Thoát vị thành bụng TS Vương THừa Đức

Mạch chậuD/c bẹn Thóat vị bẹn GT M/m thượng vị dưới Tam giác Hesselbach... Cận lâm sàng : Việc chẩn đoán chỉ dựa vào lâm sàng là đủ Cận lâm sàng chỉ dùng khi khối thoát vị quá nhỏ..

THOÁT VỊ THÀNH BỤNG

TS VƯƠNG THỪA ĐỨC

I ÑÒNH NGHÓA

Definition Hernia:

„Protrusion of an organ or tissue out

of the body cavity in which it

normally lies”

(Oxford dictionary of nursing)

III/ THOÁT VỊ BẸN :

1/ Xuất độ và nguyên nhân :

- Bẩm sinh : sự tồn tại của ống phúc tinh mạc

- Mắc phải : Sự suy yếu thành bụng ,

c/ Yếu tố thuận lợi : : - Táo bón - Tiểu khó - Ho kéo dài - Có thai , cổ trướng

2 Giải phẫu học vùng bẹn - đùi:

Chú thích : (1) : dây chằng bẹn - (2) : cơ thắt lưng chậu - (3) : dải chậu lược - (4) : Lỗ đùi - (5) : dây

chằng Cooper - (6) : dây chằng khuyết - (7) : xương mu - (8) : mặt cắt cơ chéo ngoài - (9) : thừng tinh - (10) : sàn bẹn - (11) (12) : bó mạch đùi - (13) : tận cùng của gân kết hợp và dây chằng Henlé - (14) : phần

thấp của cơ thẳng bụng

Chú thích :

(a) ống bẹn; (b) cơ

ngang , (c) cơ chéo

trong , (d) cân của cơ chéo ngoài, (e) và (g) mạc ngang độc lập với

cơ ngang và tận cùng ở bờ sau của cung đùi, (f) ống đùi chứa bó mạch máu đùi (k).

Đường chấm đi từ bờ dưới gân kết hợp cắt ngang thừng tinh (h), cung đùi (i), và dây

chằng Cooper (j) :

đường này gần như nằm dọc.

Chú thích :

(1) cung Douglas – (2) Mạch thượng vị dưới – (3) ống dẫn tinh – (4) Mạch nối giữa mạch thượng vị dưới và bịt – (5) dây chằng khuyết – (6) Lỗ bẹn sâu – (7)

Mạch tinh hoàn – (8) Dải chậu mu – (9,10) Mạch chậu ngoài – (11) Sự liên tục của mạc ngang trong mạc nội chậu

Mạch chậu

D/c bẹn

Thóat vị bẹn GT

M/m thượng

vị dưới Tam giác

Hesselbach

3 Triệu chứng lâm sàng :

a/ Triệu chứng cơ năng :

- khối phồng ở vùng bẹn khi gắng sức dùng tay để đẩy vào

- khối thoát vị lớn dần  không thoải mái , đau chói

b/ Triệu chứng thực thể :

- khối phồng/bẹn , biến mất khi đẩy

- thoát vị nhỏ thăm khám ống bẹn

Thoát vị trượt :

- nghi ngờ : TV bìu lớn /người già ,

TV lớn không đẩy xẹp hết

BN Thổ Thị Đ 70T, nữ

Phân biệt thoát vị gián tiếp & trực tiếp

- C ó thể dễ dàng , rất khó : không quan trọng

- Thoát vị bìu bao giờ cũng là gián tiếp

Nhìn :

- Thoát vị gián tiếp  dạng ê - líp , khó tự biến mất hơn

- Thoát vị trực tiếp  dạng tròn, cạnh xương mu, dễ biến mất , Sờ :

- gián tiếp : thành bẹn sau chắc  chạm đầu ngón

- trực tiếp : thành bẹn sau yếu hoặc khuyết hẳn  chạm lòng ngón

Chẹn lỗ bẹn sâu :

- gián tiếp : khối thoát vị không xuống được

- trực tiếp : khối thoát vị vẫn trồi ra được

c/ Triệu chứng toàn thân :

Những bệnh khác đi kèm như :

U đại tràng , bướu lành tiền liệt tuyến , viêm phế quản mạn…

Cận lâm sàng :

Việc chẩn đoán chỉ dựa vào lâm sàng là đủ

Cận lâm sàng chỉ dùng khi khối thoát vị quá nhỏ

1/ Chụp thoát vị cản quang : bơm chất cản quang vào ổ bụng sau đó cho bệnh nhân nằm sấp và ép bụng  thuốc cản quang / túi thoát vị

2/ CT : có thể thấy rõ hơn nhưng tốn kém và thường không cần thiết

Trong thực tế  tình trạng bệnh nhân

phát hiện các bệnh kèm theo (nếu có)

4 Biến chứng :

• a/ Thoát vị nghẹt (Strangulation):

- nguy hiểm và thường gặp nhất

- tạng thoát vị bị xiết  ø thiếu máu nguy cơ hoại tử

- thường gặp : thoát vị gián tiếp và đùi

- Khám  khối chắc, đau, không đẩy xẹp ± hội chứng tắc ruột

• b/ Thoát vị kẹt (Incarceration):

- Tạng thoát vị xuống dính vào túi  không đẩy lên được

- tạng thoát vị không bị ảnh hưởng  không đau và không tắc ruột

- Thoát vị kẹt  gây vướng víu, dễ chấn thương

• c/ Chấn thương thoát vị :

-khối thoát vị lớn và xuống thường xuyên  bị chấn thương từ bên ngoài  dập, vỡ các tạng bên trong

5 Chẩn đoán :

a/ Chẩn đoán xác định :

• lâm sàng  khối phồng, xẹp / nghỉ ngơi hoặc dùng tay dồn lên

b/ Chẩn đoán phân biệt :

• Các bệnh lý khác của ống bẹn : nang thừng tinh , tràn dịch tinh

mạc (khối phồng cố định)

• Các bệnh lý của tinh hoàn : u , viêm, lao

Giản tĩnh mạch thừng tinh

c/ Yếu tố nguy cơ :

• Tăng áp lực trong bụng : vận động mạnh (nghề nghiệp , thể thao) , các bệnh gây ho rặn kéo dài , cổ trướng , khối u trong bụng …

• Cơ địa xấu ảnh hưởng đến cuôc mổ : già yếu suy kiệt , tiểu đường , bệnh tim mạch , rối loạn đông máu …

IV THOÁT VỊ ĐÙI

Vòng ùi là van an toàn đ  ph ng TM ùi t th ồ đ ở ư ế đứ ng

T ng áp l c ă ự  dãn TM ùi đ  d n vòng ùi ả đ  thoát v ùi ị đ

- Nyhus:

Có vòng ùi t đ ươ ng đố ộ i r ng mà không có TV Đ

S r ng này: Do m c ngang suy y u (m c ph i) ự ộ ạ ế ắ ả  d TV ễ Đ

2 Giải phẫu học vùng bẹn - đùi:

Chú thích : (1) : dây chằng bẹn - (2) : cơ thắt lưng chậu - (3) : dải chậu lược - (4) : Lỗ đùi - (5) : dây

chằng Cooper - (6) : dây chằng khuyết - (7) : xương mu - (8) : mặt cắt cơ chéo ngoài - (9) : thừng tinh - (10) : sàn bẹn - (11) (12) : bó mạch đùi - (13) : tận cùng của gân kết hợp và dây chằng Henlé - (14) : phần

thấp của cơ thẳng bụng

3/ Triệu chứng :

• Thường không triệu chứng , phát hiện khi có biến chứng

• Khám thực thể , có thể phát hiện một trong các tình huống sau :

- Nếu khối thoát vị nhỏ và không nghẹt  khối nhỏ dưới nếp

bẹn , có thể ấn xẹp được ( thường khó ấn xẹp hơn thoát vị bẹn)

- Nếu nghẹt  một khối đau, # hạch bẹn viêm ± triệu chứng tắc ruột

4/ Chẩn đoán :

- thoát vị bẹn (trên nếp bẹn) ,

- dãn tĩnh mạch hiển trong (sờ thấy rung miu khi bệnh nhân ho và

khối phồng biến mất tự nhiên khi bệnh nhân nằm )

- hạch bẹn

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ TVB-Đ:

THOÁT VỊ BẸN :

1/ trẻ sơ sinh  nên chờ cho ống phúc tinh mạc có thể tự bít  Khâu cột ống phúc tinh mạc

người lớn  phẫu thuật :

- mô tự thân :: Bassini, Shouldice, McVay : …

- mảnh ghép nhân tạo :

2/ loại trừ hoặc giảm thiểu những bệnh hay những điều kiện làm tăng áp lực trong bụng

3/ Tỷ lệ tái phát của thoát vị bẹn thay đổi từ 1 – 20%

THOÁT VỊ ĐÙI :

- Phục hồi bằng mô tự thân McVay, Nyhus

- Phục hồi bằng mảnh ghép nhân tạo

Mc Vay

Shouldice

Lichtenstein

KT MỔ MỞ DÙNG MẢNH GHÉP: Rutkow

TVB gián tiếp

TVB trực tiếp

TV đùi Tái phát: 1%

Rutkow (1989-2003)

KT MỔ MỞ DÙNG MẢNH GHÉP: MG đôi

Overlay Mesh

Cylinder Connector Underlay

Mesh

Tái phát: 0%

Gilbert-1999

Endoscopic Hernia Repair - TAPP

bilateraldirect hernia

Direct hernia

Femoral hernia

Endoscopic Hernia Repair - TAPP

Direct sac retracted

Cooper ligament

Spermatic structures

Endoscopic Hernia Repair - TAPP

Fixation of the mesh with Fibrin glue Suture of the peritoneum

Endoscopic Hernia Repair - TAPP

V THÓAT VỊ THÀNH BỤNG KHÁC

• Thóat vị đường trắng

• Thóat vị rốn

• Thóat vị Spieghel

• Thóat vị vết mổ

Mặt cắt ngang thành bụng trước trên

III GIẢI PHẪU THÀNH BỤNG TRƯỚC

Giải phẫu thành bụng trước

Da Cân dưới da

Mạc ngang Mỡ TPM Phúc mạc Cơ

Mặt cắt dọc thành bụng trước dưới

How does a hernia develop?

The wall weakens or tears

The intestine pushes into the sac (reducible hernia)

The intestine may become trapped (non-reducible hernia)

The intestine may become strangulated

IV THOÁT VỊ RỐN & TRÊN RỐN

• Klinge (1997): 2 lo i này chi m 10% T/V các lo i ạ ế ị ạ

• Thoát v r n ị ố : 3 lo i ạ

B m sinh ẩ (Omphalocele):

- fetal: 15%, tu n 8 túi i không rút vào b ng ầ ố ụ

- embryonic: không óng cân < tu n 8, đ ầ + kèm t t khác (trisomies) ậ

Tr em ẻ :

- khuy t cân thành b ng, th hi n lúc sanh ế ụ ể ệ

- có th t óng (95% n u < 1cm) ể ự đ ế

Ng ườ ớ i l n :

- b nh m c ph i, gián ti p qua kênh r n, ệ ắ ả ế ố

- do suy y u mô s o óng r n (T ng áp l c trong b ng) ế ẹ đ ố ă ự ụ

- G p n > nam ặ ở ữ

- Y u t thu n l i: béo phì, sanh nhi u, ascites… ế ố ậ ợ ề

- Nguy c ngh t cao vì c túi nh ơ ẹ ổ ỏ  có ch nh m ỉ đị ổ

• Thoát v trên r n ị ố :

- C n nguyên: ă

Tr ướ c kia: b m sinh ẩ

Nay: m c ph i do ắ ả c ng ă ở đườ ng gi a trên r n ữ ố  còn g i là Thoát v ọ ị đườ ng tr ng ắ

Thóat vị rốn

PDS 2/0

Thóat vị rốn: Preperitoneal

Thóat vị rốn:

double layers Mesh

Thóat vị rốn: I ntra P eritoneal O nlay M esh (IPOM)

CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ

SPIEGHEL

• Ch n oán: ẩ đ

- Khó ch n oán ẩ đ đượ c (50%) n u không ngh t i ế ĩ ớ

- Y v n: th hi n kh i au trên S belt, th ă ể ệ ố đ ườ ng không s ờ đượ c c túi ổ

- Spangen (1976): SA  ch n oán ẩ đ đượ c thoát v Spieghel ị

- Ngày nay: dùng CT th y rõ h n các l p cân, l khuy t, giúp ấ ơ ớ ỗ ế ∆ ∆

- Nhi m trùng v t m ễ ế ổ : Bucknell  23% nguy v thoát v n u NT ơ ị ế

- C ng: li t ru t, ho, ói, nhu c u thông ti u nhi u l n ă ệ ộ ầ ể ề ầ

- Ít khi gây ngh t: au, ói, bí trung ti n ẹ đ ệ

- Lâu dài không m ổ  m t kho ng tr ng trong b ng gây tàn ph ấ ả ố ụ ế

Thóat vị vết mổ

Incisional ventral hernia as result of wound healing complications

Thóat vị vết mổ

3 - layer reconstruction

Bringing the rectus muscle together restores good function

THOÁT VỊ LƯNG

Thoát vị bịt