánh với tim và động mạch chủ Đôi khi

có thể cho phép đánh giá đậm độ cản quang thấp do u mỡ hoặc một vài loại kénnếu khi nó chồng lên một vùng của phổi Các kiểu vôi hoá hình cung, hình chấm

và hình vỏ trứng cần đợc phân biệt kỹ Hình cản quang của răng, xơng rất đặc hiệutrong u biểu bì, u quái Những dấu hiệu này có thể không đ ợc rõ trừ khi chụp phim

có sử dụng lọc tia hoặc chụp CLVT

+ Chèn ép: Sự chèn ép hay xảy ra ở xơng sờn và cột sống Vì vậy, kích thớc

lỗ tiếp hợp và đậm độ cản quang của cuống sống cần đợc kiểm tra

+ Mạch đập:

Một số u, không kể phình mạch cũng đập vì căn nguyên của nó (u máu nộimạc) hoặc đập do lan truyền Khó xác định là bản thân nó đập hay đập do lantruyền Một số tác giả sử dụng phơng pháp chụp động (kymography) để phân biệtphình mạch với u Tốt nhất là chụp động mạch chủ hoặc chụp tim mạch để phânbiệt

giữa - U tuyến ức.- U hạch, u quái - Phồng động mạch chủ lên.- U mỡ trung thất

- U nguyªn bµo thÇn kinh.

- Tho¸t vÞ mµng n·o tuû

11 Đặc điểm một số u trung thất thờng gặp.

11.1 U hạch bạch huyết trung thất:

- Bệnh Hodgkin: thờng có phì đại hạch ở cổ, bẹn, nách Chụp X quang có utrung thất, 30% có lách to, gan to Một vài tr ờng hợp có chèn ép tĩnh mạch chủtrên Tỷ lệ mắc bệnh ở nam gấp đôi nữ Tỷ lệ cao ở ngời lớn tuổi và tuổi trởngthành

Hình ảnh X quang: từ phì đại hạch rốn phổi và cạnh khí quản nhẹ đến utrung thất rất to Tổn thơng gần nh cả 2 bên Hạch cạnh khí quản hay bị tổn thơngnhất, nhóm bên phải thờng bị trớc, xuất hiện bằng một hình mờ tròn hoặc bầu dụchoặc hình một thuỳ Có trờng hợp u lại là hình mở rộng với giới hạn rõ, xuất hiện

ở một bên hoặc cả 2 bên của trung thất trên Khi có biểu hiện hạch cả 2 bên to sẽcho thấy u trung thất lớn chiếm một thuỳ đờng bờ rất thẳng Bệnh có thể khu trú ởtrung thất trên, nhng khi tiến triển sẽ tới hạch ngã ba khí quản và hạch rốn phổi.Nhóm hạch ở ngã ba khí quản ít khi bị đơn độc Phim chụp nghiêng và xuyên tia

có lọc rất cần để phát hiện các bệnh loại này mà phim thẳng thông th ờng có khi bỏqua Chụp cắt lớp cần thiết khi nghi ngờ để nhận biết mức độ mở rộng của ngã bakhí quản và bằng chứng của sự xâm lấn vào phế quản gốc Hạch rốn phổi hiếm khixảy ra trớc tiên Thực tế, nếu nó bị xâm phạm mà không có liên quan với nhómhạch cạnh khí quản thì nguyên nhân thờng là do lao hoặc sarcoidosis

Trong nhiều trờng hợp u giống u tuyến ức, kén phế quản, u biểu bì

Đôi khi u rất lớn dính vào động mạch chủ không thể phân biệt đợc với phình

động mạch Chụp cắt lớp nghiêng giúp phát hiện sớm các hạch ở sau xơng ức và cạnhcột sống Sự xoá mờ khoảng ánh sáng sau ức thờng là biểu hiện một u lớn do phì đại ucạnh khí quản mà không liên quan đến hạch sau xơng ức

11.2 Lymphosarcoma:

Lymphoarcoma thờng thấy ở tuổi già Các công trình nghiên cứu của Vista

và Craver cho thấy có biểu hiện: một khối mờ trung thất chiếm 26,7%; các nốt mờrời rạc ở rốn phổi 11%; thâm nhiễm ở phổi 23,8%; các khối mờ thể nốt đơn độc5,8%; tràn dịch phế mạc 16,6%; không có biểu hiện lồng ngực 46%

Các khối mờ ở trung thất trên cần đợc phân biệt với phình mạch

Các dạng nốt mờ tròn ở phổi trong bệnh lymphosarcoma trong một số canhiều khả năng là di bào ung th theo đờng máu thực sự Ngợc với Hodgkin, bệnhlymphosarcoma không thấy có rò khí-thực quản hoặc phế-thực quản

1I.3 Sarcoidosis: (Mô tả ở phần sau).

11.4 Nhiễm khuẩn lao:

Thờng gặp ở trẻ nhỏ, lao sơ nhiễm tiên phát có thể chỉ có hạch to mà không cónốt sơ nhiễm ở phổi; hạch thờng chỉ một bên ở những bệnh nhân thuộc các nớc phơng

Đông hiếm thấy hạch to ở ngời lớn trong lao phổi, nhng ở các nớc phơng Tây và Mỹ

thì lao có thể có hạch to ở trẻ và ngời lớn Không thể phân biệt đợc với bệnh hệ thốnglới và sarcoidosis, trừ khi có tổn thơng phổi đặc hiệu.

11.5 U nguồn gốc thần kinh:

Là loại u hay gặp nhất của trung

thất sau Nó xuất phát từ bao Schwan

hoặc tế bào hạch thần kinh giao cảm;

hay gặp là u xơ thần kinh Theo Cureri

và Gale, 92% ở trung thất sau

+ U xơ thần kinh và u thần

kinh:

U xơ thần kinh và u thần kinh

hiếm khi gặp ác tính Còn u hạch

thần kinh hay biến đổi ác tính trở

thành u nguyên bào thần kinh

U xơ thần kinh có thể gặp ở

mọi lứa tuổi, còn u thần kinh hay

gặp nhất ở ngời lớn từ 20 đến 30

tuổi U hạch thần kinh gặp ở ngời

trẻ, 50% xuất hiện dới 10 tuổi, 75%

dới 20 tuổi U tế bào thần kinh

th-ờng ở trẻ em và ngời trẻ

Triệu chứng lâm sàng có thể

không có gì đặc biệt, nhất là trong

các loại u lành tính Kích thớc của u

không liên quan mật thiết với triệu chứng lâm sàng, hay gặp là đau, ho, ho ra máu

ở giai đoạn cuối

Rất hiếm gặp khó thở tím tái, phù cổ, phù mặt và phần trên ngực do chèn éptrung thất

Hội chứng Horner hoặc các tổn thơng thần kinh khác có thể thấy trong tất cảcác loại u thần kinh Dấu hiệu thần kinh hay gặp trong u hình tạ, loại xuất phát từống tuỷ phát triển ra ngoài làm rộng lỗ liên kết và có một thành phần u lớn ở ngoàixơng sống

Hình ảnh X quang: u giới hạn rõ, hình bầu dục hoặc đôi khi tròn, bờ rõ nét

Nó có thể phát triển ra cả hai bên của trung thất U lớn có thể chiếm cả một bênphổi Tất cả các u đều nằm ở phía sau trong rãnh cạnh sống, phát triển gần gaisống và phần sau của xơng sờn

Khi nó phát triển to ra sẽ xâm nhập vào phổi Một sự gia tăng nhanh về kíchthớc u có thể là một thái hoá dạng kén hoặc ác tính

Tất cả các loại u nang có hình ảnh cản quang thuần nhất, vôi hoá có thể cótrong u nguyên bào thần kinh, đôi khi trong u hạch thần kinh, hiếm khi có trong uxơ thần kinh Một vài trờng hợp u có thể làm thay đổi xơng sờn nh tha xơng, biếndạng làm rộng khe sờn

U hình tạ có đặc điểm tiêu cuống sống, làm rộng lỗ liên kết

+ U nguyên bào thần kinh:

Một u nguyên bào thần kinh có thể kèm theo một tràn máu phế mạc Một sốtrờng hợp u nguyên phát rất bé Bệnh thờng đợc phát hiện khi có di bào ở xơng

Hình 12: U xơ thần kinh dạng hình tạ, phầntrong ống sống chèn ép tuỷ sống làm rộng

lỗ liên kết, ăn mòn mõm ngang thân đốt và

xơng sờn

(44% là di bào ở xơng), da Di bào có thể thấy ở hạch bạch huyết, rốn phổi hoặctrung thất trên.

+ Thoát vị màng não-tuỷ trong lồng ngực (meningocele):

Sự thiếu khuyết của xơng và màng cứng ở một hoặc vài thân đốt là nguyênnhân của thoát vị sang hai bên do lỗ liên kết quá rộng Hoặc đôi khi thoát vị quagai đôi, một thoát vị màng não gần nh luôn đi kèm với bệnh xơ hóa thần kinh và u

tế bào a crom

Hình ảnh X quang thờng là hình mờ thuần nhất, cản quang kém hơn độngmạch chủ Nó xuất hiện chủ yếu ở bên phải của trung thất, nó có thể chiếm cả mộtbên phổi hoặc với một nốt tròn nhỏ (khoảng 3cm đờng kính)

ở trung thất trớc U quái

xuất hiện nhiều gấp đôi

Hình 13: U kén dạng bì ở trung thất

Hình kén tròn, bờ rõ, có tỷ trọng dịch nằm ở trung thấttrớc, trong lòng có ổ giảm tỷ trọng do hoại tử kèm theo

nốt vôi hoá

Hình ảnh X quang: thông thờng là một u giới hạn rõ, hình tròn hoặc bầudục, xuất phát từ trung thất trớc lấn sang một hoặc cả hai bên phổi Hiếm khi uxuất hiện ở trung thất sau Kích thớc u thay đổi từ một nốt bằng đồng xu đến u tobằng đầu thai nhi Ngoại lệ có u lớn nữa, có thể lấn ra thành ngực.

Hình ảnh của u quái và kén dạng bì thờng thuần nhất, chồng hình lên nhữngnốt mờ đậm do xơng, răng và các nốt vôi hoá

Sự thông thơng của u vào phế quản rất hay gặp Các chất chứa trong u sẽ đ ợc

ho khạc ra, kích thớc u sẽ bị thu nhỏ và xuất hiện mức dịch, mức khí Sự thông th

-ơng của u vào phế mạc sẽ gây tràn dịch phế mạc lớn và có thể làm mờ u Sự thôngthơng của u vào màng ngoài tim sẽ gây tràn dịch màng ngoài tim, làm thu nhỏkích thớc của u

Biến đổi ác tính: biến đổi ác tính có thể xuất hiện mà không hề có sự giatăng về kích thớc, hình thể u, cũng không có các triệu chứng khu trú phụ trợ thêm.Một dấu hiệu đầu tiên của quá trình ác tính có thể là di căn ở phổi hoặc nơi nào

đó Kén dạng bì và u quái cần đợc lấy bỏ

13 u tuyến giáp trong lồng ngực (intrathoracic thyroid tumor).

Bờ dới của u tuyến giáp trong lồng ngực phụ thuộc một phần vào nơi phátsinh củau U thờng ở trung thất trớc trên hoặc trung thất giữa chèn giữa thực quản

và khí quản Tuyến giáp ở trung thất sau cực kỳ hiếm, trừ khi tuyến giáp nằm độclập, lạc chỗ

Dấu hiệu X quang: thờng là rộng bóng trung thất trên, hay gặp bên trái.Hình mờ thờng nối tiếp với tuyến giáp phì đại ở cổ

Bờ ngoài của phần trung thất rộng ra thờng không phải do chính bản thân u

to ra mà nó thờng do bờ động mạch vô danh và động mạch dới đòn tạo nên (nhữngthành phần bị đẩy ra 2 bên) Khí quản bị đẩy ra 2 bên và chèn ép bên ngoài u Utrơn nhẵn dạng đám mờ rộng Đôi khi tổ chức tuyến giáp bao quanh 2 bên khíquản

Sự xâm lấn của tuyến giáp vào trong lồng ngực có thể xuất hiện dới dạngkéo dài hình “cái lỡi’ dọc khí quản và làm cho bóng trung thất to ra không đángkể

Xô đẩy khí quản là dấu hiệu thờng xuyên của u tuyến giáp Sự chèn ép thờng

là ra 2 bên, ít khi đẩy ra sau do chèn ép trớc sau

U tuyến giáp lớn nằm giữa khí quản và thực quản ngang trên quai độngmạch chủ sẽ xô đẩy nút động mạch chủ xuống dới

+ Các dấu hiệu phân biệt:

- Túi phình hình thoi của quai động mạch chủ thờng đẩy nút động mạch chủ lênrất cao, trừ khi phình xuất hiện ở phần trên của quai động mạch chủ làm xô đẩy nút

động mạch chủ xuống dới ra ngoài

- Sự chèn đẩy khí quản do u tuyến giáp thờng ở cao hơn so với chèn đẩy dotúi phồng động mạch chủ

- Cử động xuống dới khi nuốt là qui luật của u tuyến giáp sau xơng ức,

nh-ng cũnh-ng có thể xuất hiện ở phình mạch nếu nó dính với khí quản hoặc một phếquản