BÁO CÁO THỰC TẬP-LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ-NHỮNG VẤN ĐỀ CẦN QUAN TÂM

 Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả  Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và đượ

 Quốc hội khoá XII (kỳ họp thứ tư) đã thông qua Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) ngày 14/11/2008.

 Luật Bảo hiểm y tế có hiệu lực ngày 01/07/2009.

 Luật đã thể chế hóa quan điểm trong việc thực hiện chính sách tài chính y tế thông qua Bảo hiểm

y tế xã hội Mục tiêu xây dựng nền y tế Việt Nam theo định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển.

 Thể chế hóa chủ trương của Đảng về BHYT, thực hiện mục

tiêu BHYT toàn dân, từng bước đạt công bằng hiệu quả trong chăm sóc sức khỏe.

 BHYT là chính sách xã hội không vì mục đích lợi nhuận,

do Nhà nước tổ chức thực hiện.

 Kế thừa những quy định hiện hành về chính sách BHYT

đang phát huy hiệu quả và kinh nghiệm về BHYT một số nước trên thế giới và khu vực để hoàn thiện pháp luật về BHYT.

 Tính thống nhất của hệ thống pháp luật, phù hợp với Điều

ước Quốc tế.

 Luật BHYT là một chính sách an sinh xã hội do Nhà

nước tổ chức thực hiện, không nhằm mục đích lợi nhuận.

 Luật BHYT áp dụng đối với tổ chức, cá nhân trong

nước và nước ngoài có liên quan đến BHYT.

 Luật BHYT không áp dụng đối với các loại hình BHYT

mang tính kinh doanh.

 Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT.

 Mức đóng BHYT được tính theo tỷ lệ phần trăm của tiền

lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính.

 Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng

trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.

 Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người

tham gia BHYT cùng chi trả

 Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai,

minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.

ịnh hướng toàn bộ nội dung của Luật Định hướng toàn bộ nội dung của Luật

 Ngân sách Nhà nước đóng hoặc hỗ trợ tiền đóng

Bảo hiểm y t cho người có công và một số nhóm ế cho người có công và một số nhóm đối tượng b o tr xã hội ảo trợ xã hội ợ xã hội.

 Ưu đãi để quỹ BHYT đầu tư bảo toàn và tăng

trưởng Các nguồn thu của quỹ và số tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư quỹ BHYT được miễn thuế.

 Bộ Y Tế: quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế

( Xây dựng chính sách, thanh tra, kiểm tra thực hiện chính sách …).

 Bảo hiểm xã hội Việt Nam: Tổ chức thực hiện

chính sách

 Xây dựng chính sách chiến lược phát triển BHYT.

 Ban hành danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật

và các quy định chuyên môn về khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

 Xây dựng giải pháp nhằm bảo đảm cân đối quỹ BHYT.

 Phổ biến, triển khai thực hiện chính sách về BHYT.

 Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và giải quyết khiếu

nại, tố cáo về BHYT.

 Nghiên cứu khoa học và h p tác quốc tế về BHYT ợ xã hội.

 25 nhóm đối tượng tham gia BHYT

 HSSV thực hiện BHYT từ 1/1/2010

 Trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện BHYT từ 1/10/2009

 Các phòng khám nhi, khoa nhi, bệnh viện nhi, lưu ý:

- Tổ chức KCB

- Quyền lợi trong phạm vi quy định

- Thanh toán theo quy định của BHYT

 Bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp, mất sức lao động, mức lương tối thiểu.

 HSSV: bằng 3% mức lương tối thiểu

 Ngân sách nhà nước bảo đảm cho một số đối tượng: Người nghèo, người có công, người cao tuổi

 NSNN hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng đối với người thuộc hộ cận nghèo, tối thiểu 30% mức đóng đối với HSSV và người thuộc hộ nông nghiệp, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình.

 Giảm mức đóng khi tham gia BHYT theo hộ gia đình

1 Do người lao động và người sử dụng lao động đóng: lao động làm việc theo hợp đồng lao động, cán

bộ, công chức, viên chức

2 Do quỹ BHXH đóng: hưu trí, mất sức lao động

3 Do NSNN đảm bảo: TE dưới 6 tuổi, người có công, cựu chiến binh, bảo trợ xã hội, người nghèo, người cao tuổi trên 85 tuổi

4 Cá nhân tự đóng và NSNN hỗ trợ mức đóng: cận nghèo, HSSV, nông dân.

5 Cá nhân tự đóng: thân nhân người lao động, xã viên HTX, hộ kinh doanh cá thể và các đối tượng khác.

 Không đóng hoặc đóng không đầy đủ.

 Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT.

 Sử dụng quỹ BHYt sai mục đích.

 Thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp các bên tham gia bhyt

 Cố ý báo cáo sai số liệu, cung cấp thông tin sai lệch

 Lợi dụng làm trái với qui định

Được thanh toán các khoản:

a Chi phí KB;

b KB để sàng lọc chẩn đoán sớm một số bệnh;

c Chi phí ngày giường:

- Điều trị nội trú tại BV;

- Tại Trạm y tế xã (khó khăn): không quá 5 ngày;

- Nằm lưu tại TYT xã: CC, đẻ: không quá 3 ngày;

d Chi phí các DVKT theo Danh mục quy định:

- Chi phí xét nghiệm;

- Chi phí CĐHA và TDCN;

- Chi phí các loại TT-PT trong chẩn đoán và điều trị;

đ Thuốc, dịch truyền; máu và chế phẩm máu;

e DVKT phục hồi chức năng;

f Các loại VTTHYT (trừ VTTHYT đã có trong cơ cấu giá của DVKT).

g Chi phí sử dụng DVKT cao chi phí lớn;

h Chi phí khám thai định kỳ và sinh con;

i Chi phí điều trị TNSH; TNGT không vi phạm pháp

luật; TN lao động đối với người không có quan hệ lao động;

KCB đúng quy định, có 3 mức thanh toán

 100% chi phí đối với:

- Trẻ em dưới 6 tuổi, người có công

- Lực lượng công an nhân dân

- Khám chữa bệnh tại tuyến xã và chi phí cho 1 lần KCB thấp hơn 15% mức lương tối thiểu (97.500đ)

 95% chi phí đối với:

- Hưu trí, trợ cấp mất sức, dân tộc thiểu số

- Bảo trợ xã hội, người nghèo

 80% chi phí đối với các đối tượng còn lại

100% chi phí đối với trẻ em <6 tuổi, một

số đối tượng người có công, lực lượng

Công an nhân dân.

100% chi phí đối với một số đối tượng

người có công.

100% chi phí đối với một số đối tượng

người có công.

95% chi phí đối với đối tượng hưu trí,

mất sức LĐ; Bảo trợ xã hội, người nghèo

95% chi phí đối với đối tượng hưu trí,

mất sức LĐ; Bảo trợ xã hội, người nghèo

80% chi phí đối với các đối tượng khác

80% chi phí đối với các đối tượng khác

Nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu (26 triệu đồng)

Nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu (26 triệu đồng)

70% chi phí

70% chi phí Và không vượt quá 40 tháng

lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.

Loại hình KCB Tuyến chuyên môn kỹ thuật Chi phí bình quân

Bệnh viện Hạng II

BV Hạng I, Hạng Đặc biệt

BV từ Hạng III trở xuống Bệnh viện Hạng II

BV Hạng I, Hạng Đặc biệt

450.000 đ 1.200.000 đ 3.600.000 đ

KCB tại cơ sở không ký hợp đồng và không trình thẻ BHYT

2 Khám chữa bệnh nước ngoài: 4.500.000 đ

Thanh toán chi phí vận chuyển:

Từ tuyến huyện trở lên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú chuyển viện:

Đối tượng: Người có công, Bảo trợ xã hội, người nghèo, cận nghèo và trẻ em <6 tuổi;

Mức thanh toán bằng 0,2 lít xăng/Km (cả đi và về) tính theo địa giới hành chính;

Cơ sở y tế nơi chuyển bệnh nhân thanh toán sau đó thanh toán với BHXH hoặc thanh toán trực tiếp đối với một số trường hợp.

Sử dụng thuốc điều trị ung thư và chống thải ghép ngoài danh mục:

- Đối tượng:Người tham gia BHYT liên tục từ đủ 36 tháng trở lên; trẻ em < 6 tuổi; các đối tượng thuộc lực lượng QP, CA, Ban Cơ yếu Chính phủ khi nghỉ hưu, chuyển công tác khác đang tham gia BHYT

- Quỹ thanh toán 50% chi phí theo mức hưởng khi KCB đúng quy định, không đúng quy định

Tai nạn giao thông:

- Thanh toán đối với trường hợp không vi phạm PL

- Trường hợp chưa xác định được là có vi phạm pháp luật về giao thông hay không thì người bị TNGT tự thanh toán chi phí điều trị với cơ sở y tế

- Không thanh toán đối với TNGT thuộc phạm vi quy định của pháp luật về tai nạn lao động

Tai nạn lao động:

- Không thanh toán đối với trường hợp tai nạn lao động theo quy định của Bộ luật Lao động.

Khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính ngày nghỉ, ngày lễ

 Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi BHYT như trong ngày làm việc.

1 Chi phí đã đ ợc ngân sách nhà n ớc chi trả.

2 Đũnh hửụựng toaứn boọ noọi dung cuỷa Luaọtiều d ỡng, an d ỡng tại cơ sở điều d ỡng an d ỡng.

3 Khám sức khỏe.

4 Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5 Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ KHHG Đũnh hửụựng toaứn boọ noọi dung cuỷa Luaọt… .

6 Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7 Đũnh hửụựng toaứn boọ noọi dung cuỷa Luaọtiều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.

8 Sử dụng vật t y tế thay thế: chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt,

máy trợ thính, …

9 KCB, PHCN đối với bệnh nghề nghiệp, TNLĐũnh hửụựng toaứn boọ noọi dung cuỷa Luaọt, thảm họa.

10 Tr ờng hợp tự tử, tự gây th ơng tích.

11 Nghiện ma túy, nghiện r ợu hoặc chất gây nghiện khác.

12 Tổn th ơng do hành vi VPPL của ng ời đó gây ra.

13 Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

14 Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

 Được cấp thẻ BHYT khi đóng BHYT.

 Lựa chọn cơ sở KCB BHYT ban đầu theo quy định.

 Được khám bệnh, chữa bệnh.

 Được tổ chức BHYT thanh toán chi phí KCB theo chế độ bảo hiểm y tế.

 Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ sở KCB BHYT và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ BHYT.

 Khiếu nại, tố cáo hành vi phạm pháp luật về BHYT.

 Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.

 Sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ BHYT.

 Thực hiện các quy định khi đến khám bệnh, chữa bệnh.

 Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức BHYT,

cơ sở KCB khi đến khám bệnh, chữa bệnh.

 Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở KCB ngoài phần chi phí do quỹ BHYT chi trả.

 Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ quan nhà nước có thẩm quyền giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế.

 Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.

 Lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế.

 Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.

 Giao thẻ BHYT cho người tham gia BHYT.

 Cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm thực hiện BHYT của người sử dụng lao động, của đại diện cho người tham gia BHYT khi có yêu cầu của tổ chức BHYT, người lao động hoặc đại diện của người lao động

 Chấp hành việc thanh tra, kiểm tra về thực hiện các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

 Kiểm tra, giám định việc thực hiện KCB BHYT, thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT đối với các trường hợp quy định tại Điều 20 của Luật này

 Yêu cầu cơ sở KCB BHYT cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu về

KCB để phục vụ công tác giám định BHYT.

 Từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng qui định của Luật này hoặc không đúng với nội dung hợp đồng KCB BHYT.

 Yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người

tham gia BHYT hoàn trả chi phí KCB mà tổ chức bảo hiểm y tế đã chi trả.

 Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung

chính sách, pháp luật về BHYT và xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về BHYT.

 Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT.

 Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, tổ chức thực hiện chế độ BHYT bảo đảm nhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế.

 Thu tiền đóng bảo hiểm y tế và cấp thẻ BHYT.

 Quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.

 Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

 Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

 Cung cấp thông tin về các cơ sở KCB BHYT và hướng dẫn người tham gia BHYT lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.

 Kiểm tra chất lượng khám bệnh, chữa bệnh; giám định BHYT.

 Bảo vệ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế; giải quyết theo thẩm quyền các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ bảo hiểm y tế.

 Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, chính xác các thông tin có liên quan đến người tham gia BHYT, kinh phí KCB cho người tham gia BHYT tại cơ sở KCB.

 Được tổ chức bảo hiểm y tế tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng KCB đã ký.

 Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.

 Tổ chức KCB bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người tham gia BHYT.

 Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến KCB và thanh toán chi phí KCB của người tham gia BHYT theo yêu cầu của tổ chức BHYT và cơ quan nhà nước có thẩm quyền.

 Bảo đảm điều kiện cần thiết cho tổ chức BHYT thực hiện công tác giám định; phối hợp với tổ chức BHYT trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ BHYT cho người tham gia BHYT.

 Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho tổ chức BHYT những trường hợp vi phạm về sử dụng thẻ bảo hiểm y tế; phối hợp với tổ chức bảo hiểm y tế thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại Điều 20 của Luật này

 Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ bảo hiểm y tế theo đúng quy định của pháp luật.

 Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo về bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.

a) Khi đi khám chữa bệnh:

- Xuất trình thẻ BHYT có ảnh, trường hợp thẻ BHYT chưa

có ảnh thì xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân khác có ảnh

- Thêm hồ sơ chuyển viện (nếu chuyển tuyến điều trị)

- Thêm giấy hẹn khám lại (nếu đến khám lại theo yêu cầu) b) Trẻ em dưới 6 tuổi:

- Xuất trình thẻ BHYT

- Chưa có thẻ BHYT: Xuất trình Thẻ KCB miễn phí, giấy khai sinh hoặc chứng sinh, đối với trẻ sơ sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế, cha (hoặc mẹ), người giám hộ ký chịu trách nhiệm vào hồ sơ bệnh án.

c) Trường hợp cấp cứu:

- Xuất trình thẻ BHYT trước khi ra viện để được hưởng quyền lợi.

- Tại cơ sở y tế không ký HĐ KCB BHYT cơ sở y tế có trách nhiệm xác nhận tình trạng bênh, chứng từ hợp lệ để người bệnh thanh toán với cơ quan BHXH.

d) Khi đi công tác, làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác:

- Người bệnh được KCB tại cơ sở y tế tương đương với sơ sở y

tế đăng ký KCB ban đầu

- Người bệnh phải xuất trình thẻ BHYT, giấy cử đi công tác hoặc giấy tạm trú để được hưởng BHYT.

Thanh toán theo định suất

Thanh toán theo Giá dịch vụ

T toán theo trường hợp bệnh

3 phương thức thanh toán

1 Thủ tục:

- Hồ sơ đề nghị thanh toán: Giấy đề nghị thanh toán; thẻ BHYT, Giấy ra viện hoặc hồ sơ bệnh án và các chứng từ thu viện phí hợp lệ khác.

- KCB ở nước ngoài: Giấy tờ quy định như trên, giấy xác định tình trạng bệnh, hướng điều trị của CSYT tuyến tỉnh trở lên; trường hợp đi công tác ở nước ngoài phải có quyết định của cấp thẩm quyền cử đi công tác.

2 Thời gian thanh toán:

40 ngày sau khi nhận đủ thủ tục thanh toán đối với KCB trên địa bàn tỉnh, TP và 60 ngày đối với KCB tại tỉnh khác.

1 Người tham gia BHYT được quyền đăng ký khám bệnh,

chữa bệnh ban đầu tại một trong các cơ sở KCB quy định tại tuyến xã, tuyến huyện và tương đương

2 Người tham gia BHYT phải làm việc lưu động hoặc tạm

trú tại địa phương khác thì được KCB ban đầu tại cơ

sở KCB trên địa phương đó tương đương với tuyến CMKT của cơ sở KCB ghi trên thẻ BHYT của người đó.