Những hiểu biết mới về cơ chế đông cầm máu

Chuyªn ®Ò 1: Nh÷ng hiÓu biÕt míi vÒ c¬ chÕ ®«ng cÇm m¸u 1. §¹i c−¬ng: CÇm m¸u (Haemostasis) lµ mét qu¸ tr×nh sinh lý bao gåm toµn bé nh÷ng ph¶n øng x¶y ra sau mét tæn th−¬ng m¹ch m¸u. D−íi nh÷ng ®iÒu kiÖn sinh lý b×nh th−êng, nh÷ng yÕu tè quyÕt ®Þnh cho cÇm m¸u ®−îc ®iÒu hoµ nghiªm ngÆt ®Ó ®¶m b¶o cho m¸u lu«n ë tr¹ng th¸i láng, l−u th«ng trong lßng m¹ch. Khi cã tæn th−¬ng m¹ch m¸u, nh÷ng yÕu tè cÇm m¸u ®−îc ®iÒu chØnh ®Ó ®¸p øng mét c¸ch nhanh chãng vµ cã hiÖu lùc, t¹o nªn mét nót cÇm m¸u t¹i n¬i m¹ch m¸u bÞ tæn th−¬ng, b¶o vÖ ng¨n ngõa bÞ mÊt m¸u. Nót cÇm m¸u sau mét thêi gian l¹i ®−îc tan ®i, thµnh m¹ch ®−îc hµn g¾n tr¶ l¹i sù l−u th«ng cña m¹ch m¸u. Nh÷ng qu¸ tr×nh bÖnh lý lµm biÕn ®æi c¬ chÕ cÇm m¸u b×nh th−êng, lµm mÊt c©n b»ng gi÷a hÖ thèng ®«ng m¸u vµ hÖ thèng kh¸ng ®«ng, gi÷a qu¸ tr×nh ®«ng m¸u vµ qu¸ tr×nh tiªu sîi huyÕt sÏ ®−a ®Õn nh÷ng hËu qu¶ rÊt tr¸i ng−îc nhau, hoÆc lµ gi¶m ®«ng g©y ch¶y m¸u, hoÆc lµ t¨ng ®«ng h×nh thµnh huyÕt khèi g©y t¾c m¹ch. §¸p øng cÇm m¸u phô thuéc vµo c¸c ph¶n øng vµ sù t−¬ng t¸c gi÷a c¸c thµnh phÇn chñ yÕu tham gia trong qu¸ tr×nh cÇm m¸u, ®ã lµ thµnh m¹ch, tiÓu cÇu vµ nh÷ng yÕu tè cña huyÕt t−¬ng.[1],[2],[21] Qu¸ tr×nh cÇm m¸u diÔn ra qua 3 giai ®o¹n chÝnh:[2],[9],[16],[21] • Giai ®o¹n cÇm m¸u ban ®Çu (primary haemostasis) lµ giai ®o¹n t¹o thµnh nót cÇm m¸u ban ®Çu - nót tiÓu cÇu. • Giai ®o¹n cÇm m¸u thø ph¸t hay giai ®o¹n ®«ng m¸u (secondary haemostasis or coagulation) lµ giai ®o¹n t¹o thµnh côc fibrin. • Giai ®o¹n tiªu sîi huyÕt (fibrinolysis) lµ giai ®o¹n tan côc fibrin, phôc håi sù l−u th«ng cña m¹ch m¸u. ë tÊt c¶ c¸c giai ®o¹n cña qu¸ tr×nh cÇm m¸u ®Òu cã nh÷ng c¬ chÕ ®iÒu hoµ nghiªm ngÆtChuyên đề 1: Những hiểu biết mới về cơ chế đông cầm máu 1. Đại c−ơng: Cầm máu (Haemostasis) là một quá trình sinh lý bao gồm toàn bộ những phản ứng xảy ra sau một tổn th−ơng mạch máu. D−ới những điều kiện sinh lý bình th−ờng, những yếu tố quyết định cho cầm máu đ−ợc điều hoà nghiêm ngặt để đảm bảo cho máu luôn ở trạng thái lỏng, l−u thông trong lòng mạch. Khi có tổn th−ơng mạch máu, những yếu tố cầm máu đ−ợc điều chỉnh để đáp ứng một cách nhanh chóng và có hiệu lực, tạo nên một nút cầm máu tại nơi mạch máu bị tổn th−ơng, bảo vệ ngăn ngừa bị mất máu. Nút cầm máu sau một thời gian lại đ−ợc tan đi, thành mạch đ−ợc hàn gắn trả lại sự l−u thông của mạch máu. Những quá trình bệnh lý làm biến đổi cơ chế cầm máu bình th−ờng, làm mất cân bằng giữa hệ thống đông máu và hệ thống kháng đông, giữa quá trình đông máu và quá trình tiêu sợi huyết sẽ đ−a đến những hậu quả rất trái ng−ợc nhau, hoặc là giảm đông gây chảy máu, hoặc là tăng đông hình thành huyết khối gây tắc mạch. Đáp ứng cầm máu phụ thuộc vào các phản ứng và sự t−ơng tác giữa các thành phần chủ yếu tham gia trong quá trình cầm máu, đó là thành mạch, tiểu cầu và những yếu tố của huyết t−ơng.[1],[2],[21] Quá trình cầm máu diễn ra qua 3 giai đoạn chính:[2],[9],[16],[21] • Giai đoạn cầm máu ban đầu (primary haemostasis) là giai đoạn tạo thành nút cầm máu ban đầu - nút tiểu cầu. • Giai đoạn cầm máu thứ phát hay giai đoạn đông máu (secondary haemostasis or coagulation) là giai đoạn tạo thành cục fibrin. • Giai đoạn tiêu sợi huyết (fibrinolysis) là giai đoạn tan cục fibrin, phục hồi sự l−u thông của mạch máu. ở tất cả các giai đoạn của quá trình cầm máu đều có những cơ chế điều hoà nghiêm ngặt, có một vòng điều hoà ng−ợc phù hợp giữa khuyếch đại, tăng c−ờng và ức chế. Quá trình cầm máu đ−ợc tóm tắt trong sơ đồ d−ới đây: , cã mét vßng ®iÒu hoµ ng−îc phï hîp gi÷a khuyÕch ®¹i, t¨ng c−êng vµ øc chÕ. Qu¸ tr×nh cÇm m¸u ®−îc tãm t¾t trong s¬ ®å d−íi ®©y:

1 Chuyên đề 1: Những hiểu biết mới về cơ chế đông cầm máu 1. Đại cơng: Cầm máu (Haemostasis) là một quá trình sinh lý bao gồm toàn bộ những phản ứng xảy ra sau một tổn thơng mạch máu. Dới những điều kiện sinh lý bình thờng, những yếu tố quyết định cho cầm máu đợc điều hoà nghiêm ngặt để đảm bảo cho máu luôn ở trạng thái lỏng, lu thông trong lòng mạch. Khi có tổn thơng mạch máu, những yếu tố cầm máu đợc điều chỉnh để đáp ứng một cách nhanh chóng và có hiệu lực, tạo nên một nút cầm máu tại nơi mạch máu bị tổn thơng, bảo vệ ngăn ngừa bị mất máu. Nút cầm máu sau một thời gian lại đợc tan đi, thành mạch đợc hàn gắn trả lại sự lu thông của mạch máu. Những quá trình bệnh lý làm biến đổi cơ chế cầm máu bình thờng, làm mất cân bằng giữa hệ thống đông máu và hệ thống kháng đông, giữa quá trình đông máu và quá trình tiêu sợi huyết sẽ đa đến những hậu quả rất trái ngợc nhau, hoặc là giảm đông gây chảy máu, hoặc là tăng đông hình thành huyết khối gây tắc mạch. Đáp ứng cầm máu phụ thuộc vào các phản ứng và sự tơng tác giữa các thành phần chủ yếu tham gia trong quá trình cầm máu, đó là thành mạch, tiểu cầu và những yếu tố của huyết tơng.[1],[2],[21] Quá trình cầm máu diễn ra qua 3 giai đoạn chính:[2],[9],[16],[21] Giai đoạn cầm máu ban đầu (primary haemostasis) là giai đoạn tạo thành nút cầm máu ban đầu - nút tiểu cầu. Giai đoạn cầm máu thứ phát hay giai đoạn đông máu (secondary haemostasis or coagulation) là giai đoạn tạo thành cục fibrin. Giai đoạn tiêu sợi huyết (fibrinolysis) là giai đoạn tan cục fibrin, phục hồi sự lu thông của mạch máu. ở tất cả các giai đoạn của quá trình cầm máu đều có những cơ chế điều hoà nghiêm ngặt, có một vòng điều hoà ngợc phù hợp giữa khuyếch đại, tăng cờng và ức chế. Quá trình cầm máu đợc tóm tắt trong sơ đồ dới đây: 2 Thành mạch tổn thơng Bộc lộ collagen Yếu tố tổ chức Serotonin Phospholipid TC Thromboxan A2, ADP Giảm lu lợng Nút cầm máu ban đầu Thrombin dòng máu Fibrin Sơ đồ 1: Cơ chế cầm máu (Theo Hoffbrand A.V và Pettit J.E, essential haematology, 3 rd edition, 1993) [20] 2. Giai đoạn cầm máu ban đầu: Tham gia trong giai đoạn cầm máu ban đầu có vai trò của tiểu cầu, thành mạch và một số yếu tố của huyết tơng (các protein kết dính), trong đó tiểu cầu đóng vai trò trung tâm.[1],[9],[10] 2.1. Cấu trúc v chức năng của tiểu cầu: Phản ứng giải phóng tiểu cầu Dòng thác đông máu Ng ng tập TC Co mạch Nút cầm máu ổn định 3 Tiểu cầu (TC) là thành phần hữu hình nhỏ nhất của máu, là những mảnh nguyên sinh chất đợc tách ra từ mẫu tiểu cầu trong tuỷ xơng không theo cơ chế phân bào [8]. Số lợng TC trung bình ở máu ngoại vi là 140 - 400 G/L và đời sống trung bình là 7 10 ngày. TC là một tế bào hình đĩa không nhân, có đờng kính trung bình 1 - 2 àm và có thể tích trung bình 5 - 6 fl. Tuy vậy, dới kính hiển vi điện tử TC lại có một siêu cấu trúc khá phức tạp gồm hệ thống màng, hệ thống ống và vi sợi, các hạt và hệ thống các kênh mở. Mỗi cấu trúc của TC đều có liên quan chặt chẽ với chức năng của nó [1],[2],[6],[20]. Sơ đồ 2: Siêu cấu trúc của tiểu cầu [26] Dới kính hiển vi điện tử, TC đợc bao phủ bởi một lớp áo xù xì dày 14 - 20 nm, lớp áo này bao gồm màng glycoprotein (GP), glycolipid, mucopolysaccharid và protein bám dính. TC chuyển động trong một điện trờng và chúng mang một mạng lới điện tích âm trên bề mặt. Acid sialic d gắn với protein và lipid là thành phần chính của phần mang điện tích âm đó. Lực đẩy tĩnh điện học tạo nên bởi lớp điện tích âm bề mặt đó giúp cho TC không bị dính vào nhau hoặc dính vào lớp tế bào nội mạc [14]. 4 2.1.1. Cấu trúc của TC: 2.1.1.1. Màng tiểu cầu: Màng của TC cũng có cấu trúc tơng tự nh màng của các tế bào khác, là lớp màng lipid kép rất giàu thành phần phospholipid, gài cắm vào lớp lipid kép này là những phân tử cholesterol, glycolipid và glycoprotein, nhng màng TC cũng có cấu trúc riêng phù hợp với chức năng của nó [12]. Màng TC có bơm ATPase bơm muối và calci để kiểm soát nồng độ ion. Có khoảng 57% phospholipid (PL) của TC nằm ở màng TC. Lớp PL đợc tổ chức không đối xứng trên màng TC, những PL mang điện tích âm hầu hết nằm ở lớp trong cùng trong khi các PL khác đợc phân bố đều nhau. Lớp PL mang điện tích âm đặc biệt là phosphatidylserin có khả năng tham gia vào rất nhiều bớc trong chuỗi phản ứng đông máu và hoạt hóa TC và vì thế sự có mặt của chúng ở lớp trong cùng của những TC nghỉ ngơi có vai trò điều hòa chống lại đáp ứng đông máu không thích hợp. Khi TC đợc hoạt hoá nhờ các chất kích tập chọn lọc, lớp PL mang điện tích âm này có thể đợc bộc lộ lên màng TC [14]. Phospholipid của TC là thành phần quan trọng tham gia trong quá trình đông máu (tham gia trong hoạt hoá yếu tố X thành Xa và chuyển prothrombin thành thrombin). Trên màng TC có những phân tử glycoprotein (GP) có vai trò đặc biệt quan trọng trong trong phản ứng kết dính và ngng tập TC, trong đó có những GP là những receptor phản ứng với những chất gây ngng tập, những chất ức chế và những yếu tố đông máu. Những GP màng TC đ đợc biết vào những năm cuối của thập kỷ 80, chúng là những phân tử kết dính có trên bề mặt của màng TC và màng của hạt . Chúng có vai trò rất quan trọng trong phản ứng kết dính và ngng tập của TC. Cho đến nay, một số GP đ đợc nghiên cứu về cấu trúc và chức năng [4]. GPIa và phức hợp GP Ia/IIa: là vị trí gắn với collagen. Chúng gắn kết với sợi collagen của lớp dới nội mạc đợc bộc lộ ra khi nội mạc bị tổn thơng làm cho TC có thể dính chặt vào nơi thành mạch bị tổn thơng. GPIb và phức hợp GPIb/IX: là receptor cho yếu tố von-Willebrand (vWF) tham gia kết dính TC vào tế bào nội mạc. Bình thờng vWF huyết tơng gắn với GPIb khi có mặt của ristocetin (một loại kháng sinh) hoặc 5 botrocetin (nọc rắn). Cơ chế ristocetin và bitrocetin làm cho vWF gắn lên GPIb còn cha rõ nhng có khả năng là chúng có ảnh hởng làm biến đổi về tích điện, tạo nên một vùng có nhiều vị trí mang điện tích âm ở bề mặt TC. Ngoài vai trò là một receptor của vWF, GPIb còn hoạt động nh một vị trí gắn với thrombin có ái lực cao. ý nghĩa về mặt chức năng sinh lý của thrombin gắn lên GPIb còn cha đợc xác định rõ và còn đang tiếp tục nghiên cứu. Phức hợp GP IIb/IIIa: là receptor của fibrinogen, vWF, fibronectin, theo một nguyên tắc là đ gắn với loại này thì loại trừ khả năng gắn với loại khác. Tuy nhiên, GPIIb/IIIa thờng gắn với fibrinogen là chủ yếu vì fibrinogen có nồng độ cao nhất trong huyết tơng và ái lực của GPIIb/IIIa với fibrinogen là mạnh nhất, GPIIb/IIIa có vai trò hết sức quan trọng trong hiện tợng ngng tập giữa các TC với nhau. Phức hợp này là một receptor trội của TC với 40.000 80.000 receptor trên bề mặt của một TC ở trạng thái nghỉ ngơi và có thêm khoảng 20.000 40.000 receptor nữa ở trong TC nhiều nhất là trên màng của các hạt và màng của toàn bộ hệ thống ống mở. Phức hợp GPIIb/IIIa bao gồm 2 tiểu đơn vị: GPIIb (tiểu đơn vị ) và GPIIIa (tiểu đơn vị ). Những gen m hoá cho GPIIb và GPIIIa nằm rất gần nhau trên nhiễm sắc thể 17. Sau khi đợc tổng hợp, chúng liên kết với nhau để tạo thành phức hợp không đồng hoá trị trong lới nội nguyên sinh và tiếp tục đợc chế biến trong bộ máy Golgi. Sau đó phức hợp này đợc chuyển đến màng bào tơng hoặc màng của hạt . Nếu GPIIb và GPIIIa không tạo thành một phức hợp thích hợp hoặc do bất thờng về cấu trúc hoặc do mất khả năng tổng hợp một trong hai tiểu đơn vị thì những glycoprotein đợc tổng hợp sẽ nhanh chóng bị thoái giáng và màng của TC sẽ không có các thành phần của phức hợp này. GPIc/IIa: là một laminin receptor, TC dính với laminin qua trung gian của receptor này 6 GPIc*/IIa: là một fibronectin receptor của TC, có vai trò quan trọng trong tơng tác của tế bào với vùng đệm ngoài tế bào qua trung gian fibronectin GP IV: là một receptor có khả năng gắn với những protein kết dính nh collagen và thrombospondin. GPV: là một glycoprotein tạo thành một phức hợp không đồng hoá trị với GPIb/IX, có thể tham gia vào quá trình thể hiện, bộc lộ phức hợp GPIb/IX trên màng TC, nhng giả định này vẫn còn đang tranh ci. GPVI: gắn với collagen và có thể gắn với Fc của IgG (Fc). Vitronectin receptor: có thể là vị trí kết dính của TC với vitronectin nhng chỉ khi có mặt ion magie và mangan mà không cần có ion Canxi. Nó cũng có thể gắn và tơng tác với fibrinogen, vWF và thrombospondin. Vai trò của receptor này trong sinh lý TC cũng còn cha rõ. PECAM-1 (platelet endothelial cell adhesion molecule-1): là phân tử kết dính tế bào nội mạc TC 1, có khả năng gắn với những phân tử giống heparin nên có thể có vai trò trong những tơng tác của heparin với TC. Fc RII: là một receptor cho Fc của IgG, nó tham gia chủ yếu vào việc gắn những phức hợp miễn dịch đợc tạo nên trong một số bệnh lý đồng và tự miễn. ICAM-2 (intracellular adhesion molecule-2): là phân tử kết dính các tế bào, đợc phân bố trên bề mặt màng và hệ thống ống mở, ICAM-2 có thể tham gia trong những tơng tác giữa bạch cầu và TC. C1q receptor: là một receptor cho thành phần C1q của bổ thể. C1q multimer hỗ trợ cho dính TC và có thể gây nên ngng tập TC do chúng có tác dụng hoạt hoá GPIIb/IIIa. Màng TC cũng chứa những phân tử quan trọng khác trong hoạt động chức năng của TC nh G-protein, phospholipase, [4] G-Protein: G-Protein là những protein gắn với guanine nucleotide và do những tiểu đơn vị , và hợp thành. G-protein điều hoà tơng tác giữa 7 những receptor và agonist có trên màng TC. Khi agonist gắn với phần nằm ngoài tế bào của receptor sẽ dẫn đến những biến đổi ở vùng bên trong tế bào của receptor và hoạt hoá G-protein. Những tiểu đơn vị của G-protein là những chất truyền tín hiệu giúp hoạt hoá các enzym trong TC (phospholipase A2, , adenylate cyclase, ), điều hoà sự di chuyển của ion Canxi, tham gia vào con đờng giải phóng arachidonate sau khi có kích thích của cathecholamin. Phospholipase C (PLC): PLC thuỷ phân phosphatidylinositol 4,5- biphosphat (PIP2) và phosphatidylcholin (Pc) là những thành phần của màng tế bào, tạo ra những sản phẩm trung gian có tác dụng huy động Ca ++ từ những nơi dự trữ trong tế bào và hoạt hoá các men proteinkinase khác. Thuỷ phân PIP2 tạo ra Inositol 1,4,5 triphosphat (IP3) có tác dụng huy động Ca ++ từ những kho dự trữ trong tế bào và diacylglycerol (DAG) có tác dụng hoạt hoá proteinkinase C (PKC) và cũng có thể tạo ra arachidonate nhờ men lipase. Phospholipase D (PLD): PLD tác động lên Pc để tạo thành PA (phosphatidic acid) là một chất truyền tín hiệu thứ phát trong TC. Phospholipase A2 (PLA2): PLA2 giải phóng acid arachidonic từ những phospholipid của màng tế bào, trong đó đậm độ Ca ++ điều hoà hoạt hoá PLA2. Arachidonate: Arachidonate đợc giải phóng từ những phospholipid màng TC. Prostaglandin H2 (PGH2) synthetase-1 chuyển arachidonate thành PGH2, hầu hết những PGH2 có khả năng bị chuyển hoá tiếp tục trong TC nhờ men thromboxan synthetase để tạo thành thromboxan A2 (TXA2). TXA2 là một chất hoạt hoá TC quan trọng. 2.1.1.2. Khung đỡ:[4],[8] Khung đỡ màng: lớp sát màng TC có những mạng lới sợi đợc tạo thành từ những protein có tính chất co rút nh actin, myosin, spectrin. Khung đỡ này có thể có vai trò quan trọng trong thay đổi hình dáng của TC. Hệ thống vi ống và vi sợi: một mạng lới sợi nhỏ nằm ngay dới lớp màng tạo nên một lớp khung tế bào có khả năng làm ổn định hình dạng 8 màng có hình đĩa, lớp này liên kết với nhau tạo thành những cuộn vi ống. Các vi ống nằm ngay sát màng của TC tạo thành một dải theo chu vi màng, có tác dụng nh khung đỡ TC, tham gia vào sự co rút của TC. Các vi sợi có quan hệ chặt chẽ với các vi ống và tham gia vào việc tạo giả túc của TC khi TC hoạt động. 2.1.1.3. Những hệ thống màng khác:[4],[9] Hệ thống ống mở: đợc nối liền với màng tế bào. Hệ thống ống mở có một số chức năng nh: tạo điều kiện thuận lợi cho những thành phần bên ngoài đi vào trong tế bào, tạo thành một con đờng để những chất chứa trong các hạt của TC khi giải phóng ra ngoài mà không cần có sự hoà màng của các hạt với màng TC, là một kho lớn dự trữ màng cho TC (sau khi kết dính, TC phồng lên, tạo giả túc và trải rộng ra, lúc đó yêu cầu đòi hỏi diện tích của màng tăng lên rất nhiều so với TC lúc nghỉ ngơi trong một khoảng thời gian rất ngắn và không có khả năng tổng hợp màng mới. Trong điều kiện nh vậy, hệ thống ống mở góp phần làm tăng diện tích màng và là nơi dự trữ những GP quan trọng cung cấp cho màng TC. Hệ thống ống đặc: là một mạng lới những ống đóng của lới nội nguyên sinh, có hoạt tính peroxydase. Hệ thống này không lớn nh hệ thống ống mở và có xu hớng tập trung thành đám gần hệ thống ống mở. Hệ thống này có thể thu Ca ++ và giải phóng nó khi TC hoạt hoá. Cơ chế bơm Ca ++ tại hệ thống ống đặc đợc tăng lên khi đậm độ cAMP tăng do vậy đây cũng có thể là nơi xảy ra hoạt động ức chế hoạt hoá TC do những tác nhân kích thích có tác dụng làm tăng cAMP. Màng của hệ thống ống đặc cũng có thể là nơi tổng hợp prostaglandin chủ yếu của TC. 2.1.1.4. Những bào quan:[4],[8] Peroxysome: là những bào quan rất nhỏ, có vai trò trong chuyển hoá lipid. Ty lạp thể (mitochondria): mỗi TC chỉ có khoảng 7 ty lạp thể, tham gia trong chuyển hoá năng lợng. Lysosome: có chứa nhiều enzym thuỷ phân acid. Trong quá trình hoạt hoá TC, những men chứa trong lysosome đợc giải phóng ra bên ngoài. 9 Elastase và collagenase có thể làm tổn thơng mạch máu tại những nơi hình thành cục huyết khối TC, heparinase có thể phân huỷ những phân tử giống heparin ở màng tế bào nội mạc và những phân tử mới đợc tạo ra trong phản ứng này có tác dụng ức chế sự phát triển của tế bào cơ trơn. Hạt đặc điện tử (electron dense granule): có chứa các nucleotid đặc biệt nh serotonin, ATP, ADP, ion Ca ++ , các chất này sẽ đợc phóng thích khi TC đợc hoạt hoá và là cơ chế feedback quan trọng đối với ngng tập TC. Hạt đặc hiệu (specific - granule) là loại hạt chiếm u thế về dự trữ và tiết, hạt này có chứa các protein hoà tan kết dính, tác nhân điều biến phát triển và các protein đông máu: + Các protein kết dính: fibrinogen, vWF, thrombospondin, vitronectin. + Các chất điều biến phát triển: yếu tố phát triển nguồn gốc từ TC (PGDF: platelet derived growth factor), peptid hoạt hoá tổ chức liên kết (CTAP: connective tissue activating peptid), yếu tố chuyển dạng . + Các yếu tố đông máu: yếu tố V, kininogen trọng lợng phân tử cao (HMWK), chất ức chế C1-esterase (C1-inhibitor), fibrinogen, yếu tố XI, protein S, chất ức chế chất hoạt hoá plasminogen 1 (PAI-1). 2.1.2. Chức năng của TC: 2.1.2.1. Chức năng bảo vệ nội mô: TC đóng một vai trò quan trọng trong duy trì tính bền vững của thành mạch, tạo mới những tế bào nội mạc nhờ tác dụng của những yếu tố điều biến tăng trởng chứa trong các hạt của TC nh yếu tố tăng trởng tế bào nội mạc, yếu tố tăng trởng chuyển dạng, những peptid hoạt hoá tổ chức liên kết và những yếu tố tăng trởng khác. Do vậy, ở những bệnh nhân giảm TC (nhất là giảm thấp dới 50G/L), đặc biệt là những bệnh nhân bị bệnh rối loạn chức năng TC bẩm sinh (mất hạt ) độ bền thành mạch giảm và bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết.[3],[8],[15],[19] 2.1.2.2. Tham gia vào quá trình cầm máu: nhờ có khả năng dính, ngng tập và phóng thích các chất mà TC đ tham gia rất tích cực vào cả 3 giai đoạn trong quá trình cầm máu.[4],[20],[25],[27] 10 Trong giai đoạn cầm máu ban đầu: TC đóng vai trò trung tâm, ở giai đoạn này chức năng chủ yếu của TC là tạo thành nút cầm máu cơ học nơi mạch máu bị tổn thơng. Thực hiện chức năng này TC lần lợt trải qua những phản ứng của nó bao gồm kết dính TC (platelet adhesion), hoạt hoá TC (platelet activation), phản ứng giải phóng (release reaction) và ngng tập TC (platelet aggregation) để tạo thành nút TC. Trong giai đoạn đông máu huyết tơng: ngay khi tiếp xúc với collagen, bên cạnh việc dính, ngng tập để tạo thành nút cầm máu thì đ có một quá trình hoạt hoá ngay tại màng TC để chuyển yếu tố XI thành XIa. Sau khi có hiện tợng thay hình đổi dạng thì TC phóng thích ra yếu tố 3 TC là yếu tố có vai trò rất quan trọng trong việc tạo phức hợp IXa, VIIIa và Ca ++ trong thác đông máu. Trong giai đoạn tiêu sợi huyết: TC có cả tác dụng tiêu sợi huyết (hoạt hoá plasminogen do t-PA sẽ đợc tăng cờng nhờ TC, trong một số mô hình thực nghiệm cục máu đông đợc tiêu nhanh khi có mặt TC) và chống tiêu sợi huyết (TC giải phóng protein có hoạt tính kích thích các tế bào giải phóng chất ức chế tiêu sợi huyết, TC làm co cục máu và nhờ vậy làm giảm bớt tác dụng của tiêu sợi huyết). 2.2. Cơ chế hình thành nút TC - Giai đoạn cầm máu ban đầu:[4],[18],[20],[26] Trong giai đoạn cầm máu ban đầu, TC đóng vai trò trung tâm ngoài ra có sự tham gia phối hợp của thành mạch máu và những protein kết dính có trong huyết tơng. Trong giai đoạn này, chức năng chủ yếu của TC là tạo thành nút cầm máu cơ học nơi mạch máu bị tổn thơng. Thực hiện chức năng này, TC lần lợt trải qua những phản ứng của nó bao gồm: kết dính TC (platelet adhesion), hoạt hoá TC (platelet activation), phản ứng giải phóng (release reaction) và ngng tập TC (platelet aggregation) để tạo thành nút TC. 2.2.1. Kết dính TC: Khi mạch máu bị tổn thơng, ngay lập tức có phản xạ thần kinh gây co mạch, cùng với tác dụng co mạch của một số thành phần của TC nh serotonin, thromboxan A2 và những fibrinopeptid làm chậm [...]... Quá trình cầm máu đợc điều ho một cách hết sức chặt chẽ để đảm bảo máu luôn ở trạng thái lỏng 27 lu thông trong lòng mạch Những quá trình bệnh lý l m mất cân bằng giữa hệ thống đông máu v hệ thống kháng đông sẽ dẫn đến những hậu quả hoặc l xuất huyết nếu giảm đông hoặc l huyết khối nếu tăng đông Ng y nay, nhờ những hiểu biết ng y c ng sâu sắc về cơ chế cầm máu ở mức phân tử sẽ giúp chúng ta hiểu rõ bản... trì bằng chính dòng máu chảy, nó có tác dụng l m giảm đậm độ các chất tham gia v o quá trình đông máu bởi sự hấp thụ các yếu tố đông máu lên các bề mặt v bởi sự có mặt của các chất ức chế đông máu trong huyết tơng.[2],[3] Các chất kháng đông sinh lý l hệ thống tự vệ nhằm ngăn chặn những hiện tợng đông máu không cần thiết xảy ra trong cơ thể có thể gây ra tắc mạch Các chất ức chế đông máu sinh lý gồm các... lý rối loạn đông cầm máu v đa ra đợc những phơng pháp điều trị v dự phòng có hiệu quả các bệnh lý của quá trình cầm máu, đồng thời cũng l cơ sở để tìm ra những thuốc mới giúp điều trị căn nguyên một cách có hiệu lực 28 Tài liệu tham khảo Tiếng Việt: 1 Nguyễn Thị Thu H (1999), Biểu hiện kết quả những xét nghiệm đông máu trong bệnh lý đông máu, B i giảng lớp tập huấn Huyết học - Truyền máu to n quân... cách vững chắc Cơ chế đông máu thực sự có tính chất khoa học đ đợc Alexander Schmidt đề xuất đầu tiên năm 1896, sau đó Moravitz dựa v o đó đ đa ra một sơ đồ đông máu tóm tắt Sơ đồ n y ng y nay về cơ bản vẫn còn giá trị nhng đ đợc phức tạp hoá v bổ sung thêm nhiều nhờ những hiểu biết đặc biệt l trong lĩnh vực sinh học phân tử Cấu trúc phân tử của những yếu tố tham gia trong quá trình đông máu cũng nh tng... tác của chúng đ đợc hiểu rõ v chính xác hơn ở mức phân tử học Tham gia trong giai đoạn n y chủ yếu l các yếu tố đông máu của huyết tơng.[3],[26] 3.1.Các yếu tố đông máu huyết tơng: Đa số những yếu tố đông máu có mặt trong huyết tơng dới dạng zymogen cha hoạt động, chúng sẽ đợc hoạt hoá v chuyển th nh dạng hoạt động dới kích thích gây đông máu[ 1],[20],[21],[24] Những yếu tố đông máu v một số tính chất... trình đông máu đợc tóm tắt trong sơ đồ dới đây 16 PF3: platelet phospholipid Sơ đồ 3: Quá trình đông máu [theo WWW.diaglab.vet.cornell.edu] 3.2 Con đờng nội sinh (intrinsic pathway): [3],[20],[26] Quá trình đông máu đợc khởi đầu bằng hoạt hoá tiếp xúc Máu đợc tiếp xúc với những cấu trúc dới nội mạc nh collagen hoặc những th nh phần khác của m ng cơ bản Trong quá trình tiếp xúc n y, 3 yếu tố đông máu. .. to n quân , Bệnh viện TWQĐ 108, H Nội, tr 142 149 2 Nguyễn Thị Thu H (1999), Cơ chế cầm máu v những rối loạn cầm máu sau mổ, B i giảng Hồi sức cấp cứu, Cục Quân y, Bộ Quốc phòng, tr 333 348 3 Nguyễn Thị Thu H (1999), Cơ sở lý thuyết của những xét nghiệm thăm dò quá trình cầm máu, B i giảng lớp tập huấn Huyết học Truyền máu to n quân, Cục Quân Y, tr 133 141 4 Nguyễn Thị Thu H (2006), Nghiên cứu chỉ... chất ức chế tiêu sợi huyết có khả năng đợc hoạt hoá bởi thrombin (TAFI: thrombin- activatable fibrinolysis inhibitor) 5 Điều hoà đông máu: Quá trình đông máu đợc điều ho một cách hết sức chặt chẽ v chính xác sao cho chỉ có một lợng rất nhỏ những zymogen tiền men đông máu cha hoạt động đợc chuyển th nh dạng hoạt động l m 23 cho nút cầm máu không lan toả khỏi vị trí tổn thơng Tính chất lỏng của máu đợc... máu ở bệnh nhân tăng huyết áp có rối loạn lipid máu, Luận án tiến sỹ Y học, Đại học Y H Nội 8 Nguyễn Anh Trí (2000), Đông máu ứng dụng trong lâm s ng, Nh xuất bản Y học, H Nội 9 Cung Thị Tý (1991), Cơ chế đông máu, Huyết học tập 1, Bộ Y tế, Viện huyết học truyền máu, H Nội, tr 77 86 29 10 Cung Thị Tý (1997), Những thay đổi một v i chỉ số giai đoạn cầm máu tiểu cầu ở bệnh nhân đa hồng cầu nguyên phát... (1997), Nội mô v cầm máu Cầm máu v đông máu: Kỹ thuật v ứng dụng trong lâm s ng, NXB Y học, H Nội, tr 110 120 6 Trơng Thị Minh Nguyệt (2003), Nghiên cứu chức năng tiểu cầu với chất kích tập ADP ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Học viện Quân Y, Bộ Quốc phòng 7 Nguyễn Thị Nữ (2005), Nghiên cứu ngng tập tiểu cầu v một số yếu tố đông máu ở bệnh nhân tăng . Chuyên đề 1: Những hiểu biết mới về cơ chế đông cầm máu 1. Đại cơng: Cầm máu (Haemostasis) là một quá trình sinh lý bao gồm toàn bộ những phản ứng xảy ra sau một tổn thơng mạch máu. Dới những điều. có những GP là những receptor phản ứng với những chất gây ngng tập, những chất ức chế và những yếu tố đông máu. Những GP màng TC đ đợc biết vào những năm cuối của thập kỷ 80, chúng là những. bệnh lý làm biến đổi cơ chế cầm máu bình thờng, làm mất cân bằng giữa hệ thống đông máu và hệ thống kháng đông, giữa quá trình đông máu và quá trình tiêu sợi huyết sẽ đa đến những hậu quả rất