Vô khuẩn trong ngoại khoa

1 VÔ KHUẨN TRONG NGOẠIKHOA Bs Đỗ Đình Công Bộ môn Ngoại 8 38424423, 0903754943,ddc5504@yahoo.com MỤCTIÊU 1. Nêu hai biện pháp tiệtkhuẩn, khử khuẩn 2. Chỉđịnh biện pháp thích hợp để tiệt khuẩn và khử khuẩn 3. Nêu tầmquantrọng củatiệtkhuẩnvàvô khuẩn trong ngoại khoa Một thí dụ về nhiễm khuẩn • “…Một phụ nữ 55 tuổi phát hiện có các vết rò, chảy mủ tại vết mổ, 2 tháng sau ca phẫu thuật nội soi cắt túi mật…” – “…sau khi làm các thăm khám, siêu âm, xét nghiệm, phát hiện ra đây là một trường hợp bị nhiễm vi khuẩn lao. Nhiễm vi khuẩn • Nguyên nhân được phát hiện là do dụng cụ mổ nội soi đã không được tiệt khuẩn đúng đắn …” Indina J sur/ April 2005/ Volume 67/ Issue 2) Indian Journal of Medical Microbiology, (2007) 25 (2):163-5 Bùng nổ nhiễm khuẩn bv • …145 nhiễm khuẩn vết mổ – tìm thấy ở 35 bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi tại một bệnh viện trong thời gian 6 tuần khảo sát. –Nguồn lây nhiễm được tìm ra là nước tráng rửa các dụng cụ mổ nội soi, sau khi được khử khuẩn bằng hóa chất … “Hospital outbreak of atypical mycobacterial infection of port sites after laparoscopic surgery” – Journal of Hospital Infection (2006), 64, 344-347) Nhiễm khuẩn bệnh viện •làsự lan truyền –của các loại vi sinh vật gây bệnh – đến bệnh nhân • trong qua quá trình điều trị hoặc chăm sóc. • 5% trong tông số bệnh nhân vào viện • bao gồm cả những bệnh mà nhân viên bệnh viện có thể mắc phải – thông qua công việc hằng ngày của họ •một khó khăn mang tính toàn cầu 2 Báo cáo năm 2000 của Sở Y tế tp Hồ Chí Minh • Trong 9.900 bệnh nhân của 24 đơn vị BV – 854 ca nhiễm khuẩn mắc phải tại BV (chiếm tỷ lệ 8,6%), •viêm phổi (26,5 %), • nhiễm khuẩn do thông tiểu (14,8%). chính thầy thuốc là người truyền bệnh • 3 thầy thuốc mang HIV –gồm 2 bác sĩ phẫu thuật lồng ngực và l nha sĩ – 2.500 bệnh nhân của 3 bác sĩ trên • 5 trường hợp có HlV • đều là bệnh nhân chữa răng. –Tạp chí JAMA (Journal of the American Medical Association) •Càvạt cũng có thể là trung gian truyền bệnh –Hiệp hội y tế Anh tình hình nhiễm khuẩn ở 77 nhân viên •Khảo sát tình hình nhiễm khuẩn ở 77 nhân viên y tế sau khi chăm sóc bệnh nhân tại TpHCM • trung bình có 267.000 vi khuân/tay – cao gấp 26 lần so với liều lây nhiễm (l00 – l00.000vi khuẩn/tay). •Tay hộ lý > bác sĩ > điều dưỡng. Phân loại dụng cụ theo Spaulding • Không thiết yếu (non-critical) •Tiếp xúc da lành lặn –Khử khuẩn mức độ thấp hoặc trung bình • Bán thiết yếu (semi-critical) •Tiếp xúc niêm mạc, da không lành lặn –Khử khuẩn mức độ cao •Thiết yếu (critical) •Tiếp xúc mô vô trùng, mạch máu –Tiệt khuẩn Phân loại dụng cụ theo Spaulding Đề Kháng Vi Sinh Vật và Các Mức Độ Diệt Mầm Bệnh Các loại vi-rút có vỏ bọc chất béo HBV HIV HSV HCV EBOLA CMV Vi khuẩn sinh dưỡng Pseudomonas staphylococci enterococci (MRSA, VRE) Nấm Trichophyton Candida Cryptococcus Các loại vi-rút không vỏ bọc chất béo Polio virus rhinovirus TB Mycobacterium tuberculosis Các bào tử vi khuẩn (Bacillus subtilis; Cl.sporogenes) m độ thấp trung bình mức độ cao Tiệt khuẩn Khử khuẩn 3 Quá trình xử lý dụng cụ đã qua sử dụng • Quy trình làm sạch dụng cụ tại khoa phòng • Quy trình khử khuẩn mức độ cao cho dụng cụ dùng lại ngay tại các khoa phòng • Quy trình tiệt khuẩn tại khoa tiệt khuẩn trung tâm Vấn đề làm sạch dụng cụ • Làm sạch: – Làm sạch dụng cụ là bước quan trọng nhất trong chu trình xử lý dụng cụ • Quá trình làm sạch dụng cụ –giúp giảm 4 log vi khuẩn (giảm còn 1/10.000) Làm sạch • Không nên để chất hữu cơ bẩn, khô két lâu ngày trên dụng cụ • Nên xử dụng các chất tẩy rửa mang hoạt tính enzyme để có thể làm sạch các chất bẩn nằm sâu trong khe kẽ dụng cụ •Phải tuyệt đối tuân thủ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất • Tráng lại kỹ càng bằng nước sạch Các nguyên tắc của quá trình làm sạch dụng cụ •Xả bằng nước máy – để loại bỏ các chất bẩn thô, lớn •Các chất bẩn hữu cơ (lipid, protid) –cần chất tẩy rửa có hoạt tính enzyme • Nên sử dụng các chất tẩy rửa –tương hợp với chất liệu làm dụng cụ Yêu cầu cho các chất tẩy rửa •Phải ít tạo bọt •Dễ dàng tráng sạch bằng nước •Cóchỉ dẫn pha loãng, sử dụng cụ thể̉ dễ thực hiện 4 Chất tẩy rửa có hoạt tính enzyme •Chất tẩy rửa có hoạt tính enzyme đầu tiên ra đời năm 1976 •Chất tẩy rửa enzyme làm cắt đứt các liên kết hữu cơ, làm nhỏ ̉ các chất bẩn •Thường bao gồm một chất tẩy rửa trung hòa (pH # 7.5) cùng một hay một vài enzyme • Enzyme này dùng để loại bỏ –Các chất béo – thích hợp với các dụng cụ chấn thương chỉnh hình – Các Protein (máu) – thích hợp với các dụng cụ phẫu thuật tim mạch Quy trình làm sạch dụng cụ tại khoa phòng Khử khuẩn •Loại bỏ hầu hết các vi sinh vật gây bệnh – Còn bào tử của vi khuẩn • Ba phương pháp khử khuẩn chính – Hóa chất –Phương pháp Pasteur –Tia cực tím Hóa chất khử khuẩn • tiêu chí cho chất khử khuẩn lý tưởng – Nhanh –Diệt được nha bào – Không mùi, không kích ứng – Không độc –Tương hợp với nhiều loại chất liệu – Có que thử để kiểm định –Giácả hợp lý – Không cần hoạt hóa –Dê ̃ tráng sạch – Dùng được dài ngày –Dê ̃ dàng đổ bỏ sau sử dụng Các chất khử khuẩn • Oxy hóa: – Peracetic Acid – Hydrogen Peroxide • Alkyl hóa: –Glutaraldehyde – Ortho-phthalaldehyde Các chất khử khuẩn •Chất khử khuẩn mức độ thấp gồm: –hợp chất ammonium bậc 4, Phenol, Hydrogen peroxide 3%. •Chất khử khuẩn mức độ trung bình bao gồm: – Alcohols, Chlorines, Iodorphors. •Chất khử khuẩn mức độ cao bao gồm: – Gluta-aldehydes, OPA, Peracetic acid, hydrogen peroxide 6%, Formaldehydes (sử dụng hạn chế). – Các hoá chất này có thể đạt khả năng tiệt khuẩn khi ngâm thời gian kéo dài theo quy định. 5 Biện pháp hóa học •chất sát khuẩn (antiseptic) •chất tẩy uế (disinfectant) •diệt vi trùng bằng: – Làm đông đặc protein của vi trùng – Làm vỡ màng hoặc vách của vi trùng – Làm mất hoạt tính của chất sulfhydryl (-SH ) một số enzym chỉ hoạt động được nếu có nhóm SH tự do –Chiếm chỗ tác dụng của một số chất quan trọng trong quá trình chuyển hóa làm quá trình này bị đình trệ Glutaraldehyde – Các vấn đề cần quan tâm •Nhiệt độ –Nhiệt độ̣ phòng là tốt nhất –Nếu làm ấm dung dịch – bay hơi nhiều hơn •Các vấn đề về tính an toàn –Cóthể gây đau đầu –Nhạy cảm với da một số người –Kích ứng đường hô hấp (có thể xảy ra ) –Kích ứng mắt –Chảy nước mũi Glutaraldehyde • Tuy nhiên – GTA không gây ung thư – Không ảnh hưởng đến sinh sản •Cần lưu ý các lúc dê ̃ gây kích ứng nhất: –Rót từ can ra khay ngâm, pha hoạt hóa, nhúng dụng cụ vào, vớt dụng cụ ra, thải bỏ dung dịch sau khi sử dụng. –Những lúc này nhất thiết phải đeo khẩu trang và kính bảo hộ Quy t r ình khử khu ẩ n mức độ cao cho dụng cụ dùng lại ngay tại các khoa phòng Phương pháp Pasteur • Là quá trình khử khuẩn bằng nước nóng. •Luộc trong nước > 75 0 C trong 30 phút Tia cực tím •Phương pháp làm sạch không khí •Chủ yếu đối với vi khuẩn lao 6 định nghĩa Tiệt khuẩn •Làmột quá trình – được tiến hành –và kiểm định kỹ càng – đảm bảo xác xuất một dụng cụ sau khi xử lý •vẫn còn bị nhiễm khuẩn chỉ là dưới hay bằng 1 phần triệu (SAL 10 -6 ) • Định nghĩa để đo tình trạng vi sinh vật của dụng cụ y tế –dụng cụ sẽ có mức tiệt khuân bảo đảm =10 -6 – trong số hàng triệu các dụng cụ không thể có hơn một vi sinh vật. Phương pháp tiệt khuẩn •Phương pháp tiệt khuẩn bằng máy –Hơi nóng ẩm bằng autoclave –Tiệt khuẩn bằng khí –Tiệt khuẩn bằng Plasma –Hơi nóng khô So sánh các pp tiệt khuẩn Thời gian tiệt khuẩn dài Chất độc, sinh UT, dễ cháy Phải chống cháy Xuyên qua vật liệu đóng gói, và nhiều loại nhựa Thíh hợp với hầu hết Đơn giản Bằng khí ethylene oxide Thời gian tiệt khuẩn dài Hư bởi nhiệt Ăn mòn thấp Xuyên thấu tốt An toàn cho môi trường Bằng hơi nóng khô Hiệu quả tiệt khuẩn giảm vì: khí hay nước đọng. Chất l ượng nước thấp Làm hư hại An toàn cho môi trường và nhân viên y tế Thời gian tiệt khuẩn ngắn Không tốn kém Bằng hơi nước nhược điểmưu điểmpp So sánh các pp tiệt khuẩn Khả năng tồn dư Formaldehyde trên bề mặt D(ộc và gây dịứng Thời gian dài Formaldehyde không dễ cháy hay nổ Thích hợp với đa số dụng cụ Bằng Formaldehyde Không tiệt khuẩn đồ vải, chất lỏng Phòng tiệt khuẩn nhỏ Không tiệt khuẩn ống bị bít một đầu Đóng gói bằng giấy riêng Thích hợp với dụng cụ kém chịu nhiệt Không cần thông khí An toàn cho môi tr ường và nhân viên Không chất cặn độc hại Đơn giản Bằng hydrogen peroxide plasma nhược điểmưu điểmpp So sánh nhiệt độ và thời gian tiệt khuẩn •Máy hấp ướt •121 0 C trong 30 phút dụng cụ đóng gói, 1036 Bar •121 0 C trong 20 phút dụng cụ đóng gói, 1036 Bar •134 0 C trong 4 phút dụng cụ đóng gói, 2026 Bar •Máy hấp khô •170 0 C trong 2 giờ 180 0 C trong 1 giờ • Máy ethylene oxide •Thời gian 2-5 giờ • Máy tiệt khuẩn bằng plasma •Nhiệt độ 50-55 0 C •Thời gian một chu kỳ: 55-75 phút Ti ế n bộ của dụng cụ phẫu thuật 7 Xu hướng của quá trình tiệt khuẩn • Công nghệ thấp Công nghệ tiên tiến –Thời gian tiệt khuẩn nhanh hơn –Nhiệt độ tiệt khuẩn thấp hơn –Tương hợp với nhiều chất liệu dụng cụ hơn X u hư ớ ng v ề hóa ch ấ t sử dụng trong hệ thống tiệt khuẩn thời gian cho một mẻ tiệt khuẩn nhiệt độ thấp nhiệt độ tiệt khuẩn Những sai sót thường gặp trong xử lý dụng cụ • Không theo đúng –hướng dẫn khử hay tiệt khuẩn • Không chỉ định đúng –tiệt khuẩn hay khử khuẩn • Không xem trọng – khâu chùi rửa, làm sạch 8 Biện pháp hóa học • Alcool : Ethanol –Tẩy nhờn. • Bất lợi – Khơng tác dụng với bào tử – Ít tác dụng với virus và vi nấm Chlorhexidine Gluconate • Ưu điểm –Tác dụng nhanh – Residual activity is enhanced by repeated use – Ít bị bất hoạt khi có chất hữu cơ • Bất lợi – Đơi khi bị dịứng da – Khơng tác dụng với bào tử – Khơng có tác dụng ổn định đối với vi nấm hay virus Povidone Iodine - Betadine •. Phức hợp iodine (Betadine, polyvinylpyrrolidone) –Diệt khuẩn, virus, vi nấm •Bất lợi – Đơi khi gây dị ưng da –Bất hoạt một phần khi tiếp xúc với chất hữu cơ – Less residual activity than chlorhexidine. • Ít tác dụng với bào tử • . Aldehyd : Formol • . Acid : a.acetic, a. boric , a. lactic . • . Halogen : Iod , hợp chất Clor • . Oxyt hóa : Nước oxyt già , thuốc tím . • . Kim loại nặng : thuốc đỏ ( chứa thủy ngân) nitrat bạc, sulfat đồng , sulfat kẽm. • . Phức hợp iodine (Betadine, polyvinylpyrrolidone) Dò ứng Không bền (bôùc hơi nhanh) Tác dụng ngắn Tác dụng yếu Sát khuẩn da lành, Sát khuẩn da lành Sát khuẩn vết thương sâu, nhiều ngóc nghách, có VT kỵ khí, Cầm máu khi chảy máu rỉ rả. Sát khuẩn vết thương Diệt khuẩn mạnh (vi trùng , virus, nấm) Diệt khuẩn mạnh (làm đông đặc protein) Diệt khuẩn (phóng thích oxy khi gặp catalaza của mô), đẩy mô hoại tử ra do tác dụng cơ học lúc sủi bọt. Diệt khuẩn bằng cách oxyt hóa Iod 0,5% - 1% Ethanol 70,90 Nước oxy già 20 thể tích Thuốc tím 1/5000- 1/10000 Nhược điểmCông dụngTác dụngDạng pha chế Dễ hư ngoài ánh sáng. Làm chậm đông máu và chảy máu tái phát. Tác dụng yếu. Ngộ độc thủy ngân nếu dùng trên diện tích lớn Làm đen da và đồ vải Độ pH không thích hợp, Gây rát Đắt tiền, Dò ứng iode Sát khuẩn vết thương Sát khuẩn da lành và vết thương nhỏ Rửa bỏng Rửa da lành, vết thương Sát khuẩn da lành, các xoang, vết thương. Diệt trùng do chất Clor. Làm tan mô hoại tử. Khử mùi hôi Diệt khuẩn bằng cách ức chế – SH Diệt khuẩn bằng cách ức chế nhóm –SH Bám trên màng tế bào làm cản trở trao đổi hay làm hủy hoại màng Diệt khuẩn mạnh (vi trùng , virus, nấm) Nước Dakin 0,5% Thuốc đỏ Nitrat bạc 0,5% Xà bông Betadine Nhược điểmCông dụngTác dụngDạng pha chế 9 Quy trình tiệt khuẩn tại khoa tiệt khuẩn trung tâm Vùng dơ/ Ướt Nhận, Phân loại Và Rửa dụng cụ Vùng sạch, Khô Lau khô, Kiểm tra, Đóng gói Khu tiệt khuẩn Tiệt khuẩn dụng cụ Kho Lưu giữ, Phân phối Tiếp nhận đồ dơ (dụng cụ) Tiếp nhận đồ sạch (đồ vải, dụng cụ) Hạn chế nhiễm khuẩn trong bệnh viện • Ngành y tế đã có những quy định nghiêm ngặt về –tuyệt đối vô khuẩn đối với các dụng cụ khi đặt vào bệnh nhân –sứ dụng một lân các bơm kim tiêm, ống thông tiểu, hút đàm •Chấp hành thường quy về rửa tay của nhân viên y tế. 3 loại rửa tay •Rửa tay thường quy –(rửa tay nội khoa) •Rửa tay thủ thuật –(rửa tay khử trùng) •Rửa tay phẫu thuật –(rửa tay ngoại khoa) Qui định 6 phút1 phút30 giây Thời gian Dung dịch xà phòng có tính chất khử khuẩn phổ rộng, có khả năng tạo bọt như Chlorhexidin gluconat 4%,Polyvidone iodée (Microshield 4%, Microshield PVP) và bàn chải tiệt trùng. Dung dịch xà phòng có tính chất khử khuẩn phổ rộng, có khả năng tạo bọt như Chlorhexidin gluconat 2% (Microshield 2%) Xà phòng có cả tác dụng mềm da Sản phẩm Khi thực hiện phẫu thuật Khi thực hiện kỹ thuật cách ly vô khuẩn cũng như nhiễm khuẩn. Sau mỗi động tác nhiễm bẩn (vệ sinh, ăn, uống. Khi thực hiện những động tác có nguy cơ nhiễm khuẩn cao tại khoa chăm sóc đặc biệt hoặc phòng thủ thuật. Khi chăm sóc và làm kỹ thuật đòi hỏi vô khuẩn. Khi đến và rời khỏi khoa phòng làm việc. Khi chăm sóc bệnh nhân, chăm sóc với thủ thuật không xâm lấn ) Chỉ định Giảm vi khuẩn thường trú (flore résidante) Giảm vi khuẩn thường trú (flore résidante) Loại trừ vi khuẩn tạm trú (flore transitoire) Loại trừ vi khuẩn tạm trú (flore transitoire) Loại trừ vi khuẩn bám dính và vi khuẩn tạm trú (flore transitoire) Mục đích RửatayphẫuthuậtRửataykhử trùngRửataythườngquy Kết luận •Ba trở ngại cho tiến bộ của ngoại khoa – Đau đớn –Mất máu, rối loạn nước điện giải –Nhiễm trùng •Vượt qua nhờ các biện pháp –Vô cảm –Hồi sức –Khử khuẩn và Tiệt khuẩn . 1 VÔ KHUẨN TRONG NGOẠIKHOA Bs Đỗ Đình Công Bộ môn Ngoại 8 38424423, 0903754943,ddc5504@yahoo.com MỤCTIÊU 1. Nêu hai biện pháp tiệtkhuẩn, khử khuẩn 2. Chỉđịnh biện pháp thích hợp để tiệt khuẩn. khuẩn 2. Chỉđịnh biện pháp thích hợp để tiệt khuẩn và khử khuẩn 3. Nêu tầmquantrọng củatiệtkhuẩnv vô khuẩn trong ngoại khoa Một thí dụ về nhiễm khuẩn • “…Một phụ nữ 55 tuổi phát hiện có các vết rò,. yếu Sát khuẩn da lành, Sát khuẩn da lành Sát khuẩn vết thương sâu, nhiều ngóc nghách, có VT kỵ khí, Cầm máu khi chảy máu rỉ rả. Sát khuẩn vết thương Diệt khuẩn mạnh (vi trùng , virus, nấm) Diệt khuẩn