bài đọc thoát vị bẹn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học NHẬN XÉT VỀ KỸ THUẬT LICHTEINSTEIN TRONG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN Vương Thừa Đức 1 TÓM TẮT Từ tháng 9/2002 đến hết tháng 1/2003, tại bệnh viện Bình Dân, chúng tôi có 30 bệnh nhân thoát vò bẹn được mổ đặt mảnh ghép polypropylen qua ngã cổ điển (kỹ thuật Lichteinstein). Tuổi trung bình của bệnh nhân là 53 tuổi, trong đó phân nửa là lao động nặng và có bệnh khác kết hợp. Thời gian mổ trung bình là 36 phút, thời gian hồi phục sinh hoạt trung bình là 24 giờ và thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 2,6 ngày. Không có trường hợp nào bò tai biến hoặc biến chứng sau mổ. SUMMARY EARLY REMARKS OF LICHTEINSTEIN REPAIR IN INGUINAL HERNIAS Vuong Thua Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 174 - 180 From 9/2002 to 1/2003, there were 30 patients of inguinal hernias operated with polypropylen mesh placement via classical access (Lichteinstein repair) at Binh Dan hospital. Mean age of patients was 53, half of them were heavy laborer and had another associated disease. Mean operating time was 36 minutes, mean time of normal activities resume was 24h and mean postoperative hospitalizing time was 2,6 days. There was neither operative accident nor post-operative complication. 1 Th.S, BSCK2, Giảng viên Bộ môn Ngoại - ĐH Y Dược TP. HCM ĐẶT VẤN ĐỀ Sự căng ở đường khâu tạo hình sau mổ thoát vò bẹn sẽ khiến bệnh nhân đau lâu và là một trở ngại lớn cho sự phục hồi sinh hoạt và lao động bình thường sau mổ (1,6) . Mặt khác, cũng do căng mà lớp khâu tạo hình có thể bò thiếu máu nuôi dẫn đến thoát vò tái phát sau mổ (9) . Để tránh căng, trong những kỹ thuật phục hồi thành bụng dùng mô tự thân, người ta đã dùng đường rạch dãn với những tỷ lệ khác nhau (từ 10-30%) (6,7,10) nhưng hiệu quả của đường rạch dãn không phải lúc nào cũng hoàn toàn làm giảm căng triệt để nên tỷ lệ tái phát của thoát vò trong các kỹ thuật dùng mô tự thân khá cao (trung bình là 10% sau 5 năm), và thực ra cho đến nay chưa có công trình tiền cứu có so sánh nào xác nhận giá trò giảm căng của đường rạch dãn (9) . Để loại bỏ triệt để sự căng ở đường khâu thoát vò một cách có hiệu quả, tốt nhất là dùng mảnh ghép vá vào chỗ yếu thành bẹn và đây là tiền đề phát triển của các phương pháp mổ TVB dùng mảnh ghép nhân tạo đang nở rộ tại phương tây trong thập niên 90 cho đến nay. Trong các phương pháp dùng mảnh ghép đang phổ biến hiện nay trên thế giới, kỹ thuật Lichteinstein (còn gọi là tension-free Repair) nổi bật lên nhờ tính đơn giản, không tốn kém mà hiệu quả (tái phát <1%). Tuy nhiên, kỹ thuật này cho đến hiện nay chưa được nghiên cứu tại Việt nam, do đó mục đích của chúng tôi trong nghiên cứu này là bước đầu tìm hiểu những kinh nghiệm về mặt phẫu thuật cũng như sơ bộ đánh giá về kết quả sớm sau mổ của kỹ thuật Lichteinstein trên người Việt Nam. Chuyên đề Ngoại khoa 174 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chọn đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân bò TVB vào khoa ngoại tổng quát 2 BVBD, trên 20 tuổi,và không có một bệnh khác trầm trọng làm ảnh hưởng đến chỉ đònh mổ. Phẫu thuật viên Do chính chúng tôi trực tiếp mổ. Những ca nào không phải do chúng tôi mổ, chúng tôi đều không đưa vào nghiên cứu này. Chuẩn bò trước mổ và vô cảm Bệnh nhân được cạo lông tại khoa phòng ngày trước và có thể được dùng kháng sinh phòng ngừa hay không. Khi lên bàn mổ bệnh nhân được rửa sạch vùng mổ bằng xà phòng và sát trùng rộng bằng Bétadine. Bệnh nhân được gây tê tủy sống (thay vì gây tê tại chỗ như Lichteinstein). Kỹ thuật mổ Sau khi vào vùng bẹn theo ngã cổ điển như thông thường, chúng tôi: lộn và khâu gấp vào trong (túi thoát vò trực tiếp), cắt cao cổ túi thoát vò gián tiếp và khâu hẹp lỗ bẹn sâu nếu bò dãn rộng. Sau đó tiến hành đặt lưới ghép như sau: Thành sau ống bẹn được che phủ bằng một lưới polypropylene rộng khoảng 3-6 cm ×10 cm đặt dọc theo chiều ống bẹn từ ngoài vào trong và cắt dọc đầu ngoài (đuôi) làm 2 vạt sao cho điểm dừng tương ứng với bờ trong lỗ bẹn sâu (hình 1). Hình 1: đo khoảng cách để tính toán kích thước lưới ghép Cần phải cho đầu trong của mảnh ghép phải vươn đến hoặc phủ lên được dây chằng bẹn và đuôi của mảnh ghép có thể nhét gọn được vào bên dưới lá trên của cân chéo ngoài. Góc dưới trong của lưới ghép phải khâu vào mô mềm trên cũ mu bằng chỉ prolene, điều quan trọng là lưới phải phủ chồng lên 1-2 cm tại đây. Bờ dưới của lưới phải được khâu vào dây chằng bẹn bằng mũi chỉ liên tục và bờ trên lưới thì may vào cân chéo trong ở vò trí sát dưới lá trên của cân chéo ngoài (hình 2). Khâu 1 hoặc 2 mũi vào đuôi mảnh ghép nơi 2 nhánh sẽ ôm lấy thừng tinh sao cho tạo thành một lỗ vừa đủ khít.Vết mổ được khâu lại như thông thường sau khi rửa sạch bằng dung dòch Bétadine pha loảng. Hình 2: đặt và khâu mảnh ghép che phủ thành bẹn sau Đánh giá kết quả Số liệu lâm sàng được lưu trữ và tính toán bằng phần mềm Microsoft Excel. Nhận xét về đối tượng nghiên cứu - Các tỷ lệ về dòch tễ học: Tuổi,phái, nghề nghiệp, thể trạng mập hay không bệnh kết hợp: nội hoặc ngoại khoa có hoặc không làm tăng áp lực trong ổ bụng (ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát), hút thuốc lá,. - Các tỷ lệ về mặt giải phẫu bệnh: - Loại thoát vò: phân loại thoát vò theo Gilbert Chuyên đề Ngoại khoa 175 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học - Thoát vò một bên (phải, trái), hai bên, bệnh lý ống bẹn kết hợp. Đánh giá kết quả sớm và biến chứng sớm sau mổ – Thời gian mổ. – Thời gian nằm viện sau mổ. – Thời gian hồi phục sinh hoạt bình thường sau mổ. – Tai biến và biến chứng sau mổ (nếu có). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: Tất cả có 30 bệnh nhân được mổ theo kỹ thuật Lichteinstein nêu trên, các chỉ số nghiên cứu phân bố như sau: Tuổi Cả 30 bệnh nhân trong nghiên cứu này là nam giới. Tuổi trung bình là 53,6 tuổi, trong đó trẻ nhất là 25 tuổi và già nhất là 80 tuổi. Bảng 1:Phân bố về tuổi tác bệnh nhân Tuổi Số ca Tỷ lệ (%) 21 – 30 31 – 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 >70 3 5 3 7 6 6 10 17 10 23 20 20 Nghề nghiệp Gần phân nửa số bệnh nhân là người lao động nặng vốn được coi là yếu tố thuận lợi của sự tái phát. Bảng 2: Phân bố nghề nghiệp bệnh nhân Nghề nghiệp Số ca Tỷ lệ (%) Nặng Trung bình Nhẹ Không 16 5 2 7 53 16 6 23 Bệnh khác kết hợp Chúng tôi nhận thấy có đến 50% bệnh nhân có một bệnh khác kết hợp, trong đó nổi bật là các bệnh tim mạch (23%). Bảng 3: Các bệnh khác đi kèm Bệnh khác Số ca Tỷ lệ (%) Tim mạch Thần kinh bón Tiểu đêm Khác 6 1 1 1 1 20 3 3 3 3 Nghiện thuốc lá – thể trạng Chúng tôi ghi nhận có 12 người (39,3%) nghiện thuốc lá, với số lượng thuốc hút trung bình từ 0,5 đến 1 gói mỗi ngày. Tất cả bệnh nhân có thể trạng trung bình (21 người) hoặc gầy (9 người), không có người nào mập hay béo phì. Loại thoát vò Có 2 người tái phát lần 1được chúng tôi mổ lại trong nghiên cứu này. Dựa trên phân loại của Gilbert (1986) có bổ sung bởi Rutkow và Robbins (1992) gồm 6 loại TVB như sau: - loại 1: TVB gián tiếp, lỗ bẹn sâu còn chặt, kích thước < 2 cm (không hoặc khó đút lọt một ngón tay trỏ). - loại 2: TVB gián tiếp, lỗ bẹn sâu rộng nhưng không quá 4 cm (đút lọt một ngón tay dễ dàng, nhưng không đút lọt được 2 ngón tay). - loại 3: TVB gián tiếp, lỗ bẹn sâu dãn rộng > 4cm (đút lọt 2 ngón tay). - loại 4: TVB trực tiếp, toàn bộ sàn bẹn bò suy yếu. - loại 5: TVB trực tiếp, chỗ yếu dạng túi thừa trên xương mu. - loại 6: TVB trực tiếp kết hợp với gián tiếp (bệnh nhân có cả 2 túi thoát vò kiểu ống quần) Bảng 4: Phân bố theo loại thoát vò bẹn Loại thoát vò Số ca Tỷ lệ (%) Gilbert 1 Gilbert 2 Gilbert 3 Gilbert 4 Gilbert 5 Gilbert 6 1 13 10 4 0 2 3 43 33 13 0 6 Chuyên đề Ngoại khoa 176 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Thời gian mổ Thời gian mổ được tính từ lúc rạch da cho đến khi hoàn tất cuộc mổ và khâu da, nhanh nhất là 25 phút, lâu nhất là 50 phút, và trung bình là 36 phút. Bảng 5: Phân bố theo thời gian phẫu thuật Thời gian Số ca Tỷ lệ (%) <30 phút 31-40 phút 41-50 phút 9 11 10 30 37 33 Thời gian nằm viện sau mổ Thời gian nằm viện sau mổ tính từ ngày hậu phẫu thứ nhất cho đến ngày bệnh nhân được cho xuất viện, lâu nhất là 3 ngày, ngắn nhất là 1 ngày, và trung bình là 2,6 ngày. Bảng 6: Phân bố theo thời gian nằm viện sau mổ Thời gian Số ca Tỷ lệ (%) 1 ngày 2 ngày 3 ngày >3 ngày 5 2 23 0 17 7 76 0 Thời gian phục hồi sinh hoạt bình thường sau mổ Chúng tôi đònh nghóa rằng phục hồi sinh hoạt bình thường sau mổ khi bệnh nhân có thể tự đứng lên, đi lại được và tự đi tiêu tiểu được. nhanh nhất là 12h, chậm nhất là 24h, trung bình là 16,4 h. Bảng 7: Phân bố theo thời gian phục hồi sinh hoạt sau mổ Thời gian Số ca Tỷ lệ (%) <12 h 12-24h 24-48 8 22 0 26 73 0 Tai biến và biến chứng: Có lẻ do số ca còn ít và chưa theo dõi lâu nên chúng tôi không ghi nhận có tai biến và biến chứng sớm nào trong nghiên cứu này. BÀN LUẬN Lòch sử Năm 1958, Horwich đã dùng một mảnh nylon để điều trò cho thoát vò bẹn tái phát và thoát vò lớn, ông ta nhận thấy rằng tái phát dễ xảy ra ở bờ của mảnh ghép và để tránh điều này cần phải phủ mảnh ghép rộng hơn chỗ yếu ở thành bẹn. Cùng trong năm đó, Usher và Wallace qua thực nghiệm về phản ứng của mô với mảnh ghép đã nhận thấy nên dùng lưới polypropylen, ông đã dùng mảnh polypropylen mỏng để tăng cường chỗ yếu thành bụng và nhận được kết quả khích lệ mà không bò nhiễm trùng, ng cũng ghi nhận rằng những bệnh nhân này ít đau và hồi phục nhanh sau mổ. Tuy nhiên, ông ta chỉ dùng lưới polypropylen cho những trường hợp thoát vò bẹn lớn và khó khăn chứ không dùng cho những trường hợp TVB nhỏ và vừa. ng ta đã từng viết trong bài báo vào năm 1960 rằng “chúng tôi nhận thấy nếu dùng lưới để vá vào chỗ yếu thay vì may 2 mép mô ở xa nhau lại trong mổ thoát vò thì sẽ loại bỏ được sự căng ở đường khâu và do đó sẽ giảm được tái phát “. Vào thời gian này đa số phẫu thuật viên khác cũng có xu hướng chỉ dùng mảnh ghép cho những trường hợp thoát vò lớn, thoát vò trượt hoặc thoát vò tái phát. Năm 1962, Usher đã báo cáo dùng polypropylen cho 183 bệnh nhân, trong số đó phần lớn lưới polypropylen được đặt ở lớp tiền phúc mạc nhằm tăng cường cho lớp khâu tạo hình kiểu Bassini, kết quả là có 1,6% bò nhiễm trùng và 5,9% bò tái phát sau 1 năm. Collier và Griswold cũng dùng polypropylen đặt ở lớp tiền phúc mạc trên 225 bệnh nhân với chỉ có 1 người tái phát trong thời gian theo dõi từ 6 tháng đến 6 năm Vào năm 1986, khi Lichteinstein mô tả kỹ thuật dùng lưới polypropylen để điều trò thoát vò bẹn, nhiều phẫu thuật viên cùng thời cho là kỹ thuật của ông đề xuất là không có gì mới so với kỹ thuật dùng lưới polypropylene có trước đó. Nhưng Lichteinstein biện hộ rằng kỹ thuật của ông là không phải chỉ dùng cho những trường hợp khó khăn, phức tạp mà là dùng cho mọi loại thoát vò vùng bẹn dù lớn hoặc nhỏ, dù phức tạp hoặc đơn giản; và nhấn mạnh rằng phương pháp của ông bao gồm những thành phần là: gây tê tại chỗ, cho bệnh nhân hoạt động lại sớm, và xuất viện trong ngày. Trong ấn bản đầu tiên của mình về vấn đề này, ông mô tả việc dùng mảnh ghép rộng khoảng 3 × 8 cm để vá chỗ yếu Chuyên đề Ngoại khoa 177 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học thành bẹn, ông cũng ghi nhận rằng sự căng ở đường khâu là nguyên nhân chính gây thất bại và nếu loại bỏ được vấn đề này thì sẽ tránh được tái phát. Trong một cuốn sách do ông viết vào năm 1986, Lichteinstein đã rà soát lại kinh nghiệm của mình với các loại thoát vò thành bụng, và mô tả một kỹ thuật mổ không căng với 300 ca theo dõi được 2 năm. Năm 1989, Lichteinstein và cộng sự đã báo cáo kỹ thuật tạo hình không gây căng (tension-free repair) trên 1000 ca với biến chứng tối thiểu và không có tái phát sau 1-5 năm theo dõi. Năm 1992, nhóm của Lichteinstein đã tổng kết 3019 ca mổ từ 5 trung tâm khác nhau, cho thấy tỷ lệ tái phát là 0,2%. Năm 1995, tổng kết từ 72 phẫu thuật viên không chuyên thực hiện phương pháp Lichteinstein cho thấy tỷ lệ tái phát là 0,5% và tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ là 0,6%. Nhận xét về kỹ thuật * Qua kinh nghiệm của 30 trường hợp mổ, chúng tôi nhận thấy kỹ thuật này rất đơn giản: chỉ cần chú ý khâu mảnh ghép vào mô cân (chứ không phải vào mô cơ) và khi khâu khép góc để tạo thành một lỗ ôm sát thừng tinh không quá chặt (nhét được đầu kềm phẫu tích là được) và chỉ khâu không cần thiết phải xiết quá chặt (để tránh hoại tử cân). Do bản chất của cuộc mổ hầu như hoàn toàn không gây căng nên không cần dùng đường rạch dãn vốn phức tạp và có thể gây yếu thành bụng. * Ban đầu, chúng tôi thường dùng lưới polypropylen kích thước 5×11 cm (hãng Braun) dùng cho một người thì thấy dư và mảnh ghép hơi bò chùng sau khi khâu xong. Sau đóù để tiết kiệm, chúng tôi dùng loại lưới kích thước 6×11 cm (hãng Johnson) cắt đôi theo chiều dọc chia làm 2 mảnh dùng cho 2 người (mỗi mảnh 3×11 cm), khi đó thì đường khâu đôi khi có hơi căng do mảnh ghép hơi hẹp nhưng sự căng này không đáng kể nhưng bù lại mảnh ghép được dàn đều và phẳng ra hơn. * Thời gian mổ của chúng tôi trung bình là 36phút lâu hơn so với chúng tôi mổ Bassini (trung bình là 30 phút) và lâu hơn nhiều so với nhóm của Lichteinstein mổ (trung bình là 20 phút, có ca mổ chỉ 12 phút), có lẻ do bước đầu dùng kỹ thuật này chúng tôi chưa quen. Nhận xét về kết quả Do số ca mổ quá ít và thời gian theo dõi ngắn nên trong nghiên cứu này chúng tôi chưa ghi nhận biến chứng hay tai biến phẫu thuật nào. Tất cả bệnh nhân của chúng tôi tong nghiên cứu này đều tự đi lại, sinh hoạt cá nhân bình thường sau 12-24 giờ. Thời gian nằm viện sau mổ có hơi lâu vì phần lớn bệnh nhân được mổ vào ngày thứ sáu nên vào ngày thứ Bảy và Chủ nhật không thể xuất viện được mà phải đợi đến thứ Hai, chúng tôi không cho bệnh nhân xuất viện ngay trong ngày mổ như Lichteinstein được vì không dùng gây tê tại chỗ như Lichteinstein mà gây tê tủy sống nên phải có thời gian hồi phục lâu hơn. Tuy nhiên, một số nghiên cứu lớn ở nước ngoài đã có ghi nhận một số biến chứng như tổng kết của trung tâm nghiên cứu thoát vò Anh (5) với 3175 ca mổ thoát vò bẹn theo kỹ thuật lichteinstein cho thấy: - 45 bệnh nhân (1,3%) bò nhiễm trùng vết mổ trong đó có 3 người bò áp xe phải dẫn lưu nhưng không có người nào bò hình thành hang hốc mãn tính. - chỉ có 36 người (1%) bò đau hậu phẫu tới 2 tháng và 13 người (0,3%) bò đau kéo dài tới 2 năm. - có 14 người (0,3%) bò tái phát trong thời gian theo dõi từ 18 tháng đến 5 năm. - dựa trên 2523 thư phản hồi của bệnh nhân cho thấy thời gian phục hồi lao động trung bình là 8 ngày. So sánh giữa kỹ thuật đặt mảnh ghép và kỹ thuật dùng mô tự thân Một hồi cứu cho thấy: 182 ca dùng mảnh ghép và 170 dùng kỹ thuật Bassini, tỷ lệ tái phát theo thứ tự là 3,3% và 11,5%. Tương tự như vậy, trong một nghiên cứu ngẫu nhiên Friis và Lindahl so sánh giữa dùng mảnh ghép và dùng mô tự thân cho thấy tỷ lệ tái phát theo thứ tự là 5% và 15%. Các nghiên cứu gần đây có khuynh hướng báo cáo những kết quả ngắn hạn như đau hậu phẫu và Chuyên đề Ngoại khoa 178 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 thời gian phục hồi. Shmitz (1997) trong một nghiên cứu ngẫu nhiên nhỏ (64 ca) cho thấy không có khác biệt ý nghóa về tỷ lệ đau hậu phẫu giữa nhóm dùng lưới ghép và dùng mô tự thân. Barth (1998) với 105 bệnh nhân chọn ngẫu nhiên nhằm so sánh giữa kỹ thuật dùng lưới và kỹ thuật Shouldice cho thấy không có sự khác biệt về: đau hậu phẫu, thời gian phải dùng thuốc giảm đau và thời gian hồi phục trở lại sinh hoạt bình thường. Kux (1994) hạn chế nghiên cứu của mình vào những người trên 60 tuổi vốn dễ bò tái phát, đã so sánh 107 ca Shouldice với 102 ca Lichteinstein, cho thấy nhu cầu phải dùng thuốc giảm đau tăng đáng kể trong nhóm Shouldice, nhưng kết quả cuối cùng ở cả 2 nhóm đều tốt như nhau. So sánh giữa kỹ thuật đặt lưới ghép qua ngã cổ điển và ngã nội soi Wilson (1994) đã so sánh kỹ thuật Lichteinstein (gây tê hoặc gây mê) và kỹ thuật mổ nội soi trên 242 bệnh nhân và không ghi nhận có sự khác biệt về thời gian mổ giữa 2 kỹ thuật. Mặc dù không có sự khác biệt về mức độ đau giữa 2 nhóm nhưng nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau dạng uống nhiều hơn trong nhóm mổ mở. Thời gian trở lại sinh hoạt thường ngày và lao động lại ở nhóm mổ nội soi (7- 10 ngày) ngắn hơn hẳn so với nhóm mổ mở (14-21 ngày). Một nghiên cứu khác trên 100 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên giữa kỹ thuật nội soi và kỹ thuật Lichteinstein với gây tê tại chỗ cho thấy thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. trung bình, thời gian trở lại lao động ở nhóm mổ nội soi là 9 ngày so với 17 ngày ở nhóm mổ mở, điều này thấy rõ hơn ở những bệnh nhân lao động nặng, tuy nhiên tác giả đã lưu ý đến giá thành của cuộc mổ nội soi đắt hơn nhiều so với mổ mở. Nghiên cứu của Brooks trên 100 bệnh nhân đặc biệt đáng chú ý vì ông ta thực hiện cả 2 loại phẫu thuật do cùng một phẫu thuật viên. ng nhận thấy kỹ thuật mổ nội soi, với gây mê toàn diện đòi hỏi phải nhập viện ngoài dự đònh nhiều hơn mổ mở (28% so với 3,5%) do những vấn đề như: bí tiểu, ói mửa, đau ngoài dự kiến. Việc sử dụng thuốc giảm đau gây nghiện và thời gian sử dụng thuốc không có sự khác biệt giữa 2 nhóm mặc dù bệnh nhân mổ mở có vẻ sử dụng ít thuốc giảm đau dạng uống hơn. Thời gian phục hồi sinh hoạt thường ngày và trở lại lao động thấp hơn ở nhóm mổ nội soi so với nhóm mổ mở (7,5 ngày so với 11,8 ngày). Tuy nhiên, việc phục hồi lao dộng sớm này không bù được chi phí cao của cuộc mổ nội soi, do đó cuối cùng Brooks kết luận rằng, kỹ thuật Lichteistein là chọn lựa thích hợp nhất cho đa số bệnh nhân, rẻ tiền nhất, ít biến chứng sớm cũng như ít biến chứng lâu dài nhất. Mặc dù nói chung thì mổ nội soi đắt hơn ≥2 lần so với mổ mở đặt mảnh ghép, nhưng có một nghiên cứu tính toán cả sự giảm phí tổn do sự phục hồi sớm lao động cho thấy: ở nhóm mổ nội soi, bệnh nhân ít đau sau mổ hơn; do đó trở lại lao động sớm hơn, nên dù chi phí cuộc mổ nhiều hơn;nhưng người bệnh lại đở mất ngày công lao động hơn, nên nhìn chung thì mổ nội soi ít tốn kém hơn. Kết luận này dó nhiên là không đúng đối với những người không lao động và hưu trí (chiếm hơn 1/3 tổng số bệnh nhân). Horeyseck (1996) đã tiền cứu so sánh trên 100 bệnh nhân mổ nội soi kiểu TAPP(trans-abdominal pre-peritoneal) và 108 bệnh nhân mổ theo kỹ thuật Lichteinstein. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm về thời gian phẫu thuật, biến chứng hậu phẫu và thời gian phục hồi lao động. Chỉ có một phẫu thuật viên trong nhóm nhận thấy rằng kỹ thuật TAPP khó thực hiện hơn kỹ thuật Lichteinstein và do đó tỷ lệ tái phát sớm là 8%. Ngược lại, 11 phẫu thuật viên dùng kỹ thuật Lichteinstein nhận thấy không có ai tái phát. Tính chung cả về phương diện kỹ thuật và phương diện kinh tế thì kỹ thuật Lichteinstein tỏ ra hơn hẳn. Janu (1997) nghiên cứu trên 800 bệnh nhân trong thời gian 9 năm nhằm so sánh giữa 4 nhóm kỹ thuật: (1) đặt lưới qua ngã trước, (2) dùng mô tự thân, (3) đặt lưới qua ngã tiền phúc mạc, (4) đặt lưới qua ngã nội soi. Kết luận cuối cùng là: kỹ thuật đặt lưới qua mổ mở là ít bò tái phát nhất mà không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng cùng những biến chứng hậu phẫu khác và không kéo dài thời gian nằm viện. Chuyên đề Ngoại khoa 179 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học Theo Zieren (5) (1996), khi những chỉ tiêu đánh giá sớm sau mổ là như nhau giữa nhóm dùng kỹ thuật Lichteinstein và kỹ thuật mổ nội soi; thậm chí ngay cả khi phẫu thuật nội soi có hơi vượt trội hơn một chút, thì phần lớn phẫu thuật viên dù rành cả 2 loại kỹ thuật đều thích chọn kỹ thuật lichteinstein hơn. Nhóm này đã báo cáo kết quả tiền cứu so sánh giữa 3 nhóm kỹ thuật: mổ nội soi, mổ mở đặt lưới và kỹ thuật Shouldice (mỗi nhóm có 80 bệnh nhân). Kết quả cho thấy: những tỷ lệ biến chứng hậu phẫu không có sự khác biệt giữa 3 nhóm và cũng không có ca nào bò tái phát sớm trước 25 tháng. tỷ lệ đau hậu phẫu, nhu cầu dùng thuốc giảm đau, sự hạn chế vận động và sự hồi phục lao động là tương đương nhau giữa 2 nhóm mổ nội soi và mổ mở đặt lưới ghép; nhưng thấp hơn rõ rệt nếu so với nhóm shouldice, trong khi đó phí tổn cho những dụng cụ và vật liệu dùng trong cuộc mổ nội soi lại đắt gấp 10 lần so với mổ mở đặt lưới. Kết luận cuối cùng là: phẫu thuật mổ mở đặt lưới ghép là kỹ thuật hứa hẹn nhất trong số 3 kỹ thuật vừa nêu, khi tất cả các yếu tố đánh giá đều được đưa vào xem xét và cân nhắc. KẾT LUẬN Kỹ thuật đặt mảnh ghép vùng bẹn qua ngã cổ điển của Lichteinstein là phẫu thuật đơn giản, ít gây đau (do không căng), nhờ đó bệnh nhân có thể phục hồi nhanh để sớm trở lại sinh hoạt và lao động bình thường, chi phí điều trò thấp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 American Hernia Society (1999), annual meeting, Springer – Verlag, vol. 3, supplement 1, feb. 1999. 2 BÙI ĐỨC PHÚ, NGUYỄN LƯƠNG TẤN, (1997), Đánh giá kết quả lâu dài của các phương pháp điều trò thoát vò bẹn taiï Huế, Hội thảo thoát vò vùng bẹn, tr 105. 3 Capozzi J.A., Berkenfield J.A., Cherry J.K., (1988), Repair of inguinal hernia in the adult with prolene mesh, SGO., vol. 167, 124-128. 4 Fitzgibbons R.J., Amid.K.A., Corbitt J.D., Mckernan J.B., Nyhus L.M., (1998), Symposium: operative repair of inguinal hernia, Contemporary surgery, january. 5 Kurzer M., Belsham P.A., Kark A.E., (1998), The lichteinstein repair, the Surgical Clinic of north America, vol. 78, no. 6. 6 LICHTENSTEIN F., SHULMAN A. G., AMID P. K.(1993), The cause, prevention, and treatment of recurrent groin hernia, Surg. Clin. north Amer., Vol. 73, no 3,p. 529. 7 NGÔ VIẾT TUẤN, (2001), ng dụng kỹ thuật Shouldice cải biên 2 lớp trong điều trò thoát vò bẹn, Luận án Tiến só Y học, Đại học Y Dược t/p HCM. 8 Goldstein H.S., (1999), Selecting the right mesh, Springer – verlag, vol. 3, 23-29. 9 Rutkow I.M., Robbins A.W., (1998), Mesh plug repair and groin hernia surgery, The Surgical Clinic of north America, vol. 78, no. 6. 10 VƯƠNG THỪA ĐỨC, (2001), Nhận xét về kỹ thuật shouldice trong điều trò thoát vò bẹn trên cơ sở cấu trúc giải phẫu học của người Việt nam, Hình thái học, tập 11, số 2, trang 62. Chuyên đề Ngoại khoa 180 . LICHTEINSTEIN TRONG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN Vương Thừa Đức 1 TÓM TẮT Từ tháng 9/2002 đến hết tháng 1/2003, tại bệnh viện Bình Dân, chúng tôi có 30 bệnh nhân thoát vò bẹn được mổ đặt mảnh ghép. Sau khi vào vùng bẹn theo ngã cổ điển như thông thường, chúng tôi: lộn và khâu gấp vào trong (túi thoát vò trực tiếp), cắt cao cổ túi thoát vò gián tiếp và khâu hẹp lỗ bẹn sâu nếu bò dãn. TVB trực tiếp kết hợp với gián tiếp (bệnh nhân có cả 2 túi thoát vò kiểu ống quần) Bảng 4: Phân bố theo loại thoát vò bẹn Loại thoát vò Số ca Tỷ lệ (%) Gilbert 1 Gilbert 2 Gilbert 3 Gilbert